osteomielitis agudas

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Las infecciones ósteo- Las infecciones ósteo- articulares articulares La osteomielitis aguda La artritis aguda La osteítis crónica

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Las infecciones ósteo-articularesLas infecciones ósteo-articulares

• La osteomielitis aguda

• La artritis aguda

• La osteítis crónica

• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

1- Osteomielitis Aguda1- Osteomielitis Aguda

• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

• Es 2 veces mas frecuente que la artritis aguda

1- Osteomielitis Aguda1- Osteomielitis Aguda

• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

• Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda

• Es una infección ósea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen mas frecuente)

1- Osteomielitis Aguda1- Osteomielitis Aguda

• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

• Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda

• Es una infección ósea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen mas frecuente)

• La gravedad de esta patología es importante, pero puede ser bien controlada si el diagnóstico es precoz y si el tratamiento es el correcto

1- 1- Osteomielitis AgudaOsteomielitis Aguda

Puerta de entrada– La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo -

impétigo) como también una angina etc....

Osteomielitis aguda hematógena del niñoOsteomielitis aguda hematógena del niño

Puerta de entrada– La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo -

impétigo) como también una angina etc....

La difusión es hematógena y compromete :– las regiones metafisiarias, debido a la gran

vascularización de estas zonas fértiles (cartílagos de conjugación)

– y las articulaciones por la sinovial

Osteomielitis aguda hematógena del niñoOsteomielitis aguda hematógena del niño

INICIO

Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia- Fiebre 39° - 40° C

- Escalofríos (bacteriemia) Hemocultivos

- Cefaleas

- Alteración del estado general

INICIO

• Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia- Fiebre 39° - 40° C

- Escalofríos (bacteriemia) Hemocultivos

- Cefaleas

- Alteración del estado general

• Dolores vivos, localizados, pulsátiles

INICIO

• Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia- Fiebre 39° - 40° C

- Escalofríos (bacteriemia) Hemocultivos

- Cefaleas

- Alteración del estado general

• Dolores vivos, localizados, pulsátiles

• El examen busca evaluar el dolor a la palpación suave,

en el estado inicial no hay muchos signos clínicos

Laboratorio - Velocidad de eritrosedimentación aumentada

- Proteína C reactiva elevada

- Seromucoides ++ (alfa-glico-proteínas)

- Polinucleosis

El staphylococcus aureuses el germen mas frecuente

Laboratorio - VSG aumentada

- PCR elevada

- Seromucoides ++

- Polinucleosis

Hemocultivos seriados +

Antibiograma

Radiología: NEGATIVA en la fase de inicio

Osteomielitis aguda hematógena del niñoOsteomielitis aguda hematógena del niño

• Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo

Osteomielitis aguda hematógena del niñoOsteomielitis aguda hematógena del niño

Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección

distante pueda desarrollarse

Rol del traumatismo

En el Niño

Rodilla

Cadera

Hombro

Osteomielitis hematógena agudaOsteomielitis hematógena aguda

En el Niño

Rodilla

Cadera

Hombro

En el adulto

Fémur

Columna

Pie

Osteomielitis Aguda HematógenaOsteomielitis Aguda Hematógena

• En el adulto joven, la osteomielitis es rara

- Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad crónica o la droga

- Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc..

• En el adulto, ella se puede presentar - Luego de una infección genito-urinaria (raquis +) con bacilos Gram ( - )

- Las insuficiencias vasculares periféricas son una causa predisponente

- Con la asociación de la diabetes, se tiene un compromiso multimicrobiano

Osteomielitis Aguda HematógenaOsteomielitis Aguda Hematógena

CENTELLOGRAFIA OSEA CENTELLOGRAFIA OSEA • Esencial para el diagnóstico en urgencia

Hiperfijación precoz

5 mn

10 seg

Osteomielitis Aguda HematógenaOsteomielitis Aguda Hematógena

Osteomielitis hematógena agudaOsteomielitis hematógena aguda

La radiografía será positiva en forma tardía

J + 16

La RMN muestra con rapidez la presencia de pus

Osteomielitis

Absceso de partes blandas

Osteomielitis

Tratamiento- Antibióticos adaptados

- Doble terapia intravenosa

(6 semanas)

Tratamiento- Antibióticos adaptados

- Doble terapia intravenosa

(6 semanas)

- Luego una terapia por vía

oral de 6 meses a 1 año

Tratamiento- Antibióticos adaptados

- Doble terapia intravenosa

(6 semanas)

- Luego una terapia por vía

oral de 6 meses a 1 año

Vigilancia laboratorial y radiográfica

La curación se obtiene mediante el tratamiento precoz y eficaz

5 meses después

Estado precoz: La médula es invadida por células inflamatorias, pero no hay destrucción ósea evidente.

Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de erosión, secundarias a la actividad enzimática.

Pus

Medula ósea necrótica

Necrosis ósea

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICOFASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

- Fiebre oscilante

- Astenia - palidez

- Dolores

Signos locales :

- Edema

- Inflamación

Rubicundez

Calor local

- Fluctuación (absceso)

Osteomielitis Aguda HematógenaOsteomielitis Aguda Hematógena

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICOFASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

LA ECOGRAFIA LA ECOGRAFIA muestra

• El absceso• El desprendimiento perióstico• El edema de partes blandas

RADIOGRAFIA

• Aspecto lacunar

• Reacción perióstica

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICOFASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

PUNCION Pus Antibiograma

Niño de 15 años

Osteomielitis luego de una herida en el dedo pulgar:

Esclerosis y reacción perióstica

Osteomielitis hematógena aguda del niñoOsteomielitis hematógena aguda del niño

Osteomielitis neonatal 5 meses: lisis metafisiaria A 13 años

reacción perióstica

Osteomielitis hematógena aguda del NiñoOsteomielitis hematógena aguda del Niño

En ausencia de tratamiento, se produce una fistulización con secreción de pus hacia el exterior

Evolución sin tratamiento:

• Evolución sin tratamiento :

• Fístula con secreción purulenta en caso de retención del secuestro

• Se puede producir, la desintegración de los restos óseos (secuestros) que son eliminados con la secreción purulenta

• Osteítis crónica

• Eczema cutáneo

Sin tratamiento :

EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADOCon secuestros (desprendimiento de las zonas de necrosis óseas)

y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)

Sin tratamiento :

EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADO Con secuestro (desprendimiento de zonas óseas necróticas)

y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)

RADIOGRAFIA

– Aspecto en escarapela– Engrosamiento perióstico – Engrosamiento cortical

Tratamiento quirúrgico: SecuestrectomíaTratamiento quirúrgico: SecuestrectomíaLos secuestros actúan como cuerpos extraños.Con tendencia a la eliminación (si es posible)

Se deben eliminar todos los restos de tejidos necróticos !

Evolución de una osteomielitis del húmero

Adolescente de 17 años

Dolores presentados después de un juego de rugby

Luego aparición de fiebre

Brazo caliente, doloroso, inflamación y luego fluctuación

Después de 15 días

Evolución de una osteomielitis del húmero

Punción: pus

Antibiograma

Tratamiento antibiótico

Después de 15 días 20 días

Evolución de una osteomielitis del húmero

Día 15 Día 20 Día 30

Evolución de una osteomielitis del húmero

Día 15 Día 20 Día 30 Día 40

Necrosis y reconstrucción

Día 45

Día 45 Secuestrectomía

Día 45 Secuestrectomía

Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)

Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45

• El tratamiento quirúrgico comprende :

- La exéresis de los secuestros

- La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido sano

• El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos

• La cicatrización espontánea en llamada “dirigida”

Tratamiento

Osteomielitis de la tibiaOsteomielitis de la tibiaDesbridamiento intensoDesbridamiento intenso

El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

La cicatrización espontánea en forma “dirigida”

Tejido de granulación Epidermización periférica

Caso particular de osteomielitis vertebral

• El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos

• las comunicaciones importantes con el sistema venoso Porta

• el sistema valvular ....

explican el flujo retrógrado y

las frecuentes diseminaciones

infecciosas (y metastásicas)

Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli

2 meses

Osteomielitis vertebral

Osteomielitis vertebral

Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

• La curación se obtiene gracias al tratamiento quirúrgico y a la antibioticoterapia prolongada

• Las recidivas son frecuentes, con periodos de retención (fiebre, abscesos)

Evolución de la osteomielitis

COMPLICACIONES

• Diversas localizaciones óseas al mismo tiempo son posibles (metáfisis, vértebras)

• Absceso a distancia : cerebro, pulmón

• Septicemia, endocarditis infecciosa etc.

Osteomielitis hematógena agudaOsteomielitis hematógena aguda

Complicaciones locales • Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis

Osteomielitis Aguda HematogenaOsteomielitis Aguda Hematogena

Complicaciones locales • Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis

• Artritis : por la diseminación de gérmenes a través del cartílago de crecimiento (destrucción de la articulación)

Secuelas de pandiafisitis + desprendimiento

epifisiario

Osteomielitis hematógena agudaOsteomielitis hematógena aguda

Complicaciones locales • Pandiafisitis

• Artritis

• El cartílago de conjugación puede estar comprometido Epifisiodesis (graves consecuencias sobre el crecimiento)

Epifisiodesis de la extremidad inferior del fémur

Osteomielitis hematógena agudaOsteomielitis hematógena aguda

Secuelas : Epifisiodesis

Desaparición del cóndilo externo

D I Perfil

Secuelas - Complicaciones

Pandiafisitis del radio

Epifisiodesis del extremo distal

Fractura secundaria

Acortamiento del fémur

Complicaciones locales • Pandiafisitis

• Artritis

• Epifisiodesis

• Osteítis crónica– Fístulas permanentes

FORMAS CLINICAS • La forma sub-aguda

- Dolores severos, intensos, comparables a una fractura

- Cuadro infeccioso severo

Osteomielitis hematógena agudaOsteomielitis hematógena aguda

• La forma crónica– El cuadro clínico es menos intenso– La radiografía muestra una imagen de laguna ósea

es el absceso central de BRODIE

Pequeña laguna en el seno Laguna aislada

de una densificacion

• La forma crónica– El cuadro clínico es menos intenso– La radiografía muestra una imagen lacunar

es el absceso central de BRODIE

Laguna en la

diafisis humeral

• Aspecto de una densificación ósea alrededor de una pequeña laguna

• Osteomielitis compatible con el diagnóstico de un osteoma osteoide

H - 33 años

• La forma crónica– El cuadro clínico es menos intenso– La radiografía muestra una imagen lacunar

es el absceso central de BRODIE

La RMN muestra la presencia de líquido en el interior de la laguna

• La forma crónica– El cuadro clínico es menos intenso– La radiografía muestra una imagen lacunar

es el absceso central de BRODIE – La RMN muestra la presencia de liquido en el interior de la laguna– Este tipo de forma radiológica pseudo tumoral puede evocar otros

diagnósticos

en particular un tumor óseo :

- Sarcoma osteogénico

- Granuloma eosinófilo

La forma crónica: el absceso de Brodie

• El tratamiento quirúrgico consiste a evacuar el absceso y realizar una limpieza completa de la osteítis con cicatrización dirigida y antibioticoterapia

¿Cual es la localización inicial en el hueso:Diafisis, metáfisis, periostio, epífisis?

La edad de preferencia:recién nacido, niñez, adulto, anciano

El germen causal más frecuente:

Los primeros 3 exámenes a realizar para el diagnóstico:

Los pasos a seguirLos pasos a seguir

Considerando una osteomielitis aguda, indicar:

Caso clínico

Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera

1 - ¿Qué diagnóstico haría usted?2 - ¿Cuáles exámenes radiológicos pediría usted y

que buscaría?3 - ¿Qué examen de laboratorio pediría?4 - ¿Qué otros exámenes clínicos indicaría?5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?

Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera

1 - ¿Qué diagnóstico haría usted?

Respuesta:

Osteoartritis de cadera

Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera

2 - ¿Qué exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría?

Respuesta:

Radiografía simple de la cadera (Frente y perfil) que no deberían mostrar anormalidad en este estadio.

Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera

Q 3: Que exámenes de laboratorio pediría?

Hospitalización

Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos a repetición

Vía venosa central instalada

Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera

4 - ¿Qué otros exámenes clínicos pediría?

Una Ecografía para buscar un derrame articular (o IRM)

PUNCION explorativa y evacuadora, examen bacteriológico

La Centellografía de la cadera que debería ser positiva

Búsqueda de la puerta de entrada

5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?

Respuesta:

Tratamiento antibiótico inmediato por vía venosa con una bioterapia larga.

Adecuación del tratamiento antibiótico a los resultados bacteriológicos.

Reposo total:

Vigilancia del resultado laboratorial.

Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo

cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la

movilización presenta dolor en la cadera.