osteomielitis estafilococica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. CLÍNICA ODONTOLÓGICA MOLINITO MEDICINA ESTOMATOLÓGICA PROFESOR: C.D ALBERTO LARA ALUMNOS: ROJAS PERALTA MIGUEL TRINIDAD GONZALEZ GERARDO GRUPO 1732

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ESTAFILOCOCOS

Son cocos grampositivos de 0.5 a 1.5 m de dimetro, con agrupacin irregular que semejan racimos de uvas.

GENERALIDADES.

Constituyen un genero de bacterias esfricas, sin movimiento y no esporuladas. Son capaces de crecer y producir cido lctico a partir de glucosa por va anaerobia Su pared celular contiene dos componentes principales: un peptidoglucano y sus cidos teicoicos asociados. Se tien fcilmente con las tinciones bsicas y son intensamente grampositivos.

Su cultivo se lleva acabo con rapidez en la mayora de los medios de cultivo a 37 C Pueden tolerar bastante bien la desecacin, el calor y las altas concentraciones salinas e incluso algunos antispticos. Pueden ser aerobios o anaerobios facultativos

Entre 20 y 40 % de los individuos son portadores sanos de estafilococos sobre todo en el piel y nasofaringe Se convierten en patgenos cuando aumentan en numero o disminuyen las defensas del husped Poseen receptores para fibringeno y fibronectina que actan como puente par unirse a las clulas endoteliales del husped

Pared celular estafiloccica

La capa ms externa de la pared celular estafiloccica se puede recubrir de una cpsula de polisacrido, esta protege a las bacterias al inhibir la fagocitosis por parte de los PMN: la mayor parte de los estafilococos producen una biopelcula hidrosoluble laxa (capa de polisacrido extracelular) esta formada monosacridos, protenas y pequeos pptidos y Esta es la que une a las bacterias con tejidos y cuerpos extraos.

Pptidoglucano posee una actividad de tipo endotoxico posee una actividad de tipo endotoxina, ya que estimula la produccin de pirgenos endgenos esto provoca la formacin de nterleucina 1 por parte de los monocitos y la agregacin de los leucocitos PMN (un proceso que origina la formacin de abscesos

cidos teicoicos. Los cidos teicoicos median en la unin de los estafilococos a las superficies mucosas a travs de su unin especifica a la fibronectina.

Protena A La superficie de la mayora de los S. aureus la contiene. Tiene afinidad de unin especial al receptor Fc de las inmunoglobulinas IgG lo que previene de forma eficaz la eliminacin inmunitaria del microorganismo mediada por anticuerpos

Coagulasa y otras protenas adhesivas de superficie. Esta protena constituye un destacado factor de virulencia en S. aureus. Se une al fibringeno y lo convierte en fibrina insoluble

Membrana citoplasmtica. Se compone de un complejo de protenas lpidos y una pequea cantidad de hidratos de carbono. Actan como barrera osmtica para la clula y proporciona una sujecin para la biosntesis celular y las enzimas respiratorias.

Clasificacin.

En la actualidad este genero comprende 32 especies y junto con otros tres gneros integra la familia Micrococcaceae. De stos el genero Micrococcus, a dems del genero staphylococo, puede comportarse como patgeno oportunista.

Los estafilococos se diferencian de gnero Micrococcus por ser slo aerobios y oxidar azucares. Otro genero es Stomatococus, que como su nombre lo indica consiste en cocos bucales y fermenta azcares con produccion de acidos

El genero restante, Planococcus, es el nico con movilidad y no est relacionado con el ser humano.

Familia Micrococcaceae.

Staphylococcus Micrococcus Stomatoccus Planococcus

clasificacin

Especies Patgenas. 1. Staphylococcus aureus. Prototipo de los estafilococos patgenos. Es el agente causal en la mayora de las infecciones; se caracteriza por producir coagulasa, elaborar diversas toxinas, en especial la toxina y sintetizar en su mayoria un pigmento amarillo dorado, no difusible que colorea a las colonias.

2. S. epidermidis y S. saprophyticus, prototipos de los estafiococos oportunistas. Son grmenes comensales de la piel o libres en el medio ambiente, que en ocasiones pueden intervenir en procesos patgenos . Se caracterizan por no producir coagulasa ni toxina , y por elaborar en su mayoria un pigmento blanco aporcelanado (S. albus)

S. Aureus

Cutneos, de naturaleza invasora y de tipo toxico Frecuente infeccin de implantes articulares Infecciones urinarias en mujeres.

S. Epidermidis.

S. Saprophyticus

Mecanismos de Patogenicidad

Patogenicidad. Es debida fundamentalmente a la accin de antigenos en la superficie, toxinas y fermentos.

Antigenos en la superficie. Los antigenos superficiales de la pared celular y la cpsula tienen propiedades antifagocitarias. La protena A (Aglutingeno) presenta la propiedad de combinarse con el fragmento Fc de las IgG y es responsable de su accin antifagocitaria al impedir la fijacin de las IgG en los receptores del fagocito; adems, el complejo protena A + IgG activa el complemento y produce la liberacin de factores quimiotcticos ( C5a), que constituyen al carcter pigeno de las lesiones estafiloccicas.

Por otra parte, el complejo estafilococo + IgG, que deja libre al fragmento F (ab)2 hace que este pueda combinarse con su antigeno especifico, lo que produce la aglutinacin de los estafilococos (coaglutinacin)

Toxinas

Hemolisinas. Son exotoxinas proteicas termolbiles, que presentan una accin ltica sobre los hemates y una accin toxica sobre otras clulas (leucocitos macrfagos, fibroblastos). En realidad son toxinas citolticas o citotxicas se conocen 4 toxinas o hemolisinas

Toxina o hemolisina . Es una fosfolipas, que presenta propiedades hemoliticas sobre los globulos rojos es la responsable de la zonas de hemlisis que se observan alrededor de las colonias; prsenta adems propiedades dermonecroticas o letales.

Toxina o hemolisina . Es una esfingomielinasa activa sobre los globulos rojos provocando tambien una zona de hemolisis. Toxinas o hemolisinas y . Tienen una importancia menor, pero contribuyen a la patogenia de las lesiones.

Leucocidinas. Adems de las leucocidinas asociadas con las hemolisinas, existen leucocidinas no hemolticas, compuestas por dos subunidades F y S que se fijan en los fosfolpidos de la membrana de los polimorfo nucleares y macrfagos producen alteraciones de la permeabilidad que ocasionan la muerte de los fagocitos.

Exfoliatina. Algunas cepas S. aureus, en su mayora del fagogrupo II son capaces de producir una exotoxina proteica dermotropa, que a partir de una lesin local difunde por la sangre y llega a la piel, donde produce enrojecimiento y lesiones bullosas seguidas de una exfoliacin mas o menos extensa.

Fermentos.Su actividad proteoltica. Su capacidad ltica, casi siempre se comprueba sobre la fibrina (coagulo sanguneo).

Su actividad coagulasa. Esta es producida por los estafilococos patgenos. La coagulasa coagula al fibringeno en presencia de un factor reactor de la coagulasa (CRF) que puede derivar de la protrombina.

La relacin especifica de la coagulasa con su patogenicidad es incierta, aunque parece proteger a los estafilococos invasores de los tejidos

Estafiloquinasa. El factor es producido por los estafilococos como una quinasa que activa la proteasa del suero o del plasma, la que en su estado activo despus lisa la fibrina del cogulo

Lipasas. Las lipasas producen opacidades en los lquidos biolgicos aparentemente por la liberacin de cidos grasos. La produccin de lipasa tambin puede permitir que S. epidermidis sea un residente constante de la piel.

Hialuronidasa. La mayora de los estafilococos producen hialuronidasa, aunque las cepas no patgenas no la producen. La hialuronidasa es una enzima difusible, soluble y filtrable, que polimeriza al cido hialuronico del tejido conectivo. Se relaciona con las infecciones bacterianas del tejido conjuntivo.

Fosfatasa. La fosfatasa cida generalmente la producen los estafilococos patgenos y este se utiliza como un indicador relativamente seguro de la virulencia de los estafilococos.

Penicilinasa. Los estafilococos se hacen fcilmente resistentes a la penicilina mediante la produccin de penicilinasa o beta lactamasa. La penicilinasa inactiva a la penicilina rompiendo su anillo beta lactmico.

Enterotoxinas. Son exotoxinas proteicas que presentan la propiedad de ser resistentes al calor y a los fenmenos proteolticos (jugo gstrico) Se fijan a los receptores nerviosos del tubo digestivo produciendo nauseas vomito y diarrea, por accin de la toxina sobre el centro del vomito las mas representativas de las enterotoxinas son la A B D son las mas importantes y estn producidas en su mayora por el S aureus. Las enterotoxinas A Y S producen la mayora de las intoxicacin alimentara

DiagnosticoComo son microorganismos comensales se debe establecer si son la causa de la patologa que se desea diagnosticar El pus o los tejidos afectados deben sembrarse en agar sangre o sino la prueba coagulasa.

Tratamiento.Como se ha mencionado hay resistencia a las drogas por parte d algunos estafilococos. Se pueden usar penicilinas semisintticas para evitar la accin de la penicilinasa Lo mas aconsejable es practicar una prueba de sensibilidad a los antimicrobianos

OSTEOMIELITIS ESTAFILOCOCICA

Infeccin local o generalizada del hueso y de la mdula sea, causada habitualmente por la introduccin de bacterias

Etiologa

VIA HEMATOGENA DISEMINACIN DE UN FOCO CONTIGUO DE INFECCIN RESULTANTE DE LA CONTAMINACIN TRAUMTICA DE UN HUESO En los nios suele presentarse en los huesos largos En adultos en vertebras

Clasificacin segn su evolucinAguda: Menor de cuatro semanas Crnica: Mayor a 4 semanas

Vi h m t

Causa mas frecuente (Osteomielitis aguda) Infeccin produce Bacteriemia Llega a la metfisis de los huesos largos (flujo sanguneo lento, cel. fagociticas) Obstruccin del flujo sanguneo por trombosis (taponamiento bacteriano) Desvitalizacin del hueso. Medio ideal para el crecimiento bacteriano Tibia y fmur, vertebras lumbares

Dise inacin de la infeccin

(Osteomielitis aguda) Ocurre tras una intervencin quirrgica o por una infeccin de tejidos blandos. Por ejemplo: Osteomielitis del crneo se puede producir como consecuencia de una craneotoma en asociacin con una infeccin de los senos y apfisis mastoides. Osteomielitis de la mandibula, se asocia con infeccin dental.

Traumtica

(Osteomielitis aguda) Contaminacin traumtica, dnde los microorganismos son introducidos en el hueso por tejido cercano a l.

Sinto asInfeccin de los huesos de piernas y brazos. Fiebre En ocasiones, dolor en el hueso infectado algunos das despus de que la infeccin se haya insaturado. Area sobre el hueso inflamada Movimiento puede resultar doloroso

La persona puede perder peso y sentirse cansada.

Sinto asInfecciones de las vrtebras Se desarrollan en forma gradual Dolor persistente en espalda y sensibilidad al tacto. Empeora con el movimiento y no mejora con el reposo, ni con la adm. de analgsicos orales. (La fiebre, un signo frecuente de infeccin, esta normalmente ausente)

Osteomielitis crnicaLas osteomielitis agudas tratadas en forma apropiada y rpida, de 3 a 5 das despus de la aparicin de los sntomas, se resuelven en la mayora de los casos sin secuelas. El retraso del Dx y tratamiento inapropiado con frmaco o una duracin del tratamiento inadecuados permiten el desarrollo de una osteomielitis crnica. El tratamiento es mucho ms difcil, necesitando cirugia.

Osteomielitis crnica

Presencia de secuestros seos y cavidades seas infectadas Dolor en el hueso Infecciones recurrentes en los tejidos blandos Se pueden formar senos que se abren en forma peridica para descargar pus y despus se cierran otra vez.

Osteomielitis crnica

Se forma tejido de cicatrizacin que rodea y protege a las bacterias y acta como membrana impermeable a los antibiticos.

Diagnstico

Muestras de sangre y pus Anlisis de sangre (leucocitos elevados) VSG (aceleracin de la velocidad de sedimentacin globular Protena C reactica (nivel elevado) Rx (cambios notables hasta tres semanas despus) TC (Tomografa computarizada) RM (Resonancia Magntica)

Tratamiento

Antibioticos de amplio espectro por va intravenosa, y mas tarde por va oral durante un perioo de 4 a 6 semanas Osteomielitis bacteriana de las vertebas, tratamiento 6-8 semanas

Tratamiento

Extraccin quirurgica para extraer hueso y tejido muerto, y acontinuacin se trata la infeccin con antibiticos.

Diagnstico diferencialGranuloma eosinfilo Absceso alveolar crnico Tumores malignos infectados

PronsticoEs generalmente bueno si se trata de forma adecuada y oportuna. Cundo se desarrolla una osteomielitis crnica y aparece un absceso seo semanas, meses o incluso aos mas tarde.

Forunculosis facial (diviesos)

Infeccin cutnea por estafilococos, localizada y supurativa, que se origina en una glndula o folculo piloso, caracterizada por dolor, enrojecimiento y tumefaccin.

Etiologa

Se desarolla por la penetracin profunda del S. aureus o de S. epidermidis en los foliculos pilosos de la piel

Caractersticas clnicas

Comienza como un ndulo foliculocntrico rojo, sensible a la palpacin se agranda y se torna doloroso Aumento de dolor, conforme aumenta el tejido purulento. Roptura, con drenaje de pus y a menudo un centro de material necrtico Puede aparecer como lesiones unicas o multiples.

Caractersticas clnicasel labio superior vertientes nasogenianas el vrtice nasal, (se forma una triangulo y contiene muchsimos vasos sanguneos y puede trasmitir la infecciones hacia los senos cavernosos).

DiagnsticoCultivo Apariencia de la piel

TratamientoPueden sanar por si solos despus del drenado, generalmente en menos de dos semanas Las compresas hmedas calientes estimulan el drenado La higiene es importante para prevenir la diseminacin

Antrax

Es una infeccin parecida al fornculo, con excepcin de que se disemina al tejido alveolar subcutneo y despus se expande en sentido lateral sobre un rea amplia para producir la apariencia de fornculos mltiples.

La mayora de ntrax son causados por la bacteria Staphylococcus aureus. La infeccin es contagiosa y se puede diseminar a otras reas del cuerpo o a otras personas

Caractersticas clnicas

Prurito en la piel antes del desarrollo del ntrax rea de eritema indurado, elevada y dolorosa. Se abren varios puntos de drenaje hacia la piel Se disemina a otras reas de la piel Fatiga Fiebre Molestia general o indisposicin

Los ntrax se pueden desarrollar en cualquier parte, pero son ms comunes en la espalda y la nuca y los hombres los padecen con ms frecuencia que las mujeres

Caractersticas clnicas

Un ntrax est compuesto por multiples fornculos. La masa infectada est llena con lquido, pus y tejido muerto. El lquido puede drenar por fuera del ntrax, pero algunas veces la masa est tan profunda que no puede drenar por s sola.

Caractersticas clinicas

Las cosas que pueden hacer ms probables las infecciones por ntrax abarcan: Friccin por ropas o por la afeitada Higiene deficiente Mala salud general Las personas con diabetes, dermatitis y sistemas inmunitarios debilitados tienen mayor probabilidad de desarrollar infecciones por estafilococos

DiagnsticoApariencia de la lesin Cultivo

Tratamiento

Usualmente, los ntrax deben drenar antes de sanar, lo cual ocurre, a menudo, en menos de 2 semanas. Colocar compresas calientes acelera el drenaje Nunca se debe exprimir ni intentar perforarlo, porque esto puede propagar la infeccin. Jabones antibacterianos Antibiticos para aplicar en la piel o por va oral

ComplicacionesForunculosis de areas relacionadas con los maxilares. Puede dar como resultado una osteomielitis

EstomatitisProceso inflamatorio de la boca. Puede deberse a una infeccin por bacterias, virus u hongos. Observa ocasionalmente en neonatos. Algunos casos aparecen en los nios despus de una lesin mecnica de la mucosa.

En adultos cuando hay una queilitis angular. Lesin por las cerdas del cepillo(traumatismo continuo del cepillado) Donde la sangre puede funcionar como cultivo.

Caractersticas clinicasAfectan generalmente el epitelio no queratinizado (mucosa labial, labial y piso de boca Dolor y molestia en la boca Presencia de llagas abiertas en la boca

CaractersticasPuede desarrollarse un sndrome parecido a la candidiasis bucal a partir del cual se han aislado estafilococos coagulosa negativos Efecto colateral de la antibiticoterapia en el caso de la eritromicina, tetraciclina y oxitetraciclina

Complicaciones

Celulitis de la boca por la infeccin.

TratamientoBuena higiene oral Se puede utilizar antihistaminicos

FARINGOAMIGDALITIS

Inflamacin de la mucosa de la faringe, incluyendo el anillo de Waldeyer (amgdalas palatinas, linguales y faringeas (adenoides). Es muy poco probable que se encuentren estafilococos (aureus). Ya que la mayoria es causada por virus.

Signos y SintomasDolor de garganta (dolor de glndulas), generalmente por ms de 3 das. Obstruccin nasal Anorexia, letargia, malestar general. Rinorrea acuosa

Amgdalas o faringe inflamada. Dificultad al deglutir Amgdalas con exudado purulento Fiebre

DiagnsticoBiometra Hemtica completa con diferencial leucocitaria Velocidad de sedimentacin globular

Tratamiento

Se pueden utilizar antibioticos como la penicilina y eritromicina.

Referencias.

Negroni Martha, Microbiologa estomatolgica fundamentos y gua practica, Editorial Mdica panamericana, Argentina,1999, 565p. Pumarola A., Microbiologa y parasitologa mdica 2ed, Editorial Elsevier, Espaa, 1995, 916 p. Murray Patrick, Microbiologa Medica 5ed, Editorial Elsevier, Espaa, 2006, 976 p. Mindan Pardo, Anatoma patolgica, Editorial Elsevier, Espaa, 1996 1353 p. William A Nolte, Microbiologia Odontolgica 4ta edicin, Editorial iteramericana, Mxico D.F. 1985 Louis F. Rose, Donald Kaye. Medicina Interna en Odontologa 2ed, Editorial Salval, 1992 Thomas B. Fitzpatrick y otros, Dermatologa en Medicina General, Editorial Panamericana, 5ta edicin, Argentina 2001

Presentacin de articulo.

Titulo:

Osteomielitis crnica esclerosante difusa Chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Autores: Dra. M. Paula Aparicio M.I; Dr. Julio Cifuentes F. II; Dr. Mario Reyes M. I Cirujana Dentista. Servicio Maxilofacial. Clnica Alemana Santiago, Chile. II Cirujano Maxilofacial. Servicio Maxilofacial. Clnica Alemana Santiago, Chile.

Origen de la publicacin Revista Cubana de Estomatologa v.45 n.3-4 Ciudad de La Habana jul.-dic. 2008

RESUMEN

La osteomielitis esclerosante difusa se considera como una osteomielitis crnica primaria consistente en un proceso inflamatorio, doloroso y prolongado en el tiempo. Afecta solo a la mandbula y es generalmente unilateral, compromete hueso basal y alveolar, y se localiza al nivel de cuerpo, ngulo, rama e incluso cndilo. La causa es an controversial, ya que algunos le atribuyen un origen infeccioso, mientras otros lo consideran una condicin no infecciosa, como producto de sobrecargas o asociado con sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis y ostetis), pero la literatura no es concluyente. Con respecto al tratamiento, al igual que su causa, no est totalmente esclarecido y se describen a lo largo del tiempo distintas alternativas, que van desde lo conservador a lo ms radical. Se presenta el seguimiento y tratamiento durante 7 meses de una paciente afectada por osteomielitis esclerosante difusa con 18 aos de evolucin aproximadamente, que ha sido refractaria a las alternativas teraputicas convencionales. Palabras clave: osteomielitis esclerosante, osteomielitis, mandbula

INTRODUCCIN La osteomielitis es considerada una condicin inflamatoria del hueso, que comienza usualmente como una infeccin de los espacios medulares y que se extiende ms all hasta comprometer el periostio. 1-3 Esta condicin inflamatoria puede presentarse como un proceso agudo o crnico, local o difuso, con reaccin periostal u osteoltica, y otras. 4-6 Estas mltiples manifestaciones han generado a travs del tiempo diversas clasificaciones, dentro las cuales podemos encontrar a la osteomielitis dividida en supurativa y no supurativa. 1,6 Dentro de las no supurativas, encontramos la osteomielitis esclerosante difusa, que se considera como una osteomielitis crnica primaria consistente en un proceso inflamatorio, doloroso y prolongado en el tiempo. Afecta solo a la mandbula y es generalmente unilateral; compromete al hueso basal y alveolar, y se localiza al nivel de cuerpo, ngulo, rama e incluso cndilo. El hueso se presenta ligeramente expandido y presenta clnicamente episodios recurrentes de inflamacin y dolor. Radiogrficamente se observa una esclerosis difusa en los espacios medulares con mrgenes poco definidos.

Se manifiesta frecuentemente en adultos, en la tercera dcada y aproximadamente dos tercios de los afectados son mujeres. 1-3,68 En el territorio maxilofacial, la mandbula es el hueso ms afectado por la osteomielitis y su causa es generalmente de origen bacteriana. 2,3 Esta infeccin puede nacer de un foco contiguo o bien por diseminacin va hematgena, la cual es ms comn en huesos largos que en mandbula. Los focos contiguos son generalmente de origen pulpar o periodontal, y en segundo lugar de origen traumtico, sobre todo en caso de fracturas compuestas. 1 La causa de la osteomielitis esclerosante difusa es controversial; algunos creen que es de origen infeccioso y otros lo atribuyen a una condicin no infecciosa, 6 como resultado de una sobrecarga masticatoria, maloclusin o posicin mandibular anormal que provoca una tendoperiostitis. 1,9,10 Tambin existen reportes donde se asocia esta osteomielitis con un cuadro conocido como sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis y ostetis), pero la literatura es escasa. 7 Se presenta un caso clnico de osteomielitis crnica esclerosante difusa en estudio.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente del sexo femenino de 23 aos de edad, sana, asiste a consulta por dolor y aumento de volumen mandibular izquierdo de aproximadamente 18 aos de evolucin. A los 10 aos consult por primera vez un especialista por aumento de volumen mandibular izquierdo doloroso de 5 aos de evolucin, perodo durante el cual recibi mltiples tratamientos dentales como pulpotomas, exodoncias y otros. Desde entonces presenta episodios peridicos de dolor EVA (escala visual anloga) 10, en ocasiones irradiado al odo, incapacitante, que disminuye frecuentemente con terapia analgsica por va oral, utilizando Nimesulida en combinacin con Aspirina o Paracetamol. A los 17 aos recibi por primera vez un tratamiento quirrgico de decorticacin parcial de cuerpo mandibular en combinacin con terapia en cmara hiperbrica, con lo que disminuy por un tiempo la sintomatologa. Adems durante este perodo se realizaron 3 biopsias, de las cuales no tenemos antecedentes.

Actualmente esta en tratamiento antibitico con Augmentin 1g (Amoxicilina 875/cido Clavulnico 125) 2 veces al da y analgsico Nimesulida 100 mg 1 2 veces da. Refiere episodios dolorosos a repeticin, en ocasiones incapacitantes, que han afectado enormemente su calidad de vida y estado de nimo. Al examen presenta asimetra facial con aumento de volumen mandibular izquierdo, doloroso a la palpacin, de consistencia dura, que se extiende desde la zona del canino hasta zona posterior de cuerpo al nivel vestibular y lingual hasta la rama mandibular. Presenta adems la dinmica mandibular alterada, con lateralidad derecha limitada y dolorosa, protrusin dolorosa, desviacin en apertura al lado izquierdo y canteo del plano oclusal. No se observa presencia de fstula ni supuracin, los tejidos blandos estn sin alteracin. Las imgenes de tomografa axial computadorizada (figs. 1 y 2) a lo largo del tiempo, muestran una hipertrofia esclertica de cuerpo y rama mandibular que compromete cndilo y coronoides.

Se estableci un presunto diagnstico de osteomielitis crnica primaria, osteomielitis condensante u osteomielitis esclerosante. Se realiz un tratamiento quirrgico, mediante abordaje de cuerpo y rama mandibular izquierda exponindose el hueso tanto por vestibular como por lingual

Se realiz una decorticacin amplia de cuerpo y rama, se tomo muestra de tejido seo para cultivo y biopsia, y se realizaron perforaciones con fresa para lograr sangramiento, el cual fue mnimo. Se realiz el cierre por primera intencin. El anlisis de la muestra fue negativo para el cultivo de microorganismos. Con respecto al anlisis histopatolgico, mostr trabculas de hueso esponjoso y compacto con lneas basfilas aposicionales, y en pequeos y no tan pequeos espacios medulares se observ tejido conjuntivo fibroso con vasos dilatados, infiltrado linfocitario y algunos plasmocitos. En una zona se observo foco con neutrfilos, hemorragia reciente y vasos hipermicos. El diagnstico fue entonces de una osteomielitis crnica esclerosante difusa, con foco de reagudizacin. Se plante dentro de la terapia mdica mantener el uso antibiticos en combinacin con antiinflamatorios y control en el tiempo. Se mantuvo el Augmentin 1 g (Amoxicilina/cido Clavulnico) cada 12 horas durante 2 meses, perodo en el cual se registr un evento de colitis seudomembranosa. Una vez tratado el cuadro, se continu el tratamiento antibitico con Amoval 1g cada 12 horas, el cual se mantiene hasta hoy. Para el control del dolor se indic Nimesulida 100mg/da con paracetamol 1g prn. Actualmente, luego de 7 meses de evolucin con mantencin de la terapia antibitica y analgsica, la paciente se encuentra asintomtica, con una disminucin franca de la asimetra facial. Refiere una notable mejora y un cambio positivo en su calidad de vida.

DISCUSIN Un estudio realizado por Marx y col., en un grupo de 26 pacientes con diagnstico de osteomielitis crnica esclerosante difusa, mostr la presencia de bacterias cuando se tomaban medidas estrictamente cuidadosas en la obtencin y traslado de la muestra para cultivo. En la mayora de los casos, obtuvieron presencia de Actinomyces en conjunto con E. corrodens, y en otros se aislaron Arachnia y Bacteroides spp. 9 Esto nos hace creer que la osteomielitis esclerosante difusa s puede ser de origen bacteriano, y que muchas veces las medidas tomadas para la obtencin y traslado de la muestra no son lo suficientemente rigurosas, arrogando as la ausencia de microorganismos. Por otro lado, Van Merkesteyn y col., plantean que si bien la clnica de esta osteomielitis nos orienta a pensar en un origen bacteriano, la histologa y cultivos no son coincidentes con un proceso infeccioso. Ellos analizaron un grupo de 27 pacientes donde atribuyen una tendoperiostitis crnica como la causa de la osteomielitis crnica esclerosante difusa, basndose en una sobrecarga muscular como etiologa y en la respuesta positiva al tratamiento instaurado. 10

En nuestro caso, creemos que la muestra fue negativa para el cultivo de microorganismos por 2 razones: primero porque el paciente tena una terapia antibitica previa de aproximadamente 2 meses de evolucin instaurada por otro tratante; y segundo, porque al momento de tomar y trasladar la muestra para el cultivo, tampoco se tomaron medidas estrictas de cuidado como las sealadas en el estudio de Marx y col. Estos 2 factores disminuyen evidentemente la posibilidad de obtener un cultivo de microorganismos. Sin embargo, y a pesar de desconocer el origen de esta osteomielitis, la historia nos orienta a pensar en un origen bacteriano que naci de un foco dentario. La paciente seala que a los 5 aos consult en distintos centros por un aumento de volumen facial doloroso, donde recibi mltiples tratamientos dentales como endodoncias y extracciones, sin resolver su condicin. Lamentablemente es una base incierta, ya que no hay registros clnicos que avalen esta situacin. Pero a pesar de ello, decidimos mantener la terapia antibitica. Con respecto al tratamiento de esta enfermedad tambin existen controversias, pues algunos la tratan como una osteomielitis crnica supurativa, con altas dosis de antibiticos por largos perodos de tiempo y con control de cultivo. 1,5 El uso de irrigacin y antibioterapia local tambin se plantea, pero es ms utilizado en presencia de supuracin. La decorticacin, reseccin y reconstruccin son otras alternativas quirrgicas. Y esta ltima se utiliza sobre todo en cuadros que no responden a terapias previas. 1,5,8

La decorticacin basa su xito en que el hueso cortical afectado es avascular y retiene microorganismos, impidiendo as la llegada del antibitico e irrigacin al hueso medular. Esta puede ser usada como tratamiento inicial en el caso de osteomielitis crnica primaria o secundaria, o cuando el tratamiento conservador previo no dio resultado. Nosotros realizamos una decorticacin amplia y agresiva con perforaciones al hueso con el objetivo de provocar sangramiento y as estimular la revascularizacin de este hueso esclertico. Si bien existen reportes sobre el xito de est tcnica, no hay un rendimiento definido y los casos descritos no son significativos. Con respecto a la terapia con oxgeno hiperbrico, est descrito que mejora o ayuda en los tratamientos de osteomielitis, 1,5 pero al igual que las otras alternativas de tratamiento no existen reportes sobre su rendimiento en este tipo de osteomielitis. Adems, como sealamos en la historia de este caso, la paciente fue sometida en una oportunidad a terapia de oxgeno hiperbrico previo y postratamiento quirrgico sin obtener resultados. Si bien no tenemos la evidencia de presencia de microorganismos, la terapia instaurada de antibiticos en combinacin con la intervencin quirrgica ha provocado una mejora en la evolucin del cuadro, que se manifiesta clnicamente. Al control de los 7 meses la paciente presenta remisin del dolor en un 90 % y disminucin del aumento de volumen facial posquirrgico

Si tomamos en cuenta solo el aspecto del dolor, podemos considerar la primera etapa de este tratamiento como exitosa, ya que el dolor desde el punto de vista de la paciente es lo ms relevante de su enfermedad; es uno de los factores que ms altera su condicin, su calidad de vida y su estado psicolgico. La remisin del dolor en un 90 % le ha permitido volver a realizar su vida en forma normal. Si bien este cuadro presenta 7 meses de evolucin, es necesario considerar que si en un futuro no hay resolucin, deber optarse por la alternativa de un tratamiento ms radical como la reseccin, para as eliminar el foco por completo.

Discusiones

En los casos de osteomielitis por estafilococos se debe tener en cuenta que hay que evitar el paso a una osteomielitis crnica y si se desconocen la causa de la osteomielitis y el agente causal, hay que realizar un cultivo para reconocer la bacteria u organismo que este causando la infeccin.

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