12 osteomielitis

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República Bolivariana de Venezuela Instituto Autónomo de la Salud Hospital Central Dr. Plácido Daniel Rodríguez Servicio de Traumatología y Ortopedia Osteomielitis Dr. Enrique Contreras. Residente de 3er Año Postgrado de Traumatología y Ortopedia Tutor: Dr. Pedro Urbina Abril 2016

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  1. 1. Repblica Bolivariana de Venezuela Instituto Autnomo de la Salud Hospital Central Dr. Plcido Daniel Rodrguez Servicio de Traumatologa y Ortopedia Osteomielitis Dr. Enrique Contreras. Residente de 3er Ao Postgrado de Traumatologa y Ortopedia Tutor: Dr. Pedro Urbina Abril 2016
  2. 2. Definicin La osteomielitis es una inflamacin del tejido seo que se produce secundario a un proceso infeccioso bacteriano y se caracteriza por que afecta a todas las estructuras del hueso como medula, endostio, periostio, vasos sanguneos y nervios.
  3. 3. Etiologa Bacteriano: Staphyloccocus Aureus Streptoccocus Pyogenes Streptoccocus del grupo B (Streptococcus agalactiae, mas comn en nios) E. Coli Pseudomona Aeruginosa algunos casos con Mycobacterias atpicas
  4. 4. Hematgena. 40 a 70% Secundaria. 30 a 50% Por Contigidad Por inoculacin directa de la bacteria (post quirrgico o fx. abiertas expuestas) Segn Patogenia (Waldvogel) Aguda < de 15 das Subaguda 15-20 das Crnica > de 20 das Segn Evolucin CLASIFICACION
  5. 5. CLASIFICACION DE CIERNY-MADER Clasificacin anatmica: A- medular B- superficial C- localizada D- difusa
  6. 6. Vascularizacin del Hueso Epifisiaria Metafisiaria Endstica o medular Peristica Nutricia Drenaje venoso y linftico
  7. 7. Patogenia Foco Infeccioso Preexistente Metafisis Reaccin Inflamatoria Reabsorcin sea Absceso Subperiostico Hueso Desvitalizado Necrosado (Secuestro seo) Formacin de nuevo hueso alrededor de la zona de necrosis (Involucrum o capsula Secuestral)
  8. 8. Hematogena: Cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). Mas comn en nios de 3 a 15 aos Estreptococo B- hemoltico
  9. 9. Osteomielitis hematogena. metafisis Huesos largos (femur, humero, tibia) Metafisis Circulacin mas lenta Fagocitosis menos activa. Ph mas acido.
  10. 10. Hematogena: Es mas frecuente en nios: Huesos largos. En adultos aparece mayormente en las vertebras. Germen principal:. Staphyloccocus Aureus. Algunos casos raros: Histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis
  11. 11. Patogenia de la via HEMATOGENA:
  12. 12. Por Contigidad: cuando la bacteria entra en contacto con los tejidos blandos a travs de una herida y viaja hasta el hueso (despus de una lesin). Procesos fistulosos solo en casos crnicos
  13. 13. Inoculacin Directa: 1) Traumatismos penetrantes. 2) Fracturas expuestas o abiertas. 3) Reducciones cruentas. 4) Infusiones o inyecciones intramedulares.
  14. 14. Reaccin en masa Secuestro e involucro Abscesos Crnicas
  15. 15. INVOLUCRO: cavidad dentro del hueso formado por la cronicidad del proceso infeccioso y que contiene en su interior el secuestro. SECUESTRO: segmento del hueso necrosado separado del resto del hueso por tejido conjuntivo denominado involucro.
  16. 16. Localizaciones especificas: Mano: Tenosinovitis piogena de los dedos. Infecciones de los planos fasciales de la mano (celulitis, absceso, flegmn) Linfangitis. Pie. Heridas penetrantes. Diabticos. Mordeduras. Fracturas o luxaciones.
  17. 17. Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella Nios con inmunodeficiencias: Hongos, parsitos o micobacterias Diabeticos :Pseudomonas Drogadictos: Pseudomonas Situaciones Especiales
  18. 18. Sntomas Generales: Dolor. Fiebre. Miembro en posicin antialgica. Puede o no haber edema o aumento de volumen. Presencia de criterios de celso. Adenopatas perifricas o regionales.
  19. 19. Sntomas articulares: hipersensibilidad, eritema e inflamacin regional en la extremidad afectada. Las articulaciones de la extremidad comprometida se mantienen en flexin. Se observa resistencia al movimiento pasivo. Los msculos vecinos al foco infeccioso se tornan espsticos.
  20. 20. Diagnostico: Buena historia clnica. -Anamnesis. -Examen fsico completo. Exmenes de laboratorio. -HC, VSG, PCR Cultivo de material fistuloso por puncin/aspiracion. Biopsia Mtodos de imgenes: Rx, RMN, TC, GAMMAGRAFIA
  21. 21. El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado (60%) La velocidad de sedimentacin (VSG): est elevada en el 80- 90% de los casos La protena C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los casos,
  22. 22. Diagnostico: Rx convencional: De los 10 a 14 das de iniciada la enfermedad, se puede observar en la metfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de descalcificacin. Luego se aprecia una elevacin del periostio. Eventualmente las trabculas de la metfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado.
  23. 23. Tumefaccin de partes blandasPrimera semana Desmineralizacin sea (visible con 30% de perdida sea) Elevacin del periostio (Absceso) Destruccin sea cortical >2 semana: Cambios seos
  24. 24. Diagnostico: Gammagrafia Se realiza generalmente con tecnecio 99, Tambin se ha utilizado con citrato de galio-67 y el indium 111. Este ltimo es ms especfico de inflamacin que los dos primeros. El tecnecio 99 refleja actividad osteoblstica y vascularidad del esqueleto, pero no permite establecer diferencias entre osteomielitis, fracturas, tumores, infartacin u osteopatas neuropticas.
  25. 25. Diagnostico: Tomografa Computarizada Es la ms adecuada para detectar secuestros, trayectos y abscesos de tejidos blandos, y junto al ultrasonido pueden ser tiles como guas para aspiraciones percutneas, subperisticas y secreciones de tejidos blandos
  26. 26. Diagnostico: Resonancia Magntica Nos suministra una mejor resolucin anatmica de los abscesos epidurales y otros procesos de tejidos blandos y es el procedimiento por imgenes de eleccin para osteomielitis vertebrales
  27. 27. Diagnostico diferencial: -Artritis sptica. - Celulitis. - Tuberculosis sea. - Enfermedad de Paget. - El sarcoma de Ewing. - Tromboflebitis. - Enfermedad de Perhtes. - Neoplasias. Perthes Paget Sarcoma de Ewing
  28. 28. Tratamiento Objetivo Eliminar infeccin Prevenir su empeoramiento Antibiticoterapia Ciruga
  29. 29. Tratamiento Especfico Antibiticoterapia Ciruga Paciente Mdico Edad, Estado General de Salud, Historia Mdica Qu tan avanzada est la condicin Tolerancia a medicamentos, procedimientos o terapias Espectativas para la trayectoria de la condicin Opinin o preferencia
  30. 30. Tratamiento O. Aguda Fluoroquinolonas Clindamicina Rifampicina Cotrimoxazol Antibiticoterapia Emprica Inmovilizacin Drenaje Betalactmicos Glucopptidos Aminoglicsidos Vancomicina
  31. 31. Tratamiento O. Crnica Antibiticoterapia Especfica Tto. Quirrgico Reseccin de los secuestros y de las zonas infectadas en hueso y partes blandas RECONSTRUCCIN Infeccin de Pi Diabtico Infeccin de Prtesis A.
  32. 32. Tratamiento O. Hematgena Nios Adultos Tratamiento Mdico Antibiticoterapia Tratamiento Antibitico + Ciruga SITUACION CLINICA GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL Hematgena (anteriormente sano) S. Aureus Enterobacterias Streptococcus spp. Cefalosporina 1 G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina Hematgena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta S. Aureus, Enterobacterias, Salmonella spp., Brucella spp., Ps. Aeruginosa, M. Tuberculosis. Cefalosporina de 1 G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina UDIV S. Aureus, Ps. Aeruginosa, Enterobacilos, Candida spp. Cefalosporina de 1 G + ceftazidime (con o sin aminsido) Anemia Drepanoctica Salmonella spp., St. Pneumoniae Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)
  33. 33. Tratamiento O. Por Contiguidad SITUACION CLINICA GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL lcera de Decbito o Isquemia vascular S. Aureus, Anaerobios Enterobacterias Streptococcus spp. Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o Ceftriaxona (Cefotaxime) + Clindamicina (Metronidazol) Infeccin Odontgena Grmenes de la boca Aminopenicilina/IBL o Clindamicina Post-esternetoma S. Aureus, S. Epidermidis Vancomicina + Rifampicina Fractura Expuesta o post-operatoria S. Aureus, St. Spp, enterobacterias, Ps. Aeruginosa, anaerobios Cefalosporina 1 G + Aminoglicsido + Clindamicina/ Metronidazol Prtesis o Material de Osteosntesis S. Spp.,enterobacterias, anaerobios Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina
  34. 34. Tratamiento En adultos se recomienda como tratamiento emprico: 1. Cuando el S. aureus es el microorganismo probable, la nafcilina u oxacilina 2-12 gr/da, c/4 horas, IV con o sin un aminoglicsido; vancomicina (1-2 gr/da, c/12 horas, IV) con o sin un aminoglicsido; clindamicina (1,8-2,7 gr/da, c/8 horas, IV) con o sin un aminoglicsido. 2. Pacientes con hemoglobinopatas, la nafcilina u oxacilina ms ampicilina y sulbactin (4-8 gr/da, c/4 horas, IV). Alternativa: la nafcilina u oxacilina ms cefotaxima (2-12 gr/da, c/24 horas, IV). 3. En el pie diabtico: aminoglicsido ms clindamicina, cefoxitina, imipenem, betalactmicos con inhibidores de betalactamasas, penicilinas antipseudomonas o ceftazidima.
  35. 35. Caractersticas del foco infeccioso PH cido Isquemia (secuestros) Adherencia bacteriana Cronicidad Cambios etiolgicos Resistencias bacterianas Falta de tolerabilidad Dificultades en el tratamiento antibitico en la osteomielitis
  36. 36. Tratamiento Osteomielitis crnica: El tratamiento difiere significativamente del tratamiento de la infeccin aguda de los huesos. Es necesario desbridar, remover los tejidos desvitalizados y el material extrao. Conviene igualmente practicar curas, mtodos, inmovilizaciones e injertos.
  37. 37. Tratamiento Osteomielitis crnica: METODO DE ORR El ao 1924, cirujano norteamericano Winnett Orr, de Nebraska, public un articulo en el que daba a conocer un mtodo para el tratamiento de la osteomielitis crnica, basado en un drenaje amplio de los tejidos correspondientes a la regin del hueso infectado, al cierre de la abertura con gasa vaselinada y la inmovilizacin de la extremidad afectada mediante un gran vendaje de yeso
  38. 38. Tratamiento Osteomielitis crnica: METODO DE ORR - TRUETA Josep Trueta continu las investigaciones de Orr en la prctica de la ciruga civil, que despus aplicara a la ciruga de guerra, hasta estructurar la cura en cinco puntos esenciales, que Trueta se har famoso: 1. Limpieza de la herida. 2. Incisin de la herida.
  39. 39. Tratamiento Osteomielitis crnica: METODO DE TRUETA 3. Excisin de la herida. 4. Drenaje. 5. Inmovilizacin en el vendaje de yeso.
  40. 40. Tratamiento Osteomielitis crnica: METODO DE TRUETA DEMARCACION CARTOGRAFICA DEL YESO
  41. 41. Tratamiento Osteomielitis crnica: El mtodo de ORR es una cura oclusiva para que drenen las infecciones crnicas y el mtodo de TRUETA es una tcnica biolgica cuya finalidad es la eliminacin de los tejidos desvitalizados. Orr trata la infeccin ya declarada y Trueta previene la infeccin
  42. 42. Tratamiento: Cura de Papineau FASE I: Desbridamiento de los bordes seos y de los tejidos blandos desvitalizados. Curetaje del hueso, limpieza quirrgica exhaustiva con cepillos quirrgicos y soluciones antisepticas, se deja compresas empapadas de ATB con la herida abierta. Se repite proceso en 5 a 7 das las veces que sea necesario. Inmovilizacin con escayola o frula o tutor externo. Papineau y cols. sugieren clavo intramedular. Cambios de apsitos cada 4 a 5 das por 3 a 4 oportunidades. Criterios de evolucin: Normalizacin de VSG, PCR y cuenta leucocitaria. Cultivos seriados (mnimo 3 resultados) Cambios de apsitos entre 3 a 4 veces.
  43. 43. Tratamiento: Cura de Papineau FASE II: Injerto oseo autologo. Extraccin de injerto preferiblente de cresta iliaca en laminas de 4 a 5 cm o en forma de escamas. Se deja compresas empapadas de ATB con la herida abierta. El primer cambio de apsitos se realiza a los 4 a 5 das y se coloca en su sitio el fragmento seo que no haya podido adherirse. Luego cambio diario. Se extirpan los bordes de la herida si la piel tiende a cubrir el tejido de granulacin antes de que haya cubierto el injerto. Inmovilizacin con escayola o frula o tutor externo. Papineau y cols. sugieren clavo intramedular. Criterios de evolucin: Normalizacin de VSG, PCR y cuenta leucocitaria. Cultivos seriados (mnimo 3 resultados) Cambios de apsitos entre 3 a 4 veces.
  44. 44. Tratamiento: Cura de Papineau FASE III: Cobertura cutnea. En algunos casos la epitelizacion espontanea produce una cobertura adecuada de la herida. Se pueden usar diversas tcnicas quirrgicas tales como: injertos cutaneos, colgajos rotados miocutaneos, colgajos musculares pediculados o colgajos libres que requieren anastomosis.
  45. 45. 1 - Saucerizacin Desbridacion Exresis de los secuestros Cicatrizacin dirigida Tejido de granulacin Afrontamiento de los bordes Epidermizacin
  46. 46. Cicatrizacin dirigida Apsitos grasos Tejido de granulacin Afrontamiento de los bordes Epidermizacin
  47. 47. Colgajos de Cobertura Ventajas : Recubrimiento inmediato Revascularizacin sea por los vasos del colgajo Posibilidad de realizar un injerto seo en forma secundaria
  48. 48. Cross-leg : cobertura de la cara anterior de la pierna con un colgajo de la cara posterior de la pierna contra-lateral
  49. 49. Fstulas Fase 1: curetaje Granulacin
  50. 50. Fase 2: Relleno por Colonizacin por Epidermizacin tejido esponjoso. tejido de granulacin. espontnea.
  51. 51. - Obtencin del injerto de las metfisis seas a travs de orificios en la cortical - O de hueso cortico-esponjoso de la cresta iliaca
  52. 52. Fijacion con tutores externos
  53. 53. Injerto de piel en red
  54. 54. Osteomielitis crnica con anquilosis de la rodilla: Papineau
  55. 55. Papineau sobre una pseudoartrosis infectada de tibia
  56. 56. Tratamiento de una pseudoartrosis infectada con prdida de sustancia sea
  57. 57. Pronstico O. Aguda Bueno O. Crnica Desalentador Inf. Prtesis Reservado Complicaciones Absceso seo Infeccin por gangrena Amputacin Secuestro Fstula Varias localizaciones seas Abscesos a distancia Septicemia Pandiafisitis Artritis Ostetis crnica Atrofia en el crecimiento de los nios
  58. 58. Transportacin sea Pacientes Osteomielitis Diafisaria Deslizamiento seo fragmentario
  59. 59. LO MAS ACTUAL Actualmente grandes casas comerciales - farmacolgicas y cientficas estudian lo que ellos mismos denominaron BIOFILM Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de polmeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies biticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.
  60. 60. LO MAS ACTUAL BIOFILM Depender de su localizacin: Las bacterias ms externas (poblacin plactnica) muestran un estado metablico activo y son ms susceptibles a los antibiticos Las bacterias que viven en el interior del glicocalix sufren una modificacin fenotpica y su estado de inactividad energtica las hace resistentes a los antibiticos.
  61. 61. Gracias..