osteomielitis (2)

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OSTEOMIELITIS 6 as Jornadas de Antimicrobianos Dra. Marcela Zurmendi  Asistente Cátedra de Enfer medades Infecciosas  Agosto 2007

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OSTEOMIELITIS

6as Jornadas de AntimicrobianosDra. Marcela Zurmendi

 Asistente Cátedra de EnfermedadesInfecciosas

 Agosto 2007

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DEFINICIÓN

• Infección del hueso

• Destrucción del hueso y formación desecuestros

• Dificultad en diagnóstico y tratamiento

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CLASIFICACION

Duración de la

enfermedad

Mecanismo de infección

Presencia de

insuficiencia vascular

Lee y Waldvogel

Porción ósea afectada

Estado fisiológico del

huésped

Entorno local y

sistémico

Cierny y Mader

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Patogenia osteomielitis

 Vía hematógena

Secundaria a foco contiguo

Inoculación directa(post-quirúrgica o traumática)

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PATOGENIA

Desde el punto de vista anatómico:

Proceso inflamatorio supurado contrombosis pequeños vasos

Compromiso irrigación ósea lleva anecrosis y formación de secuestros

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ETIOLOGIA

Más frecuentes ( > 50% )

Ocasionales ( > 25 % )

Raros (< 5 % )

• Staphylococcus aureus 

• Staphylococcus epidermidis 

• Strepptococcus 

• Enterococcus • E. Coli, Proteus, Pseudomona, Serratia, Enterobacter • Anaerobios

•  Mycobacterium tuberculosis 

•   Brucella, actinomyces 

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Mecanismo patogénico

Localización

Condiciones del huésped

ORIENTACION ETIOLOGICA

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CLINICA

Subaguda o crónica

Síntomas imprecisos Dolor insidioso en lugar afectado

Menos de 50% fiebre Sin signos fluxivos locales

Columna vertebral

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TBC - PIOGENA

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DIAGNÓSTICO. Osteomielitis

 Alta sospecha clínica Microbiológico

- biopsia con aspiración guiada TC85-90 % hace diagnóstico

- hemocultivos 30-60% ( + )

Estudios imagenológicos- Establecer el alcance de la infección

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LABORATORIO

 VES y PCR puede ser la únicaalteración encontrada (90%)

Hiperleucocitosis (50%)

Foco infeccioso

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IMAGENOLOGÍA

RADIOLOGÍA Sensibilidad 45-75% Especificidad 75-80% Siguen siendo el primer paso en el

diagnóstico Son de ayuda cuando son positivas Si son negativas no excluyen el

diagnóstico

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IMAGENOLOGÍARADIOLOGÍA

Los primeros hallazgos(3-5 días) se caracterizanpor aumento de partes

blandas Los cambios óseos

aparecen luego de 2 a 3

semanas Se requiere de 40-50%

de pérdida ósea para

detectar radiolucencia

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IMAGENOLOGÍA

CENTELLOGRAFÍA ÓSEA con Tc 99  Alta sensibilidad 75-100%

Especificidad baja

- en cirugía, trauma, neoplasia

Muestra alteraciones precozmente Alto valor predictivo negativo:

perfusión normal excluye proceso inflamatorio agudo

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IMAGENOLOGÍA

CENTELLOGRAFÍA

Con Galio: sitios de infección activa Con Cipro marcada: absceso Gram + y -

Con Ac. radiomarcados Con Ac. monoclonales

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IMAGENOLOGÍA

TC Sensibilidad y Especificidad 65-75%

 Alta resolución ósea y tejidos blandos

Limitante: implantes metálicos

Indicación: guiar punción biópsica

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IMAGENOLOGÍA

RM Sensibilidad 90-100%

Especificidad 75-95%

Señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2

 VPN cercano al 100%

No irradiaciones

Mayor que la Rx y TC

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IMAGENOLOGÍARM Examen de elección para

diagnóstico de infecciónósea: GOLD STANDARD

Excelente visión de laspartes blandas, así como

también detecta en formaprecoz, edema óseo,pudiendo preceder a los

hallazgos centellográficos

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OBJETIVOS DEL TTO

Erradicación del microorganismo

Esterilización ósea

Conservación o restauración funcional

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TRATAMIENTO

 Antibioticoterapia (ATB)

Cirugía

Rehabilitación

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TRATAMIENTO

1. Características del foco infeccioso

- pH ácido- Isquemia- Bajo potencial "redox“

2. Adherencia bacteriana (slime )

3. Cronicidad

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TRATAMIENTO ATB

 Actividad bactericida  Alcanzar concentraciones superiores a la CIM

en el foco de infección

Posibilidad de administración i.v. y luego v.o.

Buena tolerabilidad

 Altas dosis, luego de relevo microbiológico

Prolongado > 6 semanas

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TRATAMIENTO EMPÍRICO

Se debe elegir SIEMPRE un planantibiótico que cubra a Staphilococcus aureus teniendo en cuenta su perfil de

resistencia actual en nuestro medio

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International Journal of Infectious Diseases(2005) 9, 127—138

REVIEW

 Antibiotic treatment of osteomyelitis: whathave we learned from 30 years of clinicaltrials?Luca Lazzarini a,*, Benjamin A. Lipsky b, Jon T. Mader c,

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Conclusions: Although the optimal duration of antibiotic therapy remainsundefined, most investigators treated patients for about six weeks.

Despite three decades of research, the available literature on the treatment

of osteomyelitis is inadequate to determine the best agent(s), route, or 

duration of antibiotic therapy.

# 2005 International Society for Infectious Diseases. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved

.

TRATAMIENTO CON

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TRATAMIENTO CONGERMEN CONOCIDO

SAMS Cefradina 2 g i.v. cada 6 h (±rifampicina)

SAMAR Vancomicina 1 g i.v. cada12 h (±

rifampicina)SAMR.com TMP-SMX / Clindamicina

 Anaerobios, gram-positivos Clindamicina 600 mg i.v. cada 6 h

 Aerobios, gram-negativos Fluoroquinolonas (levofloxacina,moxifloxacina)

Farmacocinética

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CIM

Tiempo

       C      o      n      c 

      e      n 

        t      r      a      c 

        i        ó      n 

Ko

K2

K1

1

Farmacocinética

El periodo que la cefalosporina permanence por encima

de la CIM del patógeno, en el sitio de la infección es elparámetro de mayor eficacia.

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 Ac. Nalidíxico

Norfloxacino

Ciprofloxacino

LevofloxacinoMoxifloxacino  Anaerobios

Gram

Negativos Gram

Positivos

 Actividad antibacteriana

Efecto prolongado post antibiótico sobre bact. G –e intermedio sobre bact. G +

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Ciproxina Levofloxacina MoxifloxacinaGeneración 2° 3° 4°

Gram + + +++ ++++Gram - +++ ++/+ ++

 Atipicos + +++ +++ Anaerobio --- --- +++

 Actividad antimicrobiana

comparativa

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TRATAMIENTO Quirúrgico.

Osteomielitis

Objetivos de la cirugía:

Eliminar los tejidos desvitalizados

Obliterar los espacios muertos

Lograr la estabilidad funcional

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TRATAMIENTO

Indicaciones de cirugía:

 Abscesos paravertebrales o epidurales Sin diagnostico luego de aspiración/TAC Falla del tratamiento médico

Si existe inestabilidad mecánica

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Conclusiones

Infección ósea, alta sospecha clínica Staphilococcus aureus agente másfrecuente

Diagnóstico es de confirmaciónmicrobiológica e imagenológico

Tratamiento médico y eventualmentequirúrgico ATB prolongado y a altas dosis

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CASO CLÍNICO.

Osteomielitis

6as Jornadas de Antimicrobianos

Dra. Marcela Zurmendi Agosto 2007

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CASO CLINICO 58 años, sexo masculino Operado de hernia de disco 08/06 RAO que requirió SV

 A los 15 instala dolor lumbar, incidioso que

no cede con tto medico Sin repercusión general En apirexia. TD y TU normales

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CASO CLÍNICOEx. físico: Buen estado general

Sin fiebre Sin anemia clínica OA sin signos fluxivos en región

lumbosacra. Duele palpación de cuerpos

vertebrales lumbares. Sin alt. motoras ni sensitivas ABD depresible, puntos renales -

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CASO CLINICO

PLANTEO/S DIAGNOSTICOS?

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CASO CLÍNICODolor lumbar que no cede con reposo yanalgesia y que aparece en igual topografía15 días después de haber sido intervenidopor su hernia de disco (laminectomía L4):

Debemos descartar una complicación en

relación al acto quirúrgico: Absceso, infección vertebral

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CASO CLÍNICO

¿MECANISMO PATOGÉNICO?

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CASO CLÍNICO

- Inoculación directa Durante acto quirúrgico

- Vía hematógenaEn paciente sondado en internaciónprevia descartar foco urinario

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CASO CLÍNICO

¿QUÉ GÉRMENES PLANTEA?

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CASO CLÍNICO

Por frecuencia

1- Staphilococcus aureus 

2- Staphilococcus coagulasa negativo 

3- Aerobios Gram – de apto urinario

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CASO CLÍNICO

¿QUÉ EXÁMENES SOLICITARÍA?

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CASO CLÍNICOHemocultivos: negativos

Ex orina: nitritos +, leucocitos +. Urocultivo: más de 100000 UFC E. coli  (sensible a ciprofloxacina)

Hiperleucocitosis 18700  VES 90 PCR 24

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CASO CLÍNICO

Rx columna lumbosacra F y P

CENTELLOGRAMA ÓSEO Tc-99 Hipercaptación en raquis lumbar L4-L5 en los cuerposvertebrales

RM Disco-espondilitis L4-L5 y absceso peridural anterior Partes blandas paravertebrales sin compromiso Z

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CASO CLINICO

QUE TRATAMIENTO PROPONE?

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CASO CLÍNICO ATB iniciándolo luego de confirmación

microbiológica i.v. por 2 semanas y luego v.o. por

lo menos 3-4 semanas (6 semanas)dosis elevadas y que cubra gérmenesplanteados

 Valorar evolución para eventual tto. quirúrgico

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CASO CLÍNICO Se inició tratamiento empírico:

CIPROFLOXACINA400 mg i.v. cada 12 h por 15 días500 mg v.o. cada 12 h por 15 días

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CASO CLÍNICO Evolución: Persistencia del dolor lumbar

RM de control disco-espondilitis L4-L5actualmente con signos de actividad

inflamatoria. Sin colecciones supuradasparavertebrales, canal y partes blandas sinparticularidades.

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CASO CLÍNICO

Dada la persistencia del proceso infeccioso seresolvió realizar biopsia bajo TC paraidentificación del microorganismo

El cultivo desarrollo E . coli (sensible a

ciprofloxacina)

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CASO CLÍNICO Se completo 6 semanas tto. ATB con

ciprofloxacina 750 mg v.o. cada 12 h

RM de control:

Cuerpos vertebrales morfología normal Sin alteraciones disco vertebrales Partes blandas paravertebrales s-p Hernia discal expulsa L5-S1 y contenida L4-L5

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CASO CLÍNICO

El paciente fue sondado durante la internaciónquirúrgica

La persistencia de SV es un factor de riesgopara padecer bacteriuria y posteriormentebacteriemia

La E. coli es el patógeno que con masfrecuencia produce bacteriemia en pacientessondados

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CASO CLÍNICO

Como complicación de estas bacteriemias seencuentran las siembras sépticas secundarias

 Aunque el patógeno más frecuente en laosteomielitis hematógena es el Staphilococcus 

aureus , en pacientes sondados la E. coli es agentefrecuente

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INFECCIINFECCIÓÓN DE PR N DE PR ÓÓTESISTESIS ARTICULARES ARTICULARES

i

Dra. Graciela PDra. Graciela Péérez Sartorirez Sartori

 Asistente de la C Asistente de la Cáátedra detedra deEnfermedades Infecciosas.Enfermedades Infecciosas.

i

Cátedra de Enfermedades Infecciosas-Facultad de Medicina-Uruguay

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TASAS INTERNACIONALESTASAS INTERNACIONALES <1% a >10%<1% a >10%

Tasas aceptables:Tasas aceptables:-- SegSegúúnn ZuckermanZuckerman: <5%: <5%-- SegSegúúnn SuttonSutton: 2%: 2%

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Inf.PrInf.Próótesistesis articularesarticulares Pacientes aPacientes aññosososos ComorbilidadComorbilidad ReinternaciReinternacióónn ReintervenciReintervencióónn PPéérdida de prrdida de próótesis articulartesis articular EstadiaEstadia hopitalariahopitalaria prolongadaprolongada PPéérdida funcional al menos transitoriardida funcional al menos transitoria

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PATOGENIAPATOGENIA Causada porCausada por microrganismosmicrorganismos que crecen enque crecen en

biofilmsbiofilms

La presencia del cuerpo extraLa presencia del cuerpo extrañño reduce elo reduce elininóóculo necesario para causar infecciculo necesario para causar infeccióón, sn, sóólo 100lo 100

ufc pueden ser suficientes. LA INFECCIufc pueden ser suficientes. LA INFECCIÓÓN PUEDEN PUEDEOCURRIR A PESAR DE LA PX ANTIMICROBIANAOCURRIR A PESAR DE LA PX ANTIMICROBIANAPERIOPERATORIAPERIOPERATORIA

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CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN InfecciInfeccióón temprana: < 3 meses desde cirugn temprana: < 3 meses desde cirugí í aa

29%29% InfecciInfeccióón retardada: 3n retardada: 3--24 meses post cirug24 meses post cirugí í aa

41%41% InfecciInfeccióón tardn tardí í a :> 24 meses post ciruga :> 24 meses post cirugí í aa

30%30%

Werner Zimmerli, M.D et al. Prosthetic-Joint Infections N Engl J Med 2004;351:1645-54.

Eric Nuermberg. Hardware associated septic arthritis. www.hopkins.abxguide

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 Acceso del Acceso del microrganismo.Viasmicrorganismo.Vias DirectaDirecta durante el acto quirdurante el acto quirúúrgico (largico (la

mmáás frecuente hasta 24 meses des frecuente hasta 24 meses deimplantaciimplantacióón)n)

HematHematóógenagena (la m(la máás frecuente despus frecuente despuééss

de 24 meses) (fuente mde 24 meses) (fuente máás frecuente:s frecuente:piel, respiratoria, dental, tracto urinario)piel, respiratoria, dental, tracto urinario)

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 AGENTES ETIOL AGENTES ETIOLÓÓGICOSGICOS

S. epidermidis  30-43%

S. aureus  12-23%

Flora mixta 10-11%

Streptococcus  9-10%

Bacilos gram negativos 3-6%

Enterococcus  3-7% Anaerobios 2-4%

No microorganismo 11%

Werner Zimmerli, M.D et al. Prosthetic-Joint Infections N Engl J Med

2004 351:1645-54.

PRESENTACIPRESENTACIÓÓN INFECCIN INFECCIÓÓNN

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TEMPRANATEMPRANA Comienzo agudoComienzo agudo Dolor articular(95%)Dolor articular(95%) ElementosElementos fluxivosfluxivos en sitio deen sitio de

implante(38%)implante(38%) SupuraciSupuracióón herida quirn herida quirúúrgica (32%)rgica (32%)

Fiebre(43%)Fiebre(43%) Habitualmente MO virulentos:Habitualmente MO virulentos: S.aureusS.aureusy BGNy BGN

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INFECCIINFECCIÓÓN RETARDADAN RETARDADA Signos y sSignos y sí í ntomas sutilesntomas sutiles Dolor articular persistenteDolor articular persistente Mala fijaciMala fijacióón del implanten del implante MO menos virulentos como S.MO menos virulentos como S.

epidermidisepidermidis

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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO No hay criterios uniformesNo hay criterios uniformes  Al menos 1 de los siguientes: Al menos 1 de los siguientes:

--crecimiento del mismo MO en 2 o mcrecimiento del mismo MO en 2 o máásscultivos decultivos de liqliq sinovial osinovial o tejtej periprotperiprotéésicosico

--purulencia depurulencia de liqliq sinovial o sitio de implantacisinovial o sitio de implantacióónn--f f í í stula que comunica con prstula que comunica con próótesistesis

--inflamaciinflamacióón en APn en AP tejtej periprotperiprotéésicosico

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PARACLPARACLÍÍNICANICA

Leucocitosis : no suficientementeLeucocitosis : no suficientementediscriminativadiscriminativa

ProtProt C Reactiva: elevada post cirugC Reactiva: elevada post cirugí í aaaunque no haya infecciaunque no haya infeccióón. Descienden. Desciende

en semanas. Sirve en forma seriada.en semanas. Sirve en forma seriada.

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IMAGENOLOGIMAGENOLOGÍÍ A A RxRx : valor relativo, pueden ser: valor relativo, pueden ser úútiles seriadas.tiles seriadas.

 Aunque la migraci Aunque la migracióón del implante yn del implante y osteolisisosteolisisperiprotperiprotéésicasica pueden suceder tambipueden suceder tambiéén sinn sininfecciinfeccióón.n.

CentellogramaCentellograma concon TcTc 99 marcado con99 marcado condifosfonatodifosfonato de metileno tiene altade metileno tiene alta sensibsensib peropero

baja especificidad. Puede permanecerbaja especificidad. Puede permanecerpositivo hasta un apositivo hasta un añño post implante poro post implante porremodelaciremodelacióónn periprotperiprotéésicasica..

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ParaclinicaParaclinica CentellogramaCentellograma concon TecnesioTecnesio 9999

marcado con fragmentos monoclonalesmarcado con fragmentos monoclonalesfabfab de anticuerposde anticuerpos antianti NCA 90 E 81%NCA 90 E 81%

TAC puede ver mejorTAC puede ver mejor tejtej blandos peroblandos peroartefacto del implanteartefacto del implante

RNM puede serRNM puede ser úútil con prtil con próótesistesispasibles de RNM (titanio,pasibles de RNM (titanio, tantalumtantalum))

SIEMPRE MUESTRAS DESIEMPRE MUESTRAS DE

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 ARTROCENTESIS O INTRAOPERATORIO ARTROCENTESIS O INTRAOPERATORIO  Artrocentesis Artrocentesis

  CITOQUCITOQUÍÍMICOMICO

IntraoperatorioIntraoperatorio:: GRAMGRAM--liq. articularliq. articular--tejidostejidos periprotesisperiprotesis

 

CULTIVOCULTIVO

-- prpróótesistesisTomar de 3 sitios diferentes Tomar de 3 sitios diferentes 

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ParaclinicaParaclinica CitoquCitoquí í micomico llí í qq sinovialsinovial ::

leucocitos > 1700 mm3 o > 65%leucocitos > 1700 mm3 o > 65% neutrneutróófilosfilos..

SensibSensib. 94 y 97 % c/u,. 94 y 97 % c/u, Especif Especif 88 y 98% c/u.88 y 98% c/u.

ÚÚtil para diagntil para diagnóóstico e identificacistico e identificacióón den deagente causal.agente causal.

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PARACLPARACLÍÍNICANICA MicrobiologMicrobiologí í aa::

#Gram#Gram dede llí í qq sinovial ysinovial y periprotperiprotéésicosico: S 26%, E 97%: S 26%, E 97%#cultivo#cultivo liqliq sinovial ysinovial y tejtej periprotperiprotéésicossicos S 65S 65--94%94%Pueden ser negativos porPueden ser negativos por atbatb previos,infecciprevios,infeccióónn

retardada,retardada, MoMo fastidiosos, tiempo de trasladofastidiosos, tiempo de trasladoprolongado.prolongado.No darNo dar atbatb antes deantes de artrocentesisartrocentesis y/o actoy/o acto

quirquirúúrgicorgico..#cultivar#cultivar implantes que se remuevenimplantes que se remueven

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TRATAMIENTOTRATAMIENTOMMÉÉDICO (ATB PROLONGADA)DICO (ATB PROLONGADA)

++QUIR QUIR ÚÚRGICORGICO debridardebridar y mantener pry mantener próótesistesis

debridardebridar y cambiary cambiar protprot en 1 pasoen 1 paso

debridardebridar y cambiar en 2 pasosy cambiar en 2 pasosartrodesisartrodesisamputaciamputacióónn

Temprana Hematógena

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p g

<= 3 sem > 3 sem

Implante EstableInestable

Tej subcutaneo

sano o poco

dañado

Moderado a

severo daño

 No

crecimiento

Crecimiento

Sensible Resistente

Debridar y retener + atb

 No

retener 

 No retención del

implante

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p

Tej blandos poco

dañadosDaño mod a severo,

absceso, fístula

SAMAR, MO

resist,

enterococcus,

hongos

Debilitado,

 postrado,

incapacidad de

otra cirugía

Severa

inmunodepresión

ADIV, Nomejoría funcional

con implante

Cambio en un

 paso + drenaje

 por succión*

atb

Cambio en 2

 pasos con

intervalo 6-8 sem,

no uso deespaciador, atb

Atb

supresivo

largo plazo

Remoción

implante

sin

recambio+ atb

Cambio en

2 pasos con

intervalo 2-

4 s,espaciador,

atb

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TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO TestsTests de sensibilidad no son confiablesde sensibilidad no son confiables Deben ser bactericidas contra MO de lentoDeben ser bactericidas contra MO de lento

crecimiento encrecimiento en biofilmsbiofilms

Tres a seis meses de tratamientoTres a seis meses de tratamiento No comenzarlo antes de obtener cultivos y siNo comenzarlo antes de obtener cultivos y si

es posible no antes de la ciruges posible no antes de la cirugí í aa Pueden ser falsamente negativos en las dePueden ser falsamente negativos en las de

inicio tardinicio tardí í o.o.

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Tratamiento infecciTratamiento infeccióónn prpróótesicatesica NO HACER TRATAMIENTOSNO HACER TRATAMIENTOS

EMPEMPÍÍRICOS, SE REQUIERE CONOCERRICOS, SE REQUIERE CONOCERMO Y SENSIBILIDADMO Y SENSIBILIDAD

 ASOCIADO A TRATAMIENTO ASOCIADO A TRATAMIENTOQUIR QUIR ÚÚRGICORGICO

S.aureusS.aureus ooepidermidisepidermidismeticilinometicilino

cefradinacefradina+/+/--rifampicinarifampicina oociprofloxacinaciprofloxacina oo

2 g c/6 h +2 g c/6 h +600600 – –900mg d900mg dí í aa750750 mgmg c/12 hc/12 h

IVIV VO o IV VO o IV

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sensiblesensible levofloxacinalevofloxacina ooMoxifloxacinaMoxifloxacina +/+/--rifampicinarifampicina

750750 mgmg c/12 hc/12 h750750 mgmg c/24hc/24h400 c/24h400 c/24h

 VO VO VO VO VO VO

S.S. Aureus Aureus ooepidermidisepidermidisMeticilinoMeticilinoresistenteresistente

 Vancomicina Vancomicina +/+/--rifampicinarifampicina 22semanssemans, luego, luegorifampicinarifampicina +/+/--ciprofloxciproflox oo

levofloxacinalevofloxacina ooTMPTMP--SMXSMXLinezolidLinezolid ooTeicoplaninaTeicoplanina

1g c/12 h+1g c/12 h+450mg c/12h450mg c/12h450450 mgmg c/12h+c/12h+750 c/12 h750 c/12 ho 750 c/12ho 750 c/12h160160--800 c/8 h800 c/8 h

IVIV VO o IV VO o IV VO VO VO VO

Werner Zimmerli, M.D et al. Prosthetic-Joint Infections N Engl J Med 2004;351:1645-54.

Nueremberger E. Hardware Associated septic arthritis. www.hopkins-abxguide.com

EnterobacteriasEnterobacterias(sensibles a(sensibles aquinolonasquinolonas))

CiprofloxacinaCiprofloxacina 750750 mgmg c/12 hc/12 h  VO VO

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No fermentadoras.No fermentadoras.PseudomonasPseudomonas

CeftazidimeCeftazidime ooCefepimeCefepime **aminoglucaminoglucóósidossidos 22semanas y luegosemanas y luegociprofloxacinaciprofloxacina

2 g c/8 h2 g c/8 h

750750 mgmg C/ 12 hC/ 12 h

IVIV

IVIV VO VO

StreptococcusStreptococcusexceptoexcepto agalactiaeagalactiae

PenincilinaPenincilina G oG oCRO 4CRO 4 semsem, luego, luegoamoxicilinaamoxicilina

55 millmill c/12 hc/12 h2 g c/24 h2 g c/24 h750 c/8h750 c/8h

IVIVIVIV

 VO VO

EnterococcusEnterococcus y S.y S.agalactiaeagalactiae

PenincilinaPenincilina G oG o Ampi Ampi oo amoxiamoxi ++aminoglucaminoglucóósidossidos 22--

44 semsem, luego, luego amoxiamoxi

55 millmill c/6hc/6h2 g c/42 g c/4--6 h6 h

750750--1000 c/8h1000 c/8h

IVIVIVIV

 VO VO

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FLUORQUINOLONASFLUORQUINOLONAS EfectoEfecto antimicrobianoantimicrobiano bactericidabactericida Por bloqueo de ADNPor bloqueo de ADN girasagirasa

indispensable para replicaciindispensable para replicacióónn

bacterianabacteriana Acci Accióón concentracin concentracióón dependienten dependiente Mecanismos de resistencia:Mecanismos de resistencia:

impermeabilidad de la pared, bombeoimpermeabilidad de la pared, bombeohacia fuera, mutacihacia fuera, mutacióón cromosn cromosóómicamica

Petri. William. Sulfonamidas, trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas y fármacos

contra las infecciones de vías urinarias, Drugs. Goodman y Gilman : 11891206.

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fluorquinolonasfluorquinolonas Puede surgirPuede surgir resistenciaresistencia

intratratamientointratratamiento por mutacipor mutacióón de genesn de genesque codifican para la DNAque codifican para la DNA girasagirasa o poro por

transporte activo del f transporte activo del f áármaco fuera dermaco fuera dela bacteria.la bacteria.

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FluorquinolonasFluorquinolonas ContraindicaciContraindicacióónn en embarazo, lactancia yen embarazo, lactancia y

niniñños. Categoros. Categorí í a C en embarazoa C en embarazo Efectos adversosEfectos adversos::

--nausea, diarrea (3 a 17%)nausea, diarrea (3 a 17%)

--reaccireaccióón den de fotosensibilidadfotosensibilidad--insomnio,insomnio, somnolienciasomnoliencia, agitaci, agitacióónn

--convulsiones, psicosis (raro)convulsiones, psicosis (raro)--tosadestosades desdes pointespointes:: MoxiMoxi (no),(no), ciprocipro 0,3 por0,3 pormillonmillon,, moximoxi 5,4 por5,4 por millonmillon

CiprofloxacinaCiprofloxacina LevofloxacinaLevofloxacina MoxifloxacinaMoxifloxacina

Forma oralForma oral ++ ++ ++

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FormaForma iviv ++ ++ ++TT ½½ 3,3 h3,3 h 6,3 h6,3 h 12 h12 h

BiodisponibilBiodisponibil vovo 65%65% 99%99% 90%90%

 Activ Activ inin vitrovitroS.S. PneumoniaePneumoniaeS.aureusS.aureusS.S. EpidermidisEpidermidisBGN(enterobBGN(enterob))

PseudomonasPseudomonas

+/+/--++++++

+/+/--

++++++++++++

+/+/--

++++++++++++

+/+/--

DosisDosis 750750 mgmg c/12 hc/12 h 750750 mgmg ddí í aa 400mg d400mg dí í aa

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 VANCOMICINA VANCOMICINA GlucopGlucopééptidoptido activo contra bacteriasactivo contra bacterias

grampositivasgrampositivas SAMR, S.SAMR, S. coagulasacoagulasa negativo ,negativo ,

EnterococcusEnterococcus resistente aresistente a ampicilinaampicilina Acci Accióón bactericida es menos rn bactericida es menos ráápida quepida quela de cualquier B.la de cualquier B. lactlactáámicomico

antiestafilococcicoantiestafilococcico, por lo que tiene, por lo que tienemenor eficacia clmenor eficacia clí í nicanicaPetri. William. Sulfonamidas, trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas y fármacos

contra las infecciones de vías urinarias, Drugs. Goodman y Gilman : 11891206.

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vancomicinavancomicina Administrar por v Administrar por ví í aa iviv lenta en al menoslenta en al menos

60 minutos para evitar efectos adversos60 minutos para evitar efectos adversosdede venoclisis(taquicardiavenoclisis(taquicardia, hipotensi, hipotensióón,,n,,

hiperemia facial,hiperemia facial, erupcionerupcion eritematosaeritematosa oourticarianaurticariana,, sindsind hombre rojo)hombre rojo) Efectos adversos:Efectos adversos: nefronefro yy ototoxicidadototoxicidad

Petri. William. Sulfonamidas, trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas y

fármacos contra las infecciones de vías urinarias, Drugs. Goodman y Gilman

: 11891206.

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INFECCIONES ASOCIADAS A PROTESIS ARTICULARES

6 Jornadas de Antimicrobianos

10 de agosto de 2007

Dra. Verónica Seijas

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ClasificaciónISQ

Superficial

ProfundaÓrgano-espacio

Cronológica

Precoz

IntermediaTardía

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Patogenia

MICROORGANISMO

IMPLANTE HUESPED

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MICRORGANISMOSStaphylococcus coagulasa negativos-20-30%

Staphylococcus aureus-20-25%

Flora polimicrobiana-12-19%

Streptococcus-8-10%

Bacilos Gram negativos-6-11%Enterococos-3%

 Anaerobios-4-10%Otros o desconocido-2-11%Steckelberg J, Osmon D. Prosthetic joint infections. In: Waldvogel F, Bisno A,editors.Infections associated with indwelling medical devices. 3rd edition. Washington:AmericanSociety for Microbiology Press; 2000. p. 173–209; y Widmer AF. New developments indiagnosis and treatment of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001;33:1.

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Biofilm

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Estudios microbiológicosImportancia

Hacer un diagnostico microbiológicocorrecto es crucial para realizar la

adecuada antibioticoterapia en lainfección de prótesis articular.

ADECUADA TOMA DE MUESTRA

E t di i bi ló i

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Estudios microbiológicosPreoperatorio

Cultivos superficiales: heridas y fístulas

Baja especificidadContaminaciones

Mackowiak PA et al. JAMA 1978;239:2772–5.

S.aureus

E t di i bi ló i

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Estudios microbiológicosPreoperatorio

Cultivos de aspiración de articulación sintto antibiótico previo

Sensibilidad- 55-86%Especificidad- 94-96%

Spangehl MJ et al. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83.

Barrack RL et al. Clin Orthop 1997;345:8–16.

E t di i bi ló i

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Estudios microbiológicosPreoperatorio

 Aspiración de articulación - tinción deGram alta especificidad (97%)y baja

sensibilidad (12-19%)

 Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.

Spangehl MJ et al. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83.

E t di i bi ló i

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Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO

Discontinuar antibióticos 2-4 semanas

previas a la intervención.Profilaxis debe ser sustituida por tto

antibiótico empírico luego de larecolección de las muestras

E t di i bi ló i

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Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO

Inmediato a la apertura de pseudo

cápsula: tomar muestras de:cápsula, envoltura sinovial, material decuretaje intramedular, fragmentos

óseos y muestras de material purulentoo secuestrado.

E t di i bi ló i

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Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO

Mínimo 3 muestras

No usar hisopos.

Cultivo de implantes: peligro decontaminación

E t di i bi ló i

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Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO

La antibioticoterapia preoperatoria

puede causar cultivos falsosnegativos en más del 50% de los

casos

Spangehl MJ et al. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83.

Estudios microbiológicos

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Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO

Falsos positivos

Staphylococcus coagulasa negativosCorynebacterium spp

 Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.

Estudios microbiológicos

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Estudios microbiológicos

Diagnostico etiológico definitivo deinfección asociada a prótesis se realizarecuperando el mismo germen enaspiraciones repetidas o en 3 (de 5)especimenes periprotésicos obtenidos

en la cirugía.

 Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.Kamme C, Lindberg L. Clin Orthop 1981;154:201–7.

Estudios microbiológicos

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Se reporta que cuando se envían 3 o más

especimenes para cultivo, el nohallazgo de cultivo positivo denota3,4% de probabilidad de infección; uno

positivo tiene probabilidad de 13,3%,dos cultivos positivos probabilidad de

20,4% y 3 o más cultivos positivos94,8%.

 Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.Kamme C, Lindberg L. Clin Orthop 1981;154:201–7.

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Preguntas?

Dudas ?

Consultas ?

[email protected]

Inf ProtInf Protéésicasica Caso clCaso clííniconico

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Inf.ProtInf.Protéésicasica. Caso cl. Caso clí í niconico Sexo masculino, 78 aSexo masculino, 78 aññosos DiabDiabéético tipo 2, insuficiencia venosatico tipo 2, insuficiencia venosa

crcróónica de MMIInica de MMII

Hace 1 aHace 1 añño fracturao fractura intertrocantintertrocantééricarica dedef f éémur der. Osteosmur der. Osteosí í ntesis DHS quentesis DHS que

fracasa, reintervencifracasa, reintervencióón . Malosn . Malosresultados (dolor, migraciresultados (dolor, migracióón).n).

Caso clCaso clííniconicoó

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Caso clCaso clí í niconico Hace 4 meses prHace 4 meses próótesis parcial.tesis parcial.

Evoluciona con dolor local y fiebre.Evoluciona con dolor local y fiebre. Al ingreso 37.7 Al ingreso 37.7 °°C, buen estadoC, buen estado

general,general, hemodinamiahemodinamia estable, noestable, noelementoselementos fluxivosfluxivos a nivel de heridaa nivel de heridaquirquirúúrgica, no f rgica, no f í í stula.stula.

PP, CV,PP, CV, Abd Abd : sin alteraciones: sin alteraciones OA: dolor a la movilizaciOA: dolor a la movilizacióón de caderan de cadera

PARACLPARACLÍÍNICANICA

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PARACLPARACLÍÍNICANICA Hemograma 1/10: GB 6,5Hemograma 1/10: GB 6,5 HbHb 10,110,1

PlaqPlaq: 257.000: 257.000 PCR: 19,3 VES: 100PCR: 19,3 VES: 100

CreatCreat 0,60,6 Azo Azo 0,20,2 Glicemia: 1,2Glicemia: 1,2

Planteo diagnPlanteo diagnóósticostico

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Planteo diagnPlanteo diagnóósticosticoSindromeSindrome febril prolongadofebril prolongado++

Dolor articularDolor articular++

 Ausencia de otro foco Ausencia de otro foco++

Elementos inespecElementos inespecí í ficos (ficos ( VES,PCR  VES,PCR ))

InfecciInfeccióón de prn de próótesis articulartesis articular

evolucievolucióónn

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evolucievolucióónn 21/9: intervenci21/9: intervencióón quirn quirúúrgica. Sergica. Se

debridandebridan tejidos. Se constatatejidos. Se constatasupuracisupuracióón. Se remueve prn. Se remueve próótesis detesis de

cadera.cadera. En postoperatorio inmediato ingresa aEn postoperatorio inmediato ingresa a

CTI hipotenso, malCTI hipotenso, mal perfundidoperfundido, anemia., anemia.RequiereRequiere inotrinotróópicospicos. Drenaje. Drenajesanguinolento de lecho quirsanguinolento de lecho quirúúrgico.rgico.

evolucievolucióónn

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evolucievolucióónn 24/6 cultivo del material24/6 cultivo del material óóseo y tornillo:seo y tornillo:

estestéérilril 21/9 cultivo21/9 cultivo llí í qq articular(intraoperatorioarticular(intraoperatorio):):

1)1) Enterococcus Enterococcus s/p sensible a ampicilinas/p sensible a ampicilina2)2) Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus coagulasa negativo 

sensible a ciprofloxacina, clindamicina,sensible a ciprofloxacina, clindamicina,

eritromicina,eritromicina, gentamicinagentamicina, TMP, TMP--SMXSMX 21/9 Hemocultivos: est21/9 Hemocultivos: estéérilesriles

diagndiagnóósticostico

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diagndiagnóósticostico

InfecciInfeccióón de prn de próótesis articular de caderatesis articular de cadera

retardadaretardada..

DECISIONESDECISIONES

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DECISIONESDECISIONES InfecciInfeccióón retardada No retenern retardada No retener

TejTej blandos poco dablandos poco daññadosados No deterioro estado general, no debilitadoNo deterioro estado general, no debilitado PeroPero enterococoenterococo

No retenerNo retenerCambio en 2 pasos luego de 6Cambio en 2 pasos luego de 6

semsem..  Atb Atb prolongada 3 meses con cultivo previo alprolongada 3 meses con cultivo previo al

recambiorecambio

INFECCIÓN ENPRÓTESIS DE CADERA

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INFECCIÓN ENPRÓTESIS DE CADERA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

6ª JORNADA DE ANTIMICROBIANOS

Montevideo, agosto 2007

Dr. David Brinckhaus

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LA INFECCIÓN ES LACOMPLICACIÓN MAS GRAVEQUE PUEDE APARECER LUEGODE UNA ARTROPLASTIA YRESULTA CATASTROFICA

TANTO PARA EL PACIENTECOMO PARA EL CIRUJANO

M .M u l l e r  M .M u l l e r  1 9 7 0  1 9 7 0  

INCIDENCIAINCIDENCIAINCIDENCIA

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10%10%

1%1%

DDéécada de 1970cada de 1970

CHARNLEYCHARNLEYPATTERSONPATTERSONWILSONWILSON

Década de 1980SALVATI

EFTEKHAR LIDWELL

ESTADIO I

CLASIFICACIÓN

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Agudas: 0 a 6 meses

ESTADIO II

Tardías Profundas: 6 a 24 mesesESTADIO III

Crónicas: más de 24 meses

Fi t z g e r a l d y co l J B o n e Jo in t Su r g AM 1 9 7 7  

ESTADIO I

PRESENTACIÓN CLÍNICA

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•Eritema de la herida•Calor local•Dolor

•Supuración de la herida•Dehiscencia de la herida•Fiebre

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

ESTADIO II y III

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•Dolor

* Ingle* Muslo* Permanente que aumenta

con la actividad* En todo el recorrido delmovimiento, activo y pasivo

•Fístula•Fiebre

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNDIAGNÓÓSTICO CLSTICO CLÍÍNICONICO

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F i t z g e r a l d  F i t z g e r a l d  R .H R .H .. J . AAOS J . AAOS  1 9 9 5  1 9 9 5  

La historia clínica y el examen físicopermiten hacer el diagnóstico en el25% de los pacientes sin necesidad

de recurrir a otros estudios.

PARACLÍNICA

RADIOLOGÍA

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Líneas de radiolucencia

rápidamente progresivas entodas las zonas de amboscomponentes protésicos.

Presencia de granulomas degran tamaño.

Reabsorción endóstica conformación de capas de huesonuevo en periostio.

PARACLÍNICA

RADIOLOGÍA

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Líneas de radiolucencia

rápidamente progresivas entodas las zonas de amboscomponentes protésicos.

Presencia de granulomas degran tamaño.

Reabsorción endóstica conformación de capas de huesonuevo en periostio.

PARACLÍNICA

RADIOLOGÍA

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Líneas de radiolucencia

rápidamente progresivas entodas las zonas de amboscomponentes protésicos.

Presencia de granulomas degran tamaño.

Reabsorción endóstica conformación de capas de huesonuevo en periostio.

PARACLÍNICA

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LEUCOCITOSIS

Sólo el 15% de las caderas infectadaspresentan un recuento anormal.

Ca n n e r y c o l J B o n e Jo i n t Su r g 1 9 8 4  

PARACLÍNICA

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V.E.S.

Especificidad del 65%, tiene valor cuando essuperior a 30mm / primera hora

Le v i t s k y y c o l J A r t h r o p l a s t y 1 9 9 1  

P.C.R.

PARACLÍNICA

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Sanzén y Carlsson no encontraron ningún casode aflojamiento aséptico con PCR > 20mg/l

J B o n e Jo i n t Su r g BR 1 9 8 9  

Spangehl encontró que un límite superior dePCR 10 mg/l daba una sensibilidad del 96% y

una especificidad del 92%J B o n e Jo i n t Su r g AM 1 9 9 9  

PARACLÍNICA

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La elevación simultánea de la VES y la PCRsupone un 84% de probabilidad de infección.

Sp an g eh l J . B o n e Jo in t Su r g AM 1 9 9 9  

PARACLÍNICACENTELLOGRAFÍA CON UBIQUICIDINA

MARCADA CON TECNECIO(99m TcUBI 29-41)

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( )

UBIQUICIDINA Péptido antimicrobiano con carganeta positiva, inducido durante la exposición microbianay producido por fagocitos, células epiteliales yendoteliales.

La base de su actividad microbiana es la interacción de lacarga predominantemente (+) con la carga (–) de lamembrana de los microorganismos.

Esta técnica se está desarrollando en nuestro país, por elDr. Javier Vilar y es una novedad mundial su aplicaciónen la detección de infección protésica.

PUNCIÓN DIAGNÓSTICAPUNCIPUNCIÓÓN DIAGNN DIAGNÓÓSTICASTICA

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 “La aspiración de la cadera realizada enestrictas condiciones de asepsia es elmétodo más eficiente para hacer el

diagnóstico de infección en una RTC” 

Dr. EduardoDr. Eduardo SalvattiSalvatti

ESTUDIO CITOQUÍMICOLÍQUIDO ARTICULAR 

ESTUDIO CITOQUESTUDIO CITOQUÍÍMICOMICOLL

ÍÍQUIDO ARTICULAR QUIDO ARTICULAR 

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•   >  25.000 Leucocitos

•   >  25% PMN

•   >  Proteínas

•   <  Glucosa

PARACLÍNICA

PUNCIÓN ARTICULAR 

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Sensibilidad 92%

Especificidad entre 94% y 97%

Exactitud del 96%

Es la prueba aislada más útil para el

diagnóstico de infección

Le v i t s k y y c o l J A r t h r o p l a s t y 1 9 9 1  

PARACLÍNICA

PUNCIÓN ARTICULAR 

E bl k i ú i

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•En block quirúrgico

•Asepsia estricta de piel•Bajo anestesia•Con control RX TV•Portal anterior•Portal lateral

•Punción del espacio articular

•Punción de la interfasehueso – cemento

•Punción de la interfase

cemento – prótesis

PARACLÍNICA

PUNCIÓN ARTICULAR 

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El material obtenido se debe cultivar durante21 días como mínimo.

Este estudio está contraindicado en el Estadio I

PARACLÍNICA

PUNCIÓN ARTICULAR 

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Los gérmenes aislados más

frecuentemente son:

Estafilococo aureus

Estafilococo epidermidisEstreptococos viridansEnterococos

B r a u se To t a l H ip Re v i s i o n Su r g e r y 1 9 9 5  

TRATAMIENTO

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• Centralización de la patología

• Equipo multi - disciplinario

TRATAMIENTO

Va a depender de:

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•Estadio•Virulencia del microorganismo

•Extensión de la infección

•Presencia de implante flojo

•Situación médica general del paciente

OPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPOPCIONES TERAPÉÉUTICASUTICAS

•• TERAPIATERAPIA SUPRESIVA ANTIBIANTIBIÓÓTICATICA

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•• TERAPIATERAPIA SUPRESIVA ANTIBIANTIBIÓÓTICATICA

•• TRATAMIENTO QUIR TRATAMIENTO QUIR ÚÚRGICO I. AGUDARGICO I. AGUDA

•• REVISIONES EN UN TIEMPOREVISIONES EN UN TIEMPO

•• REVISIONES EN DOS TIEMPOSREVISIONES EN DOS TIEMPOS

•• ARTROPLASTIA RESECCIARTROPLASTIA RESECCIÓÓNN(GIRDLESTONE)(GIRDLESTONE)

TERAPIA SUPRESIVA ANTIBIÓTICATERAPIA SUPRESIVA ANTIBITERAPIA SUPRESIVA ANTIBIÓÓTICATICA

• Paciente edad avanzada

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• Paciente edad avanzada

• Fijación de ambos componentes

• Negativa a intervención quirúrgica

• Causas médicas generales

• Gérmenes sensibles

• Seguimiento periódico

TRATAMIENTOESTADIO I

•Limpieza quirúrgicaPrecoz

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Precoz

Debridamiento de todo tejido necróticoDebridamiento de todo tejido de granulacióninflamatoria.Luxación de los componentes protésicos

Exploración visual y táctil, completa.

•Antibioticoterapia intravenosa durante 4a 6 semanas.

Si la evolución en buena, vigilancia cuidadosaclínica, paraclínica y radiológica del procesoinfeccioso.Si la infección no se controla, retiro de prótesis yrecambio en uno o dos tiempos.

TRATAMIENTO

ESTADIO II y III

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•Opciones terapéuticas:

Recambio en un tiempoRecambio en dos tiempos

Girdlestone

Estas 3 opciones terapéuticas se acompañan

siempre con antibioticoterapia intravenosaadecuada al germen, durante 4 a 8 semanas.

TRATAMIENTO

RECAMBIO EN UN TIEMPO

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77% de curación en 583 pacientes.

Malos resultados en:

Infección por Gram (-)Presencia de fístulaPresencia de pus en el momento del

recambio

B u ch o l z J B o n e Jo i n t Su r g 6 3 B 1 9 8 1  

TRATAMIENTO

RECAMBIO EN DOS TIEMPOS

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Duncan y Masri presentaron en 1998 una seriecon 93% de curaciones, utilizando un sistemaespaciador con antibióticos tópicos específicos.

Th e A d u l t H i p 1 9 9 8  

TRATAMIENTO

PRIMER TIEMPO• Retiro de prótesis y colocación

RECAMBIO EN DOS TIEMPOS

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de espaciador.• Resección de trayectofistuloso.• Extracción de la totalidad del

cemento.• Retiro del tapón óseo femoral.• Resección de tejidosnecróticos.

• Armado de espaciadormodular con cemento conantibióticos específicos para el

gérmen a altas dosis siguiendolos criterios de Engelbrecht.

TRATAMIENTORECAMBIO EN DOS TIEMPOS

PRIMER TIEMPO• Retiro de prótesis y colocación

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de espaciador.• Resección de trayectofistuloso.• Extracción de la totalidad del

cemento.• Retiro del tapón óseo femoral.• Resección de tejidosnecróticos.

• Armado de espaciadormodular con cemento conantibióticos específicos para elgérmen a altas dosis siguiendolos criterios de Engelbrecht.

TRATAMIENTORECAMBIO EN DOS TIEMPOS

PRIMER TIEMPO• Retiro de prótesis y colocaciónd i d

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de espaciador.• Resección de trayectofistuloso.• Extracción de la totalidad del

cemento.• Retiro del tapón óseo femoral.• Resección de tejidosnecróticos.

• Armado de espaciadormodular con cemento conantibióticos específicos para elgérmen a altas dosis siguiendolos criterios de Engelbrecht.

TRATAMIENTO

Se realiza el control clínicolí i d l

RECAMBIO EN DOS TIEMPOS

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y paraclínico de lainfección.

Si el paciente no presenta

dolor ni signos fluxivos ytiene una tendencia a lanormalización de la VES y

la PCR,a los 2 a 3 meses se realizaSEGUNDO TIEMPO.

TRATAMIENTORECAMBIO EN DOS TIEMPOS

Se realiza el control clínicoy paraclínico de la

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y paraclínico de lainfección.

Si el paciente no presenta

dolor ni signos fluxivos ytiene una tendencia a lanormalización de la VES y

la PCR,a los 2 a 3 meses se realizaSEGUNDO TIEMPO.

MATERIAL Y MÉTODO

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Estudio retrospectivo de 51 casos de

infección protésica de cadera con un

follow-up mínimo de 12 meses.

CLASIFICACION DE INFECCIONES SEGUN CRITERIOS DE

FITZGERALD

24%

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27%

49%

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

CLÍNICA

• 84% Dolor en muslo y/o región inguinal

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de cadera afectada

• 26% Fenómenos fluxivos en piel

• 26% Fístulas

• 19.5% Fiebre

• 2% Luxación del implante

PARACLÍNICA

• VES: 88% > 20mm/1ra hora

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• Leucocitosis: 91% de 5000 a 10000 GB

• PCR: 85% positiva

• Centellograma Óseo: Dato sin valor en el

estudio dada la escasa cantidad realizada

•RX: 86% presentó signos de aflojamiento

PUNCIÓN

PARACLÍNICA

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• Fue positiva en el 82% de los casos

• Realizada en block quirúrgico, bajo

estrictas medidas de asepsia, en mesa

radiolúcida, controlada con intensificador

de imágenes

PUNCIÓN: Resultados

• 38.4% Estafilococo aureus

• 32.5% Estafilococo coagulasa negativo

(epidermidis)

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• 6.4% Estreptococo viridans• 6.4% Bacilos Gram Negativos

• 4.8% E.coli

• 3.2% Pseudomona aureginosa

• 3.2% Enterococos

• 1.6% Peptoestreptococo• 1.6% Flora polimicrobiana multiresistente

COLOCACIÓN DEL ESPACIADORDetalles Quirúrgicos

USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL CEMENTO

Específicos en cada caso de acuerdo al

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p

antibiograma de punción.

Habitualmente para cocos Gram+ se utilizó

Vancomicina con Gentamicina y para bacilos Gram-se utilizó Gentamicina asociada a Amikacina,Estreptomicina o Cefuroxime.

Se sigue el protocolo de antibioticoterapia encemento de Engelbrecht, tomando en cuentacriterios de termodifusibilidad y termoestabilidad

de los antibióticos.

COLOCACIÓN DEL ESPACIADORDetalles Quirúrgicos

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DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS ENCEMENTO DEL ESPACIADOR 

Se colocaron de 2 a 3 gramos delantibiótico elegido por cada pack decemento a colocar.

ANTIBIOTICOTERAPIA POSTOPERATORIA

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• Adecuada al gérmen

• Para gérmenes sensibles: 3 a 4 semanas

• Para gérmenes resistentes: 6 a 8 semanas

COMPLICACIONES DELESPACIADOR 

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• Luxación: 13.7% (7casos)

• Fractura: 1.9% (1 caso)

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CRITERIOS DE CURACIÓN DELPROCESO INFECCIOSO

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CLÍNICOS:• Disminución franca o desaparición del

dolor• Ausencia de supuración en herida

operatoria

• Desaparición de fenómenos fluxivos

CRITERIOS DE CURACIÓN DELPROCESO INFECCIOSO

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PARACLÍNICOS:• Disminución significativa de la VES

• Negativización de PCR o tendencia a la

misma.

• Leucocitosis en rango normal.

RESULTADOS DE CULTIVOSDEL INTRAOPERATORIO

DEL SEGUNDO TIEMPO

• 91.4% Estériles

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91.4% Estériles

• 8.5% Cultivó gérmenes

Bacilo Gram- (Fusubacterium mortiferum)Estafilococo aureusEstafilococo coagulasa -

RESULTADOS FINALES

Sobre 49 pacientes recambiados

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1 caso de reinfección (2%)48 casos exitosos (98%)

Sobre el total de 51 Pacientes

Fracaso del espaciador 3.9%Reinfección 1.9%Resultado exitoso 94.2%

TRATAMIENTOGIRDLESTONE

Indicaciones:

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• Mal estado general del paciente.• Infección por gérmenes multiresistentes.

• Pérdida de musculatura flexora y abductora.• Presencia de sepsis

PROFILAXIS

Conocimiento de factores de riesgo:DiabetesPAR

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CorticodependenciaCirugía previa de la cadera

ATB preoperatoria inmediata

Cefradina 2g i/v

Disminuir al mínimo posible el número depersonas circulando en sala de cirugía.

PROFILAXIS

No realizar artroplastias con infección encurso.

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Prohibir inyecciones i/m en región glúteadel lado operado.

Cobertura ATB profiláctica frente acualquier procedimiento invasivo:

Cefradina 1g v/o y 500mg 4horasdespués del procedimiento.

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Muchas gracias

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INFECCIÓN ENPRÓTESIS DE CADERA

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