fractura diafisiaria de femur

7/21/2019 Fractura Diafisiaria de Femur

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Fractura diafisiaria defmurCiclo de seminarios de caderaDr. Francisco Bengoa

Tutor: Dr. Pedro Pablo Amenbar

Departamento de Ortopedia y Traumatologa 2014


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Introduccin

El fmur es el hueso tubular mas largo, pesado y fuerte delesqueleto.

Las fracturas diafisiarias de fmur ocurren generalmente poraccidentes de alta energa

Son una de las lesiones mayores mas comunes de tratar porespecialistas en traumatologa

Las complicaciones y lesiones asociadas son importantes,pudiendo comprometer la vida o su calidad de vida a corto,mediano y largo plazo.


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ndiceEpidemiologa

AnatomaPresentacin y evaluacin clnic

Clasificacin

Manejo

Complicaciones


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Caso clnico

30 aosHombre

Trasladado por SAPU a servicio de urgenciasluego de accidente en moto

Dolor 9/10 en muslo derecho

Al examen fsicoAumento de volumen de muslo derecho

EEII derecha anormalmente desviada yacortada

Neurovascular intacto


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Epidemiologa


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Epidemiologa

Incidencia de alrededor de 10 en 100.000personas al ao

Mayor en hombres jvenes y en mujeres de 65o ms aos

Jvenes: alta energa, principalmenteaccidentes vehiculares

Mayores de 65: baja y alta energa. Aumentahasta 30/100.000 (2,4)

La mitad son ancianos con cadas a nivel.Accidentes vehiculares son un nmero menor

Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson K-A. Injury 2009

Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J.J.BoneJt.Surgery,Br.Vol. 1998Adnan RM, Zia MI, Amin J, Khan R, Ahmed S, Danish KF. Prof.Med.J. 2012

1


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Epidemiologa

30% a 46,4% tienen lesiones asociadas2% a 5% son fracturas expuestas

En pacientes ancianos con cadas a nivel:

Ms frecuente que se fracturen elfmur proximal que el segmentodiafisiario

Lgters T, Windolf J, Floh S. Unfallchirurg2009Rodriguez-Merchan EC, Moraleda L, Gomez-Cardero P.Arch.boneJt.Surg. 2013

1


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Epidemiologa

Fracturas atpicas de baja energa,usualmente subtrocantricas, pero enocasiones diafisiarias.

RR de 1,7

Riesgo absoluto3,2 50 casos cada 100.000 pacientes

Aumenta hasta 100 por cada 100.000con mayor tiempo de exposicin.

Pacientes con bifosfonatos

Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC.J.BoneMiner.Res. 2013Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. J.BoneMiner.Res. 2014

1


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Anatoma


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Anatoma

3 segmentos femoralesProximal: cabeza femoral, cuello y zonaintertrocantricaMedia: difisis femoralDistal: desde zona supracondlea hasta la

superficie articular distalDifisis: zona entre el trocnter menor e inicio delos cndilos femorales

Convexa anteriormente y cncava porposteriorCorteza medial sometida a compresin ylateral a tensin

2

Fmur


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Anatoma

2

Fmur

Zona subtrocantrica

Se extiende 5 cms a distal desde trocntermenor

Se comporta de forma distinta al resto de ladifisis femoral


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Anatoma

2

Musculatura

Anterior:

Sartorio,

Pectneo,

CudricepsVastomedial,rectofemoral,vastointermedioyvastolateral

Iliopsoas.

Medial:

Posterior:


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Anatoma

2

Musculatura

Anterior:

Medial:

Gracilis

Aductores

Longus,brevis ymagnus.

Posterior:


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Anatoma

2

Musculatura

Anterior:

Medial:

Posterior:

Bceps femoris,

SemitendinosoSemimembranoso.


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Anatoma

2

Musculatura y fuerzas deformantes

Abductores

Glteo medio y mnimo

Abduccin y rotacin externa delfragmento proximal

IliopsoasFlexin y rotacin externa delsegmento proximal

Segmento proximal flectado,abducido y rotado a externo


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Anatoma

2

Musculatura y fuerzas deformantes

Aductores

Acortamiento en axial y en varo

Cudriceps

Acortamiento

GastrocnemiosFlexin posterior del fragmento distal

Segmento distal acortado, varizado ycon flexin posterior


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Anatoma

2

Vascularizacin femoral

Vascularizacin depende de arteria femoral profunda

Mltiples vasos metafisiarios

Una arteria nutricia ingresa en lnea spera

Se comunica con vasos endomedulares

Circulacin endostealNutre entre 2 3 y

34 dela corteza

Circulacin periosteal

Nutre segmentos restantes

2


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Anatoma

2

Vascularizacin femoral

Fractura interrumpe flujo endosteal

Vasos peristicos proliferanActan como principal fuente de vascularizacin

Recuperacin de flujo endosteal con consolidacinEntre 8 y 12 semanas

El uso de un CEM oblitera an ms la

circulacin endosteal, de forma transitoria

2


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Anatoma

2

Consecuencias prcticas de la anatoma

Sangrado puede ser extenso

Promedio de 1,2 litros, con rango hasta 3.

Riesgo de sndrome compartimental es menor que en la

piernaCompartimentos ms grandes y con mayor capacitancia

Lesiones neurolgicas son raras

Nervios cubiertos por msculos y partes blandas

Puede ocurrir como consecuencia de traccin ocompresin durante ciruga

Lieurance R, Benjamin JB, Rappaport WD.JOrthop Trauma. 1992


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Presentacin yevaluacin clnica

3


21/99

3

Diagnstico, la mayora de las veces,evidente

Fractura asociada a trauma de alta energa, alesiones asociadas importantes y mortalidad

Prioridad salvar la vida y estabilizar

Clnica

3


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3

Estabilizar la va area y cuello

Asegurar respiracin y circulacin adecuada

Evaluar fractura, exposicin y comprimir sangradoimportante

Sangrado es importante (promedio de 1,3 L) ypaciente puede evolucionar a shock40%requieretransfusiones

Instalar2vasvenosasgruesaseiniciarcristaloidesenbolo

Sinoresponde,transfundir

Inmovilizar extremidad

Clnica y manejo inicialEvaluacin primaria

3


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3

Clnica y manejo inicialEvaluacin primaria

Si es fractura

Antibiticos anteprofilaxis an

Estabilizar la va area y cuello

Asegurar respiracin y circulacin adecuada

Evaluar fractura, exposicin y comprimir sangradoimportante

Sangrado es importante (promedio de 1,3 L) ypaciente puede evolucionar a shock40%requieretransfusiones

Instalar2vasvenosasgruesaseiniciarcristaloidesenbolo

Sinoresponde,transfundir

Inmovilizar extremidad

3


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3

Buscar lesiones asociadas

Anillo plvico

Ambas rodillas20a50%tienenlesionesligamentarias omeniscalesNoevaluarROMniestabilidadenlaurgencia

Ambas caderas0,88,6%defracturasdecuellosfemoralasociadas

Luxacinposterior:Aumentodevolumenglteo,concaderaflectada yabducida

Clnica y manejo inicialEvaluacin secundaria

30% - 46,4% lesio

Rodriguez-MerchaCardero P

Alho A.Ann.Chir.Gynaecol.1997

Ozkan K, Cift H, Eceviz E, Sahin A, Ugutmen E. CasesJ. 2009Kumar B, Borgohain B, Balasubramanian S, Sathyanarayana V, Muthusamy M.Adv.Biomed.Res. 2014

Emami Meybodi MK, Ladani MJ, Emami Meybodi T, et al. J.Orthop.Traumatol. 2014

3


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3

Sospecha de fractura de fmur

Radiografa de muslo PA y lateral

Radiografas de articulacionesadyacentesPelvisAP

CaderaAPycrosstableRodillaAP,lateralyaxialdertula(siesposible)

Si se toma un TAC de pelvis

Evaluar presencia de fracturas deacetbulo y/o cuello femoral

Clnica y manejo inicialEstudios iniciales

3


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3

Exmenes de laboratorio

Dependen de la condicin del pacientey de las lesiones asociadas

En pacientes en buen estado y jvenes,se pueden obviar

Por lo general, marcadores de perfusin,PCR, hemograma y VHS, electrolitos,funcin renal y heptica

Clnica y manejo inicialEstudios iniciales


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Clasificacin

4


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4

Existen mltiples clasificaciones para describirlas, siendo las ms usadas l

Clasificacin

Mller / AO Morfologa de la fractura

Winquist y HansenConminucin y contacto

cortical

Tscherne Dao de partes blandas

Gustilo y Anderson Fracturas expuestas

4


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4

Basada en la localizacin y morfologa de la fractura

Clasificacin estandarizada aceptada a lo largo del mundo

ClasificacinClasificacin de Mller / AO

23

Hueso Segmento Tipo

A: simples B: multifragmentarias C: mult

Fmur: hueso 3

Difisis: segmento 2

4


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4

Publicada el ao 1980

Tena como objetivo describir laconminucin, basada en el contacto ycontinuidad cortical luego de la fractura

Usada para juzgar necesidad de bloquear

el clavo endomedular y determinar lacarga postoperatoria

ClasificacinClasificacin de Winquist y Hansen

Tipo I Conminucin mnima o ausent

Tipo II Al menos 50% de contacto entcontrol rotacional y de longitu

Tipo III Entre 50% y 100% de conminucontrol de la rotacin y longitu

Tipo IV Conminucin circunferencial, s

Winquist RA, Hansen ST. Orthop.Clin.NorthAm.1980

4


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4

ClasificacinClasificacin de Winquist y Hansen

Rotacional ylongitudinalmente estables

Rolongitudina

Podran recibir clavo no bloqueado Requieren

4


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Publicada en 1984, para clasificar el dao de partes blandas asociado a frcerradas de tibia

4

ClasificacinClasificacin de Tscherne y Oestern

Tipo 0 Dao de partes blandas mnimo o ausente

Tipo 1 Abrasin superficial o contusin con una fractura de rasgo leve a moderad

Tipo 2 Abrasin profunda contaminada con dao contusional a piel o msculos, afractura severa. Riesgo de sndrome compartimental

Tipo 3 Dao cutneo extenso contuso o por aplastamiento, con dao muscular supuede ser severo. Puede existir una avulsin del tejido subcutneo, un sndcompartimental y/o dao vascular mayor.

4


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Publicada en 1976 para clasificar fracturas expuestas de tibia,posterior al aseo

4

ClasificacinClasificacin de Gustilo y Anderson

TipoI

Herida menor a 1 cm.

Limpia

Fractura de rasgo simple

TipoII

Herida mayor a 1 cm.

Dao de partes blandas noextenso

Sin flaps o avulsiones

Rasgos de fractura simple

TipoIII

Lesin ddao designifica

O fractumultifrasegmenprdidaindepede la he

O lesionaplasta

O lesionrequier

O lesioncontamlas ocuragrcola

Gustilo RB, Anderson JT.JBoneJointSurg Am1976

4


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Revisada en 1984, subdividieron las tipo III


TipoIIIA

Cobertura adecuada departes blandas

TipoIIIB

Dao de partes blandasextenso, condesperiostizacin y

exposicin sea

Contaminacin severa

Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN.JTrauma. 1984

TipoIIIC

Lesin vrequier

4


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Publicada en 1976 y revisada en 1984.


Gustilo RB, Anderson JT

Gustilo RB, Mendoza RM

Riesgo

Tipo I:

Tipo II

Tipo III

Reproducibilidad interobse

Brumback RJ, Jones


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Manejo

5


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Histricamente, fracturas de alta mortalidad hastaprincipios del siglo XX

Fracturas expuestas con mortalidad de 80%

Inmovilizacin y traccin disminuy mortalidad a 8-20%

Largo tiempo, dificultoso y deformidad persistente

Rigidez de rodilla, osificacin heterotpica, problemasrespiratorios y cutneos

ManejoManejo no quirrgico

Gold standard durante buena parte del siglo XX

5


38/99

Objetivos de la traccin

Restaurar el largo femoral

Limitar deformidades angulares y rotacionales

Reducir espasmos dolorosos

Minimizar la prdida de sangre y formacin de un

tercer espacioPuede ser

Cutnea

Transesqueltica


Mal tolerado, generalesiones cutneasPierde fijacin fcilmente

5 15% del peso del pa


39/99

Objetivos de la traccin

Restaurar el largo femoral

Limitar deformidades angulares y rotacionales

Reducir espasmos dolorosos

Minimizar la prdida de sangre y formacin de un

tercer espacioPuede ser

Cutnea

Transesqueltica


Mejor tolerado, permitemayor traccin.Permite evitar acortamiento

p p

5


40/99

Si es tratamiento definitivo:

Mantener por 5-6 semanas o

Sitio de fractura no doloroso

Con signos de consolidacin

Sin movilizacin de fragmentos

Posteriormente

Cambiar a rtesis o yeso

Mantener hasta consolidacin, usualmente 12-18semanas


5


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ManejoManejo quirrgico

Estabilizacin precoz definitiva versusciruga de control de daos

Clavo endomedular Antergrado

Retrgrado

Fresado

Placa

Fijacin externa

Fracturas expuestas


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Caso clnicoDg: fractura de fmur diafisiario derecho

Comienza a desaturar

Radiografa evidencia contusionespulmonares

Cundo operamos a este paciente?Qu le hacemos?

5


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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics

Pacientes muy

enfermos para seroperados

Beneficios deestabilizacin inicial

temprana

Pacientes muy

enfermos para nser operados

Tratamiento ortopdicotendra un rol

Dcada de los 70-80:early total care

Antes de 24 48 horas

5


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temprana


Mediante osteosntesis primaria de hulogr eliminar los casos de sndrome dgrasa

Riska et al, 1977

Goris et al, 1982

Bone et al, 1989

Riska EB, von Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H

Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R

Goris RJ, Gimbrre JS, van Niekerk JL, Schoots

5


45/99



temprana


Riska et al, 1977

Uso de ventilacin mecnica con PEEP

osteosntesis precoz Disminucin de incidencia de SDRA (50

11%) y de mortalidad (42% a un 3%)

Goris et al, 1982

Bone et al, 1989

Riska EB, von Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H, Kiviluoto O,


Goris RJ, Gimbrre JS, van Niekerk JL, Schoo

5


46/99



temprana


Riska et al, 1977

Goris et al, 1982

Estabilizacin precoz versus tarda de f

femoral Menor incidencia de complicaciones p

(SDRA, embola grasa, neumona)23,71,1%-, menor estada hospitalaria (7-das), menor estada en UCI (7-10 versmenor costo de la hospitalizacin

Bone et al, 1989


5


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Pacientes muy

enfermos para seroperados


temprana

Pacientes muy

enfermos para nser operados

Tratamiento ortopdicotendra un rol


Efecto ms importaen pacientes grav

5


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Pacientes muy

enfermos para noser operados

Trabajo de Pape,1993

Damage controorthopadics vs ea

total care

Mayor SDRA en pacientescon dao torcico

Efecto ms importanteen pacientes graves

Actualidad:Controversia an exis

5


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Pacientes muy

enfermos para noser operados

Trabajo de Pape,1993

Damage controorthopadics vs ea

total care

Mayor SDRA en pacientescon dao torcico

Efecto ms importanteen pacientes graves

Actualidad:Controversia an exis

Conceptos en los que existe acuerdo

Estabilizacin precoz (24-48 horas) es esencial,especialmente en politraumatizados.

En pacientes inestables, el uso de ciruga de control de daospuede ser adecuado

5


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Concepto derivado de la marina

Control de emergencia de situaciones quepueden resultar en hundimiento del barco

Facilita hemostasia y manejo intensivo depacientes inestables

Limita difusin de mediadores inflamatoriosMayor entre das 2 a 4

Conversin a fijacin definitiva

Entre das 5 a 10 normalmente

ManejoDamage controlorthopaedics

USS Nevada luego de ser bojaponeses en Pearl Harbor el 7

5


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Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita

Dao torcico asociado

Dao torcico es el determinante de morbimortalidad, no el uso deNo es una contraindicacin para el uso de clavo

Mejor outcome con CEM fresado precozControversial, por estudio de Pape el ao 1993nico estudio que evidencia aumento de morbimorten este grupo

Brundage SI, McGh

Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA

Bone LB, Babikian G, StegemanBosse M

5


52/99



Dao torcico asociado evidencia insuficiente para establec


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Evaluado nuevamente: GCS 10


5


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Tendencia a menores complicaciones pulmonares con fijacin prTendencia a menores complicaciones neurolgicas y menor mortalidad

tardaPronstico sellado por lesin neurolgica, no por fijacin

Trauma craneano asociado Sin diferencia significativa entre pre

Fijacin precoz no produce un second hitneurolgico,pero la hipoxia, hipotensin y PIC elevada S

Poole G V, Miller JD, Agnew

Schmeling GJ, Schwa


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Evaluado nuevamente:

GCS 10Hemodinmicamente inestable


5Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft F

Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, KramePape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P

Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M,


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Politraumatizado

Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECTUso de DCO asociado a

Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,4455,98) y neumonCI 95% 1,28 2,92) que ECTSin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95%En pacientes borderline, menor riesgo de dao pulmonar (O95% 1,01 44,08) para ETC)

Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, GHarwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Kret



Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, ld b d h ll


57/99



Politraumatizado






Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, P H C Hild b d F P t h S Z ll B G ti R G


58/99



Politraumatizado






Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, P H C Hild b d F P t h S Z ll B G ti R G


59/99



Politraumatizado






Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Pape H C Hildebrand F Pertschy S Zelle B Garapati R G


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5


61/99


Pape H-C, Tornetta P, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA.

Parmetros cln

paciente en con

ISS mayor a 40

Mltiples lesionasociado a trau

Mltiples lesionabdominales o hemorrgico alpresentacin (darterial sistlica

Fractura de fm

Evidencia radio

pulmonarHipotermia (tem

Asociado a lesisevera (AIS 3)

5


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ManejoClavo endomedular

Usado por primera vez en el Reino Unido en 1918

Popularizado por Gerhard Kntscher en Alemania afines de los 40

VentajasTiene fuerzas tensiles y de cizalla menor que laplaca porque tiene un brazo de palanca menorDiseccin menos mrbidaMantiene hematoma fracturarioFresado es osteoinductor y osteoconductor

5


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ManejoClavo endomedular

Asociado a altas tasas de unin y bajas tasas decomplicaciones

Cosas a decidir

Clavo antergrado o retrgrado

Fresado o no fresado

Bloqueo del clavoPosicionamiento del paciente

Punto de entrada del clavo

Gold standard: clavo antergrado,fresado y bloqueado esttico

C l i


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Evaluado nuevamente

Paciente estable

Se decide poner un clavo endomedularCmo ponemos el clavo endomedular?

5


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ManejoClavo endomedular antergrado

Unin mayor al 95-99%

Infecciones menores al 1%

Punto de entrada extrarticular

Trocantrico

Piriforme

Carga inmediata a tolerancia

5


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Mesa puede ser ortopdica o con traccin

Mesa ortopdica y traccin manual reduce riesgode malrotacin mayor a 10 con RR de 0,77 y NNTde 4,6, tiempo operatorio en 20 minutos.

Sin diferencia en prdida de sangre ni en resultadofuncional

Mesa ortopdica facilita manejo de pacientespolitraumatizados que requieren otras cirugas

Reduccin y comprobacin bajo rayosCampos estrilesIncisin 5-12 cms proximal a trocnter mayor


Stephen DJG, Kreder HJ, Schemitsch EH, Conlan LB, Wild L, McKeJBone Joint Surg Am

5


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Fosa piriforme

Colinear al eje del fmur

Reduce riesgo de conminucin de la fractura,malalineamiento en varo y riesgo de estallarla cortical medial

Trocnter mayorMs fcil obtener el punto de entrada,especialmente en obesos, por ser mssuperficial

Menores tiempos quirrgicos y de exposicina rayos Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K,

Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, ChrisRicci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D,

5


68/99


Fosa piriforme






5


69/99


Fosa piriforme






5


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Fosa piriforme






5


71/99


Fosa piriforme






5


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Introduccin de gua 2,8 mm en posicincentro-centro, comprobadaradiogrficamente.

Reduccin y paso de la gua por el foco, hasta5 mm proximal al surco intercondleo.

FresadoHasta 1 mm ms que el dimetro medidodel clavo

Si se utiliza no fresado, no se necesita gua

5

M j


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Luego de dejar el clavo en posicin, seinstalan los tornillos de bloqueo esttico

Primero los proximales, luego los distales

Proximales se instalan con la gua delmango

Distales a mano libre

Se puede comprimir el foco si es necesario

Bloqueo esttico: 98% unin, carga a tolerancia.Tiempo a unin 19 a 24 semanas. Sin riesgo deacortamiento y rotacin descrito en dinmicos

5

M j


74/99

ManejoClavo endomedular retrgrado

Punto de entrada ms fcil, especialmente enobsesos, pero intrarticular

Lnea de Blumensaat, 1 cm anterior a LCP

Permite resolucin de fracturas ipsilaterales

Clavo debe quedar en hueso subcondral

Se fija y bloquea primero el segmento distal,luego el proximal

5

M j


75/99

ManejoClavo endomedular retrgrado

Clavos retrgrados fresadosTasas de unin, malalineamiento axial y rotacionalsimilares a antergrados

94,2% de unin, con tiempo medio de consolidacin de3,2 + 0,4 meses

Sin diferencias de tiempo quirrgico y exposicin a rayosen pacientes obesos

Papadokostakis G, Papakostidis C, Dimitriou R, Giannoudis P V. Injury. 2005Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, Herscovici D, DiPasquale T, Sanders R.JOrthop Trauma 2001

Tornetta P, Tiburzi D.JBone Joint Surg Br2000Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A.JOrthop Trauma2000

Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM.JOrthop Trauma. 2007

5

M j


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ManejoFresar o no fresar?

Muy relacionado a controversia de early totalcare versus damage contro

Pape et al, 1993

Clavo endomedular fresado precoz aumenta riesgo de SDRA enpacientes con dao torcico asociado

Estudios animales y otros ecogrficos han evidencia aumento de presinendomedular y embolas durante el fresado e insercin del clavo

Fresado oblitera circulacin endostal y puede producir necrosis trmica

Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H.JTrauma.1993

Pape HC, Dwenger A, Regel G, Schweitzer G, Jonas M, Remmers D, et al.JTrauma.Duwelius PJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, Shiota T, Woll TS, Lindsey KH, et al.JBone Joint Surg Am.

5

M j


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Resultados de Pape no han podido reproducirse

Embolas solo tienen efecto transitorio en desarrollo de unSDRA y compromiso pulmonar

Determinante de complicaciones pulmonares es el traumatorcico, no el clavo endomedular

Grado de embolizacin es similar entreFresados y no fresados

Clavo fresado y placaSindiferenciaenmortalidad,SDRA,TEPnifallamultiorgnica

Brumback RJ, VirkusBhandari M, Guyatt GH, Tong D, Adili A, Shaug

Bone LB, Anders MJ, Rohrbacher BJ. Clin Orthop R

Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, Brumback RJ, McCarthy ML, Burgess AR, eTornetta P, T

Anwar IA, Battistella FD, Neiman R, Olson SA, Chapman MW, MoehringCanadian Orthopaedic Trauma

5

M j


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Tornetta P, TAnwar IA, Battistella FD, Neiman R, Olson SA, Chapman MW, Moehring

Canadian Orthopaedic Trauma

5

Manejo


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En animales se ha vistoMayor aumento de presin es con aperturadel canal, seguido de la insercin del clavoSin diferencias en clavo fresado o no fresadoLeveaumentotransitorioderesistenciavascularpulmonarenfresados

Sin diferencias entre ovejas con y sin dao

pulmonar

Mayor extravasacin de grasa es coninsercin del clavo, no dependiente de lapresin

DuweliusPJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, Shiota T, Woll TS, Lindsey KH, et al.JBone Joint Surg Am 1997

Wozasek GE, Simon P, Redl H, Schlag G.JTrauma1994

5

Manejo


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Permite insercin de un clavo de mayor dimetro,con fuerzas distribuidas a lo largo del canal

Remanente seo acta como osteoinductor yosteoconductor

Clavos fresados versus no fresados

Tiempo de consolidacin menor: RR 0,19 (CI 95%0,05-0,71), 19 semanas en fresados

13,4% menos retardo de consolidacin: NNT 7

6,2% menos de unin: NNT 16

Tiempo quirrgico, transfusin y complicacionespulmonares similares

Giannoudis P V, Furlong AJ, MacdoClatworthy MG, Clark DI, Gray DH, Har

Tornetta P, Selvakumar K, Saw KY, Fa

Canadian Orthopaedic Traum

5

Manejo


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ManejoPlaca

Uso principalmente durante 1960 a 1980,difundido por la AO, actualmente en disminucin

Muy dependiente de la experiencia quirrgica

Uso de sistemas mnimamente invasivos hanpermitido mejorar los resultados, especialmenteen fracturas ms distales

Syed AA, Agarwal M, Giannoudis P V, Matthews SJE, Smith RM. Injury 2004Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA.JOrthop Trauma. 2004

OToole R V, Gobezie R, Hwang R, Chandler AR, Smith RM, Estok DM, et al. Clin Orthop Relat Res2006

Indicaciones relativas: pacientes que no pueden recibir radiacin, fracturcon compromiso vascular, canal endomedular angosto, fracturas ipsilater

femoral, fractura adyacente a una no unin, paciente con implante previo

5

Manejo


82/99

ManejoPlaca

2 trabajos, seguimiento de al menos un ao

La mitad con trauma craneano

Sin diferencias entre ambas

Cohortes de pacientes con placaAlta tasa de complicaciones

2-5% infeccin

6-10% de falla de implante

19% de retardo de consolidacin

Varjonen L, Majola A, Vainionp S, Bstman O, Rokkanen P.AnnChir Gynaecol1990Bhandari M, Guyatt GH, Khera V, Kulkarni A V, Sprague S, Schemitsch EH. Clin Orthop

Relat Res. 2003

Placa versus clavo endomedular

Canale ST, Beaty JH. Elsevier/Mosby; 2013

5

Manejo


83/99

ManejoFijacin externa

Rol limitado como tratamiento definitivoPuede ser alternativa en pacientes confsis abiertas

Generalmente se usa de forma transitoria

Se debe intentar un constructo lo ms

estable posible, siendo preponderanteslas condiciones sistmicas

Buscar alineacin y estabilidad

Evitar mltiples intentos

5

Manejo


84/99


Pins de 5-6 mm, roscados. Constructo estable

De lateral a medial

Zona segura: anterolateral

Si se necesita, dirigir a cuello y cabeza

5

Manejo


85/99


Conversin a clavo endomedularSe retira el fijador, se asea las zonas delos pins y luego se instala el clavo

Se realiza cuando la condicin delpaciente lo permite

Usualmente 5 das

Intentar que sea antes de 2 semanasRiesgodeinfeccinaumentasustancialmente

5

Manejo


86/99


Fijacin externa versus CEM, retrospectivoFracturas cerradas y expuestascomplejas

Pacientes con fijador tenan msfracturas expuestas IIIB y IIIC

Pacientes con CEM tenan ms cerradas

o expuestas hasta IIIAComplicaciones

Infeccin de los pins es lo ms frecuente0-14%

Murphy CP, DAmbrosia RD, Dabezies EJ, Acker JH, Shoji H, C

Con CEM

Mejor ROM de la rodilla Menos acortamiento (4 Menos tasa de reopera

Menos infeccin (3% vs Menos osteomielitis (1%

5

Manejo


87/99

ManejoFracturas expuestas

Riesgo de inf

Tipo I: 0

Tipo II: 2

Tipo III: 10

Cefalosp+ Penicili

Cefalosp

No olvidar vacunacin antitetnica

5

Manejo


88/99

Debridacin y aseo quirrgico precozTiempo transcurrido a debridacin (hasta 13 hrs) no afecta riesgo de in

Factor de riesgo ms importante de infeccin es severidad de la fractur

ManejoFracturas expuestas

I, II, IIIA

Fijacin interna y cierre primarioGeneralmente se realiza aseo quirrgicoy enclavijamiento endomedularNo unin 3% - 5% / Infeccin 3% - 5%

Lhowe DW, Hansen ST.JBoneJointSurg Am. 1988Brumback RJ, Ellison PS, Poka A, Lakatos R, Bathon GH, Burgess AR.

JBone Joint Surg Am1989

IIIB, IIIC

Fijacin externa y conversincuando canal est suficienteaseado.Rara vez la cobertura es probextensa capa muscular cobeAseo seriado cada 24 48 ho

Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Na

Harley BJ, Beaupre LA, Jones


89/99

ComplicacionesNo unin

Falla del implanteInfeccin

6

ComplicacionesDolor persisteclnica ms fr


90/99

Raras con el uso de clavos endomedulares (3-5%)Asociado a Dao importante de partes blandas y vasculatura

Uso de AINEs en postoperatorio, especialmente si > a


Asptica

DinamizacinRecambio de clavo endomedularPlaca ms injerto

Sptica

Debridacin y manejo con aFijacin transitoria o definit

OR de 10,74 (CI 95% 3,55 33,23, p= 0Giannoudis P V., MacDonald DA, Matthews SJ,

6



91/99

Dinamizacin:

Retiro del tornillo de bloqueo esttico,permite compresin del foco.

Solo el 50% - 58% va a consolidacin

No uniones atrficas de Winquist III-IV nodeben ser dinamizadasAltoriesgodecolapso,acortamientoyrotacin(OR70,CI95%2.51998)


Asptica

Browner B, Levine A, Jupiter J, Trafton P, Krettek C. Elsevier Health Sciences; 2009

Wu C-C. T.JTraumaAcuteCareSurg. 1997

Papakostidis C, Psyllakis I, Vardakas D, Grestas A, Giannoudis P V. Injury 2011

6



92/99

Recambio de clavo endomedular

Retiro del clavo, fresado e insercin de nuevoclavo de mayor dimetro

Elemento central es fresado

Tcnica de eleccin para no unionesaspticas, consolida el 96%


Asptica

Webb LX, Winquist RA, Hansen ST. Clin Orthop Relat Res. 1986

Tcnica de eleccin

6



93/99

Placa e injerto

Rol muy menor

til en pacientes con clavoretrgrado en que se quiere evitarnuevo trauma a la rodilla21/23consolidaronalas12semanas

Se puede utilizar injerto al cambiarel clavo o al dinamizarlo


Asptica

Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR.JOrthop Trauma. 2001

6



94/99

Debridacin y manejo con antibiticos

Fresas mltiples para remover membrana yuna pequea capa de hueso, seguido delavado profuso del canal

Luego se estabiliza

Clavo endomedular rgidoFijacin externa

Dao de partes blandas puede ser elprincipal factor que comprometapronstico


Sptica

6

Complicaciones


95/99

Falla ms comn son los tornillos debloqueo rotos o doblados

Se asocian a otras complicaciones,especialmente malunion y no unin

Falla del clavo refleja acto del pacienteinadecuado o implante muy delgado

Puede ser necesario retirarlo, inclusomediante osteotoma del fmur

ComplicacionesFalla del implante

6

Complicaciones


96/99

Ocurre en menos del 1% de las cerradasEn expuestas, riesgo de 2% a 5%

Suficientemente bajo en I a IIIA como parapermitir clavo endomedular inmediato

Tratamiento consiste en

Debridacin, antibiticos y aseoFoco de fractura suele ser lugar de infeccin

Clavo endomedular puede actuar como fijadoro ser retirado e instalar fijador externo

ComplicacionesInfeccin

Cultivos y modifiantibiticos s

resultado

Se mantienen anti

al menos 6 semanaendovenosa, para

a va oral hasta

6

Complicaciones


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Malunin

5 en eje coronal o sagital, usualmente en varo, rotacininterna y/o acortamientoIncidencia baj hasta 7%-11% con CEM

Puede ser corregida de forma precoz o, si posterior a launin, mediante osteotoma

Debilidad muscularMayor con uso de placaCon CEM, se lesiona aparato abductor83% tiene afectacin de funcin cuadricipital a 16 mesesMejora con CEM, no en aquellos con placa

ComplicacionesOtras

Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K.JTrauma. 1999

Mira AJ, Markley K, Greer RB.JBone JointBain GI, Zacest AC, Paterson DC, Middleton J, Pohl AP.JOrthop

Helmy N, Jando VT, Lu T, Chan H, OBrien PJ.JOrthopDanckwardt-Lilliestrm G, Sjgren S.ActaOrtho

Osificacin hetero

Sndrome

Lesin neurovasc

R

Conclusin


98/99

Lesin importanrelativamente co

Su tratamiento gcon clavo endomantergrado, frebloqueado estt

Altas tasas de co

Consolidan entresemanas

Se asocian a mpor lo que objetser salvar la vida


99/99

Gracias!

fractura diafisiaria de femur

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