osteomielitis y artritis séptica

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Health & Medicine

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  • 1.INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA CLINOPATOLOGA DEL APARATO MUSCULO- ESQUELTICO OSTEOMIELITIS ALUMNOS: HIDALGO MONTIEL HCTOR ALN SNCHEZ DELGADO LAURA

2. OSTEOMIELITIS 3. QU ES? Es la inflamacin de todas las estructuras del hueso, provocada por microorganismos que lo invaden, y donde lo habitual es que este fenmeno implique, prcticamente siempre, la existencia de infeccin. 4. ETIOPATOGENIA Osteomielitis pigena Osteomielitis hematgena aguda Osteomielitis por salmonella Osteomielitis brucelosica Osteomielitis viral 5. ETIOPATOGENIA La experiencia clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est provocado por el Staphylococcus aureus. 6. EPIDEMIOLOGIA Su incidencia es de 1 a 3 pacientes por cada 1,000, durante las primeras cuatro semanas de vida Edad: entre 10 a 20 aos Sexo: preferentemente varones. Factores socio-econmicos-culturales negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin crnica 7. CLASIFICACIN Tiempo de evolucin Agudas (menos de 2 semanas) Subaguda (Absceso de Brodie) Crnicas (ms de 2 semanas) Mecanismo patognico Por va hematgena o primaria Por contigidad (postraumtica, posquirrgica) Por isquemia Asociadas a material protsico 8. VA HEMATGENA Se disemina por medio de los conductos de Volkmann al espacio subperistico en la zona metafisiaria. 9. CLASIFICACIN Tipo de hueso afectado Osteomielitis vertebral De huesos planos, etc. Localizacin Vertebral Esternal Pbica 10. CLASIFICACIN Caractersticas del husped Neonatal Anciano Diabtico Inmunodeprimido Usuario de drogas por va parenteral Etiologa Monomicrobiana Polimicrobiana Estafiloccica Pseudomnica Tuberculosa 11. FACTORES DE RIESGO Tcnicas invasoras Tcnicas quirrgicas ms agresivas La utilizacin de prtesis osteoarticulares Edad Enfermedad crnico degenerativas 12. FISIOPATOLOGA Hematgena (Forma de presentacin ms comn en nios) Extensin directa de un proceso vecino Introduccin de microorganismos del exterior 13. FISIOPATOLOGA Es posible encontrar una fuente primaria de infeccin: Furnculos Abscesos dentales Infeccin de vas respiratorias superiores 14. OSTEOMIELITIS HEMATGENA Surge en la matfisis, a travs del vaso nutricio En los nios el riego sanguneo de la epfisis es independiente del de la metfisis. 15. OSTEOMIELITIS HEMATGENA Disminuye la velocidad del riego sanguneo Medio ideal para que proliferen las bacterias Infeccin nace en el lado venoso Se disemina por trombosis secundaria de la arteria nutricia 16. FISIOPATOLOGA La inflamacin sea se caracteriza por: Ingurgitacin vascular Edema Reaccin celular Formacin de un absceso Descalcificacin Datos histolgicos: Exudado pigeno Necrosis del rea metafisiaria 17. OSTEOMIELITIS HEMATGENA La infeccin se propaga por los sistemas de Havers y los conductos de Volkmann La fisis forma una barrera mecnica que impide la propagacin a la epfisis Vasos sanguneos independientes 18. OSTEOMIELITIS HEMATGENA Se disemina por los conductos de Volkmann Espacio suboperistico en la zona metafisiaria con elevacin del periostio Tiene vnculos menos firmes Infeccin no controlada = se romper Pus en tejidos blandos 19. OSTEOMILITIS HEMATGENA Osteomielitis No tratada Trombosis de los vasos Elevacin del periostio No llegu sangre al hueso cortical afectado y desnudo No recibir sangre el hueso esponjoso subyacente NECROSIS SEA 20. OSTEOMILITIS HEMATGENA 21. OSTEOMILITIS HEMATGENA 22. OSTEOMIELITIS HEMATGENA Secuestro e Involucro Cavidades no colapsables Secuestros persistentes, drenaje continuo o intermitente de pus desde las fistulas Bacterias, tejido de granulacin, hueso muerto Etapa crnica 23. SITIOS DE AFECTACIN Los sitios ms frecuentes son: Las metfisis del extremo inferior del fmur y superior de la tibia Las metfisis proximales del fmur y la distal del radio y del hmero 24. CUADRO CLNICO Los signos y sntomas de las osteomielitis aguda varan con: Intensidad El sitio y la extensin de la infeccin Duracin del proceso Edad Resistencia del paciente Antibioticoterapia 25. CUADRO CLNICO Sntomas sistmicos generales: Fiebre Escalofros Vmito Deshidratacin Neonato y lactante: Por lo general no hay una respuesta sistmica Recin nacido: afebril, rechaza el alimento, no aumenta de peso 26. CUADRO CLNICO El dolor del hueso es el sntoma local ms notable Intenso Constante El ms mnimo movimiento lo agrava Pseudoparlisis Marcha antilgica claudicante Con forme avanza la enfermedad se rompe el periostio, se libera la tensin del hueso y el dolor sede 27. DIAGNSTICO Clnico: A la palpacin se advierte dolor a la digitopresin Signos de inflamacin Los msculos de la articulacin vecina entran en fase de espasmo protector (Flexin) 28. RX Los primeros das de la enfermedad y despus de comenzar los sntomas los cambios se limitan a los tejidos blandos junto al hueso subyacente: Hinchazn profunda Desplazamiento del plano radiolcido de msculos profundos, desde el hueso vecinoRealizar proyecciones idnticas en la extremidad contralateral 29. RX En los primeros 5 a 10 das de la infeccin parece normal en las radiografas corrientes. En inicio hay ataque en los msculos profundos, despus los superficiales El ltimo cambio en los tejidos blandos es el edema en el tejido subcutneo. 30. RX Radiografas iniciales que indican hinchazn de tejidos blandos. La imagen es velada y opaca en la metfisis proximal de la tibia. 31. RX En un lapso de 7 a 12 das aparecen en la metfisis zonas irregulares localizadas de rarefaccin, que presentan trabculas reabsorbidas a causa de la hiperemia y necrosis total 32. RX Pronto se inicia la formacin del hueso nuevo en el espacio subperistico. Al extenderse el absceso en el conducto medular de la difisis, aparecen zonas de radiolcidez y poco a poco aumenta de tamao 33. RX Se observa amplia destruccin del hueso 34. RX El secuestro seo muerto tiene una imagen densa, y sus contornos a menudo son netos, por el espacio creado por el tejido de granulacin que lo rodea 35. RX 36. GAMMAGRAFA DE HUESOS El diagnstico se corrobora en las primeras 24 a 48 horas por gammagrafa con radionclidos 99m Tc Exactitud del 90% No indicado en neonatos 37. OTROS La tomografa computarizada y resonancia magntica nuclear NO debe indicarse rutinariamente Son tiles en la deteccin de abscesos subperisticos e intramedulares Ultrasonido es til para la deteccin de absceso superistico 38. LABORATORIO Biometra Hemtica Leucocitos: Neutrofilia PCR Velocidad de sedimentacin Globular Identificacin de bacterias en cultivo de sangre o material de aspiracin sea Tincin de Gram Biopsia (concluyente) 39. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Osteosarcoma Condrosarcoma pueden aparecer imgenes Enfermedad de Caffey en RN Artritis aguda Sarcoma de Ewing 40. TRATAMIENTO Habitualmente la O.M. requiere de un tratamiento farmacolgico y quirrgico Erradicar el foco primario infeccioso Debridar y eliminar todo cuerpo extrao o secuestro presente 41. OSTEOMIELITIS AGUDA Es una urgencia teraputica Asociando al comienzo dos, a altas dosis, inicialmente por va parenteral (no menos 2 semanas), seguido de varias semanas (6 o ms) por va oral Clindamicina, fluoquinolonas (FQ), rifampicina y trimetroprim / sulfametoxazol 42. TRATAMIENTO 43. TRATAMIENTO Inmovilizacin estricta del miembro y de las articulaciones sub y suprayacentes Drenaje quirrgico 44. OSTEOMIELITIS CRNICA Es preferible aguardar a conocer el diagnstico etiolgico Debe prolongarse ms de tres meses 45. TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga, fundamental en las formas crnicas, va encaminado a eliminar los tejidos desvitalizados, obliterar los espacios muertos y lograr la estabilidad funcional 46. OTROS La Termoterapia Gammaglobulina como sustancia estimulante del sistema inmunolgico Oxgeno hiperbrico Laserterapia como analgsico, antiinflamatorio e inmunomodulador 47. PRONOSTICO El porcentaje de curacin en la osteomielitis aguda hematgena es superior al 95% Las recidivas en las osteomielitis crnicas se sitan entre el 20% y el 40% 48. ARTRITIS SPTICA 49. ES UNA INFLAMACIN DE LA ARTICULACIN RESULTADO DE UNA INFECCIN PIGENA POR: microorganismos bacterianos micticos (en recin nacidos e inmunosuprimidos) virales (raras) 50. Staphylococcus aureus >frecuente (neonatos) Haemophilus influenzae (> en menores de 2 aos) Bacilos entricos gram negativos Estreptococos del grupo B (en RN) 51. Gram+ (85%) S.aureus Streptococo Neumococo N. gonorrheae (adulto) Gram E.coli Pseudomonas salmonella 52. Bateremia por foco sptico distante Foco osteomieltico Infeccin de tejidos blandos (celulitis, absceso) Inoculacin directa del microorganismo (traumatismo penetrante) Va hematgena Respuesta inflamatoria sinovial por las citocinas, molculas del complemento y toxinas de los microorganismos 53. Aumento del lquido sinovial Cambios en la superficie del cartlago en las primeras 24 h Se favorece el Cierre prematuro de la epfisis Retraso del crecimiento de la zona 54. Exudado purulento Digiere el cartlago articular Digestin enzimtica de la matriz -enz. Lisosmicas de PMN y bacterias Fibras de colgeno pierden su anclaje y el cartlago se desintegra Cartlago es incapaz de regenerarse 55. Exudado purulento Capsula fibrosa se ablanda Luxacin patolgica cadera presin de lquido intraarticular Se ocluye la vascularizacin del hueso Necrosis avascular de cabeza femoral En nios es cartilaginosa= puede destruirse completamente 56. MANIFESTACIONES CLNICAS Fiebre Afectacin del estado general A nivel local: - Aumento del dolor a la movilizacin y a la palpacin - Calor - Enrojecimiento - Tumefaccin - Articulacin en posicin antilgica - Movimientos limitados en la articulacin 57. RECIEN NACIDOS Y NIOS PEQUEOS El 50% afebriles Irritabilidad Dolor al cambiar el paal Pseudoparlisis de la extremidad con la pierna en abduccin o rotacin externa 58. ARTICULACIONES AFECTADAS Rodillas Cadera Tobillos Codos Usualmente es monoarticular en el 93.4% de los casos 59. Es ms comn en nios Puede ser consecuencia de la ciruga p de una lesin (heridas penetrantes) Inmunosupresin 60. SECUELAS TARDAS SI NO SE TRATA ADECUADAMENTE Enfermedad articular degenerativa Anquilosis fibrosa Anquilosis sea Fig 65 A. Artritis sptica residual. Rx AP. Disminucin, irregularidad y esclerosis del espacio glenohumeral, como secuelas de artritis infecciosa. 61. Fig 64 A. Artritis sptica. A: Rx pelvis AP. Desplazamiento del cojinete graso de la cadera, como signo de derrame articular. (Comparar con el contralateral). B: RM coronal en STIR. Derrame articular, de donde se cultiv estafilococo aureus 62. DIAGNOSTICO 63. CARACTERSTICAS OPORTUNO = Tx eficaz. Disminuye: Complicaciones secuelas y cronicidad. 64. IRRITABILIDAD FIEBRE POSICIN ANTILGICA LIMITACIN DEL MOVIMIENTO. INFLAMACIN ARTICULAR: RODILLAS CADERAS CODO HOMBRO 65. LABORATORIO Biometra Hemtica Completa. VSG Protena C Reactiva Puncin Articular para: CITOLGICO Y BIOQUMICA TINCIN DE GRAM CULTIVO 66. MUESTRAS LIQUIDO SINOVIAL (3) 1.- De 5-10 ml en tubo estril para tincion de GRAM y Cultivo 2.- Hasta 5 ml en tubo con anticoagulante (heparina o EDTA) para citolgico y bioqumica 3.- Hasta 1ml en un tubo seco para observar la coagulacin ( el liquido sinovial normal no coagula). 67. Se recomienda toma de BIOPSIA del tejido sinovial para cultivo en caso de los resultados de liquido sinovial sean negativo y se siga sospechado Artritis Sptica. Toma de 2 Hemocultivos. RX en articulaciones afectadas; una radiografa normal no excluye la presencia de Artritis Sptica, sobre todo en etapas Tempranas. 68. USG. Son sensibles en etapas tempranas. Mtodo Diagnostico de eleccin. Aumento de liq sinovial en la articulacion. 69. Dx difcil por presentacin temprana, articulacin de difcil acceso, px obesos = TAC, RM y Gammagrama. No utilizarse rutinariamente. 70. Aumento de volumen de partes blandas Erosiones del cartlago Estrechamiento del hueso subcondral y anquilosis articular 71. TRATAMIENTO 72. TX. Px sospechoso o confirmado: DRENAJE DEL MATERIAL PURULENTO INICIO CON ANTIBIOTICO 73. ESQUEMA 74. BIBLIOGRAFA Artritis sptica en pediatra Dr. Francisco H. Lpez-Sosa,** Dr. Enrique Zazueta-Tirado,* Dr. Jorge Tanaka-Kido** Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Ciudad de Mxico. Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(5): Sep.-Oct: 408-412 Evaluacin de una va clnica de artritis sptica R. Merino Muoz , A. Martn Vega B , J. Garca Caballero B y J. Garca-Consuegra Molina Seccin de Reumatologa Peditrica. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.