fracturas de femur proximal

FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL

Epidemiologia

Actualmente USA : 280.000 fx. cadera por año y se duplicara en el 2050. España: 33.000 fx. de cadera por año. + 90% fx. adulto mayor. Edad: > 65 años mujeres (80%) y hombres (20%).

Epidemiologia

Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición

Causa principal en ancianos: osteoporosis, en jóvenes: accidentes de transito.

Baja incidencia en jóvenes (5%) - trauma alta energía. 8.700 millones gastos sanitarios. Representan el 50% de fx del fémur.

Epidemiologia

Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición 1998: 299-310

Corresponden a 50% de todas las fracturas de cadera.

75% de las fracturas del cuello son desviadas – Garden III y IV.

Mas comun en el sexo femenino.

Garden RS JBJS

Epidemiologia - fracturas del cuello

Fracturas de cadera: 15%-25%

Pacientes mayores caída: 50%

Jóvenes por alta energía: 25%

Hueso patológico

Epidemiologia - fracturas subtrocantericas

Anatomía

Anatomía

Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T . Campbell cirugía ortopédica. Ed. Harcourt brace.

*Arquitectura: Sistema trabecular.

Biomecánica

El cuello femoral tienen dos relaciones importantes con la diáfisis femoral:

Angulo cuello diáfisis en el plano frontal (cervico diafisiario) .

Angulo de inclinación en el plano transverso (anteversión).

Biomecánica

Rene Cailliet anatomía funcional y biomecanica del aparáto locomotor

Retroversión: < a 12 ° = rotación interna

Anteversión: > a 12 ° = rotación externa.


Eje sagital: Flexión: 120°. Extensión: 10 – 20°.

Eje coronal: Abducción: 45°. Aducción: 45°.

Eje transversal: movimientos de rotación: Externa: 90°. Interna: 70°.

Movimientos

Biomecánica


Bipedestación Marcha Sentarse

Biomecánica

Funciones


Tabaquismo

< 75 años MalnutriciónFactores de riesgo

Factores de riesgo

Osteoporotic hip fracture - predictive factors of short - and long - term functional recovery madrid feb. 2004

Factores de riesgo

En el anciano:- Menor cubrimiento de T. blandos- Debilidad muscular- Menores reflejos protectores- Cognición / visión alteradas- Comorbilidad

Osteoporotic hip fracture - predictive factors of short - and long - term functional recovery madrid feb. 2004

Factores de riesgo

Rockdwood y Green, Fracturas del adulto, capitulo 38

Mecanismos de la lesión

Traumatismo de baja energía (adulto mayor):

Directo ( caída sobre trocánter mayor). Indirecto ( por contracción muscular).

Traumatismo de alta energía (jóvenes): caída de altura considerable o accidente de transito.

Sobrecarga cíclica: deportistas, reclutas, bailarines.

Mecanismos de lesión

K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman, MD 3 Edición


Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T . Campbell cirugía ortopédica. Ed. Harcourt brace.

Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T . Campbell cirugía ortopédica. Ed. Harcourt brace


Cuadro clínico y exploración física

Edad SexoAntecedentes de traumaDolor inguinal irradiado a muslo y rodilla en fx desplazada y molestia en no desplazada.

Dificultad o incapacidad para deambular

Cuadro clínico

K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman,

Extremidad afecta en rotación externa.Extremidad acortada.Equimosis Dolor a la palpación de la ingle.Dolor a la realización y movimientos articulares.Disminución de amplitud de rangos de movimiento.

Exploración física

K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman,

• Acortamiento • Abducción• Rotación externa


Evaluación radiológica

Rayos x:RX. AP de cadera en rotación interna.Rx. Axial de cadera.Rx. Lateral de cadera cruzada.

TAC.RM .Gammagrafia.



AP de cadera: 90% de sensibilidad, 70%

de especificidad. Falso perfil: en conjunto con AP mas del

90% de sensibilidad y especificidad.

Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas.

Evaluación radiológica - rayos x

AP Lateral



A pesar de una minuciosa exploración inicial, las Rx pueden ser normales o erróneas en cerca de un 8% de los pacientes con dolor agudo de cadera sospechoso de fractura de cadera.



Sospecha de lesiones acetabulares o conminución.


Evaluación radiológica - TAC

Lesiones indetectables por radiografías.


Evaluación radiológica - RMN

Se utiliza para hacer el diagnostico de fracturas inicialmente indetectables.

La sensibilidad y especificidad para las Fx del cuello femoral fue del 85 y 90 %.


Evaluación radiológica – gammagrafía ósea

ABORDAJES

ABORDAJE ANTERIOR

ABORDAJE ANTEROLATERAL

ABORDAJE LATERAL

ABORDAJE POSTERIOR

Clasificación

I. Intracapsulares: intraarticulares, compromiso vascular y déficit de consolidación.

II. Extracapsulares: extraarticulares, sin compromiso vascular, buena consolidación.

II. Intraarticular: cabeza, subcapital, transcervical y basi cervical.

III. Extraarticular: intertrocanterica y subtrocanterica.

Clasificación fracturas proximales del fémur

Clasificación

Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo I:

LUXACION posterior + FX de la cabeza femoral caudal a la fosita femoral.


Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo II:

LUXACION posterior + FX de la cabeza femoral craneal a la fosita femoral.


Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo III:

LUXACION posterior + FX de cabeza femoral + FX fractura de cuello femoral.


Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo IV:

LUXACION posterior + FX cabeza femoral + FX del acetábulo.


Tratamiento de las Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo I:

fragmentos < 1 cm2 distales al ligamento redondo NO reducción anatómica

SALVO interfieran con la movilidad articular

Tratamiento de las Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo I: Fragmentos > 1 cm2 distales al

ligamento redondo REDUCCION + FIJACIONcon tornillos de pequeños fragmentos.


Fragmentos osteocondrales craneales al ligamento redondo

SUPERFICIE DE CARGA = REDUCCION


El fragmento se fija con un tornillo canulado de pequeños fragmentos de 2.5 o 3.5 mm.

La cabeza del tornillo debe enterrarse bajo el espesor del cartílago.

Cualquier fractura impactada debe elevarse y rellenarse con hueso esponjoso autologo.


En pacientes mayores deberá ser considerada la colocación de una

prótesis de la cabeza femoral dado el alto índice de la necrosis avascular del

fragmento y el desarrollo de artrosis postraumática


PEOR PRONOSTICO

fragmento principal de la cabeza femoral pierde su aporte vascular.



ATC Tornillos canulados

tornillos de titanio (Herbert).


TRATAMIENTO fractura acetabular.

REDUCCION ABIERTA+ RECONSTRUCCION del acetábulo



JOVENES RAFI fragmentos principales.

MAYOR ES + degeneración articular previa ATC

Fracturas del cuello

• Ancianos:

– Caída– Impactadas

• Jóvenes:– Alta energía– Accidentes de transito– Raramente impactadas

Clasificación - dos grupos

• GRADO DE DESPLAZAMIENTO EM VALGO

• Descripción anatómica • Necrosis

Clasificación de Garden

Al aumentar el grado aumenta el riesgo de necrosis.

GARDEN I GARDEN II

GARDEN III GARDEN IV

Garden: impactación y desplazamiento de las trabéculas 1961.

No desplazadas

Desplazadas

Clasificación de Pawels

Inestabilidad

Clasificación de AO

Tipo CaracterísticasB1 Subcapitales con/sin

mínimo desplazamientoB1.1 Impactada en valgo de 15°

o más B1.2 Impactada en valgo de

menos de 15°B1.3 No impactada

Clasificación AO

Clasificación AO

Tipo

Características

B2 TranscervicalesB2.1

Basicervicales

B2.2

Mediocervicales con aducción

B2.3

Mediocervicales con cizallamiento

Tipo CaracterísticasB3 Subcapitales desplazadasB3.1

Moderadamente desplazadas en varo y rotación externa

B3.2

Moderadamente desplazadas con traslación vertical y rotación externa

B3.3

Moderadamente desplazadas

Son las de peor pronóstico

Clasificación AO

• De las fracturas no desviadas del cuello femoral, 20% presentaron desvío en las primeras seis semanas.

• El tratamiento conservador tiene indicaciones muy limitadas.

Cserhati et al - Injury, 1996

Tratamiento - conservador

Variables en el tratamiento

Momento de la fijación. Reducción. Capsulotomia. Tipo de fijación.

Swiontkowski et al (JBJS-A)

Momento de la fijación

Lesión vascular:Tipo de la fractura.Magnitud del trauma. Localización de la fractura.

Reducción lo más precoz posible y de preferencia en las primeras 6 horas. Disminuye incidencia de necrosis vascular

Antero lateralManipulación directa

Reducción abierta

Saito N, et al. Arch Ortho Trauma Surg

• La calidad de la reducción es el factor más importante para evitar complicaciones del tratamiento

• Es aceptable desvíos de 15 grados de valgo y angulación anterior o posterior de 10 grados

Reducción

Controversia

. Aumento de la presión disminuiría la perfusión

. Ningún estudio muestra que la capsulotomia disminuya la ocurrencia de necrosis

Capsulotomia

EdadNivel de atividadCalidad óseaCo - morbidad

Consideraciones para escoger el tratamiento

Edad < 65 Reducción precoz (urgente) . Fijación interna (osteosíntesis)

Edad 65-75 Controversia

Edad > 75 Reemplazo (parcial o total)

Opciones de tratamiento

AO Principles of Fracture Management

• Tornillos de tracción (canulados o esponjosa).

• Paralelos - permiten impactación.

Fracturas impactadas o (híper) reducible


3 tornillos paralelos.

Configuración triangular.

Entrada: en el nivel (o encima) del trocánter

menor.

Punta del tornillo a menos de 1cm de la superficie

articular.

Tornillo(s) distal(es) apoyado(s) en el calcar.

Fracturas impactadas o (híper) reducible


=+ -

Fracturas impactadas o (híper) reducibles posición de los tornillo


Tornillos colocados abajo del trocánter menor.

Varios orificios en la cortical lateral.

Tornillos muy próximos entre si.

Fracturas impactadas o (híper) reducibles - fractura subtrocanterica


Necesitan transformarse en estables = reducción en valgo:

Implante de ángulo fijo.Osteotomía valgizante.

Fracturas inestables (trazo vertical)


Mejor en fracturas base - cervical.

Útil en fracturas inestables: Osteopenia. Pauwels III (fracturas de trazo “vertical”).

Evitar rotación de la cabeza durante la fijación.

Considerar tornillo antirotatorio.

Fracturas inestables - Imp.ángulo fijo + tornillo anti-rotacional


Lo ideal es preservar la cabeza femoral.

La calidad y el momento de la reducción son

fundamentales.

El posicionamiento de los implantes debe ser

adecuado.

El reemplazo es alternativa en casos especiales.

Resumen

Fracturas Intertrocantericas

Clasificación - Tronzo

Clasificación - AO


Tratamiento

Dirigido a conseguir consolidación de fractura en buena posición y

permitir una movilización lo más precoz posible.

Volver a la marcha.

Técnica sencilla y rápida.

Tratamiento - Generalidades

Conservador:- ± 14 semanas de reposo en cama.- Virtualmente imposible.- Seguro desplazamiento secundario.

Tratamiento - Conservador


Tratamiento – Conservador - Indicaciones


Edad Calidad ósea Tipo de fractura Desplazamiento Reducción

Tratamiento - Quirúrgico

LEER LA FRACTURA

- no reconstrucción anatómica- reducción estable

- implante fuerte- técnica semi-cerrada

- Reconstrucción anatómica (?)- Reducción muy estable

- implante débil- técnica abierta

No posible la carga Carga completa inmediata

Implante extramedular Implante extramedular

Fx. estable (Tronzo I - II) implante deslizante (DHS)

Tratamiento - Quirúrgico ORFI - Indicaciones


Fx. inestable (Tronzo III - IV - V ) implante endomedular (PFN)



Fx. inestable (Tronzo III - IV - V ) implante endomedular (UFN)



Paciente geriátrico. Tronzo III – IV – V. Mala calidad ósea. Signos de artrosis de cadera.

Tratamiento – Quirúrgico remplazos articulares - Indicaciones

Hemiartroplastia

ATC

Tratamiento – Quirúrgico remplazos articulares

Fracturas subtrocantericas

Clasificación de Seinsheimer numero de fragmentos (1978)

Fosa piriforme Trocánter menor

Clasificación de Russell - Taylor

Pacientes postrados Muy debilitados Cáncer avanzado

Problemas cutáneos importantes

Quemaduras Necrosis Infección aguda

Tratamiento conservador

VentajasEvita riesgos quirúrgicos

DesventajasDolorPosible deformidadPosible no uniónCuidado laborioso

Si se resuelve la situación de contraindicación, es preferible realizar la cirugía

Tratamiento conservador

De elecciónMenos riesgo de desplazamientoMovilización precoz

DesventajasRiesgo anestésico y quirúrgicoRiesgo de infecciónPosible pérdida de reducción

Tratamiento quirúrgico

Objetivos:

Reducción funcional Menor desvitalización posible (reducción indirecta) Fijación con estabilidad relativa Movilización precoz

Diferentes opciones: Implantes extramedulares Implantes intramedulares

Tratamiento quirúrgico

Placa angulada Ángulo 95° Control del fragmento proximal

Técnica difícil Incisión amplia Distancia de trabajo larga

Tratamiento quirúrgico - placa angulada

Tres tornillos proximales Introducción submuscular

Distancia de trabajo larga Posibilidad de fallo si falta

soporte medial

Tratamiento quirúrgico – Placa bloqueada fémur proximal (LCP)

Útil en algunos trazos simples Disección limitada Complemento con placa

trocantérica

Posibilidad de deslizamiento Distancia de trabajo larga

Tratamiento quirúrgico – Tornillo dinámico cadera (DHS)

Posibilidad de fallo sin soporte medial

Tratamiento quirúrgico – Tornillo dinámico cadera (DHS)

Tratamiento de elección Reducción cerrada Disección limitada Distancia de trabajo corta Resistentes Reducción difícil en ocasiones Costosos

Tratamiento quirúrgico – Clavos edomedulares

Tratamiento quirúrgico – Clavos edomedulares

Complicaciones

Mortalidad: 6 meses - 30%, 12 meses - 35%, 3 años 50% en > 90

años.

25% de reducción de las expectativas de vida.

30% déficit permanente en las actividades de la vida diaria.

La mortalidad hospitalaria del 15%.

TVP - TEP

Neumonía.

Complicaciones - generales

JBJS - Internal Fixation Compared with Arthroplasty for Displaced Fractures of the Femoral Neck

Pseudartrosis - 33%.

Necrose vascular -16%.

Luxación de la prótesis - 2% parciales ; 15% totales.

• T.V.P. – realizar algún tipo de profilaxis

• Infección – más frecuente en reemplazo

Complicaciones - fracturas cervicales

Unión retardada: 2.1%.

Infección de la herida: 2 - 10 %.

Fracaso del implante: 05 – 10%.

La necrosis a vascular: <0,5%.

Complicaciones - intertrocantericas

Métodos: estudio observacional de 218 pacientes consecutivos mayores de 60 años de edad, que se sometieron a tratamiento quirúrgico de una fractura de cadera unilateral en un hospital terciario de Grecia central, con los contactos de seguimiento a los 30 días, 3 meses y un año.

Resultados: 15 pacientes (6,9%) fallecieron durante la hospitalización; 39 (17,9%) fallecieron dentro de un año de fractura.

Los factores que son predictivos : sexo masculino, la edad avanzada> 85 e índice Charson> 3.

asociación significativa entre la cirugía tardía (> 48 horas) y el aumento de la mortalidad hospitalaria.

Conclusiones: La mortalidad al año en pacientes con fracturas de cadera fue de 17,9%. La demora quirúrgica (> 48 horas) aumentó la mortalidad hospitalaria. Las comorbilidades> 3, el sexo masculino y la edad avanzada aumenta el riesgo de

in-hospitalaria y la mortalidad tras el alta durante el primero año. Doce meses después de la operación, la mitad de los pacientes que caminan sin

ayuda antes de la fractura vuelve al estado anterior.

Pacientes y métodos pacientes de más de 90 años de edad que fueron operados por una fractura de cadera

entre enero de 2007 y diciembre de 2011. 149 pacientes; 132 (89%) mujeres, con edad media de 93,5 ± 2,45 años. Treinta y seis

(24%) de los pacientes fueron clasificados como la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de grado 2, 104 (70%) como ASA grado 3, y nueve (6%) como ASA grado 4. El índice de comorbilidad de Charlson (ICC) puntuación fue 2 o menos en 115 (77%) pacientes y 34 (23%) pacientes anotaron 3 puntos o más.

La supervivencia a corto plazo fue de 91% y 77% a los 30 días y 3 meses, respectivamente.

La supervivencia a largo plazo fue de 64%, 42% y 18% a 1, 3, y 5 años después de la cirugía, respectivamente.

Nuestro estudio muestra que las tasas de mortalidad a corto plazo en pacientes muy ancianos con fractura de cadera son altos y no hay valor predictivo claro para la mortalidad. Clasificación ASA es el mejor valor predictivo para la mortalidad global. Una gran proporción de estos pacientes perdieron su independencia después de la osteosíntesis de una fractura de cadera.

Objetivos. Para estudiar la correlación entre la necrosis avascular y la demografía, el tiempo transcurrido desde la fractura de la cirugía, la calidad de reducción, clasificación Garden, y la posición de la utilización de tornillo siguiente del tornillo dinámico de cadera (DHS) en el tratamiento de fractures.

estudio prospectivo de 96 pacientes con fracturas del cuello sometidos a cirugía con reducción cerrada y fijación interna con

DHS. RESULTADOS . 58% hombres y 42% pacientes de sexo femenino, con una edad

media de 53 años (+ / -14). Clasificación Garden, el 60% eran GARDEN IV, 26% eran Garden

III, y el 14% eran Garden II. La falta de unión se observó en tres casos (3%) y se trató con valgo

osteotomía intertrocantérica, en todos los casos conducen a la curación exitosa.

La necrosis avascular se observó en 16% de los pacientes. El posicionamiento del tornillo en el cabeza femoral mostró una

correlación significativa con necrosis.

CONCLUSIONES La incidencia de necrosis en los pacientes menores de 50 años es dos veces más alta que en los pacientes de mayor

edad. El desplazamiento es un factor predictivo con respecto a la

osteonecrosis y se asocia con una posición alta y anterior del tornillo en la cabeza femoral.

GRACIAS… !!!

fracturas de femur proximal

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