FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL

Y DIAFISIARIAS DE HUMERO

ORTOPEDIA VI UNAH-VS

DR. CHRISTIAN MELÉNDEZ

Generalidades

o Son las fracturas que se localizan por encima de la inserción del musculo pectoral mayor

o Es mas frecuente en adultos mayoreso El cuello quirúrgico se localiza entre la

cabeza y metafisiso Mas frecuente en sexo femeninoo Troquiter los músculos desempeñan función

de abducción y rotación externa del hombroo Troquin sirve para rotación interna del

hombroo Cuando hay fractura del cuello anatómico se

produce necrosis

ANATOMIA

ANATOMIA

• Nervio Axilar• Nervio Radial• Nervio Cubital

ANATOMIA

Vista posterior de la musculatura del brazo

CAPA PROFUNDA

Irrigación del tercio proximal del humero

FRACTURAS PROXIMALES DEL HUMERO

EL TERCIO PROXIMAL COMPRENDE : Cabeza del humero Cuello anatómico Troquín Troquíter Canal bicipital Cuello quirúrgico

Fractura de Cuello Quirúrgico

Fx troquiter Fx cuello anatómico

Fractura del troquin

Músculos tercio proximal del húmero

Músculo Origen Inserción

Supraespinoso Dos tercios internos de la fosa supraespinosa.

Carilla superior del troquíter.

Infraespinoso Dos tercios internos de la fosa infraespinosa y la cara inferior de la espina del omoplato.

Carilla media del troquíter del humero

Redondo menor Borde externo de la fosa infraespinosa.

Capsula articular del hombro y luego a la carilla inferior del troquíter.

Redondo mayor Cara posterior de la escapula.

Labio interno de la corredera bicipital

Subescapular Fosa subescapular Troquín del húmero

Músculos tercio proximal del húmero

Músculo Origen InserciónPectoral mayor Cara anterior de la

mitad interna de la clavícula, cara anterior del esternón y los primero 6 cartílagos costal

Labio externo de la corredera bicipital

Dorsal ancho 1. Apófisis espinosas de las seis ultimas vertebras torácicas

2. Indirectamente, en las apófisis espinosas de la vertebras lumbares y sacras por medio de su inserción en la capa posterior de la aponeurosis toracolumbar.

Fondo de la corredera bicipital.

Músculos del manguito rotador

Conservan la cabeza del húmero en su lugar y evitan que se desplace contra el acromion por acción del deltoides.

EPIDEMIOLOGIA Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las

fracturas y el 45% de las fracturas del humero. Más frecuente en mayores de 50 años. Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis

postmenopáusicas Generalmente por trauma de menor energía

Ejemplo golpe del hombro con una puerta Usualmente con mínimo desplazamiento (80%) Si ocurre en menores de 55 años es por un

trauma de alta energia

Mecanismos de producción

DIRECTO

INDIRECTO mas

frecuente

Manifestaciones clínicas

Dolor y cambios inflamatorios

Posición antialgica

Edema

Equimosis (signo de Hennequin)

Perdida de función Crepitaciones

Signo Hennequin

Equimosis en la cara interna del brazo y la cara externa del tórax

DIAGNOSTICO

Rx AP de hombro Rx lateral de escápula La Rx transtorácica permite descatar luxación gleno-humeral asociadaTAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su desplazamiento

CLASIFICACION DE NEERLa más difundida (1970)Evalúa pronostico y tratamiento:

Considera :

1. Trazos de la fractura2. Número de fragmentos3. Desplazamiento de los fragmentos4. Presencia o no de luxación.

CLASIFICACION DE NEER

NEER 1. Fractura de una parte, fractura no desplazada. Pueden haber 3 fracturas pero ninguna esta desplazada, siempre se comporta como NEER1 (80%).

NEER 2. Una factura desplazada, o fractura de 2 partes. Un segmento es desplazado en relación a los otros tres (10%)

NEER 3. Fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas (3%)

NEER 4. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos están desplazados (4% todos desplazados).

TRATAMIENTO

NEER 1: Manejo conservador (Reducción cerrada e inmovilización externa)

NEER 2: Osteosíntesis (Reducción abierta e inmovilización o fijación interna con cuerpo metálico). Luego se coloca cabestrillo.

NEER 3: Prótesis u osteosíntesis dependiendo de la localización.

NERR 4: Prótesis de hombro

COMPLICACIONES

Lesión nervio axilar Rigidez articular Consolidación viciosa Pseudoartrosis Necrosis avascular Osteoartritis Miositis osificarte

FRACTURAS DIAFISIARIASLa diáfisis del húmero se extiende desde el borde superior de la inserción del pectoral mayor hasta el ensanchamiento supracondíleo del húmero

El nervio musculocutáneo, que es rama terminal del plexo braquial inerva a los músculos bíceps braquial, braquial anterior (músculos flexores del codo) y al coracobraquial (abductor del codo )

ANATOMIA

Contenido de los compartimientos musculo-tendino-aponeuróticos del brazo

Anterior: bíceps braquial, coracobraquial y braquial anterior; arteria y vena braquial, nervio mediano, musculocutáneo y ulnar.

Posterior : tríceps braquial y

nervio radial

GENERALIDADES

En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo

Golpes directos, caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilísticos, impacto de bala contra el hueso

Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).

Las fracturas de la diáfisis del húmero son más frecuentes en la porción de aplanamiento distal

Las fracturas de diáfisis del húmero tienen una frecuencia del 3%.

MANIFESTACIONES CLINICAS

*Dolor a nivel del sitio de la fractura *Edema *Deformidad del contorno del brazo *Acortamiento *Movilidad anormal *Crépitos al movimiento leve

(patognomónico de las fracturas no desplazadas de diáfisis del húmero y supracondíleas)

Clasificación topográfica de las fracturas diafisiarias de húmero:

Tercio proximal Tercio medio Tercio distal

Rasgos de fractura de diáfisis de humero

Complicaciones inmediatas de una fractura del tercio medio del humero

Lesión del nervio radial en un 18% (neuropraxia mas frecuente)

Rotura de la arteria o vena braquial en un 6%

Lesión del plexo braquial ( ramas terminales: nervios axilar o circunflejo, musculocutáneo, radial, ulnar, mediano, antebraquial medial cutáneo) en un 6.1 %

Hemoneumotorax Neumotórax

Complicaciones tardías

. Enfermedad tromboembólica

. Retracción isquémica

. Atrofia ósea

. Necrosis ósea avascular

. Alteraciones de la consolidación

.  Pseudoartrosis.

Los nervios tienen tres tipos de lesiones

Neuropraxia

Lesión de la capa externa del nervio, más benigna y común

Axonotmesis

Lesión de los axones del nervio, menos grave

Neurotmesis

Lesión completa del nervio, mas grave

LESION DEL NERVIO RADIAL

Produce mano en flexión o mano en gota

Radiografías

AP y lateral del brazo en flexión de 90°, que incluyan hombro/codo (paciente de pie) por las lesiones asociadas.

TRATAMIENTO

1)Yeso colgante

2) Férula en “U”

3) Vendaje toracobraquial

4) Spika de yeso

5) Férula funcional dinámica tipo Sarmiento

6) Tracción transolecraneana

PRONOSTICO Por lo general es bueno

Todo dependerá de factores:

Si hay desplazamiento

Edad del paciente: pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo

Fuerza de la contusión muscular, especialmente del deltoides

Grado de la potencia de los músculos del hombro Deltoides Grado de comprensión y cooperación del paciente