(2) rehabilitacion de las fracturas del extremo superior femur y de la pelvis

Introducción

En Francia se registran anualmente50 000 fracturas del extremo superiordel fémur en personas mayores de 20años. Se calcula que esta cifra se tripli-cará en los próximos diez años. En el75 % de los casos, las fracturas se pro-ducen en mujeres mayores de 50 años[1, 4, 29, 31]. La tasa de incidencia anual delas complicaciones es elevada y la mor-talidad a los 2 años, acentuada (cuadro I).Los progresos de la anestesia y de lacirugía, íntimamente relacionados conlos avances en rehabilitación, generanperspectivas más optimistas.Aunque el objetivo de este fascículo esel tratamiento global y específico de lapersona de edad en particular [5, 14, 15], losprincipios de la rehabilitación propia-mente dicha no difieren de los delpaciente más joven, en quien el enfoqueanalítico adquiere mayor importancia.

Generalidades y actitud quirúrgica [2, 13, 31]

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FÉMUR

Es conveniente separar dos entidadestotalmente diferentes: las fracturas cer-vicales, o intracapsulares, y las fractu-ras trocantéreas o extracapsulares.Sin embargo, ambos tipos de fracturascoinciden en un punto: el eje mecánico

del fémur genera grandes fuerzas decizalla sobre las líneas de fractura y unafuerza en varo del material de osteosín-tesis (fig. 1).En general se producen en personas deedad con patologías múltiples. Lasafecciones que más limitan los resulta-dos de la rehabilitación son las del sis-tema nervioso central.

� Fracturas cervicales o intracapsulares

Teniendo en cuenta la edad fisiológica,en la mayoría de los pacientes el trata-miento consiste en la colocación de unaprótesis, que puede ser cervicocefálicade una sola pieza, bipolar o total. Elapoyo completo es posible inmediata-mente.La rehabilitación es la misma que paralas prótesis de cadera en general; noobstante, se insiste en la rehabilitaciónen cadena cerrada del glúteo medianoy de los rotatorios externos para limitar

las presiones y poder reintegrarlos a suesquema usual.En pacientes más jóvenes y válidos esconveniente conservar la cabeza femo-ral. A pesar de los riesgos eventuales dela cirugía conservadora, los resultadosa largo plazo son mejores. La osteosín-tesis se realiza con varios tornillos ocon placa y tornillo. El apoyo se reanu-da en plazos variables.A cualquier edad, las fracturas en coxavalga pueden tratarse mediante osteo-síntesis con tornillo. La impactaciónactúa como factor de estabilidad y per-mite el apoyo inmediato.La rehabilitación es un factor determi-nante de consolidación y no puede sercausa de necrosis. Como en el cuellodel fémur no hay osificación periféricade origen perióstico; la consolidaciónproviene del endostio. Esto implica laperfecta estabilidad de la osteosíntesisy el aporte trófico favorecido por lamovilización postoperatoria adecuada.

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Rehabilitación de las fracturas del extremosuperior del fémur y de la pelvis

A. MaldjianJ. M. BouricB. Tayon

Resumen. – Tras mencionar algunos conceptos fisiopatológicos de las fracturas del extremosuperior del fémur y sus indicaciones terapéuticas, se abordarán las condiciones del tratamien-to inicial de las fracturas más complejas en un servicio de medicina física y de readaptación. Lasfracturas simples son tratadas en rehabilitación ambulatoria.Se distingue la rehabilitación de las fracturas tratadas por osteosíntesis con o sin apoyo precoz,de la de las fracturas tratadas mediante artroplastias. Por último se abordarán los traumatis-mos de la pelvis y en especial las fracturas del acetábulo.© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Alain Maldjian : Masseur-kinésithérapeute diplôme d’État,praticien hospitalier, chef de service en médecine physique et deréadaptation, centre hospitalier du Vexin, attaché à l’hôpitalRaymond-Poincaré de Garches, enseignant à l’institut de for-mation en massokinésithérapie et pédicurie podologie Assas.Jean-Maurice Bouric : Moniteur cadre en massokinésithérapie,cadre supérieur en rééducation.Centre hospitalier du Vexin (Aincourt/Magny), 38, rue Carnot,95420 Magny-en-Vexin, France.Bernard Tayon : Ancien chef de clinique-assistant, praticienhospitalier, chef de service en orthopédie traumatologie, centrehospitalier René-Dubos, 95300 Pontoise, France.

Cuadro I. – Complicaciones de las fracturas del extremo superior del fémur (FESF)(según el estudio francés Picaros).

Complicaciones precoces de las FESF Tasa de incidencia anual (%)

Escaras, flictenas 31

Infecciones pulmonares 22

Infecciones urinarias 18

Complicaciones quirúrgicas 12

Complicaciones ortopédicas 6,7

Complicaciones tromboembólicas 5,9

≥ 1 de estas complicaciones 56

Segunda FESF 2,9

Mortalidad a los 2 años Tasa a los 2 años (%)

Mujeres 36

Hombres 48

Alojamiento definitivo en institución 20

� Fracturas trocantéreasLa tendencia quirúrgica de los últimosaños es acercar el material de osteosín-tesis al eje mecánico del fémur, paraobtener en lo posible el apoyo totalinmediato.Durante las 3 primeras semanas elapoyo puede ser más o menos dolorosoy por esta razón debe ser progresivo, locual es especialmente difícil en las per-sonas de edad.

� Objetivos y principios de rehabilitación

Los trabajos de Rydell y Hodge [11, 33]hicieron olvidar muchos prejuiciossobre la movilización de las caderas des-pués de una fractura del cuello u otrasintervenciones de cadera. Su mérito fuesalir del esquema de Pauwels [25, 32], quesólo analiza la cadera en el plano frontal.El informe menciona, además, las fuer-zas que actúan sobre la cadera durantela flexión y demuestra:— que no hay una razón válida paraprohibir sentarse a un paciente reciénoperado;— que la permanencia en cama no care-ce de riesgos, particularmente en casode abducción activa y elevación delmiembro en extensión;— que debe proscribirse absolutamen-te la rehabilitación del glúteo medianoen cadena abierta, cualquiera sea lapatología;— que un apoyo parcial igual al pesodel miembro se revela en una caderalesionada como el mejor método dedescarga.

� Examen inicialResponde a necesidades funcionalesexpresadas en un marco de coherenciaterapéutica, teniendo en cuenta losantecedentes médicos, las complicacio-nes eventuales y el contexto médico,psíquico y social.

Anamnesis— Comparación de la edad civil con laedad fisiológica.

— Situación social, modo de vida ycontexto psicoafectivo: el pronóstico esmuy diferente en una persona queantes del accidente vivía en su domici-lio con su familia, que en otra alojadaen una institución.— Es importante tener en cuenta lascausas del traumatismo, en particularlas caídas por mareos o vértigos, y eltipo de dolor.

Antecedentes— Traumáticos: Fracturas del hombro,de la muñeca, de una vértebra o delotro extremo superior del fémur, másfrecuentes en las personas de edad conosteoporosis conocida o ignorada.— Reumatológicos: periartritis escapu-lohumeral y en especial artrosis dorso-lumbar.— Pleuropulmonares y cardiovasculares:insuficiencia respiratoria crónica, insu-ficiencia cardíaca, etc.— Venosos y tromboembólicos.— Urinarios: infecciones recidivantes,pérdidas o retenciones, antecedentesprostáticos o antecedente de prolapso.— Digestivos: úlcera, hernia hiatal, tras-tornos del tránsito.

Examen físico

• Inspección

La postura espontánea puede revelaruna actitud viciada. El aspecto morfos-tático permite evaluar la troficidadmuscular en forma comparativa y evi-tar confusiones por la presencia de unedema y/o un hematoma. También seinvestigará (no sólo clínicamente) unadesigualdad de longitud de los miem-bros inferiores y se examinará el estadocutáneo, especialmente el de la cicatriz(tamaño, localización, aspecto).

• Palpación

Se evaluará la calidad de la piel y de lacicatriz (consistencia, presencia deinfiltrado, aumento de temperatura). Eldolor provocado puede indicar, por su

localización, una trombosis venosaprofunda, un infiltrado o un dolor deorigen muscular (por ejemplo, en losaductores). En todos los casos debenbuscarse zonas de hipo o hiperestesia.

Examen ortopédico

• Evaluación articular

La determinación de la amplitud delmovimiento articular de la cadera nodebe ejercer presión sobre el foco de lafractura ni generar un riesgo de luxa-ción de la prótesis: en la medida de loposible, las rotaciones se evalúan con elmiembro inferior en extensión y larótula al cenit, sin olvidar las demásarticulaciones, en especial las del otromiembro inferior.

• Evaluación muscular

Es inútil, e incluso peligroso, realizarpruebas funcionales en algunos múscu-los: el único objetivo del examen iniciales determinar la integridad muscular,sobre todo en zona periarticular. Encambio, es indispensable evaluar lafuerza de los miembros superiores, ladel miembro contralateral y la de losmúsculos del tronco, ya que el estado delos mismos condiciona la rehabilitación.

Examen neurológicoEl hallazgo del signo de la «rueda den-tada», de temblor o de una hipertoníaleve, incluso aislada, y asociada a dis-minución de la autonomía, es bastantefrecuente. Indica la existencia de unsíndrome extrapiramidal hasta enton-ces inadvertido y, en ocasiones, causan-te de la caída. En ese caso a menudo seencuentran otros antecedentes traumá-ticos y/o una pérdida insidiosa deautonomía.Una astasia-abasia oscurece el pronós-tico funcional y aumenta considerable-mente las dificultades de la rehabilita-ción kinesiterapéutica, sobre todocuando se asocia pie equino.Desde el principio se buscará una defi-ciencia sensitiva global o una hiper-estesia en la zona del nervio femorocu-táneo, o inclusive la presencia excep-cional de una deficiencia motora cruralo ciática.

Examen de laboratorioIncluye ionograma, hepatograma, glu-cemia y determinación de urea y creati-nina. El recuento de plaquetas es siste-mático frente a la administración deheparinas de bajo peso molecular(HBPM).También se necesita un hemograma,velocidad de sedimentación (VS) yPCR (proteína C reactiva). Completanestas investigaciones las muestras paradetectar infección hospitalaria y unexamen citobacteriológico de orina.

2

E – 26-230-A-10 Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis Kinesiterapia

1

3

2 2

3

11 Fractura del cuello del fémur.A.1. Psoas; 2. Músculo glúteo; 3.Músculos aductores.B.1. Acción muscular (flecha roja);2. Zona de cizalla; 3. Reacciónmecánica (flecha verde).

A B

Examen radiológicoEl día de la admisión se realizan radio-grafías de control, fundamentalmentepara verificar la integridad del materialde osteosíntesis y una eventual luxa-ción de la prótesis durante el traslado.La radiografía simple de abdomen per-mite diagnosticar un fecaloma, muyfrecuente en período postoperatorio,causante de falsas diarreas. La radio-grafía de tórax se solicita de rutina entodos los casos en que hay patologíasasociadas (cardiomegalia, imágenespulmonares sospechosas, etc.).

Examen funcionalDeben evaluarse el aprendizaje paradesplazarse con seguridad, los actos dela vida diaria, un eventual aumento depeso, la sensibilidad a la hipotensiónortostática y los efectos del tratamientomédico en curso.

Patologías asociadasEl examen general permite conocer elpeso del paciente, el tratamiento médi-co habitual y tener en cuenta la presen-cia de diabetes, hipertensión arterial,un trastorno del ritmo, insuficienciacardíaca, una arteritis o cualquier otraafección que pueda incidir sobre latolerancia al esfuerzo y la posibilidadde rehabilitación en kinesiterapia y bal-neoterapia. También se debe descartarla presencia de hipoacusia, de disminu-ción de la agudeza visual, de un estadodepresivo, incluso profundo.

� Prevención de las complicacionesCondiciona el pronóstico vital, asícomo el futuro funcional y social de lospacientes. La calidad de la cadena decuidados es el factor principal [7, 27, 29].Para prevenir los trastornos tróficoscutáneos (escaras, flictenas) deben cum-plirse las premisas siguientes: posicióncorrecta en la cama, inspección y masajede las zonas de apoyo, cuidados dehigiene, cambios de posición, equilibrionutricional y bipedestación precoz. Enalgunos pacientes se justifica la instala-ción de un colchón antiescaras.La prevención de las actitudes viciosasrequiere seguimiento por parte de unequipo experimentado y el uso de apa-ratos adecuados.Las complicaciones respiratorias, es-pecialmente infecciosas, se previenencon kinesiterapia (ventilación, ex-pectoración).La lucha contra las infecciones urinariasrequiere una hidratación suficiente (de1,5 a 2 litros cada 24 horas). Después dela extracción de la sonda permanente sedeberá sondar de forma intermitente,incluso después de las micciones, paracontrolar la reanudación de la actividadvesical y evitar las complicaciones(retención, infección). Las infeccionesdeben tratarse rápidamente para evitar

el desarrollo de pielonefritis o de prosta-titis y la posterior diseminación hacia laprótesis de la cadera.Las complicaciones tromboembólicas[26] se previenen con tratamiento antico-agulante, que no siempre evita el desa-rrollo de una tromboflebitis e incluso deuna embolia pulmonar. La controversiapersiste en lo que se refiere a la sustitu-ción temprana de las HBPM por antivi-taminas K y HBPM durante 30 a 45 díascon fines preventivos, a menos que ladecisión dependa de factores económi-cos. El riesgo disminuye notablementecuando se añaden algunos métodosmecánicos simples: cama en declive,masajes de drenaje, contracciones mus-culares y medias de contención. La pre-cocidad de la bipedestación y la deam-bulación es eficaz contra la paresia intes-tinal, causante de estasis venosa.

Rehabilitación propiamente dicha

FRACTURAS TRATADAS POR OSTEOSÍNTESIS

Son las fracturas de la región trocanté-rea (osteosíntesis con placa y tornillode compresión DHS, THS o clavoGamma/IMHS, clavos de Ender), lasfracturas intracapsulares del adultojoven y las fracturas en coxa valga (figs.2, 3 y 4) [9, 32, 39, 41].Se distinguen dos modalidades deacuerdo a la posibilidad de apoyo pre-coz o no.

� Apoyo precoz posibleEn la mayoría de los casos, gracias a lasolidez y estabilidad de los implantes,es posible instaurar una rehabilitaciónactiva precoz; las más beneficiadas sonlas personas mayores [18, 39].

Fase postoperatoria inmediataDesde el día siguiente a la intervenciónse indican los movimientos vedados(movimientos que generan presión enel foco de fractura) y se enseñan lasposiciones correctas de acuerdo a lasnecesidades antálgicas y ortopédicas.Mediante sesiones cortas y repetidas,durante las cuales debe prevalecer laausencia de dolor, se busca «pulir» laarticulación mediante movilizacionesactivas asistidas de poca amplitud. Laflexión de la cadera obligatoriamentedebe asociarse a la flexión de la rodillapara evitar el efecto «leva». En el aspec-to muscular se utilizan técnicas de esti-mulación para mejorar eventualeshipotonías. La calidad de la contractili-dad muscular se mantiene mediantecontracciones estáticas, primero solas ydespués alternadas y/o rítmicas, de losmúsculos agonistas-antagonistas pe-riarticulares. El esquema cinético de la

marcha se simula con movimientos derotación de la pelvis sobre el fémur, conel paciente en decúbito dorsal.

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Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis E – 26-230-A-10

2 Placa y tornillo de compresión DHS-THS.

3 Clavo IMHS/Gamma.

4 Tornillos. Fractura con impacto y fractura encoxa valga.

Igualmente se trabaja sobre los músculosdel miembro contralateral, de los miem-bros superiores y del tronco. Se trataráque el paciente adquiera la mayor auto-nomía posible y que pueda efectuar loscambios de posición por sí solo, con lafinalidad de variar los puntos de apoyo.Al levantarse por primera vez, ademásde los parámetros ortopédicos debentenerse en cuenta algunos criterios decontrol: pulso, tensión arterial, nivel dehemoglobina, presencia de disnea, as-pecto clínico. El paciente debe participarlo más activamente posible en el procesode traslado de la cama al sillón, desli-zando por sí mismo el miembro inferiorsobre el plano de la cama, con la rodillaen extensión y, en caso de necesidad, conayuda del kinesiterapeuta.

Fase de rehabilitación precozEl retorno a la posición vertical comien-za después de la supresión de los dre-nes (alrededor del 4º día); el pacientejoven ejercita la marcha entre barrasparalelas, respetando dos imperativos:ausencia de dolor y progresividad.En la persona mayor por lo general seutiliza la técnica de retorno progresivo ala posición vertical en plano inclinado.Teóricamente, sin considerar las fuer-zas de roce, el apoyo del 50 % del pesocorporal se realiza a 30º de inclinaciónsobre el plano horizontal, con apoyo deambos pies, el 25% en cada miembro(fig. 5).El retorno a la posición vertical debeser precoz, particularmente en la perso-na mayor en la cual los trastornos deequilibrio, que en ocasiones son lacausa del accidente, pueden agravarserápidamente y obstaculizar la rehabili-tación. A menudo el terapeuta subesti-ma el miedo a caer del paciente; lo másadecuado es proporcionar en uncomienzo seguridad y luego estímulo,eventualmente con ayuda de un trata-miento médico específico.Un nuevo desequilibrio obliga a modi-ficar el programa de rehabilitación. Elretorno precoz a la posición verticalcontribuye a la readaptación rápida delsistema vestibular. Al principio es nece-sario realizar un trabajo de equilibrioprimero en posición sentada y luego enbipedestación, tratando de llevar haciadelante la proyección del centro de gra-vedad. Las técnicas de estimulaciónasistida [8, 22] suelen ser muy eficaces. Eltrabajo del equilibrio en posición de piey al caminar se realiza de preferenciadescalzo, pues permite recibir las infor-maciones extero y propioceptivas.Luego de superar estas etapas puedeiniciarse el trabajo de la marcha. En unprimer tiempo siempre se utilizanbarras paralelas y luego bastón inglés.Estos elementos de sostén puedenregularse si persiste un desequilibrioposterior.

Fase de readaptaciónSe basa en un tríptico compuesto porganancia de amplitud, fortalecimientomuscular y aprovechamiento funcio-nal, condicionado por el grado de con-solidación.— Ganancia de amplitud: se utilizanmovilizaciones activas y activas asisti-das, e incluso posturas progresivascondicionadas por el dolor.— Fortalecimiento muscular: se privile-gian las técnicas clásicas, especialmentelos ejercicios en cadena cerrada que res-tituyen la acción muscular a su esque-ma cinético usual.— Aprovechamiento funcional: el obje-tivo es pasar de la autonomía a la inde-pendencia. Para su realización es útil ynecesario adaptar el rendimiento de losmovimientos a las condiciones delambiente y del medio de vida anterior.Múltiples factores llevan a los pacien-tes, especialmente las personas mayo-res, a adoptar un nuevo estilo de vida.

� Apoyo diferidoSe indica en el paciente joven (fracturascervicales inestables), ya que la preocu-pación por conservar la cabeza femoralpuede conducir a una osteosíntesis y alreposo del miembro durante variassemanas. La reducción debe ser perfec-ta: un ensamble frágil, a causa del tipo

de fractura, demora la evolución y dila-ta el plazo de reanudación del apoyo.

Fase postoperatoria inmediataSe emplean las mismas técnicas de reha-bilitación que para el apoyo precoz perocon menor intensidad, pues la analgesiadebe ser estricta y no debe aplicarsefuerza sobre el foco de fractura.

Fase de rehabilitación precozEl aprendizaje del apoyo contacto eslargo. En una primera etapa, la marchase practica entre barras paralelas.El paciente debe aprender a levantarsedeslizando el miembro operado sobrela cama para levantarse del lado sano.Así evita la flexión de la cadera con lapierna extendida durante los desplaza-mientos de la cama al sillón y del sillóna la cama, y la aplicación de fuerzasimportantes sobre el extremo superiordel fémur durante dicho movimiento.El kinesiterapeuta debe enseñar alpaciente a pensar el movimiento antesde realizarlo.Una vez superada esta fase profilácticacomienza la marcha con apoyo simula-do adecuado, que se controla con unabalanza u otras técnicas más sofistica-das. El apoyo contacto (llamado «apoyosimulado» o «paso virtual»), además desu interés desde el punto de vista mecá-

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Plan incliné

Angle Unipodal Bipodal

20 °

30 °

40 °

60 °

75 °

33 %

50 %

66 %

80 %

90 %

16,5 %

25 %

33 %

40 %

45 %

Poids du corpsValeurs théoriques

Plano inclinado

Ángulo Monopodálico Bipodálico

Peso del cuerpo

Valores teóricos

5 Técnica de bipedestación progresiva en plano inclinado.

nico en lo que se refiere a la descarga dela cadera, permite mantener el esquemade marcha. De este modo se evita laposición de triple retracción, flexión dela rodilla y la cadera, que incrementaconsiderablemente la presión sobre elfoco de fractura.Cuando se trata de una persona mayorque no puede controlar la fuerza deapoyo del miembro operado, se utilizala técnica de retorno progresivo a laposición vertical mediante plano incli-nado [36].La reanudación del apoyo será unadecisión conjunta entre el cirujano y elkinesiterapeuta.El principal criterio de control en la rea-nudación del apoyo es el dolor. Amenudo es la expresión de una lesiónincipiente en el foco de fractura y obli-ga a practicar radiografías de controlpara descartar una impactación o undesplazamiento secundario.Además de la utilización del planoinclinado, el apoyo progresivo puedehacerse en balneoterapia [12], previaextracción de los hilos y de la aplica-ción de un apósito adhesivo de protec-ción. En la práctica, la bipedestaciónprogresiva mediante inmersión xifoi-dea en agua dulce equivale al 40 % delpeso corporal, es decir, el 20 % en cadamiembro. El empuje hidrostático facili-ta la circulación de retorno y ayuda aresorber los edemas por estasis; conchorros de agua submarinos de presiónvariable (fig. 6) se provoca un efectosedativo y miorrelajante que facilita losmovimientos habitualmente dolorosos.

Fase de readaptaciónEn esta fase, los objetivos y principiosdel apoyo precoz y del diferido sonsimilares; las técnicas de rehabilitaciónestán dirigidas a reintegrar el miembroa sus funciones de locomoción y pro-pulsión, que han estado perturbadasdurante varias semanas. Los ejerciciosen cadena cerrada o semicerradaadquieren aquí mucha importancia.

FRACTURAS TRATADASPOR ARTROPLASTIA

Para muchos autores, las artroplastiasse indican en personas de edad fisioló-gica elevada. El objetivo es la reintegra-ción rápida del miembro a su funciónoriginal, evitando cualquier complica-ción y, sobre todo, un desacondiciona-miento [6, 17].

� Fase postoperatoria inmediata (fig. 7)

Se consideran tres puntos fundamenta-les: la prevención de las luxaciones, elmovimiento articular y la tonificaciónmuscular.La prevención de la luxación, de eleva-do riesgo en caso de síndrome extrapi-

ramidal, comienza por enseñar alpaciente cómo instalarse correctamenteen la cama (cojín de abducción o simi-lar, según la posición del paciente) ycómo levantarse con total seguridad.Paralelamente se enseñan los movi-mientos recomendados y vedados, yasean del muslo sobre la pelvis o deltronco sobre los miembros inferiores,así como sobre las rotaciones con piefijo en el suelo durante los cambios dedirección (fig. 8A, B y C).Incorporar y automatizar estas consig-nas no es fácil y requiere numerosasrepeticiones: para recoger un objeto delsuelo espontáneamente se seguirá unprotocolo bien establecido; lo mismosucede con el aprendizaje para levan-tarse o para apoyar de preferencia ellado sano. Consejos y adaptacionesergoterápicas contribuyen eficazmenteen la prevención (instalación, pinza demango largo, etc.).La ganancia de amplitud no es la preo-cupación esencial, en la mayoría de loscasos el movimiento articular es sufi-ciente.La calidad de la contractilidad y la toni-ficación muscular se consiguen con téc-nicas clásicas pero dependen de lasvías de acceso quirúrgico utilizadas.

� Fase de rehabilitación precozDespués de la extracción de los drenespuede comenzar una fase más activa yfuncional.Los ejercicios de equilibrio con apoyobipodálico preceden a la reanudaciónde la marcha entre barras paralelas. Elapoyo sobre el lado operado se aliviapara no hacer trabajar las suturas mus-culares y respetar el umbral doloroso.El equilibrio de la pelvis con apoyomonopodálico se busca progresiva-mente en plano inclinado, en cadenacerrada, así como en balneoterapia encuanto el estado cutáneo lo permita. Eldesarrollo eventual de un flessum de lacadera se previene con trabajo estáticode los glúteos y posturas progresivas,con el paciente en decúbito dorsal y

con ayuda de la gravedad, colocando lacadera contralateral en flexión.Una vez que se adquiere el esquema demarcha correcto con la ayuda de lastécnicas estáticas, se pasa a la utiliza-ción de bastones-muletas, fase másfuncional. El registro de las actividadesdiarias pone de manifiesto los movi-mientos potencialmente luxantes y lasmaniobras difíciles de realizar. De estaevaluación surgen los consejos ergonó-micos y las prescripciones preventivasindividuales y personalizadas (alturadel asiento, aparato de ayuda para ves-tirse, toma de conciencia y automatiza-ción del movimiento).

� Fase de readaptaciónEs una fase de reintegración familiar,social y económica, en lo posible dentrodel medio de vida anterior, realizandomodificaciones en la vivienda (barrasde apoyo, acceso a la ducha, etc.) sifuese necesario.A fin de evitar la dependencia en per-sonas de edad avanzada, la reintegra-

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Poids

6 Rehabilitación en balneoterapia: apoyo progresivo. BM: bastón-muleta; BS: bastón simple.

Agua dulce Plano inclinado Marcha con

Valores teóricos bastones

20% 12º Apoyo simulado con 2 BM

40% 20º

60% 30º Apoyo de 1/3 con 2 BM

70% 40º Apoyo de 1/2 con 2 BMApoyo de 3/4 cuartos con 1 BS

90% 60º 1 BS100% 75º

Peso del cuerpo en inmersión

7 Prótesis intermedia.

ción puede ponerse en marcha aun conresultados analíticos imperfectos y conrendimientos funcionales suficientes.Sólo los pacientes que presentan com-plicaciones requieren una rehabilita-ción más prolongada en medio hospita-lario; los demás deben continuar untratamiento ambulatorio [10].

Fracturas de la pelvis(excepto el acetábulo)

Los traumatismos de la pelvis puedenser muy diferentes en cuanto a su gra-vedad: no existe una medida comúnentre la fractura de fatiga osteoporóti-

ca, de una rama del marco obturadoren una mujer mayor, y el estallido de lapelvis por traumatismo violento en unadulto joven, caso en que la mortalidadpuede alcanzar el 50 %.El anillo pélvico cumple dos funcionesprincipales:— trasmite las presiones del peso delcuerpo hacia los miembros inferiores e,inversamente, la reacción del suelohacia el tronco;— permite la sustentación de las vísce-ras pélvicas y la protección de los ele-mentos vasculonerviosos destinados ala pelvis menor y a los miembros infe-riores.La clave de las inestabilidades de lasfracturas de la pelvis es proporcionada

por las lesiones del arco posteriorsegún la clasificación AO (Asociaciónpara la osteosíntesis) o la de Tile [23, 37]:— grupo A: es una lesión vertical delarco anterior; sin lesión del arco poste-rior; el traumatismo es estable en elplano horizontal y vertical;— grupo B: lesión que afecta única-mente al plano anterior de los ligamen-tos sacroilíacos o fractura incompletadel sacro o del ala ilíaca; este trauma-tismo es inestable en el plano horizon-tal. En algunos casos, la pelvis puedeabrirse como un libro;— grupo C: hay rotura completa delarco posterior; los desplazamientos sonposibles tanto en el plano vertical comoen el horizontal.Esta clasificación permite comprenderla anatomía patológica de las fracturasy, por lo tanto, sus consecuencias fun-cionales (figs. 9, 10, 11 y 12).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las fracturas unilaterales o bilateralesdel arco anterior a menudo son fracturasde fatiga y requieren un tratamientofuncional, con reanudación rápida de lamarcha. En caso de grandes desplaza-mientos se puede indicar fijador o torni-llo. La consolidación se produce rápida-mente, por lo general en 3 semanas.Las separaciones púbicas o las fractu-ras-separaciones generalmente se tra-tan con fijador externo o placa supra-púbica. En la mujer joven, la placa seretira a los 6 meses.La reanudación del apoyo suele diferir-se 6 semanas.En las roturas completas del arco pos-terior, el fijador externo o la placa púbi-ca no suprimen la inestabilidad verti-cal; es necesario agregar una traccióncon peso suspendido elevado (> 10 kg)durante 6 semanas, o una osteosíntesisposterior que permite a los pacientessentarse, en especial en caso de trau-matismo torácico asociado. El apoyo sereanuda, según los casos, entre 6 sema-nas y 3 meses [25, 34, 35, 38].

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

Las técnicas de rehabilitación depen-den directamente de las indicacionesquirúrgicas:— con apoyo precoz y objetivo funcio-nal: la intención es rehabilitar losmiembros inferiores para su funcióninicial, sin provocar dolor;— con apoyo diferido, tomando encuenta el plazo de consolidación: desdela fase de permanencia en cama hastala reanudación del apoyo lo principales la movilización activa asistida y elmantenimiento de la función muscular.La balneoterapia y la utilización delplano inclinado permiten un apoyo

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8 Educación del paciente para prevenir la luxación.A.1. Movimientos vedados: flexión del tronco/flexión/aducción/ rotación interna; 2. Movimientos reco-mendados: ayuda con aparatos/flexión del miembro inferior (MI).B.1. Movimientos vedados: flexión/aducción/rotación interna del miembro inferior (MI); 2.Movimientos recomendados: ayuda con aparatos/flexión del miembro inferior (MI).C.1. Movimientos vedados: rotación con pie fijado al suelo; 2. Movimientos recomendados: rotacióncon el pie levantado.

A 1 A 2

B 1 B 2

C 1 C 2

progresivo. La recuperación funcionalde los miembros inferiores y del eje«pelvis-tronco» se realiza por interme-dio de las técnicas habituales. En faseprecoz, cualquier cambio de posiciónse realiza en bloqueo activo; la activi-dad muscular dinámica, asociada o no

a un movimiento de torsión, comienzarecién en la fase de readaptación.

COMPLICACIONES [3, 16]Las lesiones aisladas de la pelvis (28 %)son menos frecuentes que los politrau-matismos (72 %) que afectan cráneo,

tórax, abdomen y columna vertebral;los pacientes con fracturas múltiplestienen sobre todo lesiones de los miem-bros inferiores. Las complicaciones vas-culares comprometen la supervivenciainmediata del herido.La abertura cutánea se encuentra en el3% de los casos; los derrames tipoMorel-Lavallée son fuente de infeccio-nes secundarias y necrosis. Las lesionesanorrectales y vaginales son frecuentes.Las complicaciones urológicas se produ-cen en el 7 al 25 % de los casos; las lesio-nes uretrales son fuente de secuelas tar-días y de trastornos sexuales: dispareu-nia en la mujer, trastornos de la erec-ción y la eyaculación en el hombre [42].Las complicaciones neurológicas (14 %) [24]consisten en avulsiones radiculares,sobre todo observadas en las fracturasdel sacro; su recuperación es impensa-ble aun con reducción correcta de lafractura; otras series refieren simplesestiramientos que pueden recuperarsetardíamente.Las complicaciones inherentes al trata-miento no son excepcionales: infeccio-nes, desplazamiento secundario tras laextracción de un fijador, rotura de tor-nillo, etc.Las pseudoartrosis, sobre todo del sacro,explican una parte de las secuelas dolo-rosas a largo plazo.Por último, y según diferentes estadís-ticas, la proporción de heridos que sereintegran a su empleo anterior oscila-ría entre el 25 y el 50 %.

Fracturas del acetábulo [19, 21]

Se deben distinguir dos formas de frac-turas del acetábulo:— las fracturas de la pared posterior oposterosuperior, que casi siempre seasocian a una luxación de la cadera;

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CB

A

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— las fracturas de las columnas, sim-ples o complejas, que plantean proble-mas completamente diferentes.

FRACTURAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ACETÁBULO

Se producen por un choque frontal con-tra la cadera y la rodilla flexionadas.La luxación de la cadera puede ser res-ponsable del estiramiento pléxico deltronco lumbosacro, como lo indica ladeficiencia de la región anteroexterna ydel tibial posterior, pero lo más preocu-

pante continúa siendo la parálisis aso-ciada de los glúteos.

� Tratamiento quirúrgico

La reducción de la luxación es unaurgencia imperativa, si se demora,aumenta el riesgo de necrosis cefálica.Puede colocarse una tracción-suspen-sión, la que permite contener la luxa-ción y realizar una tomografía compu-tadorizada a fin de orientar las indica-ciones terapéuticas.

� Tratamiento de rehabilitaciónEn caso de tratamiento ortopédico secoloca una tracción-suspensión duran-te 6 semanas, siempre que la congruen-cia y la estabilidad de la articulación noestén afectadas. La rehabilitación co-mienza precozmente en situación de«ingravidez», cuidando en especial deno movilizar la cadera en flexión parano reproducir el mecanismo del trau-matismo inicial.En caso de tratamiento quirúrgico, lacolocación de una placa posterior per-mite una rehabilitación precoz con lasprecauciones antes citadas, especial-mente durante los traslados. La reanu-dación de la marcha es posible, impo-niendo el pie contacto para evitar enabsoluto el efecto «leva». La balneotera-pia facilita el aprendizaje. El apoyo totalse indica hacia el final del segundo mes.Durante la fase de readaptación, la apa-rición de dolores mecánicos puedeindicar el desarrollo de una artrosisprecoz o de una necrosis.

FRACTURAS SIMPLES O COMPLEJAS DE LAS COLUMNAS

Existen dos actitudes terapéuticas, unaortopédica y otra quirúrgica.

� Tratamiento ortopédicoEste modo de tratamiento, de reducciónequivalente, da mejores resultados queel tratamiento quirúrgico. En las perso-nas de edad, habitualmente se prefiereobtener la consolidación del acetábulo,incluso imperfecta, y proceder ulterior-mente a una artroplastia total, como enlas fracturas osteocondrales asociadasdel polo superior de la cabeza femoral.Consiste en una tracción-suspensiónprolongada de 6 semanas.La tracción transtibial, por la elonga-ción dolorosa de los ligamentos de larodilla, es un factor de algodistrofiarefleja; la tracción transfemoral es másrecomendable.

� Tratamiento quirúrgicoSe impone en caso de fracturas comple-jas (fracturas de las dos columnas otransversales en T) insuficientementereducidas por el tratamiento ortopédi-co. Tienen el inconveniente de requeririncisiones amplias que afectan alpotencial muscular. Además se com-prueba un porcentaje de osteomaspost-operatorios muy elevado.

� Tratamiento de rehabilitaciónLa actitud frente a la persona mayorcon tratamiento ortopédico y reducciónimperfecta es esencialmente antálgica.El uso de bastones suele ser la solucióntransitoria.En caso de tratamiento quirúrgico, laintensidad de la rehabilitación depende

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A

C

B

de la extensión de las suturas muscula-res, especialmente de los músculos glú-teos, y de la consolidación del foco defractura. La fase de readaptación secaracteriza por la lentitud de la recupe-ración de la fuerza muscular, y requie-re el uso prolongado de bastonesdurante la marcha.

COMPLICACIONES

� NerviosasLa vía ilioinguinal impone el aislamien-to de los nervios femorocutáneo y cruralque pueden encontrarse estirados; elsimple aislamiento del femorocutáneopuede dejar parestesias durante variosmeses; la sección del nervio puede sercausa de neuromas invalidantes. Másinfrecuentes son los estiramientos ciáti-cos, las necrosis perineales y las parálisisdel nervio pudendo interno.

� InfecciosasEl porcentaje de infecciones nosoco-miales es elevado en esta cirugía exten-

siva, particularmente en la vía ilioin-guinal que corta vasos linfáticos, sobretodo cuando previamente se aplicótracción transósea. La administraciónde antibióticos permite reducirlas aun-que no suprimirlas.

� OsificacionesEl diagnóstico se basa en la limitacióndolorosa de los movimientos, signosinflamatorios locales sin signos infec-ciosos y una nube radiológica mal limi-tada a pesar del tratamiento con antiin-flamatorios. Son más frecuentes en lospolitraumatizados (cráneo, abdomen,tórax) sobre todo si han debido ser ven-tilados y sedados.La aplicación de radioterapia es contro-vertida en razón del riesgo carcinológi-co tardío. Puede utilizarse en caso dereintervención para ablación de unosteoma.

� Necrosis óseasPueden ser cefálicas, parciales o totales,y también acetabulares con afectación

de un fragmento del techo desprovistode vascularización.

� Artrosis precoz

Las fracturas mal reducidas no justifi-can su aparición.

Conclusión

La readaptación y la rehabilitación traslas fracturas del extremo superior delfémur y/o de la pelvis implican tres con-ceptos: la restauración en cadena cerradade la actividad eficaz de los músculosglúteos, la reanudación precoz del apoyo,adaptado a cada caso particular, y la edu-cación del movimiento con ayuda dematerial ortopédico.

Se trata de alcanzar un objetivo único, la «calidad de vida», concepto subjetivocuyo «director de orquesta» debe ser elpropio paciente.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Maldjian A, Bouric JM et Tayon B. Rééducation des fractures de l´extrémitésupérieure du fémur et du bassin. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-230-A-10, 1999, 10 p.

(2) rehabilitacion de las fracturas del extremo superior femur y de la pelvis

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