208 - fractura de humero

Fracturas de la diáfisis humeral

Fracturas de la diáfisis del húmero

Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USAHank Hanff – Florida, U.S.A.


Objetivos

- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas diafisarias del húmero

- Conocer las indicaciones quirúrgicas en las fracturas diafisarias del húmero

- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de tratamiento


Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 1-3% de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)

Se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma de fuego

El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares que se aplican a los distintos fragmentos



Consideraciones generales

- ¿Energía de la lesión?

- ¿Lesiones asociadas?

(Aislada o politraumatizado)

- ¿Estado de los tejidos blandos?

- ¿Función del nervio radial?

- ¿Factores del paciente?

- Obesidad

- Expectativas

- ¿Estable o inestable?

- ¿Necesidad de realizar esfuerzos con la extremidad superior?

- ¿Abierta o cerrada?

- ¿Exploración?

- ¿Tratamiento no quirúrgico?

- ¿Demanda el paciente o esperaunas Rx. perfectas?


Opciones de tratamiento

No quirúrgico:

- Férula de coaptación

- Yeso colgante

- Ortesis funcional

Quirúrgico:

- Placa a compresión

- Fijación intramedular

- Anterógrada

- Retrograda

- Con bloqueo

- Flexible

- Fijación Externa


Tratamiento ortopédico

Indicaciones:

- Fractura aislada- Alineación correcta tras la férula Angulación en AP < 20o

Angulación lateral < 300

- Método de elección

- Ortesis funcional


Ortesis funcional Cabestrillo



Varón de 17, fractura aislada, cerrada por accidente de snowboarding.



10 días post fracturatras ajustarle la ortesis



21 días post fractura con la ortesis colocada



11 semanas post fractura

15° de varo 12° de angulación anterior



15° de varo

12° de angulación anterior




Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86

Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados con ortesis funcional

Tasa de no unión: < 2% en las fracturas cerradas

Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis

Parálisis del nervio radial: 11%

Lo más común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulación


Indicaciones quirúrgicas absolutas

- Fracturas abiertas

- Lesión vascular

- Parálisis del nervio radial tras reducción cerrada

- Codo flotante

- Fracaso del tratamiento ortopédico

- Fracturas patológicas (metástasis óseas)

- Lesión del plexo braquial


- Politraumatizado

- Fracturas bilaterales

- Obesidad mórbida

- Fracturas segmentarias

- Necesidad de usar muletas

Indicaciones quirúrgicas relativas


- Fijación con placa

- Clavo IM bloqueado

- Clavos de Ender, Rush etc.

- Fijación Externa

Fracturas de la diáfisis del húmeroOpciones quirúrgicas


- Fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos

- Contaminación importante

Fracturas de la diáfisis del húmeroFijación Externa


- Fractures que requieran exploración nerviosa o vascular

- Fracturas muy distales

- Fracturas muy proximales

- Cualquier fractura diafisaria

Fracturas de la diáfisis del húmeroIndicaciones de la fijación con placa


- Antero-externo:

- Tercios proximal y medio

- Posterior:

- Tercios medio y distal

Fracturas de la diáfisis del húmeroAccesos quirúrgicos al húmero


- Decúbito supino

- Bueno para el paciente politraumatizado

Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso antero-externo


- Acceso delto-pectoral proximalmente

- En el plano entre el bíceps y el braquial anterior

- Entrar a través de las fibras del braquial anterior

Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso antero-externo


- Decúbito prono o lateral

- El brazo sobre un soporte almohadillado

Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso posterior


- Intervalo entre los fascículos largo y externo del tríceps

- Identificar el nervio radial

- Entrar a través del fascículo profundo interno

Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso posterior


- Tirante

- Colocada bajo el nervio radial

- Ver la situación del nervio

Fracturas de la diáfisis del húmeroPlaca posterior


Humeral shaft fractures Implants

- Broad 4.5 large fragment plate

- Small bone individuals:

- Narrow large fragment plate

- mall fragment plate 3.5


Humeral shaft fractures

Absolute stability

Relative stability


Humeral shaft fractures Flexible nails

- Ender nails

- Antegrade or retrograde

- Rotational control?

- Migration problems


Enclavado intramedularClavos flexibles

22 años con fractura acetabular y fractura cerrada del húmero


- Clavos IM retrógrados múltiples y flexibles

- Se permiten cargas precoces sobre la extremidad superior

- Callo a las 4 semanas

Clavos delicados



Fractura curada a los 3 meses



Enclavado intramedular flexibleResultados

- 63 fracturas

- 58 seguidos

- Tanto anterógrados como retrógrados

- 94% de consolidaciones

- En los retrógrados la inserción proximal a la fosita olecaraniana dio excelentes resultados

Brumback, et al, JBJS, 1986


Fracturas de la diáfisis humeralClavos IM anterógrados bloqueados

- Fracturas patológicas y en hueso osteopénico

- Buen control de la rotación y longitud

- Ïndices de consolidación altos

- A menudo permiten la carga


Desventajas:- La inserción a menudo lesiona los

tendones del manguito de los rotadores

- El canal IM se estrecha distalmente

- Lesión neurovascular al bloquearlos

X

Fracturas de la diáfisis humeralClavos IM anterógrados bloqueados


Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la RAFI con el enclavado IM

Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más alto grado de dolor en el hombro.”

McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.”

Reducción abierta y fijación interna RAFI vs. enclavado intramedular


Modificaciones de su diseño para evitar los problema en el hombro:

- Una entrada más lateral

- Inserción retrógrada

Fracturas de la diáfisis humeralClavos IM bloqueados


Stannard et al, 2003, JBJS

42 pacientes consecutivos

- 95% de consolidaciones- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de

7.5 mm

- 10% de dolor en el hombro

- 24% con alguna limitación de la movilidad

- Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en el hombro se produjeron con los clavos ANTERÓGRADOS


- Los clavos bloqueados también pueden insertarse distalmente

- Se debe tener cuidado de evitar una fractura en el sitio de entrada

Fracturas de la diáfisis humeralEnclavado IM retrógrado


- Incidencia 1.8–24 %

- La mayoría son una neuropraxia

- > 70–90% se recuperan espontáneamente

- EMG (electromiografía) si no hay evidencia de recuperación a las 6–12 semanas

Fracturas de la diáfisis humeralParálisis radial


Tipos de fracturas asociadas

- Transversales tercio medio

- Normalmente neuropraxia

- Espiroideas tercio distal

- Fractura de Holstein-Lewis

- Mayor riesgo de laceración o atrapamiento del nervio

Fracturas de la diáfisis humeralParálisis radial


- Fracturas abiertas

- Fracturas espiroideas del tercio distal

- Parálisis secundaria tras reducción cerrada

Fracturas de la diáfisis humeralExploración inmediata del nervio


Resumen

- La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse con éxito con una ortesis funcional

- Los clavos flexibles son un método de tratamiento eficaz

- Las placas y los clavos tienen un índice de consolidacion “similar”, pero los clavos tienen más complicaciones

Las Placas son preferibles

208 - fractura de humero

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