tratamiento osteomielitis us
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Tratamiento de Tratamiento de infecciones infecciones
osteoarticularesosteoarticularesCESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLAS
QF MD MscQF MD MscMEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA


Osteomielitis. Osteomielitis. Clasificación: evolución clínicaClasificación: evolución clínica
AgudaAguda < 2 semanas< 2 semanas
SubagudaSubaguda 2-4 semanas2-4 semanas
CrónicaCrónica > 4 semanas> 4 semanas

Osteomielitis Osteomielitis Clasificación: patogeniaClasificación: patogenia
PrimariaPrimaria
SecundariaSecundaria
Por contigüidad
Postraumática
Postquirúrgica

OsteromielitisOsteromielitisEtiologíaEtiología
Causa más frecuente (> 50%): Causa más frecuente (> 50%): S. aureusS. aureus
Infecciones mixtas:Infecciones mixtas:
Osteomielitis secundariasOsteomielitis secundarias
Osteomielitis crónicasOsteomielitis crónicas

OsteomielitisOsteomielitisOtras etiologías Otras etiologías (5-25%)(5-25%)
RNRN StreptococcusStreptococcus, BGN, BGN
Niños 3-5 añosNiños 3-5 años H. influenzaeH. influenzae
Anemia falciformeAnemia falciforme SalmonellaSalmonella
ADVPADVP P. aeruginosaP. aeruginosa
Secundarias y nosocomialesSecundarias y nosocomiales BGNBGN
VértebralVértebral BrucellaBrucella, tuberculosis, tuberculosis
AnaerobiosAnaerobios BacteroidesBacteroides,Peptostreptoc.,Peptostreptoc.


OsteomielitisOsteomielitisPatogeniaPatogenia
hematógena
Metáfisis de huesos largos
vértebra
secundaria
Inoculación directa

OsteomielitisOsteomielitisPatogenia: Patogenia:
Factores bacterianosFactores bacterianos
•Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

Secuestro óseo
Absceso subperióstico
Fístula
Fractura patológica
necrosis

OsteomielitisOsteomielitisClínicaClínica
Trauma previoTrauma previo
Niños: cuadro séptico Niños: cuadro séptico
agudoagudo
Adultos: cuadro subagudoAdultos: cuadro subagudo
Dolor, impotencia Dolor, impotencia
funcionalfuncional
FístulasFístulas
hematógena
•Lesión de partes blandas
•Fiebre
•Signos locales
secundaria
isquémica

OsteomielitisOsteomielitisDiagnósticoDiagnóstico
Clínica
Diagnóstico por imagen
Alteraciones hematológicasy bioquímicas
Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo

Resonancia magnética osteomielitis vertebral
Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico
DIRECTODIRECTO
INDIRECTOINDIRECTO Patógenos específicos como Patógenos específicos como BrucellaBrucella
Tinción urgente (Gram, ZN)
CultivoIdentificación y antibiograma

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
HemocultivoHemocultivo 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas60% Positivo en: osteomielitis hematógenas
niñosniños
Bajo rendimiento en:Bajo rendimiento en: formas crónicas formas crónicas
Osteomielitis isquémicaOsteomielitis isquémica
Osteomielitis por contigüidadOsteomielitis por contigüidad

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
Punción/aspiraciónPunción/aspiración 60-70% cultivo positivo60-70% cultivo positivo

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
Biopsia óseaBiopsia ósea 90% cultivo positivo90% cultivo positivo
Recomendable Recomendable
cuando la punción con cuando la punción con
aguja es negativa.aguja es negativa.
adultosadultos

OsteomielitisOsteomielitisDiagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
Exudado de fístulasExudado de fístulas Muestra Muestra NONO
recomendablerecomendable
Flora contaminante Flora contaminante
del trayecto fistulosodel trayecto fistuloso








Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Adolescente de 17 años
Dolores presentados después de un juego de
rugby
Luego aparición de fiebre
Brazo caliente, doloroso, inflamación y
luego fluctuación
Después de 15 días

Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Punción: pus
Antibiograma
Tratamiento antibiótico
Después de 15 días 20 días

Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Día 15 Día 20 Día 30

Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Día 15 Día 20 Día 30 Día 40

Necrosis yNecrosis y
reconstruccióreconstrucciónn
Día 45

Día 45 Secuestrectomía

Día 45 Secuestrectomía

Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)

Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45

Osteomielitis de la tibiaOsteomielitis de la tibiaDesbridamiento intensoDesbridamiento intenso
El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

El tratamiento quirúrgico comprende :El tratamiento quirúrgico comprende :
- La exéresis de los secuestros- La exéresis de los secuestros
- La eliminación de todos los tejidos - La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido necróticos, conservando solamente al tejido sano sano
El hueso puede quedar expuesto debido a los El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidoslavados repetidos
La cicatrización espontánea en llamada La cicatrización espontánea en llamada “dirigida”“dirigida”
Tratamiento

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICOMEDICO

Consideraciones patogenicas y Consideraciones patogenicas y generalidades del tratamiento.generalidades del tratamiento.
Tratamiento de las artritis Tratamiento de las artritis protésicas.protésicas.
Tratamientos de artritis sépticas no Tratamientos de artritis sépticas no protésicas.protésicas.
Tratamiento de las fracturas Tratamiento de las fracturas abiertas.abiertas.

Las osteomielitis son unas de las infecciones más difíciles de tratar y existen muy escasos ensayos clínicos en que basarse.
Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentación animal.
El hueso normal es altamente resistente a las infecciones

Infecciones en el seno Infecciones en el seno del biofilmdel biofilm
Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o película.. del biofilm o película.. Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y demicrobianas y de polímeros extacelulares asociados a una superficie. polímeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.inertes en contacto con fluidos.

Infecciones en el seno Infecciones en el seno del biofilmdel biofilm
Primera fase las bacterias Primera fase las bacterias se adhieren a la se adhieren a la superficie.superficie.
Segunda fase, las Segunda fase, las bacterias se anclan bacterias se anclan mediante la producción mediante la producción de slime por la acción de de slime por la acción de la adhesina intercelular.la adhesina intercelular.
Se forman microcanales Se forman microcanales alrededor de las colonias alrededor de las colonias que permite el acceso a que permite el acceso a los nutrientes, la los nutrientes, la eliminación de residuos y eliminación de residuos y la comunicación la comunicación interbacteriana.interbacteriana.


Infecciones en el seno Infecciones en el seno del biofilmdel biofilm
El inóculo mínimo El inóculo mínimo bacteriano capaz de bacteriano capaz de sobrevivir en este sobrevivir en este ambiente, causar ambiente, causar daño y originar una daño y originar una infección es muy infección es muy bajo.(<100 ufc/mL.)bajo.(<100 ufc/mL.)
El biofilm facilita el El biofilm facilita el papel patógeno de papel patógeno de bacterias bacterias consideradas poco consideradas poco virulentas.virulentas.

Metabolismo bacteriano en Metabolismo bacteriano en el biofilmel biofilm
Dependerá de su Dependerá de su localización: localización:
Las bacterias más Las bacterias más externas (población externas (población plactónica) muestran un plactónica) muestran un estado metabólico activo estado metabólico activo y son más susceptibles a y son más susceptibles a los antibióticos los antibióticos
Las bacterias que viven Las bacterias que viven en el interior del en el interior del glicocalix (sesil) sufren glicocalix (sesil) sufren una modificación una modificación fenotípica y su estado de fenotípica y su estado de inactividad energética inactividad energética las hace resistentes a las hace resistentes a los antibióticos.los antibióticos.

Implicaciones Implicaciones terapeúticasterapeúticas
Las bacterias en el biofilm son mucho más Las bacterias en el biofilm son mucho más resistentes a los antibióticos (las CMB resistentes a los antibióticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000 veces), esto es pueden aumentar de 10-1000 veces), esto es debido a:debido a: Las concentraciones antibióticas alcanzadas en Las concentraciones antibióticas alcanzadas en
el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión al reaccionar químicamente.retrasa su difusión al reaccionar químicamente.
La modificación fenotípica de los La modificación fenotípica de los microorganismos del biofilm comporta una tasa microorganismos del biofilm comporta una tasa de replicación disminuida, se produce un entorno de replicación disminuida, se produce un entorno celular de hipoxia, depleción de nutrientes, pH celular de hipoxia, depleción de nutrientes, pH ácido que enlentece la captación de antibióticos.ácido que enlentece la captación de antibióticos.
La respuesta antibiótica disminuye con la La respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad del biofilm>10 dias.antigüedad del biofilm>10 dias.

Tiempo de tratamientoTiempo de tratamiento
En experimentación animal en modelos de En experimentación animal en modelos de osteomielitis crónica por S.aureus que no osteomielitis crónica por S.aureus que no incluía tratamiento quirúrgico después de incluía tratamiento quirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento con 14 o 28 días de tratamiento con clindamicina seguía aislándose en 78% y clindamicina seguía aislándose en 78% y 16% respectivamente.16% respectivamente.
Porque se requieren 6 semanas para que un Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos más cortos blandos y porque tratamientos más cortos se han asociado a recaídas, el tiempo se han asociado a recaídas, el tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.mínimo aconsejado son 6 semanas.

Gentamicina 14% Quinolonas 66%Ceftazidima 80%
Rifampicina 100%
Clindamicina
La disminución en la difusión no afecta La disminución en la difusión no afecta por igual a todos los antibióticospor igual a todos los antibióticos


Propiedades de algunos Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf antibioticos utilizados en inf
osteoarticulares.osteoarticulares. Rifampicina: Rifampicina:
Excelente actividad frente a Staphylococcus Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentación animal la sp, en experimentación animal la combinación de rifampicina con otro atbco combinación de rifampicina con otro atbco más eficaz que los tratamientos con más eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. antibiotico en monoterapia.
Actua en la fase estacionaria bacterianaActua en la fase estacionaria bacteriana Capacidad de acción en el interior del Capacidad de acción en el interior del
fagocito.fagocito. Buenos resultados en OMC y artritis Buenos resultados en OMC y artritis
protésicas por estafilococos asociada a protésicas por estafilococos asociada a quinolonas o B-lactamidos.quinolonas o B-lactamidos.
No puede administrarse en monoterapia al No puede administrarse en monoterapia al inducir rápidamente resistencias,inducir rápidamente resistencias,

B-lactámidosB-lactámidos Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos
de elección frente a S.aureus sensibles por su de elección frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables amplia experiencia, aceptables concentraciones óseas y expectro reducido. concentraciones óseas y expectro reducido. Principal problema absorción errática, e Principal problema absorción errática, e imposibilidad de administrar las dosis imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.
Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina), Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina), antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica, antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica, buena alternativa frente a S.aureus MS.buena alternativa frente a S.aureus MS.
Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altas concentraciones óseas. Buenos altas concentraciones óseas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigüidad. pie diabetico y OM por contigüidad.

ClindamicinaClindamicina
Alcanza altas concentaciones óseas, Alcanza altas concentaciones óseas, 98% de las séricas.98% de las séricas.
Capacidad antiadherente en Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales.osteomielitis experimentales.
Actividad frente a anaerobios y Gram +.Actividad frente a anaerobios y Gram +. Aumento de la resistencia del SA ACAumento de la resistencia del SA AC Alternativa en OMC por SMRA AC Alternativa en OMC por SMRA AC

QuinolonasQuinolonas No esta indicada su utilización empírica en las No esta indicada su utilización empírica en las
infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad.para infecciones con demostrada sensibilidad.
Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus.frente a S.aureus.
Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero.cortical ósea, en sinovial > suero.
Requiere utilización de dosis en el rango superior de Requiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.
Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.
Inducen BLEE y MRSA por uso prolongadoInducen BLEE y MRSA por uso prolongado

Ensayos comparativos Ensayos comparativos quinolonas en osteomielitisquinolonas en osteomielitis
RegimenRegimen ReferencReferenciaia
Duración Duración Tto ,diasTto ,dias
SeguimieSeguimientonto
mesesmeses
% % curadoscurados
CiprofloxCiprofloxacino vs acino vs atbco atbco parenterparenteralesales
Gentry Gentry LOLO
19901990
5656
4747>12 >12 24/31 24/31
(77)(77)
22/28 22/28 (79)(79)
CiprofloxCiprofloxacino vs acino vs atbcoatbco
parenterparenteralesales
Mader JTMader JT
199019903535
292927-3827-38
24-3624-3611/14 11/14 (78)(78)
10/12 10/12 (83)(83)
OfloxacinOfloxacinoo
vs vs cefazolincefazolina o a o ceftazidiceftazidimama
Gentry Gentry LoLo
19911991
5454
3030
1818
1818
14/19 14/19 (74)(74)
12/14 12/14 (86)(86)

Eficacia de diferentes antibióticos , Eficacia de diferentes antibióticos , disminución concentracion bacteriana disminución concentracion bacteriana
al finalizar el tratamiento en log de al finalizar el tratamiento en log de
UFCUFC
O.Murillo. AAgChem 2006;50:4011-17.

Nuevos antibiótics f rente a Gram+
• Linezolid:– Excelente biodisponibilidad y buena
concentración ósea. Posibilidad de tto EV y oral.
– Sensible f rente a MARSA, SCN, y enterococos resistentes a Vanco.
– Mala respuesta en osteomielitis experimentales por S.aureus.
– Toxicidad importante en tratamientos prolongados: pancitopenia, neuropatiasperif ericas y neuritis óptica.

ConclusionesConclusiones La antibioterapia aislada produce una mejoría La antibioterapia aislada produce una mejoría
sintomática al eliminar las bacterias sintomática al eliminar las bacterias planctonicas pero no erradica la población planctonicas pero no erradica la población sesil.sesil.
En las infecciones osteoarticulares con material En las infecciones osteoarticulares con material protésico o osteomielitis crónica es necesario protésico o osteomielitis crónica es necesario desbridar el tejido necrótico y retirar el desbridar el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis.material de osteosíntesis.
Deben utilizarse antibióticos que alcancen Deben utilizarse antibióticos que alcancen buenas concentraciones en el biofilm (algunos buenas concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo prolongado.prolongado.










































ConclusionesConclusiones
Infección reltativamente frecuenteInfección reltativamente frecuente Pequeño numero de ensayos clínicosPequeño numero de ensayos clínicos Pacientes no aleatorizadosPacientes no aleatorizados Comparan antibióticos bajo la modalidad Comparan antibióticos bajo la modalidad
“No es menos efectivo que”“No es menos efectivo que” No demuestran diferencias estadísticas No demuestran diferencias estadísticas
entre los grupos de pacientes entre los grupos de pacientes Incluyen infecciones del hueso y Incluyen infecciones del hueso y
articulacionesarticulaciones

CONCLUSIONESCONCLUSIONES BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTESBIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY
DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDAMIENTODEBRIDAMIENTO
SAMS: CLINDAMICINA O SAMS: CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERA CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIONGENERACION
SAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL SAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ ORALORAL

CONCLUSIONESCONCLUSIONES
SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO) SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A
TMP): LINEZOLID IV, ORALTMP): LINEZOLID IV, ORAL STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV
POR 6 SEMANASPOR 6 SEMANAS BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS: BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS:
CEFUROXIMA IV, ORALCEFUROXIMA IV, ORAL PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH
DE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMADE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES
NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6 SEMANAS; CLINDAMICINA + 6 SEMANAS; CLINDAMICINA + CEFUROXIMACEFUROXIMA
SI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIASI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIA SI NO HAY DISPONIBILIDAD: SI NO HAY DISPONIBILIDAD:
PIPTAZO + VANCOMICINAPIPTAZO + VANCOMICINA PROTESIS: ADICION RIFAMPICINAPROTESIS: ADICION RIFAMPICINA

GRACIASGRACIAS