osteomielitis (2)
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kllkTRANSCRIPT

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 1/169
OSTEOMIELITIS
6as Jornadas de AntimicrobianosDra. Marcela Zurmendi
Asistente Cátedra de EnfermedadesInfecciosas
Agosto 2007

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 2/169
DEFINICIÓN
• Infección del hueso
• Destrucción del hueso y formación desecuestros
• Dificultad en diagnóstico y tratamiento

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 3/169
CLASIFICACION
Duración de la
enfermedad
Mecanismo de infección
Presencia de
insuficiencia vascular
Lee y Waldvogel
Porción ósea afectada
Estado fisiológico del
huésped
Entorno local y
sistémico
Cierny y Mader

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 4/169
Patogenia osteomielitis
Vía hematógena
Secundaria a foco contiguo
Inoculación directa(post-quirúrgica o traumática)

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 5/169
PATOGENIA
Desde el punto de vista anatómico:
Proceso inflamatorio supurado contrombosis pequeños vasos
Compromiso irrigación ósea lleva anecrosis y formación de secuestros

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 6/169
ETIOLOGIA
Más frecuentes ( > 50% )
Ocasionales ( > 25 % )
Raros (< 5 % )
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis
• Strepptococcus
• Enterococcus • E. Coli, Proteus, Pseudomona, Serratia, Enterobacter • Anaerobios
• Mycobacterium tuberculosis
• Brucella, actinomyces

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 7/169
Mecanismo patogénico
Localización
Condiciones del huésped
ORIENTACION ETIOLOGICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 8/169
CLINICA
Subaguda o crónica
Síntomas imprecisos Dolor insidioso en lugar afectado
Menos de 50% fiebre Sin signos fluxivos locales
Columna vertebral

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 9/169
TBC - PIOGENA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 10/169

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 11/169

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 12/169
DIAGNÓSTICO. Osteomielitis
Alta sospecha clínica Microbiológico
- biopsia con aspiración guiada TC85-90 % hace diagnóstico
- hemocultivos 30-60% ( + )
Estudios imagenológicos- Establecer el alcance de la infección

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 13/169
LABORATORIO
VES y PCR puede ser la únicaalteración encontrada (90%)
Hiperleucocitosis (50%)
Foco infeccioso

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 14/169
IMAGENOLOGÍA
RADIOLOGÍA Sensibilidad 45-75% Especificidad 75-80% Siguen siendo el primer paso en el
diagnóstico Son de ayuda cuando son positivas Si son negativas no excluyen el
diagnóstico

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 15/169
IMAGENOLOGÍARADIOLOGÍA
Los primeros hallazgos(3-5 días) se caracterizanpor aumento de partes
blandas Los cambios óseos
aparecen luego de 2 a 3
semanas Se requiere de 40-50%
de pérdida ósea para
detectar radiolucencia

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 16/169
IMAGENOLOGÍA
CENTELLOGRAFÍA ÓSEA con Tc 99 Alta sensibilidad 75-100%
Especificidad baja
- en cirugía, trauma, neoplasia
Muestra alteraciones precozmente Alto valor predictivo negativo:
perfusión normal excluye proceso inflamatorio agudo

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 17/169
IMAGENOLOGÍA
CENTELLOGRAFÍA
Con Galio: sitios de infección activa Con Cipro marcada: absceso Gram + y -
Con Ac. radiomarcados Con Ac. monoclonales

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 18/169

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 19/169
IMAGENOLOGÍA
TC Sensibilidad y Especificidad 65-75%
Alta resolución ósea y tejidos blandos
Limitante: implantes metálicos
Indicación: guiar punción biópsica

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 20/169
IMAGENOLOGÍA
RM Sensibilidad 90-100%
Especificidad 75-95%
Señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
VPN cercano al 100%
No irradiaciones
Mayor que la Rx y TC

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 21/169
IMAGENOLOGÍARM Examen de elección para
diagnóstico de infecciónósea: GOLD STANDARD
Excelente visión de laspartes blandas, así como
también detecta en formaprecoz, edema óseo,pudiendo preceder a los
hallazgos centellográficos

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 22/169
OBJETIVOS DEL TTO
Erradicación del microorganismo
Esterilización ósea
Conservación o restauración funcional

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 23/169
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia (ATB)
Cirugía
Rehabilitación

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 24/169
TRATAMIENTO
1. Características del foco infeccioso
- pH ácido- Isquemia- Bajo potencial "redox“
2. Adherencia bacteriana (slime )
3. Cronicidad

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 25/169
TRATAMIENTO ATB
Actividad bactericida Alcanzar concentraciones superiores a la CIM
en el foco de infección
Posibilidad de administración i.v. y luego v.o.
Buena tolerabilidad
Altas dosis, luego de relevo microbiológico
Prolongado > 6 semanas

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 26/169
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Se debe elegir SIEMPRE un planantibiótico que cubra a Staphilococcus aureus teniendo en cuenta su perfil de
resistencia actual en nuestro medio

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 27/169
International Journal of Infectious Diseases(2005) 9, 127—138
REVIEW
Antibiotic treatment of osteomyelitis: whathave we learned from 30 years of clinicaltrials?Luca Lazzarini a,*, Benjamin A. Lipsky b, Jon T. Mader c,

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 28/169
Conclusions: Although the optimal duration of antibiotic therapy remainsundefined, most investigators treated patients for about six weeks.
Despite three decades of research, the available literature on the treatment
of osteomyelitis is inadequate to determine the best agent(s), route, or
duration of antibiotic therapy.
# 2005 International Society for Infectious Diseases. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved
.
TRATAMIENTO CON

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 29/169
TRATAMIENTO CONGERMEN CONOCIDO
SAMS Cefradina 2 g i.v. cada 6 h (±rifampicina)
SAMAR Vancomicina 1 g i.v. cada12 h (±
rifampicina)SAMR.com TMP-SMX / Clindamicina
Anaerobios, gram-positivos Clindamicina 600 mg i.v. cada 6 h
Aerobios, gram-negativos Fluoroquinolonas (levofloxacina,moxifloxacina)
Farmacocinética

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 30/169
CIM
Tiempo
C o n c
e n
t r a c
i ó n
Ko
K2
K1
1
Farmacocinética
El periodo que la cefalosporina permanence por encima
de la CIM del patógeno, en el sitio de la infección es elparámetro de mayor eficacia.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 31/169
Ac. Nalidíxico
Norfloxacino
Ciprofloxacino
LevofloxacinoMoxifloxacino Anaerobios
Gram
Negativos Gram
Positivos
Actividad antibacteriana
Efecto prolongado post antibiótico sobre bact. G –e intermedio sobre bact. G +

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 32/169
Ciproxina Levofloxacina MoxifloxacinaGeneración 2° 3° 4°
Gram + + +++ ++++Gram - +++ ++/+ ++
Atipicos + +++ +++ Anaerobio --- --- +++
Actividad antimicrobiana
comparativa

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 33/169
TRATAMIENTO Quirúrgico.
Osteomielitis
Objetivos de la cirugía:
Eliminar los tejidos desvitalizados
Obliterar los espacios muertos
Lograr la estabilidad funcional

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 34/169
TRATAMIENTO
Indicaciones de cirugía:
Abscesos paravertebrales o epidurales Sin diagnostico luego de aspiración/TAC Falla del tratamiento médico
Si existe inestabilidad mecánica

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 35/169
Conclusiones
Infección ósea, alta sospecha clínica Staphilococcus aureus agente másfrecuente
Diagnóstico es de confirmaciónmicrobiológica e imagenológico
Tratamiento médico y eventualmentequirúrgico ATB prolongado y a altas dosis

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 36/169
CASO CLÍNICO.
Osteomielitis
6as Jornadas de Antimicrobianos
Dra. Marcela Zurmendi Agosto 2007

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 37/169
CASO CLINICO 58 años, sexo masculino Operado de hernia de disco 08/06 RAO que requirió SV
A los 15 instala dolor lumbar, incidioso que
no cede con tto medico Sin repercusión general En apirexia. TD y TU normales

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 38/169
CASO CLÍNICOEx. físico: Buen estado general
Sin fiebre Sin anemia clínica OA sin signos fluxivos en región
lumbosacra. Duele palpación de cuerpos
vertebrales lumbares. Sin alt. motoras ni sensitivas ABD depresible, puntos renales -

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 39/169
CASO CLINICO
PLANTEO/S DIAGNOSTICOS?

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 40/169
CASO CLÍNICODolor lumbar que no cede con reposo yanalgesia y que aparece en igual topografía15 días después de haber sido intervenidopor su hernia de disco (laminectomía L4):
Debemos descartar una complicación en
relación al acto quirúrgico: Absceso, infección vertebral

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 41/169
CASO CLÍNICO
¿MECANISMO PATOGÉNICO?

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 42/169
CASO CLÍNICO
- Inoculación directa Durante acto quirúrgico
- Vía hematógenaEn paciente sondado en internaciónprevia descartar foco urinario

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 43/169
CASO CLÍNICO
¿QUÉ GÉRMENES PLANTEA?

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 44/169
CASO CLÍNICO
Por frecuencia
1- Staphilococcus aureus
2- Staphilococcus coagulasa negativo
3- Aerobios Gram – de apto urinario

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 45/169
CASO CLÍNICO
¿QUÉ EXÁMENES SOLICITARÍA?

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 46/169
CASO CLÍNICOHemocultivos: negativos
Ex orina: nitritos +, leucocitos +. Urocultivo: más de 100000 UFC E. coli (sensible a ciprofloxacina)
Hiperleucocitosis 18700 VES 90 PCR 24

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 47/169
CASO CLÍNICO
Rx columna lumbosacra F y P
CENTELLOGRAMA ÓSEO Tc-99 Hipercaptación en raquis lumbar L4-L5 en los cuerposvertebrales
RM Disco-espondilitis L4-L5 y absceso peridural anterior Partes blandas paravertebrales sin compromiso Z

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 48/169

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 49/169

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 50/169

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 51/169
CASO CLINICO
QUE TRATAMIENTO PROPONE?

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 52/169
CASO CLÍNICO ATB iniciándolo luego de confirmación
microbiológica i.v. por 2 semanas y luego v.o. por
lo menos 3-4 semanas (6 semanas)dosis elevadas y que cubra gérmenesplanteados
Valorar evolución para eventual tto. quirúrgico

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 53/169
CASO CLÍNICO Se inició tratamiento empírico:
CIPROFLOXACINA400 mg i.v. cada 12 h por 15 días500 mg v.o. cada 12 h por 15 días

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 54/169
CASO CLÍNICO Evolución: Persistencia del dolor lumbar
RM de control disco-espondilitis L4-L5actualmente con signos de actividad
inflamatoria. Sin colecciones supuradasparavertebrales, canal y partes blandas sinparticularidades.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 55/169
CASO CLÍNICO
Dada la persistencia del proceso infeccioso seresolvió realizar biopsia bajo TC paraidentificación del microorganismo
El cultivo desarrollo E . coli (sensible a
ciprofloxacina)

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 56/169
CASO CLÍNICO Se completo 6 semanas tto. ATB con
ciprofloxacina 750 mg v.o. cada 12 h
RM de control:
Cuerpos vertebrales morfología normal Sin alteraciones disco vertebrales Partes blandas paravertebrales s-p Hernia discal expulsa L5-S1 y contenida L4-L5

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 57/169
CASO CLÍNICO
El paciente fue sondado durante la internaciónquirúrgica
La persistencia de SV es un factor de riesgopara padecer bacteriuria y posteriormentebacteriemia
La E. coli es el patógeno que con masfrecuencia produce bacteriemia en pacientessondados

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 58/169
CASO CLÍNICO
Como complicación de estas bacteriemias seencuentran las siembras sépticas secundarias
Aunque el patógeno más frecuente en laosteomielitis hematógena es el Staphilococcus
aureus , en pacientes sondados la E. coli es agentefrecuente

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 59/169
INFECCIINFECCIÓÓN DE PR N DE PR ÓÓTESISTESIS ARTICULARES ARTICULARES
i
Dra. Graciela PDra. Graciela Péérez Sartorirez Sartori
Asistente de la C Asistente de la Cáátedra detedra deEnfermedades Infecciosas.Enfermedades Infecciosas.
i
Cátedra de Enfermedades Infecciosas-Facultad de Medicina-Uruguay

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 60/169
TASAS INTERNACIONALESTASAS INTERNACIONALES <1% a >10%<1% a >10%
Tasas aceptables:Tasas aceptables:-- SegSegúúnn ZuckermanZuckerman: <5%: <5%-- SegSegúúnn SuttonSutton: 2%: 2%

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 61/169
Inf.PrInf.Próótesistesis articularesarticulares Pacientes aPacientes aññosososos ComorbilidadComorbilidad ReinternaciReinternacióónn ReintervenciReintervencióónn PPéérdida de prrdida de próótesis articulartesis articular EstadiaEstadia hopitalariahopitalaria prolongadaprolongada PPéérdida funcional al menos transitoriardida funcional al menos transitoria

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 62/169
PATOGENIAPATOGENIA Causada porCausada por microrganismosmicrorganismos que crecen enque crecen en
biofilmsbiofilms
La presencia del cuerpo extraLa presencia del cuerpo extrañño reduce elo reduce elininóóculo necesario para causar infecciculo necesario para causar infeccióón, sn, sóólo 100lo 100
ufc pueden ser suficientes. LA INFECCIufc pueden ser suficientes. LA INFECCIÓÓN PUEDEN PUEDEOCURRIR A PESAR DE LA PX ANTIMICROBIANAOCURRIR A PESAR DE LA PX ANTIMICROBIANAPERIOPERATORIAPERIOPERATORIA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 63/169
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN InfecciInfeccióón temprana: < 3 meses desde cirugn temprana: < 3 meses desde cirugí í aa
29%29% InfecciInfeccióón retardada: 3n retardada: 3--24 meses post cirug24 meses post cirugí í aa
41%41% InfecciInfeccióón tardn tardí í a :> 24 meses post ciruga :> 24 meses post cirugí í aa
30%30%
Werner Zimmerli, M.D et al. Prosthetic-Joint Infections N Engl J Med 2004;351:1645-54.
Eric Nuermberg. Hardware associated septic arthritis. www.hopkins.abxguide

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 64/169
Acceso del Acceso del microrganismo.Viasmicrorganismo.Vias DirectaDirecta durante el acto quirdurante el acto quirúúrgico (largico (la
mmáás frecuente hasta 24 meses des frecuente hasta 24 meses deimplantaciimplantacióón)n)
HematHematóógenagena (la m(la máás frecuente despus frecuente despuééss
de 24 meses) (fuente mde 24 meses) (fuente máás frecuente:s frecuente:piel, respiratoria, dental, tracto urinario)piel, respiratoria, dental, tracto urinario)

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 65/169
AGENTES ETIOL AGENTES ETIOLÓÓGICOSGICOS
S. epidermidis 30-43%
S. aureus 12-23%
Flora mixta 10-11%
Streptococcus 9-10%
Bacilos gram negativos 3-6%
Enterococcus 3-7% Anaerobios 2-4%
No microorganismo 11%
Werner Zimmerli, M.D et al. Prosthetic-Joint Infections N Engl J Med
2004 351:1645-54.
PRESENTACIPRESENTACIÓÓN INFECCIN INFECCIÓÓNN

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 66/169
TEMPRANATEMPRANA Comienzo agudoComienzo agudo Dolor articular(95%)Dolor articular(95%) ElementosElementos fluxivosfluxivos en sitio deen sitio de
implante(38%)implante(38%) SupuraciSupuracióón herida quirn herida quirúúrgica (32%)rgica (32%)
Fiebre(43%)Fiebre(43%) Habitualmente MO virulentos:Habitualmente MO virulentos: S.aureusS.aureusy BGNy BGN

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 67/169
INFECCIINFECCIÓÓN RETARDADAN RETARDADA Signos y sSignos y sí í ntomas sutilesntomas sutiles Dolor articular persistenteDolor articular persistente Mala fijaciMala fijacióón del implanten del implante MO menos virulentos como S.MO menos virulentos como S.
epidermidisepidermidis

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 68/169
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO No hay criterios uniformesNo hay criterios uniformes Al menos 1 de los siguientes: Al menos 1 de los siguientes:
--crecimiento del mismo MO en 2 o mcrecimiento del mismo MO en 2 o máásscultivos decultivos de liqliq sinovial osinovial o tejtej periprotperiprotéésicosico
--purulencia depurulencia de liqliq sinovial o sitio de implantacisinovial o sitio de implantacióónn--f f í í stula que comunica con prstula que comunica con próótesistesis
--inflamaciinflamacióón en APn en AP tejtej periprotperiprotéésicosico

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 69/169
PARACLPARACLÍÍNICANICA
Leucocitosis : no suficientementeLeucocitosis : no suficientementediscriminativadiscriminativa
ProtProt C Reactiva: elevada post cirugC Reactiva: elevada post cirugí í aaaunque no haya infecciaunque no haya infeccióón. Descienden. Desciende
en semanas. Sirve en forma seriada.en semanas. Sirve en forma seriada.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 70/169
IMAGENOLOGIMAGENOLOGÍÍ A A RxRx : valor relativo, pueden ser: valor relativo, pueden ser úútiles seriadas.tiles seriadas.
Aunque la migraci Aunque la migracióón del implante yn del implante y osteolisisosteolisisperiprotperiprotéésicasica pueden suceder tambipueden suceder tambiéén sinn sininfecciinfeccióón.n.
CentellogramaCentellograma concon TcTc 99 marcado con99 marcado condifosfonatodifosfonato de metileno tiene altade metileno tiene alta sensibsensib peropero
baja especificidad. Puede permanecerbaja especificidad. Puede permanecerpositivo hasta un apositivo hasta un añño post implante poro post implante porremodelaciremodelacióónn periprotperiprotéésicasica..

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 71/169
ParaclinicaParaclinica CentellogramaCentellograma concon TecnesioTecnesio 9999
marcado con fragmentos monoclonalesmarcado con fragmentos monoclonalesfabfab de anticuerposde anticuerpos antianti NCA 90 E 81%NCA 90 E 81%
TAC puede ver mejorTAC puede ver mejor tejtej blandos peroblandos peroartefacto del implanteartefacto del implante
RNM puede serRNM puede ser úútil con prtil con próótesistesispasibles de RNM (titanio,pasibles de RNM (titanio, tantalumtantalum))
SIEMPRE MUESTRAS DESIEMPRE MUESTRAS DE

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 72/169
ARTROCENTESIS O INTRAOPERATORIO ARTROCENTESIS O INTRAOPERATORIO Artrocentesis Artrocentesis
CITOQUCITOQUÍÍMICOMICO
IntraoperatorioIntraoperatorio:: GRAMGRAM--liq. articularliq. articular--tejidostejidos periprotesisperiprotesis
CULTIVOCULTIVO
-- prpróótesistesisTomar de 3 sitios diferentes Tomar de 3 sitios diferentes

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 73/169
ParaclinicaParaclinica CitoquCitoquí í micomico llí í qq sinovialsinovial ::
leucocitos > 1700 mm3 o > 65%leucocitos > 1700 mm3 o > 65% neutrneutróófilosfilos..
SensibSensib. 94 y 97 % c/u,. 94 y 97 % c/u, Especif Especif 88 y 98% c/u.88 y 98% c/u.
ÚÚtil para diagntil para diagnóóstico e identificacistico e identificacióón den deagente causal.agente causal.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 74/169
PARACLPARACLÍÍNICANICA MicrobiologMicrobiologí í aa::
#Gram#Gram dede llí í qq sinovial ysinovial y periprotperiprotéésicosico: S 26%, E 97%: S 26%, E 97%#cultivo#cultivo liqliq sinovial ysinovial y tejtej periprotperiprotéésicossicos S 65S 65--94%94%Pueden ser negativos porPueden ser negativos por atbatb previos,infecciprevios,infeccióónn
retardada,retardada, MoMo fastidiosos, tiempo de trasladofastidiosos, tiempo de trasladoprolongado.prolongado.No darNo dar atbatb antes deantes de artrocentesisartrocentesis y/o actoy/o acto
quirquirúúrgicorgico..#cultivar#cultivar implantes que se remuevenimplantes que se remueven

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 75/169
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMMÉÉDICO (ATB PROLONGADA)DICO (ATB PROLONGADA)
++QUIR QUIR ÚÚRGICORGICO debridardebridar y mantener pry mantener próótesistesis
debridardebridar y cambiary cambiar protprot en 1 pasoen 1 paso
debridardebridar y cambiar en 2 pasosy cambiar en 2 pasosartrodesisartrodesisamputaciamputacióónn
Temprana Hematógena

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 76/169
p g
<= 3 sem > 3 sem
Implante EstableInestable
Tej subcutaneo
sano o poco
dañado
Moderado a
severo daño
No
crecimiento
Crecimiento
Sensible Resistente
Debridar y retener + atb
No
retener
No retención del
implante

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 77/169
p
Tej blandos poco
dañadosDaño mod a severo,
absceso, fístula
SAMAR, MO
resist,
enterococcus,
hongos
Debilitado,
postrado,
incapacidad de
otra cirugía
Severa
inmunodepresión
ADIV, Nomejoría funcional
con implante
Cambio en un
paso + drenaje
por succión*
atb
Cambio en 2
pasos con
intervalo 6-8 sem,
no uso deespaciador, atb
Atb
supresivo
largo plazo
Remoción
implante
sin
recambio+ atb
Cambio en
2 pasos con
intervalo 2-
4 s,espaciador,
atb

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 78/169
TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO TestsTests de sensibilidad no son confiablesde sensibilidad no son confiables Deben ser bactericidas contra MO de lentoDeben ser bactericidas contra MO de lento
crecimiento encrecimiento en biofilmsbiofilms
Tres a seis meses de tratamientoTres a seis meses de tratamiento No comenzarlo antes de obtener cultivos y siNo comenzarlo antes de obtener cultivos y si
es posible no antes de la ciruges posible no antes de la cirugí í aa Pueden ser falsamente negativos en las dePueden ser falsamente negativos en las de
inicio tardinicio tardí í o.o.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 79/169
Tratamiento infecciTratamiento infeccióónn prpróótesicatesica NO HACER TRATAMIENTOSNO HACER TRATAMIENTOS
EMPEMPÍÍRICOS, SE REQUIERE CONOCERRICOS, SE REQUIERE CONOCERMO Y SENSIBILIDADMO Y SENSIBILIDAD
ASOCIADO A TRATAMIENTO ASOCIADO A TRATAMIENTOQUIR QUIR ÚÚRGICORGICO
S.aureusS.aureus ooepidermidisepidermidismeticilinometicilino
cefradinacefradina+/+/--rifampicinarifampicina oociprofloxacinaciprofloxacina oo
2 g c/6 h +2 g c/6 h +600600 – –900mg d900mg dí í aa750750 mgmg c/12 hc/12 h
IVIV VO o IV VO o IV

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 80/169
sensiblesensible levofloxacinalevofloxacina ooMoxifloxacinaMoxifloxacina +/+/--rifampicinarifampicina
750750 mgmg c/12 hc/12 h750750 mgmg c/24hc/24h400 c/24h400 c/24h
VO VO VO VO VO VO
S.S. Aureus Aureus ooepidermidisepidermidisMeticilinoMeticilinoresistenteresistente
Vancomicina Vancomicina +/+/--rifampicinarifampicina 22semanssemans, luego, luegorifampicinarifampicina +/+/--ciprofloxciproflox oo
levofloxacinalevofloxacina ooTMPTMP--SMXSMXLinezolidLinezolid ooTeicoplaninaTeicoplanina
1g c/12 h+1g c/12 h+450mg c/12h450mg c/12h450450 mgmg c/12h+c/12h+750 c/12 h750 c/12 ho 750 c/12ho 750 c/12h160160--800 c/8 h800 c/8 h
IVIV VO o IV VO o IV VO VO VO VO
Werner Zimmerli, M.D et al. Prosthetic-Joint Infections N Engl J Med 2004;351:1645-54.
Nueremberger E. Hardware Associated septic arthritis. www.hopkins-abxguide.com
EnterobacteriasEnterobacterias(sensibles a(sensibles aquinolonasquinolonas))
CiprofloxacinaCiprofloxacina 750750 mgmg c/12 hc/12 h VO VO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 81/169
No fermentadoras.No fermentadoras.PseudomonasPseudomonas
CeftazidimeCeftazidime ooCefepimeCefepime **aminoglucaminoglucóósidossidos 22semanas y luegosemanas y luegociprofloxacinaciprofloxacina
2 g c/8 h2 g c/8 h
750750 mgmg C/ 12 hC/ 12 h
IVIV
IVIV VO VO
StreptococcusStreptococcusexceptoexcepto agalactiaeagalactiae
PenincilinaPenincilina G oG oCRO 4CRO 4 semsem, luego, luegoamoxicilinaamoxicilina
55 millmill c/12 hc/12 h2 g c/24 h2 g c/24 h750 c/8h750 c/8h
IVIVIVIV
VO VO
EnterococcusEnterococcus y S.y S.agalactiaeagalactiae
PenincilinaPenincilina G oG o Ampi Ampi oo amoxiamoxi ++aminoglucaminoglucóósidossidos 22--
44 semsem, luego, luego amoxiamoxi
55 millmill c/6hc/6h2 g c/42 g c/4--6 h6 h
750750--1000 c/8h1000 c/8h
IVIVIVIV
VO VO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 82/169
FLUORQUINOLONASFLUORQUINOLONAS EfectoEfecto antimicrobianoantimicrobiano bactericidabactericida Por bloqueo de ADNPor bloqueo de ADN girasagirasa
indispensable para replicaciindispensable para replicacióónn
bacterianabacteriana Acci Accióón concentracin concentracióón dependienten dependiente Mecanismos de resistencia:Mecanismos de resistencia:
impermeabilidad de la pared, bombeoimpermeabilidad de la pared, bombeohacia fuera, mutacihacia fuera, mutacióón cromosn cromosóómicamica
Petri. William. Sulfonamidas, trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas y fármacos
contra las infecciones de vías urinarias, Drugs. Goodman y Gilman : 11891206.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 83/169
fluorquinolonasfluorquinolonas Puede surgirPuede surgir resistenciaresistencia
intratratamientointratratamiento por mutacipor mutacióón de genesn de genesque codifican para la DNAque codifican para la DNA girasagirasa o poro por
transporte activo del f transporte activo del f áármaco fuera dermaco fuera dela bacteria.la bacteria.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 84/169
FluorquinolonasFluorquinolonas ContraindicaciContraindicacióónn en embarazo, lactancia yen embarazo, lactancia y
niniñños. Categoros. Categorí í a C en embarazoa C en embarazo Efectos adversosEfectos adversos::
--nausea, diarrea (3 a 17%)nausea, diarrea (3 a 17%)
--reaccireaccióón den de fotosensibilidadfotosensibilidad--insomnio,insomnio, somnolienciasomnoliencia, agitaci, agitacióónn
--convulsiones, psicosis (raro)convulsiones, psicosis (raro)--tosadestosades desdes pointespointes:: MoxiMoxi (no),(no), ciprocipro 0,3 por0,3 pormillonmillon,, moximoxi 5,4 por5,4 por millonmillon
CiprofloxacinaCiprofloxacina LevofloxacinaLevofloxacina MoxifloxacinaMoxifloxacina
Forma oralForma oral ++ ++ ++

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 85/169
FormaForma iviv ++ ++ ++TT ½½ 3,3 h3,3 h 6,3 h6,3 h 12 h12 h
BiodisponibilBiodisponibil vovo 65%65% 99%99% 90%90%
Activ Activ inin vitrovitroS.S. PneumoniaePneumoniaeS.aureusS.aureusS.S. EpidermidisEpidermidisBGN(enterobBGN(enterob))
PseudomonasPseudomonas
+/+/--++++++
+/+/--
++++++++++++
+/+/--
++++++++++++
+/+/--
DosisDosis 750750 mgmg c/12 hc/12 h 750750 mgmg ddí í aa 400mg d400mg dí í aa

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 86/169
VANCOMICINA VANCOMICINA GlucopGlucopééptidoptido activo contra bacteriasactivo contra bacterias
grampositivasgrampositivas SAMR, S.SAMR, S. coagulasacoagulasa negativo ,negativo ,
EnterococcusEnterococcus resistente aresistente a ampicilinaampicilina Acci Accióón bactericida es menos rn bactericida es menos ráápida quepida quela de cualquier B.la de cualquier B. lactlactáámicomico
antiestafilococcicoantiestafilococcico, por lo que tiene, por lo que tienemenor eficacia clmenor eficacia clí í nicanicaPetri. William. Sulfonamidas, trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas y fármacos
contra las infecciones de vías urinarias, Drugs. Goodman y Gilman : 11891206.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 87/169
vancomicinavancomicina Administrar por v Administrar por ví í aa iviv lenta en al menoslenta en al menos
60 minutos para evitar efectos adversos60 minutos para evitar efectos adversosdede venoclisis(taquicardiavenoclisis(taquicardia, hipotensi, hipotensióón,,n,,
hiperemia facial,hiperemia facial, erupcionerupcion eritematosaeritematosa oourticarianaurticariana,, sindsind hombre rojo)hombre rojo) Efectos adversos:Efectos adversos: nefronefro yy ototoxicidadototoxicidad
Petri. William. Sulfonamidas, trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas y
fármacos contra las infecciones de vías urinarias, Drugs. Goodman y Gilman
: 11891206.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 88/169
INFECCIONES ASOCIADAS A PROTESIS ARTICULARES
6 Jornadas de Antimicrobianos
10 de agosto de 2007
Dra. Verónica Seijas

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 89/169
ClasificaciónISQ
Superficial
ProfundaÓrgano-espacio
Cronológica
Precoz
IntermediaTardía

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 90/169
Patogenia
MICROORGANISMO
IMPLANTE HUESPED

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 91/169
MICRORGANISMOSStaphylococcus coagulasa negativos-20-30%
Staphylococcus aureus-20-25%
Flora polimicrobiana-12-19%
Streptococcus-8-10%
Bacilos Gram negativos-6-11%Enterococos-3%
Anaerobios-4-10%Otros o desconocido-2-11%Steckelberg J, Osmon D. Prosthetic joint infections. In: Waldvogel F, Bisno A,editors.Infections associated with indwelling medical devices. 3rd edition. Washington:AmericanSociety for Microbiology Press; 2000. p. 173–209; y Widmer AF. New developments indiagnosis and treatment of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001;33:1.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 92/169
Biofilm

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 93/169
Estudios microbiológicosImportancia
Hacer un diagnostico microbiológicocorrecto es crucial para realizar la
adecuada antibioticoterapia en lainfección de prótesis articular.
ADECUADA TOMA DE MUESTRA
E t di i bi ló i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 94/169
Estudios microbiológicosPreoperatorio
Cultivos superficiales: heridas y fístulas
Baja especificidadContaminaciones
Mackowiak PA et al. JAMA 1978;239:2772–5.
S.aureus
E t di i bi ló i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 95/169
Estudios microbiológicosPreoperatorio
Cultivos de aspiración de articulación sintto antibiótico previo
Sensibilidad- 55-86%Especificidad- 94-96%
Spangehl MJ et al. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83.
Barrack RL et al. Clin Orthop 1997;345:8–16.
E t di i bi ló i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 96/169
Estudios microbiológicosPreoperatorio
Aspiración de articulación - tinción deGram alta especificidad (97%)y baja
sensibilidad (12-19%)
Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.
Spangehl MJ et al. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83.
E t di i bi ló i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 97/169
Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO
Discontinuar antibióticos 2-4 semanas
previas a la intervención.Profilaxis debe ser sustituida por tto
antibiótico empírico luego de larecolección de las muestras
E t di i bi ló i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 98/169
Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO
Inmediato a la apertura de pseudo
cápsula: tomar muestras de:cápsula, envoltura sinovial, material decuretaje intramedular, fragmentos
óseos y muestras de material purulentoo secuestrado.
E t di i bi ló i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 99/169
Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO
Mínimo 3 muestras
No usar hisopos.
Cultivo de implantes: peligro decontaminación
E t di i bi ló i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 100/169
Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO
La antibioticoterapia preoperatoria
puede causar cultivos falsosnegativos en más del 50% de los
casos
Spangehl MJ et al. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83.
Estudios microbiológicos

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 101/169
Estudios microbiológicosINTRAOPERATORIO
Falsos positivos
Staphylococcus coagulasa negativosCorynebacterium spp
Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.
Estudios microbiológicos

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 102/169
Estudios microbiológicos
Diagnostico etiológico definitivo deinfección asociada a prótesis se realizarecuperando el mismo germen enaspiraciones repetidas o en 3 (de 5)especimenes periprotésicos obtenidos
en la cirugía.
Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.Kamme C, Lindberg L. Clin Orthop 1981;154:201–7.
Estudios microbiológicos

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 103/169
Se reporta que cuando se envían 3 o más
especimenes para cultivo, el nohallazgo de cultivo positivo denota3,4% de probabilidad de infección; uno
positivo tiene probabilidad de 13,3%,dos cultivos positivos probabilidad de
20,4% y 3 o más cultivos positivos94,8%.
Atkins BL et al. J Clin Microbiol 1998;36:2932–9.Kamme C, Lindberg L. Clin Orthop 1981;154:201–7.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 104/169
Preguntas?
Dudas ?
Consultas ?
Inf ProtInf Protéésicasica Caso clCaso clííniconico

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 105/169
Inf.ProtInf.Protéésicasica. Caso cl. Caso clí í niconico Sexo masculino, 78 aSexo masculino, 78 aññosos DiabDiabéético tipo 2, insuficiencia venosatico tipo 2, insuficiencia venosa
crcróónica de MMIInica de MMII
Hace 1 aHace 1 añño fracturao fractura intertrocantintertrocantééricarica dedef f éémur der. Osteosmur der. Osteosí í ntesis DHS quentesis DHS que
fracasa, reintervencifracasa, reintervencióón . Malosn . Malosresultados (dolor, migraciresultados (dolor, migracióón).n).
Caso clCaso clííniconicoó

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 106/169
Caso clCaso clí í niconico Hace 4 meses prHace 4 meses próótesis parcial.tesis parcial.
Evoluciona con dolor local y fiebre.Evoluciona con dolor local y fiebre. Al ingreso 37.7 Al ingreso 37.7 °°C, buen estadoC, buen estado
general,general, hemodinamiahemodinamia estable, noestable, noelementoselementos fluxivosfluxivos a nivel de heridaa nivel de heridaquirquirúúrgica, no f rgica, no f í í stula.stula.
PP, CV,PP, CV, Abd Abd : sin alteraciones: sin alteraciones OA: dolor a la movilizaciOA: dolor a la movilizacióón de caderan de cadera
PARACLPARACLÍÍNICANICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 107/169
PARACLPARACLÍÍNICANICA Hemograma 1/10: GB 6,5Hemograma 1/10: GB 6,5 HbHb 10,110,1
PlaqPlaq: 257.000: 257.000 PCR: 19,3 VES: 100PCR: 19,3 VES: 100
CreatCreat 0,60,6 Azo Azo 0,20,2 Glicemia: 1,2Glicemia: 1,2
Planteo diagnPlanteo diagnóósticostico

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 108/169
Planteo diagnPlanteo diagnóósticosticoSindromeSindrome febril prolongadofebril prolongado++
Dolor articularDolor articular++
Ausencia de otro foco Ausencia de otro foco++
Elementos inespecElementos inespecí í ficos (ficos ( VES,PCR VES,PCR ))
InfecciInfeccióón de prn de próótesis articulartesis articular
evolucievolucióónn

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 109/169
evolucievolucióónn 21/9: intervenci21/9: intervencióón quirn quirúúrgica. Sergica. Se
debridandebridan tejidos. Se constatatejidos. Se constatasupuracisupuracióón. Se remueve prn. Se remueve próótesis detesis de
cadera.cadera. En postoperatorio inmediato ingresa aEn postoperatorio inmediato ingresa a
CTI hipotenso, malCTI hipotenso, mal perfundidoperfundido, anemia., anemia.RequiereRequiere inotrinotróópicospicos. Drenaje. Drenajesanguinolento de lecho quirsanguinolento de lecho quirúúrgico.rgico.
evolucievolucióónn

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 110/169
evolucievolucióónn 24/6 cultivo del material24/6 cultivo del material óóseo y tornillo:seo y tornillo:
estestéérilril 21/9 cultivo21/9 cultivo llí í qq articular(intraoperatorioarticular(intraoperatorio):):
1)1) Enterococcus Enterococcus s/p sensible a ampicilinas/p sensible a ampicilina2)2) Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus coagulasa negativo
sensible a ciprofloxacina, clindamicina,sensible a ciprofloxacina, clindamicina,
eritromicina,eritromicina, gentamicinagentamicina, TMP, TMP--SMXSMX 21/9 Hemocultivos: est21/9 Hemocultivos: estéérilesriles
diagndiagnóósticostico

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 111/169
diagndiagnóósticostico
InfecciInfeccióón de prn de próótesis articular de caderatesis articular de cadera
retardadaretardada..
DECISIONESDECISIONES

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 112/169
DECISIONESDECISIONES InfecciInfeccióón retardada No retenern retardada No retener
TejTej blandos poco dablandos poco daññadosados No deterioro estado general, no debilitadoNo deterioro estado general, no debilitado PeroPero enterococoenterococo
No retenerNo retenerCambio en 2 pasos luego de 6Cambio en 2 pasos luego de 6
semsem.. Atb Atb prolongada 3 meses con cultivo previo alprolongada 3 meses con cultivo previo al
recambiorecambio
INFECCIÓN ENPRÓTESIS DE CADERA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 113/169
INFECCIÓN ENPRÓTESIS DE CADERA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
6ª JORNADA DE ANTIMICROBIANOS
Montevideo, agosto 2007
Dr. David Brinckhaus

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 114/169

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 115/169
LA INFECCIÓN ES LACOMPLICACIÓN MAS GRAVEQUE PUEDE APARECER LUEGODE UNA ARTROPLASTIA YRESULTA CATASTROFICA
TANTO PARA EL PACIENTECOMO PARA EL CIRUJANO
M .M u l l e r M .M u l l e r 1 9 7 0 1 9 7 0
INCIDENCIAINCIDENCIAINCIDENCIA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 116/169
10%10%
1%1%
DDéécada de 1970cada de 1970
CHARNLEYCHARNLEYPATTERSONPATTERSONWILSONWILSON
Década de 1980SALVATI
EFTEKHAR LIDWELL
ESTADIO I
CLASIFICACIÓN

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 117/169
Agudas: 0 a 6 meses
ESTADIO II
Tardías Profundas: 6 a 24 mesesESTADIO III
Crónicas: más de 24 meses
Fi t z g e r a l d y co l J B o n e Jo in t Su r g AM 1 9 7 7
ESTADIO I
PRESENTACIÓN CLÍNICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 118/169
•Eritema de la herida•Calor local•Dolor
•Supuración de la herida•Dehiscencia de la herida•Fiebre

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 119/169
PRESENTACIÓN CLÍNICA
ESTADIO II y III

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 120/169
•Dolor
* Ingle* Muslo* Permanente que aumenta
con la actividad* En todo el recorrido delmovimiento, activo y pasivo
•Fístula•Fiebre
DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNDIAGNÓÓSTICO CLSTICO CLÍÍNICONICO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 121/169
F i t z g e r a l d F i t z g e r a l d R .H R .H .. J . AAOS J . AAOS 1 9 9 5 1 9 9 5
La historia clínica y el examen físicopermiten hacer el diagnóstico en el25% de los pacientes sin necesidad
de recurrir a otros estudios.
PARACLÍNICA
RADIOLOGÍA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 122/169
Líneas de radiolucencia
rápidamente progresivas entodas las zonas de amboscomponentes protésicos.
Presencia de granulomas degran tamaño.
Reabsorción endóstica conformación de capas de huesonuevo en periostio.
PARACLÍNICA
RADIOLOGÍA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 123/169
Líneas de radiolucencia
rápidamente progresivas entodas las zonas de amboscomponentes protésicos.
Presencia de granulomas degran tamaño.
Reabsorción endóstica conformación de capas de huesonuevo en periostio.
PARACLÍNICA
RADIOLOGÍA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 124/169
Líneas de radiolucencia
rápidamente progresivas entodas las zonas de amboscomponentes protésicos.
Presencia de granulomas degran tamaño.
Reabsorción endóstica conformación de capas de huesonuevo en periostio.
PARACLÍNICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 125/169
LEUCOCITOSIS
Sólo el 15% de las caderas infectadaspresentan un recuento anormal.
Ca n n e r y c o l J B o n e Jo i n t Su r g 1 9 8 4
PARACLÍNICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 126/169
V.E.S.
Especificidad del 65%, tiene valor cuando essuperior a 30mm / primera hora
Le v i t s k y y c o l J A r t h r o p l a s t y 1 9 9 1
P.C.R.
PARACLÍNICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 127/169
Sanzén y Carlsson no encontraron ningún casode aflojamiento aséptico con PCR > 20mg/l
J B o n e Jo i n t Su r g BR 1 9 8 9
Spangehl encontró que un límite superior dePCR 10 mg/l daba una sensibilidad del 96% y
una especificidad del 92%J B o n e Jo i n t Su r g AM 1 9 9 9
PARACLÍNICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 128/169
La elevación simultánea de la VES y la PCRsupone un 84% de probabilidad de infección.
Sp an g eh l J . B o n e Jo in t Su r g AM 1 9 9 9
PARACLÍNICACENTELLOGRAFÍA CON UBIQUICIDINA
MARCADA CON TECNECIO(99m TcUBI 29-41)

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 129/169
( )
UBIQUICIDINA Péptido antimicrobiano con carganeta positiva, inducido durante la exposición microbianay producido por fagocitos, células epiteliales yendoteliales.
La base de su actividad microbiana es la interacción de lacarga predominantemente (+) con la carga (–) de lamembrana de los microorganismos.
Esta técnica se está desarrollando en nuestro país, por elDr. Javier Vilar y es una novedad mundial su aplicaciónen la detección de infección protésica.
PUNCIÓN DIAGNÓSTICAPUNCIPUNCIÓÓN DIAGNN DIAGNÓÓSTICASTICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 130/169
“La aspiración de la cadera realizada enestrictas condiciones de asepsia es elmétodo más eficiente para hacer el
diagnóstico de infección en una RTC”
Dr. EduardoDr. Eduardo SalvattiSalvatti
ESTUDIO CITOQUÍMICOLÍQUIDO ARTICULAR
ESTUDIO CITOQUESTUDIO CITOQUÍÍMICOMICOLL
ÍÍQUIDO ARTICULAR QUIDO ARTICULAR

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 131/169
• > 25.000 Leucocitos
• > 25% PMN
• > Proteínas
• < Glucosa
PARACLÍNICA
PUNCIÓN ARTICULAR

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 132/169
Sensibilidad 92%
Especificidad entre 94% y 97%
Exactitud del 96%
Es la prueba aislada más útil para el
diagnóstico de infección
Le v i t s k y y c o l J A r t h r o p l a s t y 1 9 9 1
PARACLÍNICA
PUNCIÓN ARTICULAR
E bl k i ú i

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 133/169
•En block quirúrgico
•Asepsia estricta de piel•Bajo anestesia•Con control RX TV•Portal anterior•Portal lateral
•Punción del espacio articular
•Punción de la interfasehueso – cemento
•Punción de la interfase
cemento – prótesis
PARACLÍNICA
PUNCIÓN ARTICULAR

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 134/169
El material obtenido se debe cultivar durante21 días como mínimo.
Este estudio está contraindicado en el Estadio I
PARACLÍNICA
PUNCIÓN ARTICULAR

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 135/169
Los gérmenes aislados más
frecuentemente son:
Estafilococo aureus
Estafilococo epidermidisEstreptococos viridansEnterococos
B r a u se To t a l H ip Re v i s i o n Su r g e r y 1 9 9 5
TRATAMIENTO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 136/169
• Centralización de la patología
• Equipo multi - disciplinario
TRATAMIENTO
Va a depender de:

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 137/169
•Estadio•Virulencia del microorganismo
•Extensión de la infección
•Presencia de implante flojo
•Situación médica general del paciente
OPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPOPCIONES TERAPÉÉUTICASUTICAS
•• TERAPIATERAPIA SUPRESIVA ANTIBIANTIBIÓÓTICATICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 138/169
•• TERAPIATERAPIA SUPRESIVA ANTIBIANTIBIÓÓTICATICA
•• TRATAMIENTO QUIR TRATAMIENTO QUIR ÚÚRGICO I. AGUDARGICO I. AGUDA
•• REVISIONES EN UN TIEMPOREVISIONES EN UN TIEMPO
•• REVISIONES EN DOS TIEMPOSREVISIONES EN DOS TIEMPOS
•• ARTROPLASTIA RESECCIARTROPLASTIA RESECCIÓÓNN(GIRDLESTONE)(GIRDLESTONE)
TERAPIA SUPRESIVA ANTIBIÓTICATERAPIA SUPRESIVA ANTIBITERAPIA SUPRESIVA ANTIBIÓÓTICATICA
• Paciente edad avanzada

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 139/169
• Paciente edad avanzada
• Fijación de ambos componentes
• Negativa a intervención quirúrgica
• Causas médicas generales
• Gérmenes sensibles
• Seguimiento periódico
TRATAMIENTOESTADIO I
•Limpieza quirúrgicaPrecoz

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 140/169
Precoz
Debridamiento de todo tejido necróticoDebridamiento de todo tejido de granulacióninflamatoria.Luxación de los componentes protésicos
Exploración visual y táctil, completa.
•Antibioticoterapia intravenosa durante 4a 6 semanas.
Si la evolución en buena, vigilancia cuidadosaclínica, paraclínica y radiológica del procesoinfeccioso.Si la infección no se controla, retiro de prótesis yrecambio en uno o dos tiempos.
TRATAMIENTO
ESTADIO II y III

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 141/169
•Opciones terapéuticas:
Recambio en un tiempoRecambio en dos tiempos
Girdlestone
Estas 3 opciones terapéuticas se acompañan
siempre con antibioticoterapia intravenosaadecuada al germen, durante 4 a 8 semanas.
TRATAMIENTO
RECAMBIO EN UN TIEMPO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 142/169
77% de curación en 583 pacientes.
Malos resultados en:
Infección por Gram (-)Presencia de fístulaPresencia de pus en el momento del
recambio
B u ch o l z J B o n e Jo i n t Su r g 6 3 B 1 9 8 1
TRATAMIENTO
RECAMBIO EN DOS TIEMPOS

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 143/169
Duncan y Masri presentaron en 1998 una seriecon 93% de curaciones, utilizando un sistemaespaciador con antibióticos tópicos específicos.
Th e A d u l t H i p 1 9 9 8
TRATAMIENTO
PRIMER TIEMPO• Retiro de prótesis y colocación
RECAMBIO EN DOS TIEMPOS

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 144/169
de espaciador.• Resección de trayectofistuloso.• Extracción de la totalidad del
cemento.• Retiro del tapón óseo femoral.• Resección de tejidosnecróticos.
• Armado de espaciadormodular con cemento conantibióticos específicos para el
gérmen a altas dosis siguiendolos criterios de Engelbrecht.
TRATAMIENTORECAMBIO EN DOS TIEMPOS
PRIMER TIEMPO• Retiro de prótesis y colocación

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 145/169
de espaciador.• Resección de trayectofistuloso.• Extracción de la totalidad del
cemento.• Retiro del tapón óseo femoral.• Resección de tejidosnecróticos.
• Armado de espaciadormodular con cemento conantibióticos específicos para elgérmen a altas dosis siguiendolos criterios de Engelbrecht.
TRATAMIENTORECAMBIO EN DOS TIEMPOS
PRIMER TIEMPO• Retiro de prótesis y colocaciónd i d

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 146/169
de espaciador.• Resección de trayectofistuloso.• Extracción de la totalidad del
cemento.• Retiro del tapón óseo femoral.• Resección de tejidosnecróticos.
• Armado de espaciadormodular con cemento conantibióticos específicos para elgérmen a altas dosis siguiendolos criterios de Engelbrecht.
TRATAMIENTO
Se realiza el control clínicolí i d l
RECAMBIO EN DOS TIEMPOS

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 147/169
y paraclínico de lainfección.
Si el paciente no presenta
dolor ni signos fluxivos ytiene una tendencia a lanormalización de la VES y
la PCR,a los 2 a 3 meses se realizaSEGUNDO TIEMPO.
TRATAMIENTORECAMBIO EN DOS TIEMPOS
Se realiza el control clínicoy paraclínico de la

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 148/169
y paraclínico de lainfección.
Si el paciente no presenta
dolor ni signos fluxivos ytiene una tendencia a lanormalización de la VES y
la PCR,a los 2 a 3 meses se realizaSEGUNDO TIEMPO.
MATERIAL Y MÉTODO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 149/169
Estudio retrospectivo de 51 casos de
infección protésica de cadera con un
follow-up mínimo de 12 meses.
CLASIFICACION DE INFECCIONES SEGUN CRITERIOS DE
FITZGERALD
24%

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 150/169
27%
49%
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
CLÍNICA
• 84% Dolor en muslo y/o región inguinal

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 151/169
de cadera afectada
• 26% Fenómenos fluxivos en piel
• 26% Fístulas
• 19.5% Fiebre
• 2% Luxación del implante
PARACLÍNICA
• VES: 88% > 20mm/1ra hora

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 152/169
• Leucocitosis: 91% de 5000 a 10000 GB
• PCR: 85% positiva
• Centellograma Óseo: Dato sin valor en el
estudio dada la escasa cantidad realizada
•RX: 86% presentó signos de aflojamiento
PUNCIÓN
PARACLÍNICA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 153/169
• Fue positiva en el 82% de los casos
• Realizada en block quirúrgico, bajo
estrictas medidas de asepsia, en mesa
radiolúcida, controlada con intensificador
de imágenes
PUNCIÓN: Resultados
• 38.4% Estafilococo aureus
• 32.5% Estafilococo coagulasa negativo
(epidermidis)

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 154/169
• 6.4% Estreptococo viridans• 6.4% Bacilos Gram Negativos
• 4.8% E.coli
• 3.2% Pseudomona aureginosa
• 3.2% Enterococos
• 1.6% Peptoestreptococo• 1.6% Flora polimicrobiana multiresistente
COLOCACIÓN DEL ESPACIADORDetalles Quirúrgicos
USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL CEMENTO
Específicos en cada caso de acuerdo al

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 155/169
p
antibiograma de punción.
Habitualmente para cocos Gram+ se utilizó
Vancomicina con Gentamicina y para bacilos Gram-se utilizó Gentamicina asociada a Amikacina,Estreptomicina o Cefuroxime.
Se sigue el protocolo de antibioticoterapia encemento de Engelbrecht, tomando en cuentacriterios de termodifusibilidad y termoestabilidad
de los antibióticos.
COLOCACIÓN DEL ESPACIADORDetalles Quirúrgicos

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 156/169
DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS ENCEMENTO DEL ESPACIADOR
Se colocaron de 2 a 3 gramos delantibiótico elegido por cada pack decemento a colocar.
ANTIBIOTICOTERAPIA POSTOPERATORIA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 157/169
• Adecuada al gérmen
• Para gérmenes sensibles: 3 a 4 semanas
• Para gérmenes resistentes: 6 a 8 semanas
COMPLICACIONES DELESPACIADOR

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 158/169
• Luxación: 13.7% (7casos)
• Fractura: 1.9% (1 caso)

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 159/169
CRITERIOS DE CURACIÓN DELPROCESO INFECCIOSO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 160/169
CLÍNICOS:• Disminución franca o desaparición del
dolor• Ausencia de supuración en herida
operatoria
• Desaparición de fenómenos fluxivos
CRITERIOS DE CURACIÓN DELPROCESO INFECCIOSO

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 161/169
PARACLÍNICOS:• Disminución significativa de la VES
• Negativización de PCR o tendencia a la
misma.
• Leucocitosis en rango normal.
RESULTADOS DE CULTIVOSDEL INTRAOPERATORIO
DEL SEGUNDO TIEMPO
• 91.4% Estériles

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 162/169
91.4% Estériles
• 8.5% Cultivó gérmenes
Bacilo Gram- (Fusubacterium mortiferum)Estafilococo aureusEstafilococo coagulasa -
RESULTADOS FINALES
Sobre 49 pacientes recambiados

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 163/169
1 caso de reinfección (2%)48 casos exitosos (98%)
Sobre el total de 51 Pacientes
Fracaso del espaciador 3.9%Reinfección 1.9%Resultado exitoso 94.2%
TRATAMIENTOGIRDLESTONE
Indicaciones:

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 164/169
• Mal estado general del paciente.• Infección por gérmenes multiresistentes.
• Pérdida de musculatura flexora y abductora.• Presencia de sepsis
PROFILAXIS
Conocimiento de factores de riesgo:DiabetesPAR

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 165/169
CorticodependenciaCirugía previa de la cadera
ATB preoperatoria inmediata
Cefradina 2g i/v
Disminuir al mínimo posible el número depersonas circulando en sala de cirugía.
PROFILAXIS
No realizar artroplastias con infección encurso.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 166/169
Prohibir inyecciones i/m en región glúteadel lado operado.
Cobertura ATB profiláctica frente acualquier procedimiento invasivo:
Cefradina 1g v/o y 500mg 4horasdespués del procedimiento.

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 167/169
Muchas gracias

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 168/169
INFECCIÓN ENPRÓTESIS DE CADERA

7/17/2019 Osteomielitis (2)
http://slidepdf.com/reader/full/osteomielitis-2-568e161376678 169/169