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Infecciones Osteoarticulares

• Osteomielitis• Artritis séptica• Infecciones por mycobacterias, parásitos, etc• Infecciones asociadas al empleo de implantes

- material de osteosíntesis- sustituciones articulares

Osteomielitis

Infección del tejido óseo y médula ósea por gérmenespiógenos

Clasificacióna) via de acceso

- hematógena (20%)- contaminación directa (fr. abiertas, etc)- por contigüidad

b) curso clínico- aguda- subaguda- crónica (5% de agudas hematógenas )

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)

Epidemiología• característica de la infancia• afectación metáfisis huesos largos• adultos

- adiptos a drogas via parenteral (AGVP)- inmunodeprimidos- afectación cuerpos vertebrales

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)Vias de diseminación

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)Bacteriemia y Traumatismo Osteomielitis aguda hematógena (OAH)

EtiologíaBacteriemia a partir de foco séptico distante

GérmenesEstafilococo aureus, 95%Streptococo β hemolítico, recien nacidosH. Influenza, 6 meses-2 añosSalmonella: anemia perniciosaPseudomona aeruginosa-Serratia ; ADVPE. Coli: 25%, columna vertebral

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Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)

Cuadro clínico• fiebre alta• dolor intenso, persistente, en un miembro• localización frecuente : tibia, fémur, húmero• tumefacción, eritema, calor local• movilidad articulaciones vecinas posible • recién nacidos y lactantes:

- cuadro clínico poco aparente- infecciones graves multifocales- manifestaciones articulares enmascaradas- pseudo-paralisis extremidad

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)

Laboratorio

• leucocitosis, desv. izqda.• VSG aumentada• hemocultivos + (50-75%)• cultivo + aspirado por punción

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)

Diagnóstico por imagen• Radiolología simple

- densificación y tumefacción partes blandas- neoformación perióstica laminar- lisis (patrón apolillado)

• Ganmagrafía con 99Tc, 67Ga, 111I- hipercaptación < 24 h., 95%

• RNM: cambios precoces Osteomielitis aguda(varón, 10 años)

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)

Tratamiento

Antibioticoterapia- penicilinas resistentes a penicilasa:oxaciclina, cloxacilina, dicloxacilina

- cefalosporinas de 1ª generación: cefazolina

• dosis altas por via iv.• En niños, tratamiento oral a los 5-10 días• Adultos: ciprofloxacina via oral• tratamiento prolongado 4-6 semanas

Osteomielitis Aguda Hematógena

Tratamiento Quirúrgico• biopsia• abceso intra o extraóseo• no respuesta a antoibióticos• artritis séptica concomitante

Técnica:Desbridamiento de tejidos necrosados+ limpieza foco

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Complicaciones OAH

• Artritis séptica articulación adyacente• Alteración del crecimiento por daño fisario

- hipocrecimiento- deformidades angulares

• Fracturas patológicas- osteolisis- debilitamiento cortical iatrogénico

• Cronicidad: secuestros, fistulización, recidivas• Sepsis

Formas clínica especiales OAH

A. Osteomielitis subaguda hematógena (OSaH)• clinicamente: - dolor menos intenso

- temperatura normal- escasa sintomatología sistémica

• hipótesis- mejor resistencia a la infección- menor virulencia bacteriana- administracción precoz de antibióticos

• gérmen:- estafilococo aureus- estafilococo epidermidis

Osteomielitis subaguda hematógena (OSaH)

Laboratorio• formula y recuento normal• VSG aumentada, 50%• hemocultivos raramente +• cultivo de aspirado, 60%

Radiología• similar a OAH• localización epifisaria mas frecuente• cavidad osteolítica con bordes esclerosos

Osteomielitis Subaguda Hematógena Osteomielitis Subaguda Hematógena

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Osteomielitis Subaguda Hematógena

Osteomielitis Subaguda Hematógena(OSaH)

Tratamiento

• antibioticoterapia• apertura + curetaje del foco

B. Abceso de Brodie

• OSaH localización tibial metafisaria• no afectación clínica sistémica• debuta con dolor intermitente• palpación dolorosa sobre metáfisis• Radiología:

- area lítica con esclerosis extensa- dg. dif. con tumores

• gérmen: Estafilococo aureus, 50%• diagnóstico por biopsia• Tratamiento. Curetaje y antibióticos

Formas clínica especiales OAHOsteomielitis crónicaEtiopatogenia

1. Contaminación directa (Exógena)- postraumática: fracturas abiertas- postquirúrgica: implantes

2. Cronificación de Osteomielitis Aguda Hematógena (Endógena)

- tratamiento inadecuado o tardío

Osteomielitiscrónica

Osteomielitis crónicaGermen causal

• Stafilococus aureus

• Incremeto actual de otros gérmenes Gram (-)Pseudomona aeruginosaProteus mirabilisEnterobacterEscherichia coli

• Infecciones polimicrobianas y por anaerobios

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Osteomielitis crónicaFisiopatología

Persistencia del germen en el foco infeccioso

Hipótesis1. Secuestro de gérmenes:

- inclusión entre trabéculas óseas necróticas- aislamiento del germen (glicocalix)

2. Tolerancia de las bacterias a los antibióticos3. Inhibición de la función macrofágica

- metales de los implantes: Co, Ni, Cr-Co- metilmetacrilato

Osteomielitis crónicaClínica

• Supuración crónica o fistulización de carácter cíclico• Escasa repercusión general• En fases de agudización:

- > dolor, > calor local, tumefacción• Aspecto externo característico

- deformidad y engrosamiento óseo- fístulas cutáneas- trastornos tróficos cutáneos

• Analítica: leucocitosis y aumento VSG en fase activa

Osteomielitis crónicaDiagnóstico por imagen

Radiología

• fase medular inicial- osteoporosis y lisis del tejido esponjoso

• fase cortical- zonas líticas- secuestros óseos densos- engrosamiento perióstico (involucro)

• fase tardía- esclerosis intensa - obliteración del especio intramedular- grandes secuestros

Osteomielitis crónicaDiagnóstico por imagen

• Tomografía seriada- visualiza secuestros

• Fistulografía- valora trayecto, extensión y volumen fístula

• TAC- delimita destrucción ósea- permite planificar cirugía

• RNM- extensión infección al espacio intramedular

• Gammagrafía isotópica 67Ga, 111I

Osteomielitis crónicaEvolución y Pronóstico

• Evolución tórpida crónica• Degeneración maligna

- carcinoma epidermoide (piel)- osteosarcoma, HFM óseo

• Amiloidosis sistémica

Pronóstico:- enfermedades asociadas: diabetes, arteriopatías

Osteomielitis crónicaTratamiento

• Antibioticoterapia- tras cultivo exudado y antibiograma

• Cirugía1. Desbridamiento tejido necrótico 2. Relleno temporal de material inerte

- Septopal®: PMMA-gentaminica- esponjas de colágena-gentamicina

3. Restitución integridad ósea- injerto esponjoso- injerto óseo vascularizado- transporte óseo

4. Cobertura cutánea

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Osteomielitis crónica post-quirúrgica

Osteomielitis crónica post-quirúrgicaOsteomielitis crónica post-quirúrgica

Osteomielitis crónicaTratamiento

Otros tratamientos coadyuvantes:• Oxigenoterapia hiperbárica• Electroestimulación

En casos severos:• Amputación (2-15%)

Artritis Séptica

Epidemiología• infrecuente• diagnóstico precoz esencial• 30% < 2 años• 50% < 5 años• predominio en varones (3:1)• aumento frecuencia en adultos

- inmunodepresión- consumo de drogas

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Artritis Séptica

niños: estafilococo aureusadultos jovenes: N. Gonorroheae

puerta de entrada• via hematógena • inoculación directa

- artrocentesis- artroscopias- infiltraciones- heridas con extensión articular

• extensión foco séptico en vecindad

Fisiopatologíade laArtritis séptica

A. Artrits Séptica no gonocócicaCuadro clínico

• sinovitis monoarticular (10% poliarticular)- cadera < 6 meses edad- rodilla, resto de edades

• instauración brusca fiebre alta• inflamación articular importante• dolor intenso con movilización articular• gran contractura muscular• actitud en flexión de la articulación• 25% de las hematógenas se identifica foco• lactantes: - cuadro general oculta afectación local

- pseudoparálisis

B. Artritis Séptica gonocócicaCurso clínico

1ª fase poliartralgias, dermatitis y artritis inespecífica

2ª fase de artritis séptica- rodilla, hombro, muñeca- IF manos

Diag. diferencial: - enfermedad reumática

40% : monoartritis

Artritis Séptica

Diagnóstico de Laboratorio• leucocitosis, desv. izqda. (60-70%)• VSG aumentada (90%)• hemocultivos + (40%)

Confirmación Diagnóstica• artrocentesis• cultivo del líquido sinovial

turbio, >100.000 cel/ul< glucosa, > proteinas

• Gram +(cocos) 75-90%• Gram (-) 50%

Punción-aspiración del líquido sinovial

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Artritis séptica

Radiología• Fase inicial

- aumento de partes blandas periarticulares- ensanchamiento de la interlínea articular

• Fase de estado (2ª sem)- areas de osteolisis subcondral- disminución interlínea- osteopenia regional

RNM/Ecografía: útil en cadera infantil

Artritis séptica del lactante

Artritis sépticadel hombro

Artritis Séptica

Tratamiento•Antibioticoterapia 3-6 sem. Vía iv.

-Gonococo: ceftriaxona, espectinoimicina,-cefuroxima, amoxicilina-clavulánico

• Drenaje articulación- artrocentesis- lavado articular por artroscopia- en cadera infantil: artrotomía

• Inmovilización articular- posición de reposo- movilización pasiva precoz

Artritis Séptica

Pronóstico- retraso en establecer diagnóstico y tto.(7 días cifra crítica)

- edad inferior a un año- localización cadera- osteomielitis metafisaria asociada

Artritis Séptica

Complicaciones• destrucción epifisaria• acortamiento extremidades• deformidades angulares• artrofibrosis o rigidez articular

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Artritis séptica de caderaEvolución Secuela de Artritis Séptica