REVISTA - CUADERNOS Vol. 52 No. 22007

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CASO CLÍNICO

Tratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo proximal de fémur en niños: experiencia institucional

Dr. Rolando Azurduy Ance*

* Unidad de Ortopedia Pediátrica del Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría”La Paz-Bolivia. Email: razurduyance@hotmail.com

Las fracturas del extremo proximal del fémur por las características peculiares en su vascularización y la presencia del cartílago de crecimiento, para su tratamiento tengan un criterio bien establecido. En nuestro nosocomio representan el 1% de las lesiones fracturarias que se internan en el servicio de ortopedia y traumatología, que obedecen por lo general a traumas de alta energía, asociadas a politraumatismos (TCE, Trauma toráxico, abdominal y de pelvis) que implican gran riesgo de perder la vida. Por tanto consideramos que el tratamiento quirúrgico es una alternativa en la resolución de estas fracturas sin desmerecer las ventajas del tratamiento conservador, sin embargo las fuerzas biomecánicas alrededor de la cadera hacen que las fracturas consoliden en posiciones viciosas, por lo que decidimos en el servicio por un tratamiento quirúrgico de reducción cruenta y osteosíntesis como la mejor alternativa. Con la utilización de los tornillos canulados, los resultados son satisfactorios, la rehabilitación es pronta y se minimiza las complicaciones postoperatorias.

PALABRAS CLAVESRev. Cuadernos 2007: 52 (2) 75 - 78 / Fractura. Fémur, quirúrgico.

ABSTRACTFractures of the proximal end of the femur, due to the peculiar characteristics of their vascularization and the presence of growth cartilage, require well established criteria for treatment. In our hospital, they constitute 1% of the fractural lesions that are admitted to the section of orthopedics and traumatology and that correspond generally to high energy trauma associated with polytrauma (TCE, thoracic, abdominal, and pelvic trauma ) which implies a high risk of death. For this reason we consider that surgical treatment is an alternative for the resolution of these fractures without comparing unfavourably with the advantages of the conservative treatment. The biomechanical forces around the hip, however, cause the fractures to heal in bad positions. For this reason, in our section, we decided in favour of surgical treatment by a bloody reduction with osteosynthesis as the best alternative. With the use of cannulated screws, the results are satisfactory, rehabilitation is fast and post surgical complications are minimized.

KEY WORDS: Fracture, femur, surgical

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del extremo proximal del fémur pueden afectar a la cabeza, cuello y la región trocantérica, representando menos del 1% de todas las fracturas infantiles, algunos autores como Jaco y Chen 1999 (H. Hong Kong) reportan 14 pacientes en menores de 16 años en una revisión de 10 años corresponde al 1% de todas las fracturas en niños. (Ratliff 1962). Canale en 1990 reporto 61 casos en una revisión de 50 años ( Hospital de Memphis Tennessee) y Davison y Weinstein reportan 26 casos en 62 años (Journal Pediatr Orthop. 1992).

La anatomía del extremo proximal del fémur tiene características peculiares. Fig.1

Fig. 1 La fl echa amarilla muestra el ingreso de la vascularización a la cabeza femoral.

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El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador, sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas.A diferencia de los adultos, por la presencia de la fisis, la vulnerabilidad de los vasos sanguíneos que irrigan la cabeza femoral hace alta la incidencia de necrosis avascular y deformidad angular tras la fractura, probablemente la mejor tolerancia del niño a la inmovilización hacen posible opciones de tratamiento mediante una tracción, yeso pelvipédico y reposo en cama, sin embargo las indicaciones de tratamiento quirúrgico se justifican, para evitar complicaciones tardías como la coxa vara, falta de consolidación y cierre prematuro de la fisis.

La Clasificación mas utilizada es la propuesta por Delbet y popularizada por Colonna. Fig.2

Fig. 2 Clasificación de Delbet y Coloma

Caso 1. Fractura intertrocantérica resuelta con tornillos canulados.

Caso 2. Fractura basicervical resuelta con tornillos canulados.

DISEÑO DEL TRABAJO

Es un seguimiento de serie de casos entre octubre del 2002 a octubre 2005, con 8 pacientes a quienes se les realizó la cirugía entre las 48 a 72 hrs., después de haber logrado la estabilización hemodinámica del paciente.De los pacientes que se internan en el servicio de ortopedia pediátrica por lesiones fracturarias representa al 1%, con un predominio muy relativo de las mujeres ( cinco niñas) en relación a los Varones) que no tiene significancia alguna; la edad promedio entre los 8 a 10 años (62%). Tabla 1.

Tabla 1 - Edad de los casos

4 años 1 12.5%8 a 10 años 5 62.5%11 a 12 años 2 25%

ANTECEDENTE TRAUMÁTICO

Como podrá observarse en la tabla Nº 2 mas adelante las fracturas del extremo proximal del fémur obedecen a accidentes de alta energía, que van asociadas a otros traumatismos, como el trauma cráneo encefálico, abdominal, de la columna, lo que constituye una emergencia desde el punto de vista de la inestabilidad hemodinámica, y debe manejarse como un politraumatizado de alto riesgo.

Azurduy R.

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Caso 3. Fractura transcervical resuelta con tornillos canulados

Tabla 2 Antecedente traumático

Accidente de transito

TCE, Trauma abdominal y fractura transtrocantéricaTCE, Fractura basicervicalTCE, Trauma Abdominal y FX cuello cervical

5

212

62.5%

Caída de gran altura

TCE y Fractura subtrocantérica 22

25%

Atrición por caída de muro

Fractura subtrocantérica 1 12.5%

Si hay desplazamiento constituye una indicación formal para reducción y osteosíntesis. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario, salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento).De elección son los tornillos canulados colocados por vía percutánea, con ayuda del amplificador de imágenes controlando la reducción previa con dos alambres guías tanto en

la proyección antero posterior y la proyección lateral, mediante maniobra de tracción de la extremidad pélvica afectada en ligera abducción y rotación interna para vencer la fuerza muscular deformante. A continuación presentamos en figuras tres casos clínicos:

Tabla 3. Tiempo de consolidación

6 semanas 2 25.0% Transtrocantérica 7 semanas 2 25.0% Transtrocantérica 1 Subtrocantérica 1

8 semanas 4 50.0% Basicervical 1 Transcervical 1 Subtrocantérica 2 Total 8 pacientes 100%

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• En la revisión de 36 meses en el Hospital del Niño se presentaron 8 casos, que corresponde al 1 % de todas las lesiones fracturarias.• Son lesiones complejas que requieren manejo quirúrgico en pacientes politraumatizados que obedecen a lesiones de alta energía, asociados aotras lesiones como TCE, trauma toráxico, abdominal, pélvico y de columna.• La reducción cruenta debe de efectuarse siempre después de la estabilización hemodinámica del paciente que dura aproximadamente 72hrs.• La adecuada estabilización y osteosíntesis permiten que el pequeño paciente un retorno pronto a su actividad.• Es rescatable que hasta el momento no presentaron necrosis avascular.• El tratamiento de reducción cruenta con tornillos canulados, consideramos como una alternativa óptima que se debe considerar en las fracturas del extremo proximal del fémur.

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Azurduy R.