OSTEOMIELITIS PEDIÁTRICA HEMATÓGENA: NUEVAS TENDENCIAS EN LA

PRESENTACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO John P. Dormans, MD, and Denis S. Drummond, MD

La presentación clínica de la osteomielitis aguda hematógena (AHO) en los niños ha cambiado de varias maneras en las últimas décadas. Es una infección fulminante, se observa con menos frecuencia que antes. En cambio, las formas atípicas de la infección, incluyendo la osteomielitis subaguda, son más comunes, y los niños suelen presentar menos enfermos y con menos características radiológicas destructivas que antes descritos. Esto puede ser debido a una variedad de razones, incluyendo la modificación del curso clínico de los antibióticos administrados antes de la admisión y la conciencia, posiblemente, mayor y anterior presentación a un centro médico, lo que resulta en un diagnóstico más

temprano. PERSPECTIVA HISTÓRICA Antes del advenimiento de los antibióticos, AHO tenía una tasa de mortalidad tan alta como 45%. Después de la introducción de la penicilina en 1944, la tasa de mortalidad mejoró a 1% o menos, y la disminución de la incidencia de la osteomielitis. La mayoría de los casos fueron causados por la penicilina-sensibles aureus y Streptococcus organismos y, con el uso generalizado de la penicilina, fueron tratados con éxito sin cirugía temprana. Con el desarrollo de microorganismos resistentes a antibióticos y el abandono frecuente de intervención quirúrgica, la morbilidad, mortalidad y recurrencia de la infección aumentó en los años

1950 y 1960. Hoy en día, con los antibióticos apropiados y una terapia agresiva, la recurrencia de la osteomielitis es inusual. DEFINICIONES La osteomielitis aguda hematógena se pueden clasificar por edad de los pacientes (niños recién nacidos, o un adulto), organismo causal (infecciones piógenas o granulomatosa), el comienzo (agudo, subagudo o crónico), y la vía de infección (hematógena o por medio de la inoculación directa). La osteomielitis crónica se define por la mayoría de autores como osteomielitis, con síntomas que han estado presentes por más de 1 mes. Esta revisión se centrará en la infancia la osteomielitis aguda hematógena piógeno, la osteomielitis hematógena piógeno subaguda de infancia, y osteomielitis hematógena piógena aguda neonatal. Dr. Dormans is Assistant Professor of

Orthopaedic Surgery, University of

Pennsylvania,

Philadelphia. Dr. Drummond is Professor of

Orthopaedic Surgery, University of

Pennsylvania.

Reprint requests: Dr. Dormans, Children’s

Hospital of Philadelphia, Division of

Orthopaedic Surgery, Second Floor, Wood

Building, 34th and Civic Center Boulevard,

Philadelphia, PA 19104.

Copyright 1994 by the American Academy of

Orthopaedic Surgeons.

RESUMEN

El carácter de la osteomielitis aguda hematógena (AHO) en América del Norte los niños

ha cambiado significativamente durante las últimas décadas. Aunque el cuadro clínico

típico de la osteomielitis aguda establecida en los niños (la enfermedad, la

deshidratación, y un miembro muy doloroso) todavía se ve, las presentaciones más

sutiles aparecen con mayor frecuencia. Los niños a menudo se presentan con subaguda

osteomielitis. Variantes menos comunes incluyen absceso de Brodie, subaguda epífisis

osteomielitis, y la crónica recurrente osteomielitis multifocal. Algunos pacientes se

presentan con una lesión ósea que puede ser confundida con otras entidades de la

enfermedad, incluyendo las neoplasias. La biopsia es a menudo necesaria para aclarar

el diagnóstico. Con la tendencia hacia un mayor número de procedimientos invasivos

en la unidad de cuidados intensivos neonatales, la osteomielitis neonatal también se

observa con mayor frecuencia. Los avances en la tecnología de imágenes, en particular

las mejoras en la gammagrafía ósea con tecnecio y theadvent de la resonancia

magnética, han contribuido a un diagnóstico más preciso y una mejor gestión de AHO.

Con la creciente preocupación sobre la economía de la salud, la reciente tendencia

hacia la disminución de la duración del tratamiento intravenoso con antibióticos de las

infecciones parece ser adecuada, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.

Ni la cirugía ni los antibióticos solos se asocia con el éxito del tratamiento en todos los

casos, y este hecho puede explicar la morbilidad rara pero continuo que aún se observa

en los niños con AHO.

J Am Acad Ortopedia Surg 1994; 2:333-341

OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA PEDIÁTRICA La osteomielitis aguda hematógena pediátrica por lo general ocurre en la primera década. Sin incidencia máxima consistente por grupo de edad se describe en la literatura. Hay un predominio masculino en la mayoría de series, sin embargo, algunas series muestran una proporción casi igual de hombres y mujeres. La mayor ocurrencia en los niños se describen en la mayoría de series puede estar relacionado con el papel del trauma en el desarrollo de la osteomielitis en los niños. La osteomielitis aguda hematógena puede coexistir con la artritis séptica. Esto ocurre sobre todo en pacientes menores de 12 a 18 meses de edad debido a la irrigación sanguínea en la condroepifisis. También puede ocurrir en las articulaciones con metáfisis intraarticular (húmero proximal, fémur proximal, tibia lateral distal y proximal del radio). PATOGENESIS Si bien es evidente que el trauma y la bacteriemia contribuyen al desarrollo de la osteomielitis en niños, tampoco causar infección ósea por sí solo. El papel del trauma en la patogénesis de la AHO fue implicada por Whalen et al en 1988. Se mostró que el trauma aumenta la posibilidad de desarrollo de la osteomielitis cuando hay bacteremia concurrente. En su estudio, el trauma parece estar asociado con isquemia regional y una resistencia baja a la infección generalizada. Otros factores pueden incluir las enfermedades, la desnutrición y la deficiencia del sistema inmune. La infección comienza en la sinusoide venoso metafisarios, donde hay un cambio de las arteriolas de alto flujo a sinusoides venosas de bajo flujo. La evidencia sugiere que existe un sistema reticuloendotelial poco desarrollado allí, con la falta de resistencia local debido a la ausencia de los macrófagos tisulares. En

1921, Hobo describe bucles vasculares en esta área, con las arteriolas que toman curvas cerradas a la physis y vacío en los lagos venosos. Hobo cree que, con una turbulencia en esta zona, las bacterias presentes en estas curvas cerradas; su acumulación, combinada con una falta de reacción fagocítica en la zona, condujo a la infección. Posteriores estudios de microscopía electrónica han demostrado ramas terminales capilares en esta área. Con el desarrollo de la infección, es la trombosis de los vasos medulares y la supresión de la movilización de células que combaten la infección (fig. 1, A). Posteriormente, se forma un exudado, el cual, si las salidas no son tratados, la corteza metafisario se hace poroso y eleva el periostio para formar un absceso subperióstico o artritis séptica si la metáfisis es intra-articular (fig. 1, B). Si el periostio permanece viable, un involucro se produce (fig. 1, C). Los sitios más comunes para AHO son los extremos de los huesos largos: el fémur distal, tibia proximal, fémur proximal, el húmero distal, y el radio distal. La predilección por estos sitios puede ser debido a la circulación inactiva cerca de la deposición fisis

favoreciendo de bacterias, o puede ser debido a la falta de base tejido-macrófagos. Las extremidades inferiores están implicadas con más frecuencia que la superior, que puede estar relacionado con la mayor probabilidad de trauma en estas áreas. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Historia y examen físico El cuadro clínico sigue siendo el factor más importante para hacer el diagnóstico. Un alto índice de sospecha es necesario. Hay una historia de infección reciente o concurrente en un tercio a una mitad de los pacientes. Dolor de huesos y fiebre inexplicable debe sugerir osteomielitis mientras no se pruebe lo contrario. Estudios recientes muestran que un porcentaje significativo de los niños no encajan en el estereotipo habitual de un niño enfermo-que aparece con fiebre alta y alta de células de glóbulos blancos (WBC). De hecho, el 36% de los pacientes en la serie de Scott et al tuvieron temperaturas de admisión de menos de 37,5 ° C, y el 41% tenía recuentos de glóbulos blancos menos de 10,500 / mm3.

Fig. 1 A, La combinación de la bacteriemia y el trauma favorece el desarrollo de la infección en las

sinusoides venosos metafisarias. B, la infección eventualmente hará un seguimiento a través de la

porosa superficie cortical metafisaria y elevar el periostio circundante. Si la metáfisis es

intraarticular, la infección se romperá en la articulación y causar artritis séptica concurrente. C, el

periostio elevada establece un principio de hueso nuevo (involucro), y la medular de los muertos

(o corteza) del hueso se convierte en un secuestro.

En nuestra institución, la osteomielitis subaguda se presenta como una neoplasia es un hecho que no es infrecuente. En el examen físico, la hinchazón y la negativa a mover la extremidad se observan a menudo. Algunos pacientes, sin embargo, están inquietos, ya que no son capaces de aliviar el dolor de la presión por el aumento de interóseo al cambiar de posición. Por lo general, sensibilidad a la palpación y aumento de la temperatura, y en ocasiones hay un derrame articular adyacente al simpático. No hay verdadera irritabilidad conjunta como lo hay en la artritis séptica (a menos que la artritis séptica concurrente). La historia y el examen físico suelen ser mucho más útil para diferenciar la celulitis de la osteomielitis. El eritema y la hinchazón característica, que generalmente aparecen de 2 a 3 días con la celulitis, tomar de 3 a 4 semanas en aparecer con los no tratados osteomielitis.

Laboratorio de Estudios El recuento de leucocitos es con frecuencia aunque no siempre elevada, sin embargo, la velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada en la mayoría de los pacientes. Una elevación de la VSG no es un signo fiable en los recién nacidos o niños con anemia de células falciformes, ni tampoco es una buena manera de seguir la resolución de la infección durante la primera semana, ya que va a la zaga de la mejoría observada clínicamente. El valor clínico de la proteína C reactiva fue recientemente evaluado por Unkila-Kallio y otros, y resultó ser mejor en la que refleja la efectividad de la terapia y la recuperación de la predicción de la AHO que la velocidad de sedimentación globular y el recuento de glóbulos blancos. Específicamente, encontraron que la concentración de proteína C-reactiva se elevó en el momento de la admisión en el 98% de los casos, que el nivel pico de proteína C reactiva se alcanzó el día 2 después de la

admisión, y que la disminución del nivel muy rápidamente, los valores normales alcanzan los una semana después de la admisión. Los hemocultivos fueron positivos en aproximadamente el 40% a 50% de los casos en la mayoría de series. Es importante que los sitios de cultivo de otras partes del cuerpo para aumentar la posibilidad de identificar el microorganismo causal. Radiografía Las radiografías simples muestran una profunda inflamación de partes blandas y la pérdida de los planos tisulares por 3 días, pero no hay cambios en los huesos se ven hasta después de una semana o más. Una tendencia reciente es que los pacientes cada vez que aparezca, sin cambios en las radiografías de admisión o incluso en las radiografías obtenidas hasta 2 semanas después de la aparición de los síntomas, ya sea debido a la supresión de la infección con antibióticos o la indolencia de la infección. Los estudios con radionúclidos Tecnecio-99m gammagrafía ósea difosfonato es útil en la localización de la zona de la participación, especialmente en las zonas donde la localización puede ser difícil, como la columna vertebral y la pelvis. Exploraciones óseas son también útiles en busca de varios sitios de la participación (por lo general en los recién nacidos) y en la detección de la osteomielitis asociados con la artritis séptica. Aumento de la captación en la gammagrafía ósea es el hallazgo más común en los AHO, en cambio, disminución de la captación puede indicar necrosis avascular. Exploración tecnecio hueso no está indicado en cada caso de la osteomielitis. Puede que no sea precisa en los casos muy precoces, sobre todo antes de las 24 horas después de la aparición de la infección, debido a que aún no puede ser la estimulación del recambio óseo. Las tomografías pueden inducir a error,

especialmente en las etapas tempranas de la infección en neonatos y en pacientes con enfermedad de células falciformes. Además, las gammagrafías óseas no son específicos, ya una mayor captación del radionúclido también puede indicar un traumatismo, un tumor o una infección. Hay un 4% a 20% tasa de falsos negativos escaneo de tecnecio en el hueso. Canale et al han demostrado que la aspiración de médula no afectará significativamente a los resultados de la gammagrafía ósea si la gammagrafía ósea se obtiene dentro de 48 horas después de la aspiración. Por lo tanto, la aspiración y el tratamiento no deben retrasarse a fin de obtener una gammagrafía ósea. Escanea obtenido con galio-67 citrato y con leucocitos marcados con indio-son más caros y suponen más exposición a la radiación. Ellos también necesitan más tiempo para completar, lo que puede retrasar el inicio del tratamiento. Estos estudios a menudo no son útiles para la evaluación de AHO en los niños. Como emisión de fotón único (SPECT) se vuelve más ampliamente utilizada, esta herramienta también puede ser útil en la evaluación de niños con osteomielitis. Imágenes por Resonancia Magnética La resonancia magnética (RM) es una herramienta útil para la evaluación de pacientes con osteomielitis. En un estudio que comparó la RM y el hueso de exploración en la evaluación de 35 pacientes con sospecha de osteomielitis aguda, ambas modalidades tuvo una sensibilidad del 100%. Sin embargo, la RM proporciona una mayor especificidad y precisión a un nivel estadísticamente significativo. La resonancia magnética ofrece la sensibilidad de la exploración ósea, pero con mejor resolución tejidos blandos, es más útil en la diferenciación de celulitis de osteomielitis, y puede ser utilizado para identificar abscesos, secuestro y fístulas. El estudio de la RM es más

útil en la diferenciación de la médula ósea anormal (por ejemplo, la extensión intraósea) que la gammagrafía ósea, tomografía computarizada o una radiografía simple. Sin embargo, la RM carece de especificidad en la determinación de si los cambios anormales se deben a la osteomielitis. Es especialmente útil en el esqueleto axial. Los clásicos hallazgos de RM de la osteomielitis son una disminución en la intensidad de la señal normalmente alta de la médula en la T1 y la intensidad de la señal normal o aumentada en imágenes potenciadas en T2. Esto se debe a la sustitución de la grasa de la médula por células inflamatorias y edema, que son de menor intensidad de la señal de la grasa en imágenes potenciadas en T1 y son más altos en la intensidad de la señal de la grasa en T2. La resonancia magnética también puede ser útil en la diferenciación aguda de la osteomielitis crónica. Cohen et al descubierto que los mejores predictores de la osteomielitis aguda estaban mal definidos los planos de los tejidos blandos, la ausencia de engrosamiento cortical, y una interfaz entre los pobres la médula ósea normal y enfermo. Por el contrario, la osteomielitis crónica (definida en su estudio como la continuación de los síntomas clínicos de más de 3 meses, la presencia de esclerosis y engrosamiento de los huesos en las radiografías simples, y / o hallazgos patológicos de la inflamación crónica o formación de secuestro) fue sugerido por el presencia de una bien definida de los tejidos blandos anormalidad, una corteza gruesa, y una interfaz relativamente buena entre la médula normal y enfermo. Los estudios de RM de los recién nacidos debe ser realizado por un equipo familiarizado con este grupo de edad. El monitoreo frecuente, la supervisión y la sedación adecuada para evitar el movimiento son obligatorios.

La aspiración y estudio bacteriológico La aspiración puede ser la prueba clínica más valioso. Se sirve para dos propósitos: por lo general permite el establecimiento de un diagnóstico bacteriológico (incluso si no hay absceso), y que puede ser utilizado para determinar la presencia o ausencia de un absceso que puede requerir drenaje quirúrgico. También se puede hacer muy rápidamente, en cuestión de horas de primera ver al paciente. La aspiración se debe hacer si se sospecha de osteomielitis, sobre la base del cuadro clínico y tratamiento. Si un tumor maligno, como el sarcoma de Ewing uno, es una posibilidad clínica, la aspiración puede ser diferido a una biopsia abierta formal de los estudios, una vez puesta en escena se han realizado. La aspiración se realiza en el punto de máxima sensibilidad e hinchazón con un trocar 16 - o 18 - aguja espinal de calibre. La aspiración se hace subperiósticamente primero. Si el material purulento se obtiene, se retira la aguja, y el líquido es transportado al laboratorio. Si no hay líquido purulento o anormal, se obtiene, la aspiración intraósea se puede hacer a través del hueso delgado, metafisario poroso. Todo el material obtenido debe ser enviado para la tinción de Gram y los cultivos. En nuestra institución,

además de la tinción de Gram, el líquido se envía a las culturas aeróbicas, anaeróbicas, hongos, y la tuberculosis. La aspiración es positiva en aproximadamente el 60% de los pacientes, con una tasa de recuperación del organismo causal que va desde 61% a 90% 0.9 A la espera de los resultados de los cultivos, que comienzan la terapia con antibióticos sobre la base de la "mejor conjetura" de la cual el organismo es predominante (Tabla 1). Staphylococcus aureus sigue siendo el organismo más predominante, representando la infección en 60% a 90% de los pacientes. No parece haber habido ningún cambio significativo en el predominio de S aureus desde la era preantibiótica. Estreptococos, neumococos, los organismos Kingella kingae, y las bacterias Gram-negativas son a veces los agentes etiológicos. Los estreptococos se pueden ver con infecciones secundarias a las lesiones de la piel infectados con el sarampión y la varicela. Organismos Gram-negativos representan menos del 5% de los casos, con el Haemophilus influenzae siendo el organismo predominante en este grupo. Salmonella se observa en pacientes con enfermedad de células falciformes, pero es menos común que el S aureus.

Tabla 1

La terapia inicial con antibióticos para la osteomielitis

Tipo de paciente Organismo probable antibiótico inicial

Los recién nacidos Los bebés y los niños Si alérgica a penicilina Si alérgica a penicilina y cefalosporinas Los pacientes con anemia la enfermedad de células

Estreptococo del grupo B, Staphylococcus aureus, o bacilos Gram-negativos (Haemophilus influenzae) S aureus (90% de los casos) S aureus o Salmonella

Cefotaxime, 100-120 mg/kg of body weight for 24 hr, or oxacillin and gentamicin, 5.0-7.5 mg/kg for 24 hr. Oxacillin, 150 mg/kg for 24 hr Cefazolin, 100 mg/kg for 24 hr Clindamycin, 25-40 mg/kg for 24 hr, or vancomycin, 40 mg/kg for 24 hr Oxacillin and ampicillin or chloramphenicol or cefotaxime, 100-120 mg/kg for 24 hr

Tratamiento

Los principios del tratamiento son

(1) la identificación del organismo,

(2) la selección del antibiótico

correcto, (3) la entrega del

antibiótico en concentraciones

suficientes y durante el tiempo

suficiente, y (4) detención de la

destrucción del tejido.

La terapia con antibióticos

Como se ha indicado anteriormente,

la terapia con antibióticos se inicia

tan pronto como todas las culturas

se han obtenido; la selección del

antibiótico se basa en la "mejor

conjetura" (Tabla 1) y se cambia, si

es necesario, una vez que los

resultados de los cultivos están

disponibles. Los organismos

coagulasa positivo, Staphylococcus

son responsables de la mayoría de

los casos de AHO en niños sanos, por

lo tanto, un antibiótico que combate

eficazmente este organismo se

utiliza. Si el paciente no es alérgico a

la penicilina, uno semisintético de

beta-lactamasa resistente a la

penicilina se debe usar. Desde la

meticilina conlleva un riesgo

significativo de causar nefritis

intersticial y nafcilina puede estar

asociada con necrosis de la piel, si se

produce la infiltración subcutánea,

oxacilina es el antibiótico utilizado

generalmente en nuestra institución

en esta situación. La dosis

recomendada de oxacilina es de 150

mg / kg de peso corporal en dosis

divididas dadas durante 24 horas. La

duración y la vía de administración

del antibiótico han sido objeto de

considerable debate, sin solución de

momento. En un momento, los niños

con AHO fueron tratados

rutinariamente durante 6 semanas

con antibióticos por vía intravenosa

en el hospital. Más recientemente,

un régimen de 3 semanas de

antibióticos por vía intravenosa,

seguida de 3 semanas de

antibióticos por vía oral se ha

adoptado. En realidad, la vía de

administración es menos importante

que el logro de la concentración

sérica apropiado, y la combinación

de intravenosa, seguida por la

administración de antibióticos por

vía oral se ha convertido en el

tratamiento estándar en la mayoría

de las instituciones. La variable más

importante que influye en la

duración del tratamiento antibiótico

es la respuesta clínica, pero otros

factores incluyen la edad del

paciente, el sitio de la infección, la

cantidad de destrucción, y la cirugía

anterior. Una vez que la respuesta

clínica al tratamiento con

antibióticos se ha visto, el cambio a

los antibióticos orales se puede

hacer. Los antibióticos intravenosos

se dan generalmente por un mínimo

de 7 a 10 días en nuestra institución.

Como se ha mencionado

anteriormente, además de la curva

de temperatura del paciente y los

resultados del examen clínico, el

nivel de proteína C-reactiva se puede

utilizar para seguir la respuesta a los

antibióticos. Requisitos deben

cumplirse varios, sin embargo.

Jackson y Nelson han declarado que

las contraindicaciones para un

pronto cambio a los antibióticos

orales incluyen la imposibilidad de

tragar o retener la medicina, la falta

de identificación del agente

etiológico, la incapacidad del

laboratorio para obtener los niveles

séricos bactericidas, una infección

causada por un organismo del que

ningún antibiótico oral eficaz que

existe (por ejemplo, Pseudomonas),

y la falta de respuesta clínica a los

antibióticos por vía intravenosa. Los

niveles séricos máximos de los

antibióticos puede ser útil en la

demostración de la absorción del

fármaco adecuado por parte del

tracto gastrointestinal. Estos se

obtienen mediante extracción de

una muestra de sangre 1 hora

después de la administración oral del

fármaco. El nivel bactericida del

fármaco en la sangre debe ser 1:8 o

mayor. La terapia con antibióticos (la

administración combinada por vía

intravenosa y oral) se debe continuar

por un total de 6 semanas. El

antibiótico oral habitual es de

dicloxacilina, dada en una dosis de

50 mg / kg durante 24 horas, o

cefalexina, dada en una dosis de 150

mg / kg durante 24 horas. Opciones

de antibióticos para pacientes que

son alérgicos a la penicilina se

muestran en la Tabla 1.

Opciones quirúrgicas

La principal indicación para el

desbridamiento quirúrgico para

evacuar a un absceso subperióstico o

eliminar hueso muerto o avascular.

Ni los antibióticos ni la cirugía sólo

tendrán éxito en todos los casos.

Creemos que la aspiración de pus es

una indicación para la intervención

quirúrgica. La destrucción del

periostio puede ocurrir si el pus se

acumula durante cualquier periodo

de tiempo. La cirugía es también

eficaz en la eliminación de secuestro

en infecciones crónicas. La técnica

quirúrgica requiere hacer una

pequeña incisión en la piel, abrir el

periostio y la perforación de la

corteza. Drenaje quirúrgico del

absceso subperióstico puede

preservar el flujo sanguíneo del

periostio. La necesidad de perforar la

corteza en la osteomielitis aguda es

discutida por algunos autores1

Además de las culturas de contacto

de rutina, los cultivos primarios de

hueso puede aumentar la

probabilidad de obtener el

microorganismo causal. Tubos de

succión de irrigación puede ser

utilizado, pero se prefiere un sistema

de succión de drenaje cerrado

durante 24 a 48 horas. La inserción

de una línea central mientras el

paciente se encuentra bajo la misma

anestesia general pueden ser útiles a

largo plazo el acceso intravenoso.

Desbridamiento agresivo óseo es el

aspecto más importante del

tratamiento de la osteomielitis

crónica, definida por la mayoría de

los autores como osteomielitis, con

síntomas que han estado presentes

por más de 1 a 3 meses. Daoud y

Bouaouina Saighi revisó los datos de

34 niños con osteomielitis crónica

hematógena y concluyó que el

estado del periostio del hueso en

cuestión es de importancia

primordial, tanto en la predicción de

la evolución posterior de la

enfermedad y en la planificación del

tratamiento. El estado del periostio

se evalúa mejor en estos casos sobre

la base de la presencia o ausencia de

un involucro, que se forma como

resultado de la formación de hueso

nuevo subperióstico. El papel de

secuestrectomía temprana para los

pacientes con osteomielitis crónica

ha sido objeto de debate. Algunos

han atribuido los malos resultados

de secuestrectomía realiza

demasiado pronto y / o demasiado

ampliamente y han recomendado el

desbridamiento retrasado y

secuestrectomía para permitir el

desarrollo del involucro y la

revascularización del secuestro.

Otros han recomendado

secuestrectomía principios

operativos que permitan la rápida

resolución de la infección y la

regeneración del hueso. Daoud y

Saighi Bouaouina-encontró que si un

secuestro está presente,

secuestrectomía temprana está

indicada para ayudar a controlar la

infección sin necesidad de la

prevención de la formación del

involucro. Si el tratamiento médico

sólo debe utilizarse para AHO

continúa siendo controvertido. La

cirugía no puede estar indicado si se

hace el diagnóstico temprano y si no

hay un absceso. Cole et al crear una

clasificación de la osteomielitis, con

implicaciones en el tratamiento: sus

tres tipos son osteomielitis aguda

temprana (el paciente es mayor de 1

año de edad con una enfermedad

febril aguda de la duración de menos

de 48 horas), osteomielitis aguda

tardía (paciente con osteomielitis y

un absceso es mayores de 1 año de

edad y presenta 5 o más días

después de la aparición de los

síntomas), y neonatal / infantil

(paciente es menor de 1 año de

edad). El uso de antibióticos por vía

intravenosa, seguidos de antibióticos

orales sin cirugía fue un éxito en el

92% de sus principales casos agudos.

Estudios recientes han demostrado

una tasa de respuesta del 90% al

tratamiento médico solo cuando el

tratamiento se inició dentro de los

primeros días después de la

aparición de los síntomas. Si no hay

respuesta clínica temprana al

tratamiento médico (a menos de 36

horas), formación de abscesos se

convierte en una posibilidad, y es

necesaria una reevaluación. Una vez

que una respuesta clínica se ha

logrado, un cambio a antibióticos

orales es apropiado.

Antes de centros secundarios de osificación aparecen, los vasos metafisarias penetrar directamente en el condroepifisis (fig. 2). La infección a partir de la metáfisis fácilmente pueden invadir y destruir el condroepifisis y, posteriormente, invadir el conjunto. Estos vasos transphyseal persistir hasta 12 a 18 meses de edad. La physis sirve como una barrera mecánica a la infección en niños mayores. Además, la arquitectura ósea del recién nacido es más frágil y herido fácilmente por el proceso infeccioso. Detención del crecimiento permanente puede ocurrir. Los huesos tubulares largos están implicados más comúnmente en la osteomielitis neonatal, pero huesos membranosos, tales como el maxilar superior, también pueden estar implicados. La porción proximal del fémur es más comúnmente involucrado, con la destrucción de la cabeza femoral a menudo ocurre como resultado. En hasta un 40% de los recién nacidos con AHO, varios sitios están involucrados. Estreptococos del grupo B son ahora los responsables de los organismos predominantes neonatal osteomielitis. Otros organismos causantes incluyen el S aureus, bacilos Gram-negativos, y

Fig. 2 Relación de suministro de sangre a la

porción proximal del fémur y la propagación de

la infección (flechas). Arriba, en el neonato, los

vasos metafisarias penetrar directamente en la

condroepiphysis, lo que permite una infección

en la metáfisis de invadir fácilmente y destruir el

condroepiphysis y, posteriormente, invadir el

conjunto. Abajo, en el niño mayor, la physis

actúa como una barrera mecánica a la

propagación de la infección.

Streptococcus pneumoniae. Los procedimientos invasivos, tales como el monitoreo fetal, punciones del talón, y la colocación de catéteres umbilicales, se relacionan con el aumento de la incidencia de recién nacidos osteomielitis. Organismos como Staphylococcus son los más comúnmente asociados con estos procedimientos de manipulación. Los neonatos son a menudo incapaces de montar una respuesta inflamatoria a la infección significativa. La infección tiende a extenderse muy rápidamente y a menudo involucra a varios sitios. A pesar de esto, el recuento de glóbulos blancos y la temperatura puede ser normal. El examen físico revela generalmente la hinchazón y / o pérdida del movimiento, pero puede revelar un menor número de síntomas físicos que se podrían observar en un paciente de edad avanzada. La aspiración se debe realizar en cualquier hueso o articulación sospechosa. La exploración ósea con tecnecio puede ser útil en la detección de múltiples sitios de participación, sin embargo, los estudios falsos negativos ocurren a veces, y la gammagrafía ósea no puede mostrar todos los sitios infectados. El tratamiento requiere un diagnóstico temprano, el drenaje quirúrgico del sistema si un absceso se ha desarrollado, y la administración de los antibióticos apropiados. Si bien secuestro, drenando los senos, y la infección crónica desarrollan en raras

ocasiones, destrucción de la condroepiphysis, physis, y la articulación puede ocurrir si estas estructuras están involucradas. Con un diagnóstico precoz y el tratamiento (en ausencia de la participación de las epífisis y la articulación), el pronóstico generalmente es muy bueno. OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA SUBAGUDA La osteomielitis hematógena Subaguda es muy probablemente debido a una alteración de la relación huésped-patógeno en

combinación con la resistencia del huésped aumentar, disminuir la virulencia del microorganismo causal, y / o modificación de los antibióticos. En un estudio retrospectivo de osteomielitis hematógena subaguda en niños, Roberts et al encontró que los antibióticos se había dado a un 40% de los pacientes de otras infecciones de osteomielitis. Como resultado, los niños parecían menos enfermos y se muestra menos toxicidad que los niños con osteomielitis aguda, frecuentemente se presentan con una cojera, pero sin las características de "típico de la osteomielitis." Debido a que los niños con osteomielitis subaguda aparecen menos enfermos, con frecuencia se presentan más adelante en el curso de su enfermedad. Las características de aguda y subaguda osteomielitis hematógena se comparan en la Tabla 2. La mayoría de los casos de osteomielitis hematógena subaguda se debe a los organismos Staphylococcus, Streptococcus, pero recientemente los organismos se han encontrado. A menudo, ningún organismo se aísla. Osteomielitis hematógena subaguda puede ser confundido con una neoplasia como sarcoma de Ewing y el osteoma osteoide. El dolor es el síntoma más consistente, y los síntomas constitucionales suelen ser leves. El ESR, sin embargo, con frecuencia es alto. Lesiones radiográficas óseas, que pueden ser difíciles de

diferenciar de las lesiones debidas a otras enfermedades, se observan con frecuencia. Gledhill y McIntyre se describe cuatro tipos radiográficos. El tipo I es una zona solitaria localizada de radio lucidez rodeado por una zona reactiva sugestivo de granuloma eosinófilo o absceso de Brodie. Tipo II es una lesión metafisaria asociada con la pérdida de hueso cortical. Tipo III es una lesión diafisaria con la reacción cortical excesiva. El tipo IV es una lesión asociada con capas de cebolla hueso subperióstico. Esta clasificación se ha modificado para incluir otras variantes de las infecciones (Fig. 3). En los pacientes mayores de 18 meses de edad, AHO rara vez cruza la physis, sin embargo, la osteomielitis subaguda con frecuencia cruza la physis. No es el daño suele ser permanente a la placa de crecimiento en estos pacientes. Cuando la corteza se destruye (Gledhill tipo II) o cuando hay una reacción extensa cortical (Gledhill tipo IV), las neoplasias, como el granuloma eosinófilo, sarcoma de Ewing, sarcoma osteogénico, y debe considerarse en el diagnóstico diferencial. En hasta un 50% de los casos, la osteomielitis subaguda se confunde con el tumor. Una biopsia es generalmente necesaria para el diagnóstico definitivo. Los antibióticos se administran después de la operación y se utilizaron durante 6 semanas en la serie de Gledhill y McIntyre. En los casos en que se ve destrucción,

Tabla 2

Comparativa aguda y subaguda osteomielitis hematógena.

Subaguda Aguda

dolor fiebre La pérdida de función Antes de la terapia con antibióticos Recuento de GB elevado elevación de la VSG Los cultivos de sangre cultivos de médula Las radiografías iniciales sitio

leve Pocos pacientes mínimo A menudo (30% -40% de los pacientes) pocos La mayoría de los pacientes Pocos positivos 60% positivo Con frecuencia anormal Cualquier lugar (puede cruzar physis)

grave La mayoría de los pacientes marcado de vez en cuando La mayoría de los pacientes La mayoría de los pacientes 50% positivo 85% positivo Muchas veces lo normal Por lo general, metáfisis

inmovilización con yeso postoperatorio se debe considerar para prevenir las fracturas. ABSCESO DE BRODIE Desde Brodie describió el abscesos localizados tibiales metafisarias sin ningún tipo de enfermedad sistémica asociada en 1832, estas lesiones han sido conocidos como los abscesos de Brodie. Absceso de Brodie puede ser considerado como una forma de subaguda piógeno osteomielitis. La mayoría de los abscesos de Brodie se producen en la metáfisis (tipo I Gledhill lesiones) y por lo general responden bien al desbridamiento quirúrgico y antibióticos postoperatorios.

PRIMARIA EPIFISARIA OSTEOMIELITIS Epifisaria osteomielitis puede ser aguda o subaguda. Primaria osteomielitis subaguda epífisis fue descrita por King and Mayo en 1969 y puede ser pensado como un absceso de Brodie de la epífisis. Osteomielitis subaguda parece actuar de la misma si se produce en la epífisis o metáfisis. La mayoría de los autores no han

encontrado evidencia de invasión de

la osteomielitis subaguda epífisis en

la metáfisis. Aunque la mayoría de

los casos de osteomielitis epifisaria

son subaguda, los casos agudos se

han reportado. Una biopsia es

generalmente necesaria para el

diagnóstico y para la diferenciación

de las lesiones de las lesiones

neoplásicas, como el osteoma

osteoide. Muy a menudo, no se

encontró organismo causante, pero

cuando una está aislada, por lo

general es S aureus. En la cirugía, el

tejido de granulación se encuentra

generalmente en lugar de pus. El

desbridamiento quirúrgico seguido

de la administración oral e

intravenosa de antibióticos está

indicado. Algunas lesiones se curan

con antibióticos por sí solos.

RESUMEN

Aunque típica AHO en los niños es

común, las presentaciones más

sutiles (por ejemplo, la osteomielitis

subaguda, absceso de Brodie,

subaguda epífisis osteomielitis

crónica recurrente osteomielitis

multifocal, neonatal osteomielitis, y

las infecciones que simulan

neoplasias) aparecen con más

frecuencia. Un reconocimiento más

amplio de estas variedades menos

comunes, los avances en las

técnicas de imagen (por ejemplo,

exploración ósea con tecnecio y la

RM), y una mejor comprensión de la

fisiopatología de estas infecciones lo

que se refiere al tratamiento han

contribuido a una mejor gestión de

estas condiciones.

Fig. 3 clasificación modificada de osteomielitis subaguda. Tipo IA se caracteriza por una radio-

perforada-hacia fuera sugestivo de granuloma eosinófilo. Tipo IB es similar pero tiene un

margen esclerótico y representa un absceso de Brodie clásico. Tipo II es una lesión

metafisaria asociada con la pérdida de hueso cortical. Tipo III es una lesión diafisaria con la

reacción cortical excesiva. El tipo IV es una lesión asociada con capas de cebolla hueso

subperióstico. Tipo V es una radio lucidez epífisis concéntrica. Tipo VI es una lesión

osteomielítico de un cuerpo vertebral.