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GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

tratamiento multidisciplinarde las fracturas osteoporóticas

humero y radio

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GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC

Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF

Patrocinado por:

© GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de laSociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Todos los textos, imágenes y documentos presentes en esta publicación sonpropiedad intelectual del Grupo de Estudio e Investigación de la Osteopo-rosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología(GEIOS). Se autoriza a visualizar e imprimir estos materiales mientras seanrespetadas las siguientes condiciones: 1. Los textos, imágenes y documen-tos solo pueden ser utilizados con fines informativos. 2. Los textos, imáge-nes y documentos no pueden ser utilizados para propósitos comerciales.3. Cualquier copia de estos textos, imágenes y documentos, o de parte de losmismos, deberá incluir esta advertencia de derechos reservados y el reco-nocimiento de la autoría del GEIOS.

Se recuerda que cualquier fármaco mencionado en este texto debe ser uti-lizado de acuerdo con la ficha técnica vigente en España.

Abril de 2012

Edita: Multimédica Proyectos, S.L.Menéndez Pidal, 27. 28036 [email protected]

ISBN:Depósito Legal:Impreso en EspañaPrinted in Spain

GEIOSGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

CoordinadorDr. Manuel Mesa Ramos

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR




Las fracturas por fragilidad del extremo distal del radio y del extremo proximal del húmero tie-

nen una gran relevancia clínica por la limitación funcional que entrañan. Así, la mitad de los

pacientes con fracturas de la extremidad superior ven reducida su capacidad para realizar

manualidades al año de la lesión, y la mitad refieren una capacidad funcional moderada o defi-

ciente que los incapacitaba para conducir a los seis meses de padecer la fractura. La depen-

dencia es tal que un 6% de los pacientes precisan cuidados de enfermería permanentemente.

Son fracturas que se tratan mayoritariamente de manera ambulatoria y sólo en determinadas

ocasiones requieren hospitalización. El 30% aproximadamente de los pacientes con FEPH son

hospitalizados, mientras que el porcentaje de mujeres con FEDR que requiere ingreso es mayor

a medida que aumenta la edad, y va desde el 16% en las mujeres entre 45 y 54 años hasta el

75% en las mayores de 85 años.

La importancia de estas lesiones también radica en su carácter predictor de nuevas fracturas.

El hecho de que la fractura del extremo distal del radio sea, junto a la vertebral, la de apari-

ción más temprana nos brinda la oportunidad de realizar un diagnóstico precoz de la osteo-

porosis y de instaurar un tratamiento preventivo de nuevas fracturas.

Tras una fractura de este tipo suele haber un paciente frágil. No basta con reducir y estabilizar

la fractura, es preciso indagar las causas que la han originado, las que comprometen la buena

evolución de la misma y establecer un tratamiento global en el que están comprometidos pro-

fesionales de diferentes disciplinas.

El Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Orto-

pédica y Traumatología (GEIOS), junto con la Asociación Española de Enfermería en Traumato-

logía y Ortopedia (AEETO), la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica

del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Espa-

ñola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Rehabilitación

y Medicina Física (SERMEF), recoge en esta vía clínica los flujos de trabajo que se desarrollan

en la asistencia intra- y extrahospitalaria, pre- y postingreso, del paciente con fractura osteopo-

rótica de la extremidad superior.

Pretendemos favorecer el éxito de los equipos multidisciplinares y el logro del consenso, la

armonización y la protocolización de los diferentes puntos de vista de médicos, enfermeros,

personal auxiliar, trabajadores sociales, etc., con el ánimo de reducir la variabilidad de la

práctica.

introducción

5autores

Dr. José Ramón Caeiro ReyGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Emilio Calvo CrespoGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Juan de la Cerda SánchezGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Miguel Cuadros RomeroGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. David Durán ManriqueGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Frederick EdouardGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Miguel Ángel Fernández IzquierdoGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Antonio M. ForuriaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Juan José García VeraGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Enrique Gil GarayGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Fernando Gilsanz RodríguezSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR

Dr. Vicente Giner RuizGrupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicasde la Sociedad Española de Medicina de Familiay Comunitaria, semFYC

Dr. Jorge de las Heras SotosGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dra. Natalia Hernández IngelmoSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR

Dr. Victorino Leal CaramazanaSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR

Dra. Carmen Maquieira CanosaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dra. María Dolores Mateos PérezGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Francisco Mesa RamosGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dra. Diana Morcillo BarrenecheaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dr. Alonso Carlos Moreno GarcíaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dña. Asunción Muñoz GonzálezAsociación Española de Enfermería en Traumatologíay Ortopedia, AEETO

Dra. Carmen Navarro CeballosGrupo de Caídas y Osteoporosis de la Sociedad Españolade Geriatría y Gerontología, SEGG

Dr. José Sanfélix GenovésGrupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicasde la Sociedad Española de Medicina de Familiay Comunitaria, semFYC

Dr. Guillermo Sánchez InchaustiGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

D. José María Vázquez ChozasAsociación Española de Enfermería en Traumatologíay Ortopedia, AEETO

Dr. Manuel Zabala GamarraGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT

Dra. Ana Zapardiel LanchaSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR

Dr. Manuel Mesa RamosGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,

de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Medidas preventivas ................................................................................................................................................................................................................ 7

Anexos....................................................................................................................................................................................................................................................... 20

Representación gráfica.......................................................................................................................................................................................................... 24

SIGLASAE: Atención especializada

AP: Atención primaria

COT: Cirujano de ortopedia y traumatólogo

IMC: Índice de masa corporal

TAC: Tomografía axial computarizada

índice

Medidas preventivas 7

A. PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Y DE LAS CAÍDAS

1. Prevención primaria o esencial de la osteoporosis.Prevención de la aparición de la enfermedad1.1. Promoción de hábitos de vida saludables para el hueso,

útiles para la prevención de la enfermedad1.1.1. Recomendaciones generales

– Asegurar la ingesta del calcio necesario según la edad y el sexo– Garantizar los niveles adecuados de vitamina D– Evitar los fármacos que favorecen la pérdida de masa ósea– Evitar las dietas hipo- e hiperproteicas o ricas en sodio– Evitar el sedentarismo– Recomendar el ejercicio, adaptado a la edad y a las características físicas

del paciente– Evitar el abuso de alcohol (> 2 unidades por día)– Evitar el consumo excesivo de café (> 3-4 tazas de café al día)

2. Prevención secundaria de la osteoporosis y primaria de las fracturasvertebrales. Detección de pacientes sin fractura pero con riesgode padecerla2.1. Detección de los factores de riesgo ponderables (v. anexo 1)2.2. Detección de los pacientes con riesgo de baja masa ósea

– Cuestionario OSTOST = [(peso corporal en kilogramos) − (edad en años)] × 0,2

2.3. Detección de los pacientes sin fractura pero con riesgo de padecerla– Herramienta FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX)– Q-Fracture Score (www.qfracture.org)

2.4. Toma de decisión terapéutica y medidas de prevención2.4.1. Medidas no farmacológicas

2.4.1.1. Medidas de prevención de la pérdida de masa ósea– Ejercicio adaptado a la edad y características físicas del paciente– Nutrición: asegurar la ingesta del calcio necesario– Se recomiendan aportes de vitamina D (800 UI/día)– Toma de sol– Cese del consumo de tabaco– Evitar el abuso de alcohol (> 2 unidades por día)– Evitar el consumo excesivo de café (> 3-4 tazas al día)

2.4.1.2. Medidas de prevención de caídas– Se recomienda iniciar estrategias de prevención de caídas con todos los

pacientes mayores de 70 años que hayan sufrido, al menos, una caídaen el último año o presenten alteración del equilibrio o la marcha

2.4.1.2.1. Intervenciones claramente beneficiosas– Programas de intervención y cribado– Programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio– Evaluación y modificación del riesgo en el hogar– Retirada de los fármacos psicotrópicos– Estimulación cardíaca– Ejercicios de taichi

Facultativo APEnfermero APEnfermerode enlaceTrabajadorsocial AP

Facultativo APEnfermero APEnfermerode enlaceTrabajadorsocial APRehabilitadorFisioterapeuta AP

2.4.1.2.2. Intervenciones con beneficio variable– Intervenciones de ejercicios grupales– Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores– Administración de un suplemento nutricional– Administración de suplementos de vitamina D, con o sin calcio– Modificación de los riesgos en el hogar relacionados con la

recomendación de optimizar la medicación o en relación con unmódulo educativo sobre ejercicios y reducción del riesgo de caída

– Reducción del número de dosis farmacológicas– Intervenciones que utilizan un abordaje cognitivo/conductual únicamente– Corrección de los defectos de la visión

2.4.1.2.3. Otras intervenciones– Limitar el uso de sujeciones físicas– Protectores vertebrales

3. Prevención terciaria de la osteoporosis y secundaria de la fractura.Ya existe fractura osteoporótica y se establece para disminuir el riesgode sucesivas fracturas de este tipo3.1. Detección de una fractura osteoporótica previa

– Historia clínica de dolor– Disminución documentada de la altura corporal– Aumento de la cifosis torácica– Medición del espacio costopélvico

3.2. Valoración global del paciente– Se hará especial hincapié en el estado nutricional del paciente,

fundamentalmente de sus niveles de proteínas– Indicadores de riesgo de malnutrición

• Cambios del estado funcional• Ingesta inadecuada de alimentos• Déficits carenciales (folatos o B)• Sobrepeso o bajo peso (IMC < 22 o > 27)• Pérdida de peso > 5 kg• Circunferencia braquial < 10%• Pliegue tricipital < 10% o > 95%• Albúmina sérica < 3,5 g/dl

3.3. Valoración de los riesgos del paciente personalizados y tratamientopreventivo si procede

– Osteoporosis– Alteraciones visuales– Alteraciones auditivas– Alteraciones de la alimentación– Alteraciones de la motilidad– Alteraciones mentales– Alteraciones cardiovasculares– Alteraciones neurológicas– Alteraciones óseas– Valoración del tratamiento médico facilitador de caídas– Otros

Facultativo APEnfermero APEnfermerode enlaceTrabajador socialAP

8

3.4. Predicción de nuevas fracturas vertebrales

3.5. Toma de decisiones terapéuticas– Hay que tener en cuenta el riesgo de nueva fractura y, sobre todo,

la edad del paciente– Las características farmacoterapéuticas de estos medicamentos son

diferentes y se han de tener en cuenta a la hora de su recomendación

3.6. Prevención de la situación sociosanitaria. Aplicación de recursos– Apoyo informativo a familiares, vecinos y otros– Servicio de ayuda a domicilio– Servicio de ayuda a domicilio privado– Teleasistencia– Ayudas públicas– Ingreso en residencias– Prestaciones económicas– Prestaciones ortoprotésicas– Termalismo social– Actividades socioculturales– Educación de adultos

3.7. Coordinación con entidades, organismos y profesionales3.8. Seguimiento3.9. Registro en la historia clínica informatizada

A. PRIMERA ASISTENCIA

VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS 9tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas

1. Recepción 1.1. Recepción de una posible FEDR1.1.1. Objetivos

– Confirmar la presencia de una FEDR (dolor, alteración de las referenciasanatómicas, etc.)

– Descartar posibles lesiones asociadas (cutáneas, osteoarticulares,tendinosas o neurovasculares)

– Realizar el diagnóstico diferencial

2. Traslado 2.1. Preparación

– Control del dolor– Inmovilización provisional. Mantener el brazo en cabestrillo– Dieta absoluta

Equipo deatención primariao de traslado


B. URGENCIAS HOSPITALARIAS

1. Recepción 1.1. Traslado por sí solo o en silla de ruedas1.2. Recogida de los datos del paciente

CeladorAdministrativo

Fractura del extremo distal del radio (FEDR)

102. Triaje y estudio del paciente2.1. Terminar de historiar al paciente, haciendo hincapié en los

antecedentes personales y, entre ellos, los vinculados a la osteoporosis– Consideración de fractura osteoporótica. Se debe tener en cuenta:

• Edad• La intensidad del traumatismo. Debe ser de pequeña magnitud,

habitualmente una caída desde la propia altura• Existencia de fracturas previas por fragilidad• Diagnóstico previo de osteoporosis. Tratamiento recibido

y cumplimiento del mismo en su caso• Antecedentes de caídas• Factores predisponentes: menopausia precoz, tabaquismo, consumo

de café, sedentarismo, medicación (corticoides, anticonvulsivantes,inhibidores de la aromatasa, etc.), enfermedades asociadas y estadomental

2.2. Comprobación de los procedimientos realizados al paciente hasta ese momento

2.3. Valoración del paciente – Frecuencia cardíaca, tensión arterial y glucemia (si es diabético)

3. Diagnóstico 3.1. Confirmación diagnóstica con estudios de imagen

– Radiografía anteroposterior y lateral de la muñeca– Opcionalmente, radiografía en proyección oblicua de la muñeca y TAC.

Proporciona información del grado de conminución y de afectaciónarticular

3.2. Establecer el tipo de fractura – Clasificación universal de las FEDR de Cooney, lesional de cúbito y radio

y de la articulación radiocubital distal de Fernández– Criterios de estabilidad (v. anexo 2)

3.3. Avisar al COT

4. Criterios de hospitalización 4.1. Criterios de ingreso generales

– Paciente que presente cualquier lesión asociada que precise el ingresopara su tratamiento (fractura de cadera, etc.)

– Paciente politraumatizado o policontusionado que presente untraumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico o cualquier otralesión asociada que precise el ingreso para observación o tratamiento

4.2. Criterios de ingreso relacionados con la fractura– Fractura de alta energía con importante lesión de las partes blandas

que precisa una monitorización de la inflamación y del daño local– Fractura abierta que tras su desbridamiento inicial precisa ingreso

para tratamiento antibiótico intravenoso– Fractura que tras la reducción inicial y la inmovilización, ya sea

provisional o como tratamiento definitivo, presente tumefacciónimportante, o paciente poco colaborador que precisa control de la inflamación y movilidad en los dedos para poder vigilar la progresión hacia un síndrome compartimental

5. Informar 5.1. Informar al paciente y a la familia5.2. Plantear la opción terapéutica más favorable

Facultativo de urgenciasEnfermero de urgencias

Facultativo de urgencias

Facultativo de urgencias y/o COT


tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 11VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS

Fractura del extremo distal del radio (FEDR) que requiere ingreso

Fractura del extremo distal del radio (FEDR) que no requiere ingreso

A. INGRESO

C. TRATAMIENTO

1. Preparación anestésica 1.1. Valoración prequirúrgica para la disminución de la morbilidad

1.1.1. Técnica anestésica “bloqueo de hematoma”

2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte por un

tratamiento no quirúrgico– Se indica especialmente en fracturas no desplazadas o en aquellas que

se encuentran desplazadas y después de la reducción se mantienenestables

– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervenciónquirúrgica

– Pacientes que no desean ser operados

3. Tratamiento quirúrgico 3.1. Factores a tener en cuenta

– Edad, estado funcional, estado mental, etc.

3.2. Tipos– Fijación externa mediante clavijas y yeso (yeso bipolar) o un fijador

externo– Enclavijado percutáneo

Anestesista COT

COT

COT

1. Preparar al enfermo 1.1. Solicitar analítica

– Hemograma– Bioquímica (iones, creatinina, proteínas totales, etc.)– Coagulación

1.2. Realizar un electrocardiograma

1.3. Preparación del enfermo– Coger una vía con aguja del n.o 18– Aseo del paciente– Se ajustará el tiempo de ayuno previo a la cirugía en función del

momento en que se prevé la intervención

1.4. Órdenes de tratamiento– Fluidoterapia que mantenga el sodio, el potasio y la glucosa en límites

normales hasta conseguir una hidratación óptima sin llegar a la sobrecarga

– Tratamiento analgésico endovenoso– Profilaxis gastroprotectora

Facultativo de urgenciasEnfermero de urgenciasAuxiliar de enfermería de urgencias

12– Retirada o no de los antiagregantes y los anticoagulantes y, si fuera

preciso, añadir vitamina K o crioprecipitados, o realizar una transfusiónde plasma fresco congelado

1.5. Ajustar la medicación domiciliaria– Discontinuar o minimizar las benzodiacepinas, los anticolinérgicos

y los antihistamínicos– Eliminar los fármacos que interfieran entre sí o tengan efectos adversos– Eliminar las medicaciones redundantes

2. Traslado a la planta 2.1. Traslado a la planta

Celador

B. HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA

1. Recepción 1.1. Comprobar los procedimientos realizados al paciente hasta ese

momento1.2. Realizar una evaluación del paciente estableciendo los respectivos

diagnósticos enfermeros según la North American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA). Dicha evaluación incluirá la determinación del índice de Barthel o similar

1.3. Establecer un plan de actuación que incluya procedimientosestándares ya establecidos

1.4. Agilizar la atención al fracturado cursando las solicitudes de pruebase interconsultas

2. Evaluación integral 2.1. Prevención y tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas2.2. Recuperación funcional2.3. Valoración y tratamiento de la osteoporosis2.4. Prevención de nuevas caídas2.5. Planificación del alta

3. Pautar el tratamiento 3.1. Ajuste de la medicación3.2. Control del dolor3.3. Tratar la deshidratación y la malnutrición3.4. Tratar la insuficiencia de vitamina D3.5. Prevención o tratamiento del síndrome confusional agudo

4. Análisis y valoración del riesgo social 4.1. Valoración

– Situación personal– Relaciones personales– Relaciones sociales y vecinales– Situación económica personal y familiar del paciente– Situación prevista tras el alta

5. Continuidad del tratamiento (cirugía abierta)5.1. Profilaxis antibiótica

Personal de enfermería de planta

COTGeriatraRehabilitador

COTGeriatra

Asistente social



1. Preparación anestésica 1.1. Valoración prequirúrgica para la disminución de la morbilidad 1.1.1. Adecuación de la técnica anestésica al tipo de procedimiento

abierto o mínimamente invasivo1.1.2. Acondicionamiento preoperatorio

– Examen y control de la patología asociada de tipo cardiovascular y pulmonar que requiere un estudio

2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte

por un tratamiento no quirúrgico– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervención

quirúrgica– Pacientes que no desean ser operados



3.2. Tipos– Fijación externa mediante clavijas y yeso (yeso bipolar) o un fijador

externo– Enclavijado percutáneo– Osteosíntesis percutánea– Fijación interna con clavijas, clavos, tornillos y placas– Reemplazo del capital óseo perdido

Anestesista

COTRehabilitador

COT

C. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. Cuidados postquirúrgicos inmediatos1.1. Cirugía ambulatoria, de hospital de día o de corta estancia1.1.1. Reposo en cama unas horas1.1.2. Control del dolor postoperatorio1.1.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas

1.2. Cirugía abierta1.2.1. Control preciso de líquidos1.2.2. Correcta analgesia postoperatoria1.2.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas1.2.4. Detectar complicaciones

– Complicaciones de las partes blandas– Complicaciones neurovasculares– Complicaciones óseas

2. Cuidados postquirúrgicos mediatos2.1. Cuidados enfermeros

– Tras el tratamiento ortopédico o quirúrgico se establecerá el diagnósticoenfermero (NANDA-NOC-NIC) para el cuidado de la herida y el riesgode desequilibrio de la temperatura corporal y se establecerán las correspondientes actividades

Personal deenfermería AnestesistaCOT

COTEnfermeroGeriatraRehabilitador

D. HOSPITALIZACIÓN POSTQUIRÚRGICA

142.2. Medidas de recuperación funcional

2.2.1. Valoración temprana– El estado funcional previo es un factor pronóstico fiable del resultado

del programa rehabilitador– El programa de rehabilitación debe comenzar desde el período

de inmovilización del paciente

2.2.2. Objetivos– Mejorar el balance articular– Mejorar la fuerza muscular– Objetivos funcionales: mejorar los puños, las prensiones y las pinzas

mediante técnicas de mecanoterapia de la mano y adaptacionesespecíficas por parte de terapia ocupacional

1. Tratamiento en el momento del alta1.1. Tanto el paciente como la familia deben ser conscientes de:

– La condición osteoporótica de la fractura– La evolución previsible de su cuadro– Las posibles complicaciones– El nivel asistencial en el que van a ser atendidos y cómo está previsto

solucionar los acontecimientos adversos si éstos ocurren– Se establecerán, entre otros, los siguientes cuidados:

• Prevención de las complicaciones• Ajuste de la polimedicación• Tratamiento analgésico• Tratamiento antiosteoporótico y de prevención terciaria

de la osteoporosis

1.2. Establecer un programa rehabilitador

Personal deenfermería AnestesistaCOTRehabilitador

E. ALTA HOSPITALARIA

Fractura del extremo proximal del húmero (FEPH)

A. PRIMERA ASISTENCIA

1. Recepción 1.1. Recepción de una posible FEPH

1.1.1. Objetivos– Confirmar la presencia de FEPH (dolor, impotencia funcional, etc.)– Descartar posibles lesiones asociadas (osteoarticulares o neurovasculares)– Realizar el diagnóstico diferencial

2. Traslado 2.1. Preparación

– Control del dolor– Inmovilización provisional. Mantener el brazo en cabestrillo– Dieta absoluta



tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 15VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSB. URGENCIAS HOSPITALARIAS

1. Recepción 1.1. Traslado por sí solo o en silla de ruedas

1.2. Recogida de los datos del paciente

2. Triaje y estudio del paciente 2.1. Terminar de historiar al paciente, haciendo hincapié

en los antecedentes personales y, entre ellos, los vinculados a la osteoporosis

– Consideración de la fractura osteoporótica

2.2. Comprobar los procedimientos realizados al paciente hasta ese momento

2.3. Valoración del paciente – Frecuencia cardíaca, tensión arterial y glucemia (si es diabético)

3. Diagnóstico3.1. Confirmación diagnóstica con estudios de imagen

– Radiografía anteroposterior y axial del hombro y lateral de la escápula – Otras proyecciones

• La transtorácica permite descartar una luxación glenohumeral asociada• Anteroposterior con rotación interna y externa variable del brazo• Opcionalmente, estudio con TAC en fracturas multifragmentarias

3.2. Establecer el tipo de fractura – Clasificación Hertel y de Foruria

3.3. Avisar al COT

4. Criterios de hospitalización 4.1. Criterios de ingreso generales

– Paciente que presente cualquier lesión asociada que precise el ingresopara su tratamiento (fractura de cadera, etc.)

– Paciente politraumatizado o policontusionado que presente untraumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico o cualquier otralesión asociada que precise el ingreso para observación o tratamiento

4.2. Criterios de ingreso relacionados con la fractura– Fractura de alta energía con una importante lesión de las partes blandas

que precisa una monitorización de la inflamación y del daño local– Fractura abierta que tras su desbridamiento inicial precisa ingreso

para tratamiento antibiótico intravenoso– Fractura que tras la reducción inicial y la inmovilización, ya sea

provisional o como tratamiento definitivo, presente tumefacciónimportante, o paciente poco colaborador que precise el control de la inflamación y la movilidad en los dedos para poder vigilar la progresión hacia un síndrome compartimental

5. Informar 5.1. Informar al paciente y a la familia

5.2. Plantear la opción terapéutica más favorable

CeladorAdministrativo

Facultativo de urgenciasEnfermero de urgencias

Facultativo de urgencias



16Fractura del extremo proximal del húmero que no requiere ingreso

C. TRATAMIENTO


1.1.1. Técnica anestésica “bloqueo de hematoma”

2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte por un

tratamiento no quirúrgico– La correcta selección de pacientes que pueden ser tratados de su FEPH

sin ingreso hospitalario se ve dificultada por la falta de fiabilidad de las clasificaciones usadas tradicionalmente

– Se indica especialmente en fracturas no desplazadas o en aquellas que se encuentran desplazadas y después de la reducción semantienen estables

– Cuando el grado de conminución o de osteoporosis no permite una reducción y fijación con garantía

– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervenciónquirúrgica

– Pacientes que no desean ser operados

Anestesista COT

COT

Fractura del extremo proximal del húmero que requiere ingreso

A. INGRESO

1. Preparar al enfermo 1.1. Solicitar una analítica

– Hemograma– Bioquímica (iones, creatinina, proteínas totales, etc.)– Coagulación

1.2. Realizar un electrocardiograma

1.3. Preparación del enfermo– Coger una vía con una aguja del n.o 18– Aseo del paciente– Se ajustará el tiempo de ayuno previo a la cirugía en función

del momento en que se prevea la intervención

1.4. Órdenes de tratamiento– Fluidoterapia que mantenga el sodio, el potasio y la glucosa en límites

normales hasta conseguir una hidratación óptima sin llegar a la sobrecarga

– Tratamiento analgésico endovenoso– Profilaxis gastroprotectora– Retirada o no de los antiagregantes y los anticoagulantes y, si fuera

preciso, añadir vitamina K o crioprecipitados, o realizar una transfusiónde plasma fresco congelado

Facultativo de urgenciasEnfermero de urgenciasAuxiliar de enfermería de urgencias


B. HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA

1. Recepción 1.1. Comprobar los procedimientos realizados al paciente hasta

ese momento

1.2. Realizar una evaluación del paciente estableciendo los respectivosdiagnósticos enfermeros según la North American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA). Dicha evaluación incluirá la determinación del índice de Barthel o similar

1.3. Establecer un plan de actuación que incluya procedimientosestándares ya establecidos

1.4. Agilizar la atención al fracturado cursando las solicitudes de pruebase interconsultas

2. Evaluación integral 2.1. Prevención y tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas

2.2. Recuperación funcional

2.3. Valoración y tratamiento de la osteoporosis

2.4. Prevención de nuevas caídas

2.5. Planificación del alta

3. Pautar el tratamiento 3.1. Ajuste de la medicación

3.2. Control del dolor

3.3. Tratar la deshidratación y la malnutrición

3.4. Tratar la insuficiencia de vitamina D

3.5. Prevención o tratamiento del síndrome confusional agudo

4. Análisis y valoración del riesgo social4.1. Valoración

– Situación personal– Relaciones personales– Relaciones sociales y vecinales– Situación económica personal y familiar del paciente– Situación prevista tras el alta

5. Continuidad del tratamiento (cirugía abierta)5.1. Profilaxis antibiótica


COTGeriatraRehabilitador

COTGeriatra

Asistente social


1.5. Ajustar la medicación domiciliaria– Discontinuar o minimizar las benzodiacepinas, los anticolinérgicos

y los antihistamínicos– Eliminar los fármacos que interfieran entre sí o tengan efectos adversos– Eliminar las medicaciones redundantes

2. Traslado a la planta2.1. Traslado a la planta

Celador

18C. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


1.1.1. Adecuación de la técnica anestésica al tipo de procedimientoabierto o mínimamente invasivo

1.1.2. Acondicionamiento preoperatorio– Examen y control de las patologías asociadas de tipo cardiovascular

y pulmonar que requieren un estudio

2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte

por un tratamiento no quirúrgico– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervención

quirúrgica– Pacientes que no desean ser operados



3.2. Tipos– Técnicas mínimamente invasivas– Reducción cerrada y fijación percutánea con agujas o tornillos– Reducción cerrada y fijación percutánea con clavos intramedulares– Fijación mínimamente invasiva de la FEPH con placas atornilladas– Reducción y fijación de las FEPH asistidas por artroscopia– Técnicas por cirugía abierta– Fijación con placas y tornillos– Artroplastia– Reemplazo del capital óseo perdido

Anestesista

COTRehabilitador

COT

D. HOSPITALIZACIÓN POSTQUIRÚRGICA

1. Cuidados postquirúrgicos inmediatos 1.1. Cirugía ambulatoria, de hospital de día o de corta estancia

1.1.1. Reposo en cama unas horas

1.1.2. Control del dolor postoperatorio

1.1.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas

1.2. Cirugía abierta

1.2.1. Control preciso de líquidos

1.2.2. Correcta analgesia postoperatoria

1.2.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas

1.2.4. Detectar complicaciones– Complicaciones de las partes blandas– Complicaciones neurovasculares– Complicaciones óseas

Personal de enfermería AnestesistaCOT

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 19VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS2. Cuidados postquirúrgicos mediatos2.1. Cuidados enfermeros

– Tras el tratamiento ortopédico o quirúrgico se establecerá el diagnósticoenfermero (NANDA-NOC-NIC) para el cuidado de la herida y el riesgode desequilibrio de la temperatura corporal estableciendo las correspondientes actividades

2.2. Medidas de recuperación funcional

2.3.1. Valoración temprana– El inicio lo más precoz posible de la movilización del hombro permite

minimizar los riesgos de desarrollar complicaciones, como capsulitisadhesiva o el síndrome hombro-mano.

2.3.2. Objetivos– Recuperación del rango articular– Recuperación de la fuerza muscular– Recuperación funcional: que el paciente recupere el rango de movilidad

que le permita realizar el gesto de llevarse la mano a la boca y peinarse

COTEnfermeroGeriatraRehabilitador

E. ALTA HOSPITALARIA

1. Tratamiento en el momento del alta1.1. Tanto el paciente como la familia deben ser conscientes de:

– La condición osteoporótica de la fractura– La evolución previsible de su cuadro– Las posibles complicaciones– El nivel asistencial en el que van a ser atendidos y cómo está previsto

solucionar los acontecimientos adversos si éstos ocurren– Se establecerán, entre otros cuidados, los siguientes:

• Prevención de las complicaciones• Ajuste de la polimedicación• Tratamiento analgésico• Tratamiento antiosteoporótico y de prevención terciaria

de la osteoporosis

1.2. Establecer un programa rehabilitador

Personal deenfermería AnestesistaCOTRehabilitador

Anexos

ANEXO 1

FACTORES DE RIESGO

No modificables– Raza caucásica o asiática– Edad avanzada– Sexo femenino– Historia personal de fracturas vertebrales o de cadera– Historia de fracturas en un familiar de primer grado– Mal estado de salud– Demencia

Modificables– Índice de masa corporal (peso y estatura)– Caídas recurrentes– Tabaquismo– Alcoholismo– Deficiencias de estrógenos– Baja ingesta de calcio a lo largo de la vida– Bajo peso– Sedentarismo

Otros– Tratamiento con corticoides o antidepresivos– Artritis reumatoide– Asma– Enfermedad hepática crónica– Enfermedades endocrinas (diabetes tipo 2, síndrome de Cushing, etc.)– Osteoporosis secundaria

ANEXO 2

Estables Inestables

Desviación dorsal o palmar < 5°

Acortamiento radial < 2 mm

Conminución ausente o mínima

Falta de impactación del foco de fractura

No existe pérdida de masa ósea

Desviación palmar o dorsal > 20°

Acortamiento radial > 5 mm

Conminución del foco de la fractura > 50% de la altura del radio en el plano sagital

Trazo intraarticular

Fractura de la epífisis distal del cúbito o inestabilidad de la articulación radiocubital distal

Paciente mayor de 60 años u osteoporóticos

Defecto óseo entre los fragmentos tras la reducción

Fractura desplazada después del tratamiento conservador

Fractura asociada de escafoides o disociación escafolunar

20

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 21VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Fármaco Dosis-administración Contraindicaciones Efectos secundarios

Calcio Variable (complementariode la ingesta): mujer en lapostmenopausia y varón > 50 años, 1-1,5 g/día, oral

– Hipercalcemia – Insuficiencia renal severa – Litiasis renal

– Molestias abdominales– Cefaleas

Vitamina D – 800 UI/día, oral – Hipervitaminosis D – Hipercalcemia – Hipercalciuria – Insuficiencia cardíaca severa

– Ninguna

Etidronato – Durante 2 semanas cadatrimestre: 400 mg/día, oral

– El resto del trimestre: 500-1.000 mg/día de calcio y 400-800 UI/día de vitamina D

– Insuficiencia renalmoderada o severa

– Hipocalcemia – Hipercalciuria– Osteomalacia

– Intolerancia digestiva– Calambres musculares– Fracturas atípicas

subtrocantéricas y diafisiaria de fémur

Alendronato – 10 mg/día, oral – 70 mg/semana, oral – 70 mg/semana,

2.800 UI/semana de vitamina D, oral

– 70 mg/semana, 5.600 UI/semana de vitamina D, oral

– Estenosis y acalasiaesofágicas

– Insuficiencia renal grave– Hipocalcemia

– Molestias abdominales – Esofagitis– Osteonecrosis

mandibular– Fracturas atípicas


Risedronato – 5 mg/día, oral – 35 mg/semana, oral

– Estenosis y acalasiaesofágicas

– Insuficiencia renal grave– Hipocalcemia– Embarazo, lactancia

– Molestias abdominales – Esofagitis– Osteonecrosis mandibular– Fracturas atípicas


Ibandronato 150 mg/mes, oral – Estenosis y acalasiaesofágicas

– Insuficiencia renal grave– Hipocalcemia

– Molestias abdominales – Esofagitis – Pseudogripe

Zoledronato 5 mg/año, en perfusiónendovenosa

– Hipersensibilidad a otros bifosfonatos

– Embarazo– Lactancia– Hipocalcemia

– Anemia– Náuseas, vómitos y anorexia– Dolor óseo, mialgia,

artralgia, dolor generalizado– Fiebre, pseudogripe– Hipocalcemia,

hipofosfatemia, aumento decreatinina y urea sanguíneas

– Osteonecrosis mandibular– Fracturas atípicas

subtrocantéricas ydiafisiaria de fémur

22ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

(Continuación)


Calcitoninade salmón

200 UI/día, nasal – Alergia a las proteínas – Hipocalcemia

– Rinitis, epistaxis – Rubefacción facial – Náuseas y vómitos

Bazedoxifeno 20 mg/día, oral – Antecedentes o factores de riesgo de enfermedadtromboembólica

– Mujeres premenopáusicas– Insuficiencia hepática– Cáncer activo de mama

o endometrio, ni su prevención

– Sangrado uterino inexplicado

– Sofocos, espasmosmusculares

– Tromboembolismovenoso

– Hipersensibilidad– Somnolencia– Sequedad de boca,

urticaria, edema periférico– Elevación de triglicéridos,

de alaninaaminotransferasa (ALT) y de aspartatoaminotransferasa (AST)

THS* – Estrógeno equinoconjugado

– Estradiol (0,1-0,5 mg/día) con o sin gestágeno,oral/transdérmica/percutánea/implantes

– Cáncer activo de mama o endometrio

– Tromboflebitis activa o alteraciones tromboembólicas

– Hepatopatía activa moderada o severa

– Enfermedad pancreática o biliar

– Aumento del riesgo de cáncer endometrial y de mama

– Aumento deenfermedad coronaria e hipertensión

– Trombosis venosa

Denosumab 60 mg/semestre,subcutáneo

– Hipocalcemia– Hipersensibilidad al producto

– Infección del tractourinario y respiratorio

– Cataratas, estreñimiento,erupción cutánea

– Ciática y dolor en las extremidades

– Osteonecrosismandibular

* Datos del estudio WHI y datos agrupados de anteriores metaanálisis con el WHI. La FDA y la EMEA no recomiendan su uso en mu jeressólo por razones óseas, por incrementar el riesgo de enfermedad coronaria, cáncer de mama, infarto de miocardio y trombo embolismovenosos. EMEA: Agencia Europea del Medicamento. FDA: Food and Drugs Administration. WHI: Women's Health Initiative.

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 23VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

(Continuación)


PTH 1-34 20 µg/día, subcutánea no más de dos años

– Hipersensibilidad a la hormonaparatiroidea

– Embarazo y lactancia– Radioterapia ósea previa– Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas

diferentes de la osteoporosisprimaria (incluyendohiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea)

– Elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalinaespecífica del hueso

– Insuficiencia renal severa – Tumores óseos o metástasis

óseas

– Hipercalcemia transitoria leve

– Calambres en las piernas– Mareo, cefaleas, ciática,

síncope – Osteosarcoma

en tratamientosprolongados (> 2 años)

– Palpitaciones– Anemia– Náuseas, vómitos, reflujo– Hipercolesterolemia– Hipotensión– Depresión

PTH 1-84 100�µg/día, subcutáneano más de dos años

– Hipersensibilidad a la hormonaparatiroidea

– Radioterapia ósea previa– Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas

diferentes de la osteoporosisprimaria (incluyendohiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea)

– Elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalinaespecífica del hueso

– Insuficiencia renal severa – Insuficiencia hepática severa

– Dolor en los brazos y las piernas

– Náuseas– Cefaleas– Mareos

Ranelato de estroncio

2 g/día, oral – Hipersensibilidad al principioactivo o a alguno de losexcipientes

– Episodios de tromboembolismo venoso (TEV) actuales o previos

– Inmovilización permanente o temporal

– Insuficiencia renal grave si elaclaramiento de creatinina esinferior a 30 ml/min

– Aumento transitorio de CPK

– Cefaleas – Náuseas y diarrea – Dermatitis– Trombosis venosa

24FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

IV. TRA

TAMIENTO

QUIRÚRG

ICO

INTERV

ENCIÓN QUIRÚRG

ICA EN LA FRA

CTURA

DEL CUELLO

DEL FÉM

UR

ENFERM

EDAD DEG

ENERATIVA PREVIA

Representación gráfica

ESQUEMA GENERAL Paciente con riesgo de fractura osteoporó/cadel extremo distal del radio (FEDR)

y del extremo proximal del húmero (FEPH)

I. Fases de prevención en AP y traslado

II. Fase de urgencias hospitalarias

III. Fase de hospitalización prequirúrgica

IV. Fase de tratamiento quirúrgico

V. Fase de hospitalización postquirúrgica y rehabilitación intrahospitalaria

VI. Fase de alta hospitalaria

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 25VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSFASE HOSPITALARIA

LLEG

ADA AL HOSPITAL

II.1. ADM

ISIÓN EN URG

ENCIAS

III. H

OSPITALIZAC

IÓN PREQUIRÚRG

ICA

INGRESO

II.2. URG

ENCIAS

PREPAR

ACIÓN PREQUIRÚRG

ICA

SUSPEN

SIÓN DE LA

INTERV

ENCIÓN

IV. TRA

TAMIENTO

QUIRÚRG

ICO DIFERIDO

VI. A

LTA

HOSPITALAR

IA

V. HOSPITALIZAC

IÓN

POSTQUIRÚRG

ICA

IV. TRA

TAMIENTO

QUIRÚRG

ICO

INMED

IATO

(< 48 h)

26

FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

II.1. A

DMISIÓN DE URG

ENCIAS

II.1. ADMISIÓN DE URG

ENCIAS

PACIEN

TEFAMILIARES/

ACO

MPAÑANTES

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticasVVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS 27

FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

II.2. U

RGEN

CIAS

CONFECCIÓN DE LA

HISTO

RIA CLÍNICA

ALTA HOSPITALARIA

PAUTAR EL TRA

TAMIENTO

PREV

ENCIÓN SECUNDARIA

DE FRACTURA

S

INGRESO

NO

SÍ

NO

SÍ

ENFERM

ERÍA

FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

III. HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRG

ICA

PREPARA

CIÓN PREOPERA

TORIA

VALO

RACIÓN

POR EN

FERM

ERÍA

VALO

RACIÓN

ANESTÉSICA

VALO

RACIÓN

TRAUMATOLÓ

GICA

VALO

RACIÓN

GERIÁTRICA

VALO

RACIÓN

DEL RIESG

O SOCIAL

28

FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

IV. TRA

TAMIENTO

QUIRÚRG

ICO

INTERV

ENCIÓN QUIRÚRG

ICA

ANESTESIA

ANESTESIA

CELADOR

ESTABILIDAD

ENFERM

ERÍA

COT

FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

IV. TRA

TAMIENTO

QUIRÚRG

ICO

INTERV

ENCIÓN QUIRÚRG

ICA DE LA FRA

CTURA

DE EXTREM

O DISTAL DEL RADIO


DESPLAZA

MIENTO

ESTABLE

CONMINUCIÓN

NÚMERO DE

FRAGMEN

TOS

30FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

IV. TRA

TAMIENTO

QUIRÚRG

ICO

INTERV

ENCIÓN QUIRÚRG

ICA DE LA FRA

CTURA

DEL EXTREMO PRO

XIMAL DEL HÚMERO

CUIDADOS

ENFERM

EROS

TRATAMIENTO

ANESTÉSICO

TRATAMIENTO

TRAUMATOLÓ

GICO

TRATAMIENTO

GERIÁTRICO

TRATAMIENTO

REHABILITADOR

FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

V. H

OSPITALIZACIÓN POSTQUIRÚRG

ICA


FASE HOSPITALARIA

SUBP

ROCESO

VI. ALTA HOSPITALARIA

ALTA HOSPITALARIA

RESIDEN

CIA

HOSPITAL DE MED

IAO LARG

A ESTANCIA

DOMICILIO CON

AYUDA DOMICILIARIA

DOMICILIO SIN

AYUDA DOMICILIARIA

PAUTAR EL TRA

TAMIENTO

PREV

ENCIÓN SECUNDARIA DE FRACTURA

SDIAGNÓSTICO Y TRA

TAMIENTO

DE LA OSTEO

PORO

SIS

CONSU

LTAS

EXTERN

AS

32

GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

tratamiento multidisciplinarde las fracturas osteoporóticas

humero y radio

0000

0000

GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO




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