Osteomielitis Caso clínico

Dr. Emmanuel Fleitas

Nombre y Apellido: MSAA

Edad: 8 años

NH: 16-39-21

Natural: San Juan de los Morros Edo. Guárico

Procedente: San Casimiro Edo. Aragua

Fecha de Ingreso: 20-01-2016

Motivo de Consulta: Dificultad para la marcha.

Caso clínico

Enfermedad Actual: Se trata de escolar femenino de 8 años de edad natural de San Juan de los Morros Edo. Guárico procedente de San Casimiro Edo. Aragua con antecedente de hospitalización por artritis séptica en tobillo derecho en octubre de 2015 quien madre refiere inicio de enfermedad actual hace 1 mes aproximadamente cuando comienza a presentar dificultad para la marcha y aumento de volumen en tobillo derecho por tal motivo acude a consulta en nuestro centro el día 20-01-2015 donde se evidencian signos patológicos en el rayos x de tobillo derecho motivo por el cual se decide su ingreso

Antecedentes Perinatales Y Obstétricos: Producto de madre de 22 años de edad primigesta embarazo controlado (8C) Serologías para HIV VDRL (-) quien fue obtenido por parto eutócico simple a las 38 semanas sin complicaciones.

Antecedentes Neonatales:Madre refiere que lloro y respiro al nacer PAN: 2,9 KG TAN: 49 cm.

Alimentación: Lactancia Materna exclusiva hasta los seis meses luego ablactación con sopas y cremas dieta actual con carnes rojas 3/7 blancas 2/7 Frutas 3/7.

Hábitos Psicobiologicos:Madre refiere sueño conciliador con juegos recreativos a su edad. Inmunizaciones: Esquema de Vacunación completo según el MPPS y SVPP.

Antecedentes Personales: • Hospitalización en octubre de 2015 por 12 días con diagnostico de artritis séptica de tobillo derecho recibiendo tratamiento con cefotaxima, oxacilina, amikacina.• Refiere Quirúrgico de limpieza quirúrgica por artritis séptica en tobillo derecho en octubre de 2015. • Niega alergia a medicamentos • Niega eruptivas

Historia Familiar:• Madre de 31 años APS.• Padre de 32 años APS• 1 hermano de 2 años APS• 1 hermana de 3 años APS

Examen Físico De Ingreso: SV: FC: 90xmin FR: 21xmin Temp: 37.5 C Se valora escolar femenina de 8 años de edad quien se encontraba en RsCsGs afebril eupneica tolerando V.O Piel: Morena hidratada con turgor y elasticidad conservada llenado capilar de 2 seg. Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni galope ruidos respiratorio presentes sin agregados Abdomen: blando deprimible no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda RH (+) Extremidades: simétrica con aumento de volumen en miembro inferior derecho con rubor, calor y doloroso a la palpación y movilización Neurológico: Vigil.

Diagnósticos de ingreso:• Osteomielitis en 1/3 distal de tibia derecha• EN: NormalPlan de ingreso:1. Hospitalizar en piso 3.2. Dieta completa acorde a edad3. ATB Ceftazidima (150mg/kg/día) Clindamicina (30mg/kg/día) Amikacina (15mg/kg/día)4. Ranitidina (3mg/kg/día)5. Profenid (1mg/kg/dosis) SOS Dolor6. Lab: HC,VSG,PCR, Glicemia, Urea, Creatinina7. Radiografía de tobillo derecho8. I/C con traumatología9. I/C Infectologia10. Control de Signos vitales11. Avisar Eventualidad.

Evolución en sala: Paciente quien ingresa en regulares condiciones generales afebril eupneica tolerando V.O el día 21-01-2016 es valorada por servicio de traumatología quien sugiere realizar interconsulta por servicio de infectologia, solicitar hemocultivo y realizar medición diaria de edema para observar si existe aumento de tamaño en el mismo, el día 26-01-2016 es valorado por servicios de infectologia quien se encuentra de acuerdo con el uso de la triple antibióticoterapia por buena cobertura microbiana y penetración ósea, sugiere realizar enzimas musculares las cuales se encontraron los resultados dentro de los límites normales, el día 27-01-2016 es valorado nuevamente por servicio de traumatología quien sugiere canalizar cupo de la escolar en cámara hiperbárica como parte del tratamiento, paciente quien presentaba evolución satisfactoria desde el ingreso con mejoría clínica por lo que se solicita control radiológico y de laboratorio donde se evidencia mejoría por lo que se decide alta médica el día 01-02-2016.

Diagnósticos de Egreso:1. Osteomielitis en 1/3 distal de tibia derecha en resolución.2. EN: Normal

Plan de Egreso: • Cefadroxilo Tab 500 mg V.O C/8 horas por tres Meses• Polivitaminicos• Pendiente resultado de hemocultivo.• Cita por servicio de pediatría en 1 semana.• Cita por servicio de traumatología en 15 días.

Fecha GB SEG LIN HGB HCT PLT VSG PCR C.K C.K.M.B

LDH

22/01/20163900 55% 39% 11,9 36% 270.000 19 0,7      

28/01/2016                50.10 11.30 348

30/01/20169000 79.6% 19% 10.1 32% 458.000   0,8      

Laboratorios:

Osteomielitis

Inflamación del hueso causado por infección bacteriana o

fúngico

Se clasifica en: Hematógena No hematógena

La osteomielitis hematógena aguda

Mas frecuente en niños

Por extensión por contigüidad

Menos frecuente

En menos de 10% de los casos se

afectan los huesos no tubulares

(calcáneo)

Patogenia

Cuando se replican, viajan hacia los

tuéneles vasculares y se adhieren a la matriz

cartilaginosa

El microorganismo viaja hacia las asas capilares metafisiarias y

se replican (inflamación)

Staphylococcus aureus

Germen

Hematógena No hematógena

BacteremiaFoco infeccioso Herida Infectada

MetafisisCompromiso

vascular Necrosis ósea

avascular

Epidemiologia

En cada 1 de 5000 niños mayores de 13 años

Otros países refieren un descenso en diagnostico en los últimos 4 años

No se conoce la incidencia exacta

El 50% de casos se da en los primeros 5 años de vida

Mas común en niños que en niñas

Los huesos largos de las extremidades inferior es son los mas afectados

Microbiología Edad MicroorganismoLactantes de 0 a 2 meses Staphylococcus aureus

Streptococcus agalactiaeEnterobacterias gramnegativasCandida

≤ 5 años S. aureusStreptococcus pyogenesStreptococcus pneumoniaeKingella kingaeHaemophilus influenzae tipo b (si el niño no está completamente vacunadocon la vacuna conjugada del Hib)

≥ 5 años S. aureusS. pyogenes

Adolescentes Neisseria gonorrhoeae

Manifestaciones clínicas

Suele estar asintomático durante menos de dos semanas

Dolor agudo persistente

Aumento de volumen en el hueso afectado

En lactantes; irritabilidad, rechazo a mover la extremidad

Suele existir fiebre

Tumefacción o enrojecimiento de las partes blandas sobre el hueso afectado

Osteomielitis pélvica: Dolor de cadera, nalgas, lumbar o abdominal, dolor al movimiento, rechazo o incapacidad para cargar peso

Vías de penetración

Impl

anta

ción

hem

atóg

ena

Inva

sión

loca

l

Inoc

ulac

ión

dire

cta

Secundaria a traumatismo o

durante intervención quirúrgica

A partir de un foco

infeccioso contiguo,

en general la celulitis Secundaria a

bacteremia

Osteomielitis hematógena Patogénesis

Flujo sanguíneo se vuelve mas lento en conexiones venosas

sinusoidales

Se coloniza el área relativamente avascular y se inicia la infección

Luego se disemina a través de los conductos de Volkman y sistemas

de Havers

Lo cual origina trombosis séptica

Tiende a propagarse en sentido lateral a través de la corteza, elevando

el periostio y perforandolo

(Unión metafisioepifisiaria)

Diagnostico diferencial

Fiebre reumática

Septicemia

Artritis séptica

Celulitis

Sarcoma de ewing

Leucemias

Sinovitis Toxica

Diagnostico

• Bacteriológico

El recuento leucocitario puede ser normal o elevadoLa VSG esta aumentada en 80 – 90% de los casosLa PCR 98% de los casos Cultivos de manera general globalProporciona diagnostico en 80% de los casos Hemocultivo no proporciona resultados satisfactorios

VSG: De 3 a 5 días después del ingreso. Puede estar alta por 3-4 sem aun con tto.

PCR: A las 48 hr del ingreso, vuelve a la

normalidad entre 7-10 días después del tto

• Radiológico

1.- 3 días después, ligera tumefacción local de tejidos profundos en regios metafisiaria

2.- 3- 7 días después, inflamación de haces musculares y opacificación de los planos translucidos del tejido adiposo

3.- 10 – 21 días se manifiesta el aspecto radiológico característico de osteomielitis

Gammagrafía:

Se aplica el contraste , se toma imagen de 2 a 5 seg, luego de 5 a 10 min y finalmente de 2 a 4 hrs. Donde existe mayor riego sanguíneo hay mayor captación general

Problemas especiales

• Infección por pseudomonas: poco frecuente, farmacodependientes, ligero dolor,

pocos síntomas sistémicos (vertebras y huesos pélvicos)

• Hemodiálisis crónica: Colonización de cánulas endovenosas

• Secundaria a fracturas cerradas

• Polimicrobiana

• Multifocal recurrente crónica

• Recién nacido: Punción y cortes

• Hemoglobinopatías: mayor germen salmonella ( anemia drepanocitica)

Tratamiento

Antibioticoterapia parenteral primeramente contra Staphylococcus aureus

Osteomielitis no hematógena A partir de un foco infeccioso adyacente o inoculación

• Por heridas punzante: En pie y rotula (osteocondritis)

Osteomielitis crónica

• Diagnostico: Dolor/ falta de funcionamiento en la extremidad

• Cultivo: Por lo general manifiesta Staphylococcus aureus

• Tratamiento: Antibióticos a largo plazo y cirugía para eliminar restos

necróticos

Gracias por su atención