osteomielitis hematógena aguda y en adultos

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OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA Y EN ADULTOS Hospital Regional – Ramón Carrillo Santiago del Estero Servicio de Traumatología y Ortopedia Año 2014 Dr. Targa, Juan José

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Page 1: Osteomielitis hematógena aguda y en adultos

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA Y EN

ADULTOS

Hospital Regional – Ramón CarrilloSantiago del Estero

Servicio de Traumatología y OrtopediaAño 2014

Dr. Targa, Juan José

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Definición Nelaton (1834) osteo – myelo – itis

Proceso inflamatorio acompañado de destrucción ósea causado por un microorganismo (bacterias, hongos, parásitos), que origina una reacción ósea que aísla y dificulta la erradicación del germen.

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Clasificación1) duración: Aguda (menos de dos semanas), Crónica y subaguda o absceso de Brodie a

caballo entre las dos anteriores; 2) patogenia: Hematógena o primaria, Exógena (postraumática o postquirúrgica)3) características del huésped: neonatal, anciano, diabético, inmunodeprimido, usuario de drogas por vía parenteral (UDVP),4) Respuesta del huesped Piogena No piogena

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA La osteomielitis aguda (OA) es una enfermedad

frecuente en la infancia < 13 años (< 5 años) entre 1/5.000 y 1/10.000 30% en niños de 2 años. 50% en niños de 5 años. > 2:1 Traumatismos cerrados 30%.

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Definida: cultivo (+) oóseo o de tejido adyacente. Evidencia histologica de infección

Probable: hemocultivo (+) Clínica (+) RX (+)

Posible: Clínica (+) RX (+) respuesta ATB, hemocultivo (+)

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Agentes etiológicos

GRAN IMITADORATrauma, neoplasia, artropatía inflamatoria

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Fisiopatogenia Localización: plexos venosos metafisarios Bacteriemia inicial 30 – 50% asociada a trauma

Baja tensión O2 Enlentecimiento del flujo Canales endoteliales Baja actividad macrófagos

Trombosis arterial y venosaFormación de absceso

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Cerca de las rodillas y lejos de

los codos

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Mayor afectación metafisaria 75% huesos largos (femur, tibia, peroné) 10% pelvis 7-8% calcaneo 2% vertebral

Vías de diseminación: - hematógena - invasión local por contigüidad - inoculación directa (heridas punzantes)

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La espondilitis puede devenir en espondilodiscitis o generar un absceso masivo

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Estafilococo Aureus (MR)Infecciones graves y recurrentesOsteomielitis, endocarditis, focos múltiplesConcomitancia con sepsis pulmonar y cutáneaResistencia a antibacterianosSensible: TMS, rifampicina, vancomicina y clindamicina

1. Presencia en el sitio de la infección2. A distancia, mediada por la secreción de toxinas

Puede llevar a la muerte en pocas horas

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Clínica Variable 50% dolor puntual Fiebre Limitación funcional, claudicación Edema, eritema Historia de trauma previo Inmovilización previa

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Lactantes Pseudoparalisis Irritabilidad Llanto Imagen lítica

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¡Celulitis es Osteomielitis… hasta demostrar lo contrario!

90% de las placas celulíticas esconden una osteomielitis

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LaboratorioAumento G. Blancos (25%) ERS (90%) no especifico. Pico 3-5 días. ATB disminuye

1-2 semanas PCR (98%) 24 – 48hs. ATB disminuye 6hs Hemocultivo (+) 30-36% Cultivo local 38-50%

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Diagnostico por imágenes Rx: tardías. Inicio (-) 7-14 días posteriores, elevación periostica. Irregularidad, lisis cortical

Centellograma óseo: Tc99m temprana localización, multifical. 89% sensibilidad, 94% especificidad, falsos negativos 4-20% fase temprana

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RMN: sensible, pero NO especifica (+) 3-5 días inicio edema de médula ósea y partes blandas

TAC: tardíamente. Áreas de destrucción ósea y formación de absceso

Ecografía: Dx diferencial con artritis séptica

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Radiología Simple

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• Tumefacción de partes blandas

Primera semana

• Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea)

• Elevación del periostio (Absceso)

• Destrucción ósea cortical

>2 semana: Cambios óseos

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> Tercera semana (osteomielitis crónica)

Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis

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Ecografía

Erosión de la cortical (2-4 semanas de evolución)

Colección subperiostica

Elevación del periostio (Acumulo de pequeña cantidad de liquido)

Inflamación de los tejidos blandos(48-72 horas)

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TAC tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de osteomielitis

aguda. Es más útil para el diagnóstico de osteomielitis crónica que la RMN, demostrando la presencia de

destrucción cortical y de secuestro óseo

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su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómica de abscesos de tejidos blandos asociados a osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnóstico de osteomielitis vertebral o pélvica.

Sensibilidad :82-100% Especificidad:75-96%

Resonancia magnética osteomielitis vertebral

Resonancia Magnética Nuclear(RMN):

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Gammagrafía ósea

Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

es la técnica mássensible para la detección de osteomielitisen las primeras 48-72 horas,en las que la radiología simple puedeser normal. No es una prueba diagnósticaespecífica, ya que es positivaante cualquier tipo de inflamación,pero no discrimina siexiste infección.Sensibilidad: 90%Especificidad : 73%

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Diagnostico

Obtención de material purulento del hueso afectado

Hallazgos positivos desde el tejido óseo o de hemocultivos

Signos locales de inflamación (dolor óseo, eritema o edema)

Estudio radiológico positivo

Requiere 2 de los siguientes criterios

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Diagnostico diferencial Trauma Artritis séptica Celulitis Tromboflebitis Patología maligna: S. Ewing

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Por ello siempre hacer biopsia

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Tratamiento Medico: ATB ev (3 a 14 días normalizar la PCR) continuar

con ATB vía oral 6-8 semanas

Quirúrgico: discutido confirmación absceso subperióstico falta de respuesta clínica luego de 48hs tto ATB evidencia radiográfica de absceso intraóseo

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Tto empirico

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complicaciones Infección crónica (inapropiado tto ATB) Necrosis avascular (demora, fémur y

humero proximal) Alteraciones del crecimiento (arrestos

fisiarios) Compromiso multisistémico (rush,

fiebre, disfunción multisistémica) TVP y embolia pulmonar (<0,001%)

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Formas EspecialesSon casos sin sintomatología aguda

aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.

3 Formas principales: Absceso de Brodie Osteomielitis Esclerosante de Garre Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier

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Absceso de BrodieCaracterísticas: Forma localizada de Osteomielitis crónica

atribuida a microorganismos de baja virulencia (50% cultivos se aísla S Aureus)Metafisis de huesos largos Miembros Inferiores (Generalmente

metafisis distal de tibia) Clínica: dolor intermitente de larga

evolución generalmente nocturno con sensibilidad local

Diagnostico diferencial: Tumores óseos

Tto: curetaje + ATB

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Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido.Dx Diferencial:Enf. De Paget

Osteomielitis Esclerosante de Garre

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OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER

Absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar.

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Caso clínico 10ª. Tx de tobillo 24hs. Sd

compartimental. Miositis infecciosa. Fallo multiorgánico. Obito. Estreptococo B

hemolítico A

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Infección ósea de larga evolución por falla en la erradicación de una OM hematógena o secundaria, con firme persistencia de microorganismos

Se produce destrucción ósea continua y formación de secuestros

Estos fragmentos necróticos protegen y aíslan los gérmenes de los mecanismos de defensa y ATB

La formación de hueso reactivo dificulta el debridamiento quirúrgico.

Osteomielitis del adulto

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Exogena Fx expuestas Cirugias contigüidad

Hematogena bacteriemia

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Gérmenes

Estafilococo aureus Estafilococo epidermidis Salmonella Hongos (actinomices) Pseudomona (DBT, ADVP)

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El paciente presenta episodios intermitentes de dolor, acompañados por la extrusión de secuestros y secreción purulenta a través de fistulas

Rx: se observa destrucción y reparación originando cambios en la estructura ósea

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Secuestro óseo

Absceso subperióstico

FístulaFractura

patológica

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Si periostio se rompe infección ataca tejido circundantes forma fistula.

A veces cuerpos extraños salen por la fistula.

En vértebras. destrucción de placa de cart. Hialino y

discos intervertebrales y diseminación a vertebras vecinas.

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Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica son:

Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crónico. Frío y humedad persistente. Alcoholismo- diabetes. Tratamiento inmuno-depresores.

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Clínica Dolor focal, espontáneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. Absceso subcutáneo. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento

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Diagnostico Manifestaciones clínicas Laboratorio- Recuento leucocitario (60%)- VSG (80-90%)- PCR (98%)- Hemocultivos (50-60%) NO para formas

crónicas Estudios por imagen

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Punción / aspiración 60 – 70% cultivos +

Biopsia ósea 90% cultivo +

Exudado de fístulas - no recomendable - flora contaminante del trayecto fistuloso

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Post traumatico

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Clasificación Cierny y Mader

Basada en criterios

fisiológicos y anatómicos

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Tratamiento El éxito del tratamiento reside en la

precocidad

- Curetaje- Cultivos- ATB especifico- inmovilización

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No se puede erradicar sin tratamiento quirúrgico

Secuestrectomia y resección del hueso y tejidos blandos infectados

Reconstrucción con los colgajos musculares, colgajos libres

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Pronostico

Dependerá de la prontitud del diagnostico y de la instauración del tratamiento

adecuado

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Conclusión Es fundamental sospechar esta patología ante un

paciente con dolor, fiebre e impotencia funcional, para realizar un dx y tto multidisciplinario precoz y evitar secuelas a mediano y largo plazo.

Es una patología de difícil tto lo cual genera gastos sanitarios elevados

No se puede hablar de curación debido a la posibilidad de recurrencia, por lo tanto es mejor referirse con el termino controlada o detenida.

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GRACIAS…