coagulacion sanguinea

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Marcela Carvajal Ch. Medicina interna II Universidad Hispanoamericana Costa Rica

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Marcela Carvajal Ch.

Medicina interna II

Universidad Hispanoamericana

Costa Rica

Generalidades de la coagulación

Cascada de la coagulación

Generalidades de la anticoagulación

Heparina, warfarina, estreptoquinasa

Proceso, por el cual, la sangre pierde

su liquidez, tornándose similar a un

gel en primera instancia y luego

sólida, sin experimentar un

verdadero cambio de estado.

Proceso enzimático por el cual el

fibrinógeno soluble se convierte

en fibrina insoluble, capaz de

polimerizar y entrecruzarse.

Limitar la pérdida de sangre

hemostasia con vasoconstricción local

del vaso, el depósito y agregación de

plaquetas .

Esta serie de reacciones

intervienen más de 12 proteínas,

iones de Ca2+ y algunos

fosfolípidos de membranas

celulares .

1. Lesión del vaso sanguíneo 2. Espasmo vascular

3. Formación de tapón de

plaquetas.

4. Coagulación. La malla de

fibrina estabiliza el coágulo

Vasoconstricción FORMACIÓN DEL

TAPÓN PLAQUETARIO.

PRODUCCIÓN DE UNA MALLA DE PROTEÍNAS DE FIBRINA QUE PENETRA Y

ENVUELVE EL TAPÓN

PLAQUETARIO (COÁGULO).

Factores Nombres Síntesis

I Fibrinógeno Hígado ,extrahepáticos

II Protrombina Hígado

III Tromboplastina Endotelio, monocitos

IV Calcio Hígado

V Proacelerina, factor lábil,

globulina aceleradora

Hígado, endotelio, plaquetas

VII Proconvertina, factor

estable

Hígado

VIII Factor anti hemofílico,

Factor anti hemofílico A,

Globulina antihemofílica

Hígado, extrahepáticos

Factor

es

Nombres Síntesis

IX Componente tromboplastico

plasmático, factor de

Christmas, factor

antihemofílico B

Hígado

X Factor Stuart-Power Hígado

XI Antecedente de la

tromboplastina plasmatica

Hígado

XII Factor de Hageman, factor de

vidrio

Hígado

XIII Factor estabilizador de la

fibrina, factor Laki-Lorand

extrahepáticos

HMW

K

Cininógeno de alto peso

molecular, factor de Fitzgerald

Hígado

Pre-K Pre calicreína, factor Fletcher Hígado

Ka Calicreína Hígado

PL Fosfolípido plaquetario Hígado

Factores

IV-V-VII-VIII-IX-X-XI-XII

Vía Intrínseca

Factores

IV-V-VII-X

Vía Extrínseca

LA PROTROMBINA ES

UNA PROTEÍNA

PLASMÁTICA (α 2

GLOBULINA)

PESO MOLECULAR: 68.700

SE FRAGMENTA CON

FACILIDAD

PARA SU FORMACIÓN ES

NECESARIO LA VITAMINA

K

PROTROMBINA Y TROMBINA:

La trombina (enzima proteolítica) actúa

sobre la molécula de fibrinógeno,p ara

eliminar de ella 4 péptidos,

Así dar lugar a la formación de un

monómero de fibrina,

• Los monómeros se fibrina

espontáneamente se polimerizan con

otros monómeros de fibrina,

• Para formar hilos largos de fibrina

• Que serán parte del retículo del

coágulo.

Minutos después de formado el coágulo

Comienza a contraerse y a deshacerse de gran parte del líquido

20 – 60 min. el coágulo esta contraído

Las plaquetas son necesarias para la retracción del coágulo

Conceptos

PROCOAGULANTES:

SUSTANCIAS QUE PROMUEVEN LA COAGULACIÓN.

ANTICOAGULANTES:

SUSTANCIAS QUE INHIBEN LA COAGULACIÓN

Anticoagulantes de acción directa: aquellos que

por sí solos son capaces de inhibir la cascada

de la coagulación.

Anticoagulantes de acción indirecta: aquellos

que mediante su interacción con otras

proteínas o actuando en otras vías metabólicas,

alteran el funcionamiento de la cascada de la

coagulación

Heparina

Warfarina

Estreptoquinasa

Actúa como cofactor de la antitrombina III,

es el inhibidor natural de la trombina.

Su mecanismo de acción va directo a la

trombina .

Obtención industrial es a

partir de pulmón bovino y de

mucosa intestinal de cerdo

Acelera la formación de

complejos moleculares entre la

antitrombina III y los factores

II(trombina), IX, X, XI, XII, los

cuales quedan inactivados.

Los factores más importantes que

quedan inactivados son el factor II y

el factor X.

Es una mezcla de

glicosaminoglicanos extraída del

cerdo o bovino, con un variable

número de residuos que les dan

cargas negativas.

Se une a antitrombina III (ATIII),

produciendo un cambio

conformacional que aumenta la

capacidad inhibitoria de esta enzima

sobre los factores de coagulación.

Mecanismo de acción

Trombina, Xa y IXa. Para que la

inactivación de trombina sea acelerada

debe formarse un complejo terciario de

ATIII + heparina + trombina.

El factor Xa sólo requiere del cambio

conformacional.

Limitación biológica de la reacción está

determinada por la incapacidad del

complejo ATIII+heparina de inhibir al

factor Xa y a la trombina que ya están

unidas al coágulo

La vida media de la heparina depende del

tamaño de las moléculas y de la dosis

administrada.

El sistema es saturable, de modo que una dosis

de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1

hora, mientras una de 25 UI/ kg sólo en media

hora.

Las cargas negativas la unen de

forma inespecifica a otras

proteínas por lo tanto esto

disminuye su disponobilidad a

unirse a la antitrombina III.

Cuando se utiliza a dosis bajas,

como prevención de

tromboembolismo venoso, no se

requiere de control.

Sangrado

Asociadas a uso prolongado:

Osteoporosis: La heparina

induce reabsorción ósea

acelerada.

3 meses de uso.

Asociadas a formación de

complejos inmunes:

Síndrome de trombocitopenia /

trombosis y necrosis cutánea porheparina.

La unión de heparina con el factor

plaquetario 4 (PAF4) puede inducirla formación de autoanticuerpos.

Vías de administración-

posología

Iniciando con un bolo e.v. de 80 UI/kg de

peso, y luego con la infusióncontinua de

heparina a 18 UI/kg/hora.

Usos clínicos

Prevención de tromboembolismo

venoso

Tratamiento de enfermedades

tromboembólicas

HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR (HBPM)

Se diferencian en que

las HBPM inhiben más

al factor Xa que a la

trombina

HBPM

El complejo HBPM+ATIII, al

igual que el complejo

HNF+ATIII, tampoco puede

inhibir al factor Xa que ya está

unido al coágulo

Farmacocinética

Se unen menos a células,

depurándose más lento, se

absorben mejor por vía subcutánea

y su unión a proteínas plasmáticas

diferentes a ATIII es menor.

Farmacocinética

Una mejor relación dosis:

respuesta.

Producen menos síndrome de

trombocitopenia/trombosis y

necrosis cutánea por heparina.

Control de terapia

La inhibición del factor Xa

por las HBPM induce

cambios muy discretos en

el TTPa.

Vías de administración-

posología

Se usan por vía subcutánea, tanto en la

profilaxis como en el tratamiento de

enfermedades tromboembólicas.

Las dosis dependen del tipo específico de

HBPM escogida (dalteparina,enoxaparina,

etc.)

Usos clínicos

Prevenir el tromboembolismo en

los pacientes con patologías

médicas de riesgo, postquirúrgicos

de cirugía general o de cirugía

ginecológica no oncológica o

urológica.

Usos clínicos

En los pacientes con cirugía

ortopédica mayor (prótesis de

cadera o rodilla, fractura de

cadera), el ideal es utilizar las

HBPM en dosis profilácticas.

Tratamiento de enfermedades

tromboembólicas

Se ha demostrado que la

enoxaparina es mejor que la HNF

en el manejo de la angina

inestable.

Warfarina

La warfarina (Cumarina) es un

medicamento anticoagulante que

se administra oralmente.

Intensidad de la Anticoagulacion

Even

tos C

linic

os

50

Mecanismo de acción

Inhiben el ciclo de interconversión

de la vitamina K desde su forma

oxidada a la reducida.

La vitamina K (vit K) reducida es el

cofactor esencial para la síntesis

hepática de las denominadas

proteínas vitamina-K

dependientes

Proteínas vitamina K dependientes

Protrombina, VII, IX, X)

Proteínas anticoagulantes

(proteína C, proteína S y ATIII

Farmacocinética

Solubilidad en lípidos les permite

ser absorbidos rápida y

completamente desde el tubo

digestivo, y explica por qué son

capaces de traspasar la barrera

placentaria.

Farmacocinética

Vida media

Viaja en sangre

Se liberan .

Eliminación

Alterando su absorción

amiodarona,

fenilbutazona,

metronidazol,

cotrimoxazol,

cimetidina,

omeprazol

Aceleran el metabolismo

fenobarbital,

carbamazepina,

rifampicina,

Potenciando su efecto

anticoagulante

AINEs (antiplaquetarios);

antibióticos amplioespectro (reducen la

producción de vit K por las bacterias

intestinales);

tiroxina (aumenta el catabolismo de los

factores de coagulación)

Control de terapia

TP tiene la ventaja de evaluar el

funcionamiento de 3 de los 4 factores

inhibidos [VII, X y protrombina]

Reacciones adversas

Pueden provocar alopecia y malformaciones

congénitas.

Usos clínicos

Prevención secundaria o en el

tratamiento de la TVP y la embolia

pulmonar.

En pacientes con arritmias cardíaca

Válvulas cardíacas mecánicas se usa

para prevenir la embolización

sistémica.

Estructura química

Una proteína extracelular no enzimática

415 aminoácidos

Mecanismo de acción

Combina con el proactivador del

plasminógeno y cataliza la conversión del

plasminógeno en plasmina.

Fibrina.

Mecanismo de acción

Por sí misma carece de

actividad proteolítica

Farmacocinética

Concentración plasmática

Vida media .

El efecto fibrinolítico de la SK no es

directamente proporcional a la dosis

administrada y varía marcadamente de un

paciente a otro

Eliminación

a) La fase más rápida

inactivación parcial de la SK por anticuerpos

específicos, de manera que cantidades

pequeñas de SK son eliminadas con una

vida media de 4 minutos; se ha objetivado

que para neutralizar los anticuerpos

circulantes en el 95% de las personas sanas

se precisan dosis de SK de 350.000 UI.;

Eliminación

b) fase tras la saturación de los anticuerpos

circulantes anti-SK, la mayor parte de la SK

libre se une con el plasminógeno para

formar el complejo activador de la fibrinolisis;

la eliminación de la SK en esta segunda fase

se produce con una

vida media aproximada de 30 minutos

Efectos adversos

Vómitos, diarrea, dolor abdominal,

anorexia, flebitis,

hipertransaminemia, alteraciones

del sistema nervioso central.

Ch.4 Haemodynamic diseases. Kumar: Robbinsand Cotran Pathologic Basis of Disease 8th Ed. 2009 Saunders (Elsevier)

Solution Structures of ChemoenzymaticallySynthesized Heparin and Its Precursors, Robert J. , Linhardt, 12998 9 J. AM. CHEM. SOC. 2008, 130, 12998–13007

The Sixth American College of Chest

Physicians (ACCP) Consensus Conference on

Antithrombotic Therapy. Chest 2001; 119: 1s-47s