Tratamiento de Tratamiento de infecciones infecciones

osteoarticularesosteoarticularesCESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLAS

QF MD MscQF MD MscMEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA

Osteomielitis. Osteomielitis. Clasificación: evolución clínicaClasificación: evolución clínica

AgudaAguda < 2 semanas< 2 semanas

SubagudaSubaguda 2-4 semanas2-4 semanas

CrónicaCrónica > 4 semanas> 4 semanas

Osteomielitis Osteomielitis Clasificación: patogeniaClasificación: patogenia

PrimariaPrimaria

SecundariaSecundaria

Por contigüidad

Postraumática

Postquirúrgica

OsteromielitisOsteromielitisEtiologíaEtiología

Causa más frecuente (> 50%): Causa más frecuente (> 50%): S. aureusS. aureus

Infecciones mixtas:Infecciones mixtas:

Osteomielitis secundariasOsteomielitis secundarias

Osteomielitis crónicasOsteomielitis crónicas

OsteomielitisOsteomielitisOtras etiologías Otras etiologías (5-25%)(5-25%)

RNRN StreptococcusStreptococcus, BGN, BGN

Niños 3-5 añosNiños 3-5 años H. influenzaeH. influenzae

Anemia falciformeAnemia falciforme SalmonellaSalmonella

ADVPADVP P. aeruginosaP. aeruginosa

Secundarias y nosocomialesSecundarias y nosocomiales BGNBGN

VértebralVértebral BrucellaBrucella, tuberculosis, tuberculosis

AnaerobiosAnaerobios BacteroidesBacteroides,Peptostreptoc.,Peptostreptoc.

OsteomielitisOsteomielitisPatogeniaPatogenia

hematógena

Metáfisis de huesos largos

vértebra

secundaria

Inoculación directa

OsteomielitisOsteomielitisPatogenia: Patogenia:

Factores bacterianosFactores bacterianos

•Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

Secuestro óseo

Absceso subperióstico

Fístula

Fractura patológica

necrosis

OsteomielitisOsteomielitisClínicaClínica

Trauma previoTrauma previo

Niños: cuadro séptico Niños: cuadro séptico

agudoagudo

Adultos: cuadro subagudoAdultos: cuadro subagudo

Dolor, impotencia Dolor, impotencia

funcionalfuncional

FístulasFístulas

hematógena

•Lesión de partes blandas

•Fiebre

•Signos locales

secundaria

isquémica

OsteomielitisOsteomielitisDiagnósticoDiagnóstico

Clínica

Diagnóstico por imagen

Alteraciones hematológicasy bioquímicas

Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo

Resonancia magnética osteomielitis vertebral

Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico

DIRECTODIRECTO

INDIRECTOINDIRECTO Patógenos específicos como Patógenos específicos como BrucellaBrucella

Tinción urgente (Gram, ZN)

CultivoIdentificación y antibiograma

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo

HemocultivoHemocultivo 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas60% Positivo en: osteomielitis hematógenas

niñosniños

Bajo rendimiento en:Bajo rendimiento en: formas crónicas formas crónicas

Osteomielitis isquémicaOsteomielitis isquémica

Osteomielitis por contigüidadOsteomielitis por contigüidad

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo

Punción/aspiraciónPunción/aspiración 60-70% cultivo positivo60-70% cultivo positivo

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo

Biopsia óseaBiopsia ósea 90% cultivo positivo90% cultivo positivo

Recomendable Recomendable

cuando la punción con cuando la punción con

aguja es negativa.aguja es negativa.

adultosadultos

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo

Exudado de fístulasExudado de fístulas Muestra Muestra NONO

recomendablerecomendable

Flora contaminante Flora contaminante

del trayecto fistulosodel trayecto fistuloso

Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero

Adolescente de 17 años

Dolores presentados después de un juego de

rugby

Luego aparición de fiebre

Brazo caliente, doloroso, inflamación y

luego fluctuación

Después de 15 días

Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero

Punción: pus

Antibiograma

Tratamiento antibiótico

Después de 15 días 20 días

Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero

Día 15 Día 20 Día 30

Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero

Día 15 Día 20 Día 30 Día 40

Necrosis yNecrosis y

reconstruccióreconstrucciónn

Día 45

Día 45 Secuestrectomía

Día 45 Secuestrectomía

Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)

Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45

Osteomielitis de la tibiaOsteomielitis de la tibiaDesbridamiento intensoDesbridamiento intenso

El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

El tratamiento quirúrgico comprende :El tratamiento quirúrgico comprende :

- La exéresis de los secuestros- La exéresis de los secuestros

- La eliminación de todos los tejidos - La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido necróticos, conservando solamente al tejido sano sano

El hueso puede quedar expuesto debido a los El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidoslavados repetidos

La cicatrización espontánea en llamada La cicatrización espontánea en llamada “dirigida”“dirigida”

Tratamiento

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICOMEDICO

Consideraciones patogenicas y Consideraciones patogenicas y generalidades del tratamiento.generalidades del tratamiento.

Tratamiento de las artritis Tratamiento de las artritis protésicas.protésicas.

Tratamientos de artritis sépticas no Tratamientos de artritis sépticas no protésicas.protésicas.

Tratamiento de las fracturas Tratamiento de las fracturas abiertas.abiertas.

Las osteomielitis son unas de las infecciones más difíciles de tratar y existen muy escasos ensayos clínicos en que basarse.

Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentación animal.

El hueso normal es altamente resistente a las infecciones

Infecciones en el seno Infecciones en el seno del biofilmdel biofilm

Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o película.. del biofilm o película.. Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y demicrobianas y de polímeros extacelulares asociados a una superficie. polímeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.inertes en contacto con fluidos.

Infecciones en el seno Infecciones en el seno del biofilmdel biofilm

Primera fase las bacterias Primera fase las bacterias se adhieren a la se adhieren a la superficie.superficie.

Segunda fase, las Segunda fase, las bacterias se anclan bacterias se anclan mediante la producción mediante la producción de slime por la acción de de slime por la acción de la adhesina intercelular.la adhesina intercelular.

Se forman microcanales Se forman microcanales alrededor de las colonias alrededor de las colonias que permite el acceso a que permite el acceso a los nutrientes, la los nutrientes, la eliminación de residuos y eliminación de residuos y la comunicación la comunicación interbacteriana.interbacteriana.

Infecciones en el seno Infecciones en el seno del biofilmdel biofilm

El inóculo mínimo El inóculo mínimo bacteriano capaz de bacteriano capaz de sobrevivir en este sobrevivir en este ambiente, causar ambiente, causar daño y originar una daño y originar una infección es muy infección es muy bajo.(<100 ufc/mL.)bajo.(<100 ufc/mL.)

El biofilm facilita el El biofilm facilita el papel patógeno de papel patógeno de bacterias bacterias consideradas poco consideradas poco virulentas.virulentas.

Metabolismo bacteriano en Metabolismo bacteriano en el biofilmel biofilm

Dependerá de su Dependerá de su localización: localización:

Las bacterias más Las bacterias más externas (población externas (población plactónica) muestran un plactónica) muestran un estado metabólico activo estado metabólico activo y son más susceptibles a y son más susceptibles a los antibióticos los antibióticos

Las bacterias que viven Las bacterias que viven en el interior del en el interior del glicocalix (sesil) sufren glicocalix (sesil) sufren una modificación una modificación fenotípica y su estado de fenotípica y su estado de inactividad energética inactividad energética las hace resistentes a las hace resistentes a los antibióticos.los antibióticos.

Implicaciones Implicaciones terapeúticasterapeúticas

Las bacterias en el biofilm son mucho más Las bacterias en el biofilm son mucho más resistentes a los antibióticos (las CMB resistentes a los antibióticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000 veces), esto es pueden aumentar de 10-1000 veces), esto es debido a:debido a: Las concentraciones antibióticas alcanzadas en Las concentraciones antibióticas alcanzadas en

el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión al reaccionar químicamente.retrasa su difusión al reaccionar químicamente.

La modificación fenotípica de los La modificación fenotípica de los microorganismos del biofilm comporta una tasa microorganismos del biofilm comporta una tasa de replicación disminuida, se produce un entorno de replicación disminuida, se produce un entorno celular de hipoxia, depleción de nutrientes, pH celular de hipoxia, depleción de nutrientes, pH ácido que enlentece la captación de antibióticos.ácido que enlentece la captación de antibióticos.

La respuesta antibiótica disminuye con la La respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad del biofilm>10 dias.antigüedad del biofilm>10 dias.

Tiempo de tratamientoTiempo de tratamiento

En experimentación animal en modelos de En experimentación animal en modelos de osteomielitis crónica por S.aureus que no osteomielitis crónica por S.aureus que no incluía tratamiento quirúrgico después de incluía tratamiento quirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento con 14 o 28 días de tratamiento con clindamicina seguía aislándose en 78% y clindamicina seguía aislándose en 78% y 16% respectivamente.16% respectivamente.

Porque se requieren 6 semanas para que un Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos más cortos blandos y porque tratamientos más cortos se han asociado a recaídas, el tiempo se han asociado a recaídas, el tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.mínimo aconsejado son 6 semanas.

Gentamicina 14% Quinolonas 66%Ceftazidima 80%

Rifampicina 100%

Clindamicina

La disminución en la difusión no afecta La disminución en la difusión no afecta por igual a todos los antibióticospor igual a todos los antibióticos

Propiedades de algunos Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf antibioticos utilizados en inf

osteoarticulares.osteoarticulares. Rifampicina: Rifampicina:

Excelente actividad frente a Staphylococcus Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentación animal la sp, en experimentación animal la combinación de rifampicina con otro atbco combinación de rifampicina con otro atbco más eficaz que los tratamientos con más eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. antibiotico en monoterapia.

Actua en la fase estacionaria bacterianaActua en la fase estacionaria bacteriana Capacidad de acción en el interior del Capacidad de acción en el interior del

fagocito.fagocito. Buenos resultados en OMC y artritis Buenos resultados en OMC y artritis

protésicas por estafilococos asociada a protésicas por estafilococos asociada a quinolonas o B-lactamidos.quinolonas o B-lactamidos.

No puede administrarse en monoterapia al No puede administrarse en monoterapia al inducir rápidamente resistencias,inducir rápidamente resistencias,

B-lactámidosB-lactámidos Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos

de elección frente a S.aureus sensibles por su de elección frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables amplia experiencia, aceptables concentraciones óseas y expectro reducido. concentraciones óseas y expectro reducido. Principal problema absorción errática, e Principal problema absorción errática, e imposibilidad de administrar las dosis imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.

Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina), Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina), antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica, antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica, buena alternativa frente a S.aureus MS.buena alternativa frente a S.aureus MS.

Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altas concentraciones óseas. Buenos altas concentraciones óseas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigüidad. pie diabetico y OM por contigüidad.

ClindamicinaClindamicina

Alcanza altas concentaciones óseas, Alcanza altas concentaciones óseas, 98% de las séricas.98% de las séricas.

Capacidad antiadherente en Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales.osteomielitis experimentales.

Actividad frente a anaerobios y Gram +.Actividad frente a anaerobios y Gram +. Aumento de la resistencia del SA ACAumento de la resistencia del SA AC Alternativa en OMC por SMRA AC Alternativa en OMC por SMRA AC

QuinolonasQuinolonas No esta indicada su utilización empírica en las No esta indicada su utilización empírica en las

infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad.para infecciones con demostrada sensibilidad.

Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus.frente a S.aureus.

Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero.cortical ósea, en sinovial > suero.

Requiere utilización de dosis en el rango superior de Requiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.

Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.

Inducen BLEE y MRSA por uso prolongadoInducen BLEE y MRSA por uso prolongado

Ensayos comparativos Ensayos comparativos quinolonas en osteomielitisquinolonas en osteomielitis

RegimenRegimen ReferencReferenciaia

Duración Duración Tto ,diasTto ,dias

SeguimieSeguimientonto

mesesmeses

% % curadoscurados

CiprofloxCiprofloxacino vs acino vs atbco atbco parenterparenteralesales

Gentry Gentry LOLO

19901990

5656

4747>12 >12 24/31 24/31

(77)(77)

22/28 22/28 (79)(79)

CiprofloxCiprofloxacino vs acino vs atbcoatbco

parenterparenteralesales

Mader JTMader JT

199019903535

292927-3827-38

24-3624-3611/14 11/14 (78)(78)

10/12 10/12 (83)(83)

OfloxacinOfloxacinoo

vs vs cefazolincefazolina o a o ceftazidiceftazidimama

Gentry Gentry LoLo

19911991

5454

3030

1818

1818

14/19 14/19 (74)(74)

12/14 12/14 (86)(86)

Eficacia de diferentes antibióticos , Eficacia de diferentes antibióticos , disminución concentracion bacteriana disminución concentracion bacteriana

al finalizar el tratamiento en log de al finalizar el tratamiento en log de

UFCUFC

O.Murillo. AAgChem 2006;50:4011-17.

Nuevos antibiótics f rente a Gram+

• Linezolid:– Excelente biodisponibilidad y buena

concentración ósea. Posibilidad de tto EV y oral.

– Sensible f rente a MARSA, SCN, y enterococos resistentes a Vanco.

– Mala respuesta en osteomielitis experimentales por S.aureus.

– Toxicidad importante en tratamientos prolongados: pancitopenia, neuropatiasperif ericas y neuritis óptica.

ConclusionesConclusiones La antibioterapia aislada produce una mejoría La antibioterapia aislada produce una mejoría

sintomática al eliminar las bacterias sintomática al eliminar las bacterias planctonicas pero no erradica la población planctonicas pero no erradica la población sesil.sesil.

En las infecciones osteoarticulares con material En las infecciones osteoarticulares con material protésico o osteomielitis crónica es necesario protésico o osteomielitis crónica es necesario desbridar el tejido necrótico y retirar el desbridar el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis.material de osteosíntesis.

Deben utilizarse antibióticos que alcancen Deben utilizarse antibióticos que alcancen buenas concentraciones en el biofilm (algunos buenas concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo prolongado.prolongado.

ConclusionesConclusiones

Infección reltativamente frecuenteInfección reltativamente frecuente Pequeño numero de ensayos clínicosPequeño numero de ensayos clínicos Pacientes no aleatorizadosPacientes no aleatorizados Comparan antibióticos bajo la modalidad Comparan antibióticos bajo la modalidad

“No es menos efectivo que”“No es menos efectivo que” No demuestran diferencias estadísticas No demuestran diferencias estadísticas

entre los grupos de pacientes entre los grupos de pacientes Incluyen infecciones del hueso y Incluyen infecciones del hueso y

articulacionesarticulaciones

CONCLUSIONESCONCLUSIONES BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTESBIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY

DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDAMIENTODEBRIDAMIENTO

SAMS: CLINDAMICINA O SAMS: CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERA CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIONGENERACION

SAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL SAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ ORALORAL

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO) SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A

TMP): LINEZOLID IV, ORALTMP): LINEZOLID IV, ORAL STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV

POR 6 SEMANASPOR 6 SEMANAS BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS: BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS:

CEFUROXIMA IV, ORALCEFUROXIMA IV, ORAL PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH

DE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMADE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6 SEMANAS; CLINDAMICINA + 6 SEMANAS; CLINDAMICINA + CEFUROXIMACEFUROXIMA

SI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIASI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIA SI NO HAY DISPONIBILIDAD: SI NO HAY DISPONIBILIDAD:

PIPTAZO + VANCOMICINAPIPTAZO + VANCOMICINA PROTESIS: ADICION RIFAMPICINAPROTESIS: ADICION RIFAMPICINA

GRACIASGRACIAS