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Artritis-osteomielitis: tratamientos acortados y pasaje a la vía oral. Dr. Enrique V. Casanueva. Hospital del Niño San Justo. Hospital Universitario Austral

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Page 1: Artritis-osteomielitis: tratamientos acortados y pasaje a ...• En niños con osteomielitis hematógena aguda por MRSA y artritis septica, se recomienda vancomicina IV (A-II). •Si

Artritis-osteomielitis: tratamientos acortados y pasaje a la vía oral.

Dr. Enrique V. Casanueva. Hospital del Niño San Justo.

Hospital Universitario Austral

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Que deberíamos tener en cuenta para decidir el tratamiento?

•Etiología

•Situación clínica del paciente

•Edad

•Enfermedades de base

•Disponibilidad de antimicrobianos por vía EV y oral

•Continencia familiar

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El 50% de los casos ocurre en los primeros 5 años devida por la riqueza vascular del hueso.

•Los varones se ven doblemente afectados respectode las niñas.

•En el 30% de los casos existe algún antecedenteTraumático.

•La fuente de origen es habitualmente hematógena

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•Los huesos más afectados son los largos.

•Los huesos planos se comprometen en el 1 a 4%.

•La sintomatología está habitualmente presentedesde 7 a 10 días antes de la consulta.

•Los agentes causales se superponen con los queproducen artritis séptica en niños menores de 5 años.

•En niños > 5 años S.aureus es el agente prevalente.

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Edad Germen

0 –2 meses

Staphylococcus aureusStreptococcus agalactiaeGérmenes Gram negativosCandida

≤5 años

S. aureusStreptococcus pyogenesStreptococcus pneumoniae (artritis)Kingella kingae (artritis)Haemophilus influenzae tipo b (artritis)Neisseria meningitidis C, B, W135 (artritis)

>5 años S. aureusS. pyogenes

Adolescentes Neisseria gonorrhoeae (artritis)

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 779– 794

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Specific real-time polymerase chain reaction places kingella kingae as the most common cause of osteoarticular infections in young childrenChometon, S; Benito, Y; Chaker, M; Boisset, S; Ploton, C; Berard, J et al.. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:377-81

131 pacientes estudiados, 59 resultaron con cultivo positivo (el 45%), siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphilococcus aureus (en 25 casos, el 42%) y Kingella kingae (en 17, el 29%).

Tabla 1: Recuperación del germen mediante cultivo, PCR universal y PCR específica

Staphilococcus aureus Kingella kingae

Cultivo positivo 25 17

Cultivo negativo más

PCR universal0 16

Cultivo negativo más

PCR específica0 6

Total (porcentaje) 25 (29%) 39 (45%)

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•K. kingae es un microorganismo gramnegativo, perteneciente a la flora nasofaríngea y con especial afinidad por el sistema osteoarticular en niños < 5 años.

•Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente sanguíneo atravesando las barreras mucosas, cuando su integridad se debilita (tal es el caso de las infecciones del tracto respiratorio superior o las estomatitis).

•Multiplicándose después ayudado por la inmunosupresión transitoria que originan las infecciones sistémicas virales.

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Cursan de forma insidiosa, con fiebre moderada, y con una discreta alteración de los parámetros analíticos (recuentos leucocitarios menores de 15.000/ m l y velocidad de sedimentación globular < 30 mm/h) .

La complejidad del aislamiento radica en su crecimiento lento y exigente.

Estos problemas se minimizan realizando una manipulación cuidadosa de la muestra y utilizando medios de hemocultivo para el liquido sinovial.

Las técnicas de PCR son útiles para detectar el microorganismo en el líquido sinovial, incluso cuando los cultivos son negativos

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CLINICAL AND BIOLOGICAL FEATURES OF KINGELLA KINGAE (KK)ANDSTAPHYLOCOCCUS AUREUS (SA) ARTHRITIS IN CHILDRENR. Basmaci, C. Doit, B. Ilharreborde, et al. Hopital Robert Debré APHP, UFR Denis Diderot, Paris 7, Paris, France

Período 2000-2009

K kingae S aureus

N 49 21

Edad media: 1.6 (rango: 0.5-5.6)

7.5 (1-14) (p< 0.0001)

PCR 37 mg/l 55 mg/l

PCR < 10mg/l entre 5 a 7días

81% 50% (p< 0.05)

Apirexia 0.14 días (0-1)

3.45 dias (0-27) (p< 0.05)

Revisión quirúrgica

1/49 (2%) 4/21 (19%) (p< 0.05)

Días internación 7 días (3-11) 13 días (7-39) (p< 0.0001)

28th ESPID, Nice, France, May 4-8, 2010

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• Total:243• CA-MRSA:183

(75,30%)

• Artrititis/ost.• N: 10(5,2%)• CA-MRSA: 6 (60%)

0123456789

10

Total

CA-MRSA

60%

Casanueva E, y col HNSJ

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•N: 528 muestras de líquidos articulares de pacientescon artritis piógenas

•Período abril 2007-abril 2010

• 70 fueron positivos para bacterias.

S. aureus 54 (77,1%) Neisseria meningitidis 9 (12,8%) , S. pyogenes 4 (5,7%) S. epidermidis 1 (1,4%) Haemophilus influenzae 1 (1,4%)

Kingella spp 1 (1,4%) .

Dra. Nora Sordelli, Dra. Nancy Orlando, Dra. Silvina Neyro,Arch Argent Pediatr 2011;109(2):150-159

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Salmonella Hipogammaglobulimemias

S pneumoniae Tto corticoides , asplenia

Mordeduras animales ohumanasP multocida,E corrodens

Aspergillus, MAC, InmunocomprometidosC albicans

Bartonella henselae HIV

NEJM. Vol 336 n°14. 1997

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Paciente de 12 años de edad que refiere, según relato materno, haberse clavado espina de palmera en febrero 2007, tomándose conducta expectante. Por aumento de la inflamación, dolor e impotencia funcional consulta a nuestro hospital donde se solicita radiografia y RMC.

F 1

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Osteomielitis secundaria a pinchazo con espina

20 días pos-operatorio. Dolor

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Desarrolla en la toma de hueso Fusarium y en la espina Alternaria.

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Paciente de 3 años que ingresa con diagnostico de granuloma eosinofilo de 2 meses de evolución para neurocirugía.

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En el cultivo desarrolla una Nocardia asteroides.

La paciente no tiene antecedentes que hagan sospechar inmunocompromiso

Del interrogatorio a la mamá surge un traumatismo con un instrumento punzante utilizado para picar la tierra tres meses antes por un sobrino.

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Cuanto tiempo de tratamiento?

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• Inicio

– Vía parenteral

• Antibiótico de elección- 3m – 5 años Cefuroxima o cefotaxima/ceftriaxona (Evaluar vacunas

contre H. influenzae b) + Clindamicina (sospecha CA-MRSA)

- > 5 años cefalotina o clindamicina ( sospecha CA-MRSA).• Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral.

Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

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ATB elección Duración

Streptococcus BHGA Penicilina(clindamicina)

2 semanas

HIB Ceftriaxona(ampicilina B-lactamasa neg)

2-4 semanas

K kingae Penicilina(Ceftriaxona B-lactamasa pos)

2-4 semanas

S aureus Cefalotina(Clindamicina)

4 semanas

N meningitidis Penicilina 1-4 semanas

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•Desbridamiento quirúrgico y drenaje (A-II)

•La vía optima para la administración del antimicrobiano no estáestablecida. Parenteral, oral o parenteral seguido de oral puede usarse dependiendo de las circunstancias individuales del paciente ( A-III )

•Antibióticos para via parenteral incluyen: Vancomicina (B-II) y daptomicina 6 mg/kg/dosis una vez al día (B-II)

•Otros ATB parenterales u orales: TMP-SMX 4 mg/kg/dosis ( de TMP ) dos veces al día en combinación con rifampicina 600 mg una vez al día (B-II),linezolid 600 mg dos veces al día (B-II), y clindamicina 600 mg cada 8 h (B-III).

•Algunos expertos recomiendan adición de rifampicina 600 mg día o 300–450 mg PO dos veces al día (B-III). Para pacientes con bacteriemia. Se adiciona rifampicina hasta los hemocultivos negativos.

IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

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•El tiempo de tratamiento optimo con ATB se desconoce.

•Se recomienda 8 semanas mínimo (A-II )

• Algunos expertos recomiendan continuar 1–3 meses ( y por más tiempo en infecciones crónicas o sin debridamiento de oral rifampicina combinada con TMP-SMX, doxycycline-minocycline, clindamicina, o una fluoroquinolona, en base a la suceptibilidad (C-III).

• Imágenes Resonancia Magnetica (MRI) con gadolinio son de elección para diagnostico precoz de osteomielitis y afectación de los tejidos blandos. (A-II). Eritrosedimentación y/o Proteina C reactiva(CRP) pueden ayudar a evaluar la respuesta al trtamiento ATB. (B-III).

IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

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• En niños con osteomielitis hematógena aguda por MRSA y artritis septica, se recomienda vancomicina IV (A-II).

•Si el paciente no tiene clínica de sepsis o infección intravascular:tratamiento empírico con clindamicina 10–13 mg/kg/dosis IV cada 6–8 h (40 mg/kg/día) si la resistencia a clindamicina es baja (10%) continuando por vía oral si es susceptible (A-II).

• El tiempo de tratamiento mínimo es de 3–4-semanas para artritis y4–6-semanas para osteomielitis.

•Como alternativas a vancomicina y clindamicina: daptomicina 6 mg/kg/día IV 1 vez al día (C-III) or linezolid 600 mg PO/IV dos veces al día >12 años y 10 mg/kg/dosis c/ 8 hs en niños < ,12 años de edad (C-III).

IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

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Antibiótico

Clindamicina (30mg/kg)

Vancomicina (30mg/kg)

Cefalotina (40mg/kg)

Rifampicina ( 600 mg )

* > concentración en hueso enfermo

Suero (µg/ml)

32.1±0.6

36.4 ± 4.6

34.8± 2.8

8-20

Hueso (µg/g)

12.9 ±1.9

5.3 ±0.8

1.3± 0.2

0-8,2 *

Rev Infect Dis. 1988; 10:103-110Orthopedics 2006; 29:497 MANDELL G, BENNET J, DOLIN R Princip and Pract of Inf Dis 2006

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Duración de tratamiento • Osteomielitis

– 4 a 6 semanas (Aguda)– 3 a 6 meses (Crónica)

• Inmovilización– Indicada para reducir el dolor

• Artritis Séptica Aguda– 2 - 3 semanas post-punción

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• Duración del tratamiento parenteral

– No <7-10 días

– Tratamiento corto (3-5 días)

• aislamiento bacteriológico positivo

• pruebas de sensibilidad adecuadas

Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral

Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

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• Buen estado general del paciente

• Posibilidad de conseguir el antibiótico

• Tolerancia oral

• Ausencia de bacteriemia

International Journal of Infectious Diseases (2005) 9, 127—138

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Evaluación retrospectiva 1998-2001La terapia antibiótica inicial se comenzó rutinariamente en forma intravenosa hasta que el paciente estuviese afebril y clínicamente mejorado y con PCR normal (normalmente 2 a 4 días) rotando a la terapia oral.

Dres. Floyed RL, Steele RW Division of Infectious Diseases, Department of Pediatrics, LSU Health Sciences Center, Louisiana State University, New Orleans, LA, USA.Pediatr Infect Dis J. 2003 Aug;22(8):731-6.

Se prescribieron agentes orales, normalmente cefalexina.

Si después de 3 semanas de terapia la ESR era < 30 mm/h, se suspendían los antibióticos.

Si el dolor persistiera o la ESR era >30 mm/h, se realizaba una RMN para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica adicional; los antibióticos se continuaban durante 3 semanas más, y la misma evaluación se repitió a las 6 semanas.

Con ESR persistentemente elevada, la terapia se continuaba con reevaluación a los 3, 6 meses o 1 año de terapia, si era necesario.

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• Absceso en hueso, subperiostio o tejidos adyacentes

• Bacteriemia persistente ≥ 48-72 hs tto ATB

• Fiebre y signos de flogosis >72 hs tto ATB

• Secuestro

• Trayecto fistuloso

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