OSTEOMIELITIS

Dr. Ricardo Darío Marino

Médico Infectólogo

Hospital Muñiz- Policlínico del Docente

OSTEOMIELITIS Clasificación( Waldvogel y cols)

•OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA

•OSTEOMIELITIS SECUNDARIA a:

•Foco Contiguo De Infección

•Con Insuficiencia Vascular

•Sin Insuficiencia Vascular.

•AGUDA

•CRÓNICA

OSTEOMIELITIS Crónica

•Presencia de “ hueso muerto “:

Necrosis Ósea (Secuestro).

Infección + tejido cicatrizal

•Isquemia del tejido blando circundante

•Curso clínico refractario

No se utiliza el término “Curación”: La infección

ósea

puede remitir años después de un aparente

tratamiento exitoso

OSTEOMIELITIS Crónica

Tiempo de duración : mayor a 10 días

Presencia de una fístula

Presencia de secuestro óseo

Recaída en el mismo sitio

OSTEOMIELITISClasificación alternativa Cierny- Mader

•ESTADO DEL HUESPED

•LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA ENFERMEDAD.

•FACTORES LOCALES O SISTÉMICOS QUE AFECTAN

METABOLIMO Y VASCULARIDAD LOCAL

•TRATAMIENTO

OSTEOMIELITIS Clasificación (Cierny- Mader)

TIPO ANATOMICO

•Osteomielitis medular

•Osteomielitis superficial

•Osteomielitis localizada

•Osteomielitis difusa

TIPO DE HUESPED

Huésped normal

Huésped : Con compromiso sistémico

Con compromiso local

Requiere tratamiento supresor o ningún tratamiento, no

candidato a la cirugía

OSTEOMIELITISClasificación (Cierny- Mader)

SISTEMICOS Malnutrición – IR – Diabetes - Hipoxia crónica

Enfermedades inmunes - Edad avanzada - Inmunodeficiencia

Tabaquismo

LOCAL: Linfedema crónico - Estasis vascular - Compromiso de

vísceras mayores-arteritis -Enfermedad de los pequeños vasos entre

otras causas

Factores locales o sistémicos que afectan la inmunidad ,

metabolismo y vascularidad local:

OSTEOMIELITIS•ETAPA TEMPRANA DE LA INFECCION : Congestión vascular -edema y trombosis de los pequeños vasos

•COMPROMISO DEL SUMINISTRO VASCULAR

INFECCION DEL TEJIDO CIRCUNDANTE

•AFECCION DEL SOPORTE VASCULAR MEDULAR Y DEL PERIOSTIO SECUESTRO ( necrosis ósea)

•TEJIDO NECRÓTICO ISQUÉMICO .INTENSA REACCIÓN DEL HUESPED

LA BACTERIA PERSISTE

OSTEOMIELITIS

Anatomía de rodilla

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA PRIMARIA

PatogeniaAfecta principalmente infantes:

Compromete metáfisis de los huesos largos (tibia- fémur)

Capilares terminales: (no anastomóticos) de la arteria

nutriente del hueso, forman un “ovillo” por debajo del

cartílago de crecimiento y entran en un sistema de grandes

sinusoides venosos, volviendo el flujo turbulento.

Su obstrucción: conducen a un área de necrosis avascular

Están ausentes de células fagocíticas y el sistema

sinusoidal presenta células fagocíticas inactivas.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA PRIMARIA

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA PRIMARIA: Patogenia

Infección aguda

Celulitis local: GB -Presión ósea

pH - Tensión de O2.

Compromiso circulación medular.

Diseminación infección

(canales de Havers y Volkmann)

Perforación de periostio

Sobreelevación del periostio

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA PRIMARIAPatogenia

•< 1 año : Afecta la epífisis y superficie articular a

través de capilares que cruzan el cartílago de

crecimiento.

•> 1 año: El cartílago de crecimiento es avascularmetáfisis y diáfisis.

•Adultos: Firme adherencia del periostio

abscesos de partes blandas.Puede involucrar articulación si comparte

vasos con la metáfisis, como en los < 1 año.

OSTEOMIELITIS

Formas más comunes de presentación

Osteomielitis hematógena aguda del niño

Osteomielitis crónica pos traumática del adulto

La osteomielitis hematógena del adulto se observa en ADEV y compromiso del sistema inmune.

TRAUMA

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA PRIMARIAMicrobiología

•En general es monobacteriana

S.aureus

Infantes S.agalactiae

E.coli

S.aureus

> 1 año S.pyógenes

H.influenzae

Adultos S. aureus

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA PRIMARIA Clínica

•Dolor no específico

•Tumefacción del área afectada

•Eritema

•Sensibilidad a la palpación•Fiebre

•Síntomas constitucionales de 1 a 3 meses

•Escalofríos

•< 1 año: Derrame articular

•> 1 año: Fiebre- irritabilidad- letargo

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

•HEMATOGENA (rara por contigüidad, ocasional pos punción o

cirugía )

•Individuos > de 50 años. Rara en niños y adolescentes.

•S.aureus: microorganismo más frecuente

•Bacilos gram (–): sobretodo en ITU

•S coagulasa (–): secundario a cirugías o punciones

•Tuberculosis ( mal de Pott ) 50 % de Tbc osteoarticular

•Brucelar localización más frecuente luego de la sacroileítis

•Fúngica es muy rara : Cándida albicans – huéspedes

inmunodeprimidos , cateterismos, ADEV

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

•Patogenia : bacteriemia – se coloniza la región subcondral del cuerpo vertebral disco intervertebral región subcondral de la vértebra vecina.

•Complicación con abscesos paravertebrales o epidurales

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

Clínica - Laboratorio

•Dolor localizado y sensibilidad aumentada. 90% Dolor lumbar (

raquialgia) Instalación aguda / subaguda

•Dolor insidioso y lentamente progresivo: 3 semanas a 3 meses

•Lumbar 45% - Torácica: 35%- cervical: 20%

•Fiebre y leucocitosis : 50%

•ERS acelerada PCR •HC + 50%

•Punción biopsia : estudio microbiológico / AP

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

COMPLICACIONES

•Extensión posterior: Absceso epidural - subdural

Meningitis

•Extensión anterior o lateral:

Absceso paravertebral

Absceso retrofaríngeo

Absceso mediatinal

Absceso sufrénico

Absceso retroperitoneal

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

•Radiología : altura / espacio intervertebral

•Rarefacción de la superficie

•Erosiones óseas

•Destrucción de los cuerpos vertebrales

Centellografía con Ga 67 Tc 99 +

TAC: identifica abscesos paravertebrales – intrarraquídeos --

guía de punciones diagnósticas.

RNM : evalúa compromiso neurológico

Terapéutica : 6 a 8 semanas

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

Centellografias

PROTESIS INFECTADA

OSTEOMIELITIS A FOCO CONTIGUO

Sin insuficiencia vascular

•PUERTA DE ENTRADA:

•Trauma ( fractura expuesta)

•Contaminación: Procedimientos intraoperatorios

( reducción quirúrgica y fijación interna de fracturas)

(Dispositivos protésicos)

•Extensión de proceso infeccioso crónico de tejido

blando contiguo.

•MICROORGANISMOS:

S. aureus más frecuente

Enterobacterias / BGNNF.

Anaerobios

OSTEOMIELITIS A FOCO CONTIGUOSin insuficiencia vascular

•CLÍNICA:

•Febrícula y dolor: Síntomas precoces

•Fístula

•Puede sumarse:

•Pérdida de la estabilidad

•Necrosis ósea

•Daño de tejido blando

OSTEOMIELITIS A FOCO CONTIGUOCon insuficiencia vascular generalizada

PIE DIABÉTICO:

Deficiente respuesta del huésped:

Alteraciones inmunológicas -- Moderada perfusión tisular

Mínimos traumas

Múltiples microorganismos: S.aureus - SCN- Enterococos

Estreptococos- BGN - Anaerobios.

Polimicrobianas en el 45 – 85 % casos.

PIE DIABETICO

PIE DIABETICO

PIE DIABETICO

OSTEOMIELITIS A FOCO CONTIGUO:

Con insuficiencia vascular generalizada

PIE DIABÉTICO:

•Se observa: Úlcera perforante – Celulitis - Infección espacio

profunda

• Neuropatía con percepción dolorosa

•Fiebre y toxicidad sistémica frecuentemente ausente

• / ausencia pulsos pedio

•Recurrencia en la mayoría de los casos sin el apropiado tratamiento

Resección Cx.

OSTEOMIELITIS A FOCO CONTIGUOcon insuficiencia vascular generalizada

PIE DIABÉTICO:

Diagnóstico:

•Clínica

•Leucocitosis con neutrofilia

•ERS•Microbiología: - Cultivo óseo

Hisopado de fístula: Sólo compatible S. aureus

OSTEOMIELITIS A FOCO CONTIGUO:

con insuficiencia vascular generalizada

PIE DIABÉTICO:

Diagnóstico:

•Rx: Tumefacción tejido blando.

Engrosamiento y elevación del periostio

Osteopenia: 2 semanas después de iniciado.

•Centellografía:

-(+) precoz en procesos inflamatorios/infecciosos

- Ayuda a medir la extensión del proceso :

Tejido óseo/blando

OSTEOMIELITIS Tratamiento

Biopsia - Debridamiento

•VERTEBRAL: ATB: 4-6 semanas

1-12 meses post-ATB apropiado: hay fusión ósea espontánea.

•HEMATOGENA AGUDA: Similar + Drenaje Absceso y

partes blandas - Ensanchamiento intramedular.

OSTEOMIELITISTratamiento

Biopsia - Debridamiento

•SECUNDARIA A FOCO CONTIGUO:

•CRONICA:

Cirugía tejido óseo necrótico infectado.

Pobre perfusión rodeando tejidos blandos

4-6 semanas post – debridación

•CON INSUFICIENCIA VASCULAR:

Similar + Ablación.