1. Tratamiento de infecciones osteoarticulares CESAR GARCIA CASALLAS QFMDMsc MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

2. 3. Osteomielitis.Clasificacin: evolucin clnica

Aguda < 2 semanas

Subaguda 2-4 semanas

Crnica > 4 semanas

4. OsteomielitisClasificacin: patogenia

Primaria

Secundaria

Por contigidad

Postraumtica

Postquirrgica

5. Osteromielitis Etiologa

Causa ms frecuente (> 50%):S. aureus

Infecciones mixtas:

• Osteomielitis secundarias

• Osteomielitis crnicas

6. Osteomielitis Otras etiologas(5-25%)

RN Streptococcus , BGN

Nios 3-5 aos H. influenzae

Anemia falciforme Salmonella

ADVP P. aeruginosa

Secundarias y nosocomiales BGN

Vrtebral Brucella , tuberculosis

Anaerobios Bacteroides ,Peptostreptoc.

7. 8. Osteomielitis Patogenia hematgena Metfisis de huesos largos vrtebra secundaria Inoculacin directa 9. Osteomielitis Patogenia:Factores bacterianos

Receptoresespecficos: para colgeno y protenas seas

Glicoclix bacteriano: formacin debiocapas

10. Secuestro seo Absceso subperistico Fstula Fractura patolgica necrosis 11. Osteomielitis Clnica

Trauma previo

Nios: cuadro sptico agudo

Adultos: cuadro subagudo

Dolor, impotencia funcional

Fstulas

hematgena

Lesin de partesblandas

Fiebre

Signos locales

secundaria isqumica 12. Osteomielitis Diagnstico Clnica Diagnstico por imagen Alteraciones hematolgicas y bioqumicas Diagnstico microbiolgico directo 13. Resonancia magnticaosteomielitis vertebral Gammagrafa con Indio osteomielitis de tibia 14. Osteomielitis Diagnstico microbiolgico

DIRECTO

INDIRECTO

• Patgenos especficos comoBrucella

Tincin urgente(Gram, ZN) Cultivo Identificacin y antibiograma 15. Osteomielitis Diagnstico microbiolgico directo

Hemocultivo

• 60% Positivo en: osteomielitis hematgenas

• • nios

• Bajo rendimiento en:

• • formas crnicas

• • Osteomielitis isqumica

• • Osteomielitis por contigidad

16. Osteomielitis Diagnstico microbiolgico directo

Puncin/aspiracin

• 60-70% cultivo positivo

17. Osteomielitis Diagnstico microbiolgico directo

Biopsia sea

• 90% cultivo positivo

• Recomendable cuando la puncin con aguja es negativa.

• adultos

18. Osteomielitis Diagnstico microbiolgico directo

Exudado de fstulas

• MuestraNOrecomendable

• Flora contaminante del trayecto fistuloso

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Evolucin de una osteomielitis del hmero Adolescente de 17 aos Dolores presentados despus de un juegode rugby Luego aparicin de fiebre Brazo caliente, doloroso, inflamacin y luego fluctuacinDespus de 15 das 27. Evolucin de una osteomielitis del hmero Puncin: pus Antibiograma Tratamiento antibitico Despus de 15 das 20 das 28. Evolucin de una osteomielitis del hmero Da 15 Da 20 Da 30 29. Evolucin de una osteomielitis del hmero Da 15 Da 20 Da 30 Da 40 30. Necrosis yreconstruccin Da 45 31. Da 45 Secuestrectoma 32. Da 45 Secuestrectoma 33. SecuestrectomaDa 15 (post-operatorio) 34. SecuestrectomaCiruga (da 15)Da 45 35. Osteomielitis de la tibia Desbridamiento intenso El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repeticin 36.

El tratamiento quirrgico comprende :

- La exresis de los secuestros

- La eliminacin de todos los tejidos necrticos, conservando solamente al tejido sano

El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos

La cicatrizacin espontnea en llamada dirigida

Tratamiento 37. TRATAMIENTO MEDICO 38.

Consideraciones patogenicas y generalidades del tratamiento.

Tratamiento de las artritis protsicas.

Tratamientos de artritis spticas no protsicas.

Tratamiento de las fracturas abiertas.

39. Las osteomielitis son unas de las infecciones ms difciles de tratar y existen muy escasos ensayos clnicos en que basarse. Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentacin animal. El hueso normal es altamente resistente a las infecciones 40. Infecciones en el seno del biofilm

Las infecciones osteoarticulares se producenen el seno del biofilm o pelcula..

Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de

polmeros extacelulares asociados a una superficie.

Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies biticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.

41. Infecciones en el seno del biofilm

Primera fase las bacterias se adhieren a la superficie.

Segunda fase, las bacterias se anclan mediante la produccin de slime por la accin de la adhesina intercelular.

Se forman microcanales alrededor de las colonias que permite el acceso a los nutrientes, la eliminacin de residuos y la comunicacin interbacteriana.

42. 43. Infecciones en el seno del biofilm

El inculo mnimo bacteriano capaz de sobrevivir en este ambiente, causar dao y originar una infeccin es muy bajo.(10 dias.

46. Tiempo de tratamiento

En experimentacin animal en modelos de osteomielitis crnica por S.aureus que no inclua tratamiento quirrgico despus de 14 o 28 das de tratamiento con clindamicina segua aislndose en 78% y 16% respectivamente.

Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos ms cortos se han asociado a recadas, el tiempo mnimo aconsejado son 6 semanas.

47. La disminucin en la difusin no afecta por igual a todos los antibiticos Gentamicina 14% Quinolonas 66% Ceftazidima 80% Rifampicina 100% Clindamicina 48. 49. Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf osteoarticulares.

Rifampicina:

• Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentacin animal la combinacin de rifampicina con otro atbco ms eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia.

• Actua en la fase estacionaria bacteriana

• Capacidad de accin en el interior del fagocito.

• Buenos resultados enOMC y artritis protsicas por estafilococos asociada a quinolonas o B-lactamidos.

• No puede administrarse en monoterapia al inducir rpidamente resistencias,

50. B-lactmidos

Las penicilinas isoxazolicas son los frmacos de eleccin frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones seas y expectro reducido. Principal problema absorcin errtica, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por va oral.

Cefalosporinas de 1 generacin (Cefazolina), antibitico de eleccin en profilaxis quirrgica, buena alternativa frente a S.aureus MS.

Cefalosporinas de 3 generacinalcanzanaltas concentraciones seas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigidad.

51. Clindamicina

Alcanza altas concentaciones seas, 98% de las sricas.

Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales.

Actividad frente a anaerobios y Gram +.

Aumento de la resistencia del SA AC

Alternativa en OMC por SMRA AC

52. Quinolonas

No esta indicada su utilizacin emprica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy tiles para infecciones con demostrada sensibilidad.

Levofloxacino y moxifloxacino son los ms eficaces frente a S.aureus.

Excelente farmacocintica (buena biodisponibilidad, larga vida media ) , Concentracin sea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical sea, en sinovial > suero.

Requiere utilizacin de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentacin animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.

Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparacin sea.

InducenBLEE y MRSA por uso prolongado

53. Ensayos comparativos quinolonas en osteomielitis Regimen Referencia Duracin Tto ,dias Seguimiento meses % curados Ciprofloxacino vs atbco parenterales Gentry LO 1990 56 47 >1224/31 (77) 22/28 (79) Ciprofloxacino vs atbco parenterales Mader JT 1990 35 29 27-38 24-36 11/14 (78) 10/12 (83) Ofloxacino vs cefazolina o ceftazidima Gentry Lo 1991 54 30 18 18 14/19 (74) 12/14 (86) 54. Eficaciade diferentes antibiticos , disminucin concentracion bacteriana al finalizar el tratamiento en log de UFC O.Murillo. AAgChem 2006;50:4011-17. 55. 56. Conclusiones

La antibioterapia aislada produce una mejora sintomtica al eliminar las bacterias planctonicas pero no erradica la poblacin sesil.

En las infecciones osteoarticulares con material protsico o osteomielitis crnica es necesario desbridar el tejido necrtico y retirar el material de osteosntesis.

Deben utilizarse antibiticos que alcancen buenas concentraciones en el biofilm(algunos B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo prolongado.

57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. Conclusiones

Infeccin reltativamente frecuente

Pequeo numero de ensayos clnicos

Pacientes no aleatorizados

Comparan antibiticos bajo la modalidad No es menos efectivo que

No demuestran diferencias estadsticas entre los grupos de pacientes

Incluyen infecciones del hueso y articulaciones

99. CONCLUSIONES

BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES

DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDAMIENTO

SAMS: CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION

SAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ ORAL

100. CONCLUSIONES

SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)

SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A TMP): LINEZOLID IV, ORAL

STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV POR 6 SEMANAS

BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS: CEFUROXIMA IV, ORAL

PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH DE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMA

101. CONCLUSIONES

NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6 SEMANAS; CLINDAMICINA + CEFUROXIMA

SI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIA

SI NO HAY DISPONIBILIDAD: PIPTAZO + VANCOMICINA

PROTESIS: ADICION RIFAMPICINA

102. GRACIAS