osteomielitis via sanguinea
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OSTEOMIELITIS VIA SANGUINEAOSTEOMIELITIS VIA SANGUINEA
Dr. Oliver Paúl Pineda CastroDr. Oliver Paúl Pineda CastroDr. Mario Alberto Ramírez GonzálezDr. Mario Alberto Ramírez González
Residentes Segundo AñoResidentes Segundo AñoHospital General Dr. Rubén LeñeroHospital General Dr. Rubén Leñero

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
* Pasteur * Pasteur * Nelaton XIX* Nelaton XIX
* Osteomielitis* Osteomielitis Griego osteo + myelos + Griego osteo + myelos +
itisitis
* Proceso infeccioso del * Proceso infeccioso del hueso caracterizado hueso caracterizado destrucción progresiva destrucción progresiva inflamatoria de sus inflamatoria de sus estructuras estructuras

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
FrecuenciaFrecuencia
• Prevalecía mundial 2 Prevalecía mundial 2 casos l0 000 niñoscasos l0 000 niños
• Neonatos 1 caso 1000 Neonatos 1 caso 1000 niñosniños
• Anemia células Anemia células falciformes .36% anualfalciformes .36% anual

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
ClínicamenteClínicamente::
• AgudaAguda• SubagudaSubaguda• Crónica Crónica • Formas especialesFormas especiales

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
PatogeniaPatogenia
• HematógenaHematógena• No hematógena o ExógenaNo hematógena o Exógena• CrónicaCrónica

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
OSM Hematógena OSM Hematógena agudaaguda
• Mas frecuente Mas frecuente • Foco infeccioso previo Foco infeccioso previo • Varones 5 añosVarones 5 años• Factores socio Factores socio
económicos-culturaleseconómicos-culturales• Incidencia 1/1000Incidencia 1/1000

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Localización Localización 90% 90% • Fémur 50%Fémur 50%• Tibia 30%Tibia 30%• Peroné 12%Peroné 12%• Humero 3%Humero 3%• Cubito 3%Cubito 3%• Radio 2%Radio 2%

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Factores PredisponentesFactores Predisponentes
• Magnitud inoculación microorganismoMagnitud inoculación microorganismo• Presencia cuerpo extrañoPresencia cuerpo extraño• Virulencia microorganismoVirulencia microorganismo• Estado inmunológicoEstado inmunológico• Tipo y localización huesoTipo y localización hueso

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Anatomía RelevanteAnatomía Relevante
• Metáfisis tibia y fémurMetáfisis tibia y fémur• Organización vasos Organización vasos
sanguíneossanguíneos• Arteria nutricia termina Arteria nutricia termina
tanto en medula como tanto en medula como metáfisis en capilaresmetáfisis en capilares
• Sinusoides venososSinusoides venosos

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Tubos capilares Tubos capilares cruzan fisis cruzan fisis crecimientocrecimiento
Hueso cortical recién Hueso cortical recién nacidos e infantes nacidos e infantes mas fino y laxomas fino y laxo
Metáfisis IntraarticularMetáfisis Intraarticular

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Histología Histología
Capilares metafisiarios ausentes células Capilares metafisiarios ausentes células fagocíticasfagocíticasVenas sinusoidales contiene células fagocíticasVenas sinusoidales contiene células fagocíticas
Trauma menorHematomaObstrucción
Necrosis

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Afectación Afectación Metafisiaria Metafisiaria
• Lentitud flujo Lentitud flujo sanguíneo regionalsanguíneo regional
• Función fagocítica Función fagocítica disminuidadisminuida
• Trombosis secundaria Trombosis secundaria arteria nutriciaarteria nutricia

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
PatogénesisPatogénesis
Interacción entre el estado inmunológico delInteracción entre el estado inmunológico del
paciente y la virulencia del microorganismopaciente y la virulencia del microorganismo..
• Adherencia BacterianaAdherencia Bacteriana• Actividad ProteolíticaActividad Proteolítica• Resistencia mecanismos defensa Resistencia mecanismos defensa

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
• Infección piógena Infección piógena localizadalocalizada
• Depende virulencia Depende virulencia
paciente y la paciente y la resistencia del resistencia del huéspedhuésped
• Metáfisis huesos Metáfisis huesos largoslargos
• Cadera y Rodilla Cadera y Rodilla

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
EtiologíaEtiología
Bacteriana 90%Bacteriana 90% staphylococcus staphylococcus
Aureus 80%Aureus 80%
Virosicas, parasitarias Virosicas, parasitarias y fúngicas 10%y fúngicas 10%

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Gramm positivos:Gramm positivos: staphylococcus Aureusstaphylococcus Aureus
Gramm negativo:Gramm negativo: Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa
AnaerobiosAnaerobios Familia peptostreptococcusFamilia peptostreptococcus

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Infantes Menores un AñoInfantes Menores un Año * Grupo B streptococcus* Grupo B streptococcus Staphylococcus áureosStaphylococcus áureos E. coliE. coli
Niños 1-16 AñosNiños 1-16 Años * S. aureus* S. aureus * S. pyogenes* S. pyogenes * H. influenzae * H. influenzae

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Respuesta Del Hospedero a Infección Respuesta Del Hospedero a Infección ÓseaÓsea
** Metabolitos acido araquidonico Metabolitos acido araquidonico
* Disminuye la cantidad inocuo bacteriano* Disminuye la cantidad inocuo bacteriano
* IL 1, IL 6, IL 11 y FNT* IL 1, IL 6, IL 11 y FNT
* Radicales oxigeno y enzimas proteolíticas* Radicales oxigeno y enzimas proteolíticas

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Adherencia Bacteriana Como Adherencia Bacteriana Como Mecanismo PatogenicidadMecanismo Patogenicidad
Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus• Adherencia bacterianaAdherencia bacteriana• Unión microorganismo cartílagoUnión microorganismo cartílago• Resistencia fenotipicaResistencia fenotipica• Atrapamiento membrana sinovialAtrapamiento membrana sinovial

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Intracelularmente osteoblastoIntracelularmente osteoblasto
Reduce 84% proteínas totales huesoReduce 84% proteínas totales hueso
Interfiere opsonizacion y fagocitosisInterfiere opsonizacion y fagocitosis
Produce 2 toxinasProduce 2 toxinas
* Exotoxina* Exotoxina
* Toxina síndrome shock tóxico * Toxina síndrome shock tóxico

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Membrana Externa BacteriasMembrana Externa Bacterias
GlicocalixGlicocalix
BIOFILMBIOFILM

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Oxido NítricoOxido Nítrico
• Desequilibrio resorción y formación huesoDesequilibrio resorción y formación hueso• Aumento producción citocinasAumento producción citocinas• Producción macrófagos y osteoblastosProducción macrófagos y osteoblastos

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
HUESO
NECROSIS OSEA
Destrucción progresiva
INFLAMACION LOCAL
LENTIFICACION FLUJO SANGUINEO
TROMBOSIS SEPTICA VASOS
ISQUEMIA

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
HUESO
ENZIMAS PROTEOLITICAS
PUS
INFLAMACION LOCAL
REABSORCION OSEA

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Pus retenido a tensión
Absceso subperiiostico
piel evacua canal medular o zona periostico
fístula

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
INFECCION AGUDA
DUSMINUCION Ph
DISMINUCION TENSION OXIGENO IN
CELLULITS LOCAL
DISMUNICION LEUCOCITOS

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Edad, localización y tipo afectadoEdad, localización y tipo afectado• Síntomas localesSíntomas locales• Síntomas generalesSíntomas generales

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Neonatos y LactantesNeonatos y Lactantes
• 50% Afebriles50% Afebriles• Seudo parálisisSeudo parálisis• Irritabilidad movilización Irritabilidad movilización

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Lactantes Menores y Niños PequeñosLactantes Menores y Niños Pequeños
• Focalidad clínicaFocalidad clínica• DolorDolor• Seudo parálisisSeudo parálisis• Rechazo miembro afectadoRechazo miembro afectado

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Niños MayoresNiños Mayores
• Síntomas específicosSíntomas específicos• Infección procedenteInfección procedente• 50% traumatismo50% traumatismo• Menor incapacidad funcional Menor incapacidad funcional

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Diagnostico Diferencial Hematógena Diagnostico Diferencial Hematógena NiñosNiños
• Artritis SépticaArtritis Séptica• Fiebre ReumáticaFiebre Reumática• CelulitisCelulitis• TromboflebitisTromboflebitis• Neoplasias Neoplasias

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Cuadro clínico: Cuadro clínico:
Fiebre. Fiebre.
Dolor.Dolor.
Sensibilidad a la presión en las metáfisis Sensibilidad a la presión en las metáfisis ó a la percusión de la columna vertebral.ó a la percusión de la columna vertebral.

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorio
Recuento leucocitario.Recuento leucocitario.
Velocidad de sedimentación globular.Velocidad de sedimentación globular.
(aumento de 3-5 dias)(aumento de 3-5 dias)
Proteína C reactiva.( aumento las 6 Proteína C reactiva.( aumento las 6 primeras horas, pico max a los 2 dias)primeras horas, pico max a los 2 dias)

Biometría hemática completa.Biometría hemática completa.
Hemocultivo ( positivo en solo 50%)Hemocultivo ( positivo en solo 50%)
Química sanguínea.Química sanguínea.
Tiempos de coagulaciónTiempos de coagulación

CULTIVOSCULTIVOS
Muestra adecuada.Muestra adecuada.
Muestra ideal en infecciones bacterianas y Muestra ideal en infecciones bacterianas y por levaduras es el líquido de aspiración.por levaduras es el líquido de aspiración.
Infección por hongos, preparación con Infección por hongos, preparación con hidróxido de potasio al 10% o tinción con hidróxido de potasio al 10% o tinción con fluoresceinafluoresceina

CULTIVOSCULTIVOS
Muestra inicial cultivarse para organismos Muestra inicial cultivarse para organismos aerobios y anaerobios facultativos y aerobios y anaerobios facultativos y anaerobios estrictos.anaerobios estrictos.
Deben de incluir medios como agar Deben de incluir medios como agar sangre agar chocolate Haemophilus sangre agar chocolate Haemophilus influenzae y Nesseiria .influenzae y Nesseiria .

CULTIVOSCULTIVOS
posterior a aislar el germen determinar su posterior a aislar el germen determinar su suceptibilidad ante los antibioticos.suceptibilidad ante los antibioticos.
1.- prueba de sensibilidad in vitro .1.- prueba de sensibilidad in vitro .
2.- medición del nivel sérico de inhibición 2.- medición del nivel sérico de inhibición o bactericida.o bactericida.
3.- medición de la concentración sérica 3.- medición de la concentración sérica real del antibiótico real del antibiótico

CULTIVOSCULTIVOS
Si se encuentra una fístula o la herida está Si se encuentra una fístula o la herida está abierta cultivo se toma antes del abierta cultivo se toma antes del desbridamiento.desbridamiento.
Si la piel está cerrada se tomará en el acto Si la piel está cerrada se tomará en el acto quirúrgico.quirúrgico.

Si el paciente está tomando antibiótico no Si el paciente está tomando antibiótico no se debe de tomar y esperar 5 días se debe de tomar y esperar 5 días después de la suspensión de los después de la suspensión de los medicamentos.medicamentos.

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Métodos de imagenMétodos de imagen
Proyecciones radiológicasProyecciones radiológicas * * Negativas la primera semanaNegativas la primera semana * Fase aguda (triada * Fase aguda (triada
patognomónica) 7-14 díaspatognomónica) 7-14 días Edema parte blandasEdema parte blandas resorción ósearesorción ósea reacción periosticasreacción periosticas

Osteomielitis crónicaExtensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas, infiltrante, que rompen la
cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas
osteolíticas.

RADIOGRAFÍA SIMPLE
OA de FÉMUR
Reacción perióstica de baja agresividad.
Hallazgo radiológico tardío que indica respuesta defensiva.

RADIOGRAFÍA SIMPLE
OA de FÉMUR
Lesión ósea permeativa, destrucción cortical y reacción perióstica multilaminar agresiva. Pandiafisitis.
Hallazgo radiológico tardío que indica respuesta defensiva inadecuada, gran virulencia o tratamiento inadecuados.


OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Tomografía computarizadaTomografía computarizada
- Mas sensible en OSM pélvica, vertebral y pie Mas sensible en OSM pélvica, vertebral y pie diabetico diabetico
- Destrucción corticalDestrucción cortical- Gas intraoseoGas intraoseo- Reacción periosticaReacción periostica- Extensión tejidos blandosExtensión tejidos blandos

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
UltrasonidoUltrasonido
Alteraciones 24hrs en Alteraciones 24hrs en tejidos blandostejidos blandos
Elevación del periostio de Elevación del periostio de mas de 2mmmas de 2mm
Zonas hipo ecoicas Zonas hipo ecoicas superficiales y profundassuperficiales y profundas
Aumento del tamaño y ecogenicidad de las partes blandas profundas alrededor del maleolo interno derecho.

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Gamma grafía óseaGamma grafía ósea
Estudio de elección para diagnosticoEstudio de elección para diagnostico
Negativas en las primeras 48hrsNegativas en las primeras 48hrs
Sensible y especifico en 95%Sensible y especifico en 95%
Aumento en la captación marcador en áreas de Aumento en la captación marcador en áreas de mayor vascularizacion y actividad osteoblastica mayor vascularizacion y actividad osteoblastica del huesodel hueso

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Gamagrafia con Tc99Gamagrafia con Tc99
Gamagrafia con doble Gamagrafia con doble trazador o tripletrazador o triple
Tc99 (anatomico)Tc99 (anatomico)
Galio67 o leucocitos Galio67 o leucocitos marcados con 111 indio marcados con 111 indio (inflamacion o (inflamacion o infeccion)infeccion)

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

Refleja los cambios inflamatorios o la Refleja los cambios inflamatorios o la reacción del hueso a la infección.reacción del hueso a la infección.
Citrato de Galio para lesiones Citrato de Galio para lesiones inflamatorias esta relacionado con una inflamatorias esta relacionado con una captación directa por los leucocitos.captación directa por los leucocitos.

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Resonancia magnética nuclearResonancia magnética nuclear
Util para OSM vertebralUtil para OSM vertebral
OSM de celulitis en pie diabeticoOSM de celulitis en pie diabetico
No se debe usar en pacientes con implantes No se debe usar en pacientes con implantes mecanicosmecanicos
No diferencia infeccion de neoplasiaNo diferencia infeccion de neoplasia

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
T1T1
Intensidad disminuida de Intensidad disminuida de disco intervertebral y disco intervertebral y cuerpos vertebralescuerpos vertebrales
perdida de la definición de perdida de la definición de la placa de crecimientola placa de crecimiento
T2T2
Intensidad creciente de la Intensidad creciente de la placa de disco y cuerpos placa de disco y cuerpos vertebralesvertebrales

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Biopsia de huesoBiopsia de hueso
- Estándar para diagnosticoEstándar para diagnostico- Histológicamente : hueso Histológicamente : hueso
necrotico, resorción ósea y necrotico, resorción ósea y exudado inflamatorioexudado inflamatorio
- Sensibilidad 87%Sensibilidad 87%- Especifidad 93%Especifidad 93%

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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TratamientoTratamiento
-Identificar el patógeno para seleccionar la -Identificar el patógeno para seleccionar la terapia antibiótica óptimaterapia antibiótica óptima
-El paciente deberá ser tratado con terapia -El paciente deberá ser tratado con terapia antimicrobiana durante 4-6 semanasantimicrobiana durante 4-6 semanas
-En niños se recomienda: -En niños se recomienda:
1.1. 7-14 días de antibióticos intravenosos, y 7-14 días de antibióticos intravenosos, y evitar dosis altas de quinolonasevitar dosis altas de quinolonas

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
OrganismOrganism First-Choice AntibioticsFirst-Choice Antibiotics Alternative AntibioticsAlternative Antibiotics
S aureusS aureus Nafcillin or cloxacillinNafcillin or cloxacillin100-200 mg/kg/d q6h100-200 mg/kg/d q6h Cefazolin (methicillin sensitive)Cefazolin (methicillin sensitive)
S aureusS aureus (methicillin resistant)(methicillin resistant) Vancomycin 1 g q12hVancomycin 1 g q12h
Trimethoprim-sulfamethoxazoleTrimethoprim-sulfamethoxazoleor minocycline plus or minocycline plus
rifampinrifampin
Coagulase-negative Coagulase-negative organismsorganisms
Vancomycin 1 g q12h orVancomycin 1 g q12h ornafcillin 2 g q6h (if nafcillin 2 g q6h (if
sensitive)sensitive)Cefazolin, clindamycinCefazolin, clindamycin
Group A or BGroup A or Bstreptococci streptococci Clindamycin 900 mg q8hClindamycin 900 mg q8h Benzylpenicillin, cefazolinBenzylpenicillin, cefazolin
EnterococciEnterococci
Ampicillin 50-100 mg/kg/d Ampicillin 50-100 mg/kg/d q6hq6h
++ gentamicin 5 mg/kg/d gentamicin 5 mg/kg/d q8hq8h
VancomycinVancomycin
E coli,E coli,P mirabilisP mirabilis Ampicillin 2 g q6hAmpicillin 2 g q6h Cefazolin, gentamicin,Cefazolin, gentamicin,
levofloxacin levofloxacin

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Manejo quirúrgico Manejo quirúrgico ( 4 categorías )( 4 categorías )
1.1. Drenaje y retiro de tejido necrótico por Drenaje y retiro de tejido necrótico por desbridamiento extensodesbridamiento extenso
2.2. Obliteración del espacio muerto con injertos Obliteración del espacio muerto con injertos óseos y antibióticosóseos y antibióticos
3.3. Provisión de cobertura cutánea sobre el Provisión de cobertura cutánea sobre el hueso.hueso.
4.4. Estabilización del hueso por reducción externa Estabilización del hueso por reducción externa o abiertao abierta

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Consideraciones preoperatoriasConsideraciones preoperatorias
- Adecuado estado de hidrataciónAdecuado estado de hidratación- Control de la fiebreControl de la fiebre- Control de los pacientes diabéticosControl de los pacientes diabéticos- El estado general del paciente mejora tras el El estado general del paciente mejora tras el
drenaje y el desbridamientodrenaje y el desbridamiento

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Consideraciones durante la cirugíaConsideraciones durante la cirugía
- Desbridamiento completo de todo el tejido Desbridamiento completo de todo el tejido desvitalizadodesvitalizado
- Inmovilización del hueso por medio de Inmovilización del hueso por medio de fijadores externosfijadores externos
- Técnicas de revascularización para evitar Técnicas de revascularización para evitar infecciones recurrentesinfecciones recurrentes

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Consideraciones postoperatoriasConsideraciones postoperatorias- Notable mejoría tras el desbridamientoNotable mejoría tras el desbridamiento- Manejo de antibioticoterapia y analgesia Manejo de antibioticoterapia y analgesia - Inmovilización del miembro afectadoInmovilización del miembro afectado- Evaluar la progresión y el comportamiento Evaluar la progresión y el comportamiento
de la infecciónde la infección- Parte importante : FISIOTERAPIA Parte importante : FISIOTERAPIA

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Complicaciones Complicaciones - La recurrencia de osteomielitis es de 3-40 % de La recurrencia de osteomielitis es de 3-40 % de
los pacienteslos pacientes
- Osteomielitis vertebral: debilidad neurológica Osteomielitis vertebral: debilidad neurológica secundaria a formación de abscesos secundaria a formación de abscesos
- La osteomielitis extensa condiciona La osteomielitis extensa condiciona hipoperfusión en los tejidoshipoperfusión en los tejidos

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
Consideraciones postoperatoriasConsideraciones postoperatorias- Notable mejoría tras el desbridamientoNotable mejoría tras el desbridamiento- Manejo de antibioticoterapia y analgesia Manejo de antibioticoterapia y analgesia - Inmovilización del miembro afectadoInmovilización del miembro afectado- Evaluar la progresión y el comportamiento Evaluar la progresión y el comportamiento
de la infecciónde la infección- Parte importante : FISIOTERAPIA Parte importante : FISIOTERAPIA

