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Parte VII

Tratamiento quirúrgico de las fracturas de los huesos de la cara

ANTONIO FUENTE DEL CAMPO

La frecuencia de las fracturas faciales aumentó notable-ente durante la 1 y II Guerras Mundiales, y desde en ton-

cesse ha elevado casi en la misma proporción con que lostransportes y la velocidad a la que éstos se desplazan se hanidodesarrollando. Su frecuencia es alta debido a la posicióntanexpuesta que tiene la cara con relación al resto del orga-nismo.Existen muy diversos agentes etiológicos, pero es sindudael automóvil el causante del mayor porcentaje. Hagany Huelke encontraron en un estudio estadístico, que realiza-ronen 1961, que los accidentes automovilísticos eran cau-santesdel 38 O!o de las fracturas de la cara, porcentaje muysuperior al producido por otras causas. Sin embargo, es im-portante aclarar que existen amplias diferencias entre losdiferentes estudios realizados, que dependen de factores so-ciales,económicos y geográficos propios de la zona dondeserealizó el estudio. Así, Rowe y Killey (1955) encontraronque los accidentes automovilísticos representaban .única-menteel 8 % como agentes causales de fracturas de la cara,enuna zona donde por razones económicas muy pocas per-sonas tenían automóvil. Otros estudios al respecto con-cluyen que la mayoría de las fracturas faciales ocurrenentrelos 15 y 40 años.

Un traumatismo determinado, que actúe directa o indi-rectamente sobre la cara, podrá o no ocasionar la fractura

, de uno o varios de sus huesos, según sea su intensidad,dirección,duración y algunos otros factores, como la resis-tenciapropia de esos huesos en particular. La disminuciónpreviade la resistencia ósea predispone a la «fractura pato-lógica»,en cuya producción intervienen generalmente fuer-zasmenores que las necesarias para fracturar un huesosano.La resistencia de los huesos disminuye a consecuenciadeprocesos de diversa índole: sistémicos y locales. La enfer-medadde Lobstein y la osteoporosis determinan una fragili-dadconstitucional del hueso, mientras que el raquitismo ylaosteomalacia producen reblandecimiento óseo. Algunosprocesosinfecciosos y tumorales predisponen a la fractura:esel caso de las osteomielitis agudas y crónicas, las inflama-cionesinespecíficas _la sífilis (gomas), la tuberculosis ósea,los tumores quísticos (quistes paradentarios, dentígeros,adamantinomas, etc.) y los tumores sólidos malignos, parti-cularmente los osteosarcomas centrales. También son pre-d'ISponentesalgunas enfermedades generales que ocasionandesU!ineralización y fosfaturia, como la diabetes y la ca-quexia.

Las afecciones nerviosas, que producen trastornos trófi-~s de los huesos, facilitan las fracturas (diversas parálisis,b esclerosis ex placas, la siringornielia, la tabes, la neurofi-romatosis, la enfermedad de Parkinson, etc.).b:fra~turas patológicas son más frecuentes en la rnandí-

,debido a que es un hueso que está sometido continua-lIlenteam . . ., 1ovtrruento y tensión muscu aro

CLASIFICACION

Las fracturas de la cara pueden clasificarse en simples,compuestas y con minutas. La edad es un factor importantepara determinar en estos pacientes el tipo de lesión, su tra-tamiento y pronóstico. En la gente joven estos aspectosestán influidos por la presencia de dientes, la ausencia deenfermedades locales o generales y la gran capacidad de re-cuperación de los tejidos. Al planear su tratamiento esimportante considerar la condición en que se encuentre sucubierta. /

DIAGNOSTICO

En todos los casos, una historia clínica completa que ex-plique en detalle las causas, el tipo de lesión y las circuns-tancias en que ocurrió es de gran ayuda para determinar laextensión y localización de las fracturas, así como para pla-near su tratamiento.

La presencia de equimosis, edema, abrasión o contusiónsuperficial sobre una prominencia ósea sugiere su fractura.Una maloclusión dental o la mordida abierta, sugieren des-plazamiento de maxilares o mandíbula. Los trastornos fun-cionales de la articulación temporomandibular pueden serdebidos a fractura del cóndilo mandibular o a fracturas delarco cigomático. La asimetría del nivel pupilar, así comola diplopía, sugieren una fractura del maxilar superior o delcigoma.

La palpación bimanual permite detectar irregularidadesóseas y crepitación por roce de fragmentos óseos. La palpa-ción de la mandíbula puede realizarse colocando los dedosíndices de ambas manos sobre la superficie oclusal de losdientes o sobre el borde alveolar (en caso de pacientes des-dentados) a ambos lados del sitio que se sospeche fractura-do y los pulgares se colocan en el borJe inferior de la man-díbula; en esta forma se hacen movimientos de arriba abajo,tratando de detectar el sitio de la fractura. Para comprobarla estabilidad de los maxilares superiores se aplica el pulgarpor delante de él y el dedo índice por detrás de los incisivosy se intenta mover el maxilar. Por supuesto que este tipo demovilizaciones es mejor no hacerlas, y estarán indicadassólo en aquellos casos en que no sea posible establecer eldiagnóstico de otra manera. La palpación intraoral, a lo lar-go del fondo de saco, puede mostrar irregularidades tantodel maxilar como de la mandíbula. Es de gran utilidadcuando se efectúa poco tiempo después del trauma, pero sihan transcurrido varias horas, la palpación es dificultadapor la asimetría facial debida a edema y hematomas subcu-táneos.

La salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz (rinorra-quia) sugiere fractura de la lámina cribosa del etmoides.

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Cl.!IDADOS PREOPERATORIOS

346 Texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética

Valoración radiográfica

El estudio radiológico es un recurso indispensable encualquier tipo de fractura, Por evidente que sea la fractura,el estudio radiográfico nos mostrará más detalladamente elproblema, permitiéndonos establecer un plan de tratamien-to preciso, Sin embargo, las fracturas del tercio medio de lacara son difíciles de demostrar radiográficamente, debido ala superposición de diferentes estructuras óseas en esa área,Es importante conocer los diferentes estudios radiográficosexistentes, para poder ordenar en cada caso los más demos-trativos, Entre las vistas radiográficas más útiles tenemos:

Posición de Waters. Es una proyección posteroanterior,oblicua de arriba abajo conIa cabeza del paciente extendi-da y apoyando únicamente el mentón sobre la placa. Es útilen el diagnóstico de fracturas de maxilar superior, paredesy piso de órbita, cigoma, arco cigomático, huesos nasal es ytabique.

Posición de CadweIl. Proyección posteroanterior, con lafrente y la punta nasal del paciente apoyadas sobre la pla-ca, Es útil para observar senos frontales y maxilares, celdi-lIas etmoidales, maxilar y ramas mandibulares.

Posición inversa de Waters. Proyección anteroposte-rior, con el paciente en posición supina y dirigiendo el rayooblicuamente de abajo (boca) hacia arriba (occipucio). Per-mite observar claramente senos maxilares, cigoma, arco ci-gomático y gran parte de la mandíbula. Es útil cuando elpaciente no puede colocarse en decúbito prono,

Proyección frontooccipital, anteroposterior. Con elpaciente en decúbito supino, cuello discretamente flexiona-do y dirigiendo el rayo de delante (glabela) hacia atrás (basede mastoides), Muestra claramente las alas mayores y me-nores del esfenoides, frontal, senos frontales y etmoidales,tabique nasal, piso nasal, paladar duro, mandíbula y ambasarcadas dentarias,

Proyección de Titterington. Proyección semiaxial, conel paciente en posición de 'decúbito prono, apoyando elmentón sobre la placa, cuello en extensión y dirigiendoel rayo verticalmente hacia el mentón,

Proyección lateral. Con el paciente en decúbito lateral.y dirigiendo el rayo verticalmente a través de la parte me-dia de ambas órbitas, Muestra adecuadamente el perfil delos huesos de la cara, Y ,'.:!S útil para observar las fracturasdel seno frontal, de la". paredes laterales de la órbita, delmaxilar y de la mandíbula.

Perfilograma. Permite apreciar el perfil óseo y su rela-ción con las partes blandas. Es útil para detectar fracturasde los huesos nasales, de la espina nasal y del proceso nasaldel maxilar superior,

Proyección axial de huesos nasales. La placa es soste-nida por el pacíer-ie con los dientes, y el rayo es dirigidodiagonalmente de arriba hacia abajo, siguiendo una línearecta que une glabela con el labio superior. Permite obser-var desplazamientos mediales o laterales de los huesosnasales.

Placas oclusales. Con sus d iferentl' lariantIcriorcs, nos permiten observar el pal~"lar dur es Sulos dentales de la arcada su pcrior. L.I' I ,\riante~ y losriorcs muestran claramente la sínfisis IlIl'lltonian Infery los alvcolos dentales de la sínfisis m,\!ldibular a, el

Para estudiar la mandíbula, las pro\l'lciones'obl'ral .Y postcroantcrior de mandíbula pr. PUl'ciona b1CUa

1, '. di' n Uen.orrnacron e lüt a su estructura. Inclull'lldo cónd'l ..•, 1 '1' lOS ••••ccsos coronorc es v arucu aClune'S tClllp()I()lnandib l 'r'.

u ares,

En el cuidado de un paciente iraun lindo tiene '.dad la atención de sus condiciou,», gL'lle" die '. v qued PI1o!j.

1 ' '1 ' , 1 I l' ,a eosegunt o tc rrruno a atcncion e e as ralt 11," maxilofa' 'por lu que. con frecuencia, l'S ncccx.uio • u asar su at~

, , , S' '1 I enc¡q¡quuurgtca. icrnprc que Sl'a POSI) l' l', 1 I,'iol' efectuar 1ducción de las Iractu ras in nu-diatumcm ' después del:~den te, porque postcnormcru ; L,IL'dellld f) hace más difíci\." es necesario cxpcrnr una, clo-, \ ha-,¡a s semanasque l'l edema divminuv«. l-:\l'L'PIO cn I lSOSverdad

Pat3el'!>.

rncrn ,: urgentes. l'l paciente no debe Sl'l 'l'cnidoquink,giL'é\lllente anu-s de e'-l¡¡r cn bucnn-, l'''1 JIlCSgenerales.l.o-, pacil'ntcs que rcquicrcn ,ltclll'ioll u- " con frecuen-cia prl'Sl'liI~lIl cl problcrnu dl' h"hl'! ill~, alimento, pre.viarncruc. lo cual hacl' Ill'l"C'dl"iu I'cdli/,'I .ivado gáslricoprcopcratorio v aspiracion tic- bronquio-, -ulrnones enelpostopcrato¡io inmediato. Esto l·-, L"Pl'l i ntc importan-te' para aquello-, pacicruc a lu...qu,: 'L' 1, <: cerclajein-iL'rde'ntdriu, La zona opcuuori., debe 'l'1 ~'draclaconunIdl udo l'lll'I'gic(), Pl'!O cuilbdu..,u, ,,,,p, cure cuandocx istcn heridas de las p.ut c-, hlaudu-. El , lajc quirúrg,co se hará a t ravcs de incisiones en los sitl, llenos visibles\' siguiendo los pliegues de cvprcsion, ~i le ocasional,mente es posible abordarlos a tr¡¡I'L'S de la sma heridasde la piel. después de habcrla-, dcsbridadu 'uadamenle,

FRACTURA DE LOS MAXILARES

-; de mandir en cuentala interrelana inmovili

Para el cuidado v tratamiento dé' las l'l'albula.' maxilares superiores es iruportaruclas condiciones dentales del paciente, cono.ción de sus arcadas dentarias v poder cfcctu.tzación adecuada de ellas,

La dentadura decidual hace su aparición a 11) 6 mesesdeedad con la erupción de los incisivos ccnu dl' inferioresy se completa a los 2 anos de edad (20 piezas" ,\ la edad de6 <"1110Sse inicia la sustitución de la dentadura dccidualotemporal por la definitiva (32 piezas) v tcrminu dios 14 añosde edad,

Las cúspides de la' piezas dentales de ambas arcadas (su'pcrior e inferior) se relacionan entre sí y se ponen en con'tacto, para establecer la oclusión, En la oclusion normal oneutroclusion, la arcada inferior es ligeramente menor quela superior, \' sus dientes quedan pordetrás de' Il's superio-res, Angle ciasificó la oclusión en tres tipos: nL'utroclusión(Ang!c 1), distoclusión (Anglc Il) y rncsioclusión (,\ngle III),Su clasificación se basa en la relación ex istcru c l'ntre el!1110lar inferior v el r superior, Mientras que en L·IAngle 1ambos primeros rnolares ocluycn perfectamente Lllineadosen un eje vertical, en el Anglc Il el primer molar ,"periorseencuentra por delante del inferior (retrusión Ill,llldibularl

" ANGLE 1

ANGLE n

ANGLE m

Fig.4·96. Clasificación de Angle para la oclusión: Angle 1o neu-troclusión, Angle II o distoclusión y Angle 111o mesioclusión.

v en el Angle III el primer molar superior está por detrásdelinferior (protrusión mandibular o hipoplasia de maxila-ressuperiores). Además, existen alteraciones de la oclusiónpor desviaciones laterales, conocidas como mordida cruza-dao laterognatismo (fig. 4-96).

Portodo lo anterior, es necesario saber cómo era la oclu-siónoriginal del paciente fracturado, para poder restable-

I cerlaadecuadamente y no tratar siempre de lograr una neu-Iroclusión.Genera" .iente existen indicios que nos permitenreconstruir la oc: .isión original, pero cuando se pierdendienteso hueso es difícillograrlo. La relación entre los dien-tesnormales y los maxilares es tan estrecha que, al lograrunaadecuada oclusión dental, automáticamente se lograunabuena alineación de los fragmentos óseos. En el pacien-tedesdentado no contamos con esta referencia y, además,laausencia total de piezas dentarias ocasiona atrofia alveo-bry reducción importante de las dimensiones óseas.

I Inmovilizi'ción dental maxilomandibular

En el caso de fracturas simples con mínimo desplaza-lIUento,el alambrado para fijación monomaxilar es suficien-te,pero cuando existe mayor desplazamiento es necesario

Cirugía dentomaxilofacial 347

efectuar una inmovilización maxilomandibular. Entre lagran variedad de métodos que han sido ideados con estefin, vale la pena mencionar el de Gilmer (1887), que consisteen abrazar con alambre de acero inoxidable el cuello decada diente por separado, para posteriormente amarrar losalambres de los superiores con sus correspondientes infe-riores. Tiene el inconveniente de que no se pueden revisarlas condiciones de la mordida, sin eliminar la inmoviliza-ción (fig. 4-97). Eby en 1920 y después Ivy en 1922 populari-zaron el método de ojalillos de alambre, consistente en pa-sar un asa de alambre en medio de dos dientes, amarrarIoalrededor de éstos, y dejar un pequeño ojal de alambre pordelante de los dientes. Se hace el mismo procedimiento enambas arcadas dentarias y posteriormente se unen entre sílos ojalillos superiores con los inferiores, mediante alambreo elásticos. Con esta técnica es fácil abrir la boca para su re-visión, después de eliminar únicamente la unión entre losojales superiores e inferiores, sin que se pierda !:: ir=novili-zación. El método de Stout (1942) es semejante al descrito,sólo que la colocación del alambre no es por separado acada diente, sino en forma continua a todos los dientes encada arcada.

Por último se emplea el método de las barras metálicasprefabricadas (Erich), que es sin duda el más rápido, prácti-co y efectivo. Esta barra viene en carretes, y se cortan dossegmentos del tamaño de las arcadas donde se van a colo-car; se les da la forma para que se adapten adecuadamentea su curvatura y se fijan a los dientes con asas de alambrede acero inoxidable. Estas barras tienen pequeñas prolon-gaciones metálicas en forma de gancho, que en la arcadasuperior se colocan dirigidas hacia arriba y en la inferiorhacia abajo. Se completa la inmovilización maxilomandibu-lar con elásticos ortodóncicos que unen los ganchos supe-riores con los inferiores. El emplear con este objeto elásti-cos en lugar de alambre, tiene la ventaja de poder retirarlosrápidamente en caso de vómito y, además, nos permite dartensión selectiva para llevar ambas arcadas dentarias a lamejor oclusión posible (fig. 4-98). En algunas ocasiones, el

Fig.4-97. Alambrado maxilomandibular tipo Gilmer.

Fig. 4-98. Fijación con alambre de las barras metálicas prefa-bricadas. e inmovilización maxilomandibular con ligas.


Fig.4-99. Paciente con barras metálicas prefabricadas.

tipo de fractura o la falta de diente hace necesario suspen-der con alambre las barras metálicas en la apertura pirifor-me, en la espina nasal o en el cigorna, para lograr buena es-tabilidad (fig. 4-99).

FRACTURAS DE LA MA DIBULA

Por su posición en la cara, la mandíbula es el hueso quecon más frecuencia se fractura. Se origina de dos segmentoslaterale que se unen en la línea media o sínfisis, y consti-tuvcn un solo hueso. La mandíbula es un hueso impar, conforma de ,colocado en la parte anteroinferior del cráneo ye el más largo y fuerte de los huesos de la cara. Se le des-criben un cuerpo, dos ángulos y dos ramas, y se articula al

Fig. 4-100_ Fractura mandibular cerrada, de trazo vertical, sim-ple y estable, en la unión de sínfisis y cuerpo (Kazanjian I).'

cráneo mediante las articulaciones temporomand'bEn estas articulaciones toman parte los cóndilos d \':díbula y las superficies articulares de ambos hue : arales, y se encuentra en contacto debido a la a~ t~lllaproximación que ejercen sobre ellos músculos y 1~lontos. Su borde superior o alveolar es el sitio de impllanta "de los dientes a través de los cuales se articulj, tamb"

1'1 . La díb la está lene maxi ar supenor. man I u a esta constituida fumentalmente por hueso compacto y un poco de espO na través del cual cruzan va os, Iinfáticos \' ne~'I' n- " osla abordan por el agujero del conducto dentario. Los' .mientos mandibulares son producidos por un gru llloV¡.músculos que se insertan sobre este hueso y, cua: defractura, esta acción muscular puede desplazar Sus ~~mentos. ..~

Clasificación

Las fracturas de la mandíbula se han clasificado de dil'er.sas maneras, pero sólo han prevalecido hasta la fecha lmás práctica y demostrativas. De acuerdo con su trazo:fractura se dividen en horizontales y verticales, las cuales:su vez pueden ser estables o ine table . Considerando lagravedad de la fractura se dividen en cerradas y abienasPor el tipo de fractura pueden ser: simple, compuestasconminutas, impactadas o deprimidas (figs. 4-100 y 4-101):Kazanjian las ha clasificado de acuerdo con la presencia oausencia de dientes, y las ha dividido en tres grupos: 1)presencia de dientes a ambos lados del trazo de fractura;!1presencia de dientes en un solo lado de la línea de fraCtura;3) ausencia de dientes a ambos lados del trazo de fractu.ra (fig. 4-102).

Por último, de acuerdo con la región anatómica de lamandíbula donde ocurre la fractura, se han dividido enfracturas de: sinfísis, región alveolar, cuerpo, ángulo, ramas,apófisis coronoides y cóndilo (fig. 4-103).

Fig,4-101. Fractura mandibular abierta, conminuta e inestableen la región de la sínfisis (Kazanjian 1).

Fig. 4·102. Clasificación de Kazanjian para las fracturasde mandíbula: I) Dientes a ambos lados del trazo de fractura.111Dientes en un solo lado del trazo de fractura. III) Ausencia

de dientes a ambos lados del trazo de fractura.

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F'a~ftl03. Regiones anatómicas de la mandíbula: 1, Zona de laase rde coronoides. 2, Zona del cóndilo. 3, Zona de la rama

en ente. 4, Zona del ángulo. 5, Zona del cuerpo. 6, Zona dela sínfisis. 7, Zona alveo lar.


Diagnóstico

Para efectuar un diagnóstico de fractura mandibular ne-cesitamos contar, primeramente, con una historia clínicaque incluya uno o varios de' los factores etiológicos o de losfactores predisponentes de esta patología. Una historia deta-llada que incluya el mecanismo del accidente, la direcciónde la fuerza que actuó, el estado de conciencia del pacientey otros datos de importancia nos puede permitir, en un mo-mento determinado, llegar a emitir un diagnóstico de totalprecisión.

La sintomatología propia de este tipo de patología estárepresentada principalmente por el dolor, L I cual aumentanotablemente con la movilización. Existe, además, hipersen-sibilidad regional de la mandíbula y áreas adyacentes, e in-capacidad funcional debida a la pérdida de continuidad delhueso y al dolor que su movilización ocasiona. Presentanaumento de la salivación y escurrimiento de ella. La movili-zación mandibular, en caso de ser posible, se encontrará al-terada y frecuentemente va acompañada de crepitación. Elmal aliento es otra de las manifestaciones más frecuentes.El edema y la deformidad que la lesión produce son maní-festacioncs comunes a todo tipo de traumatismo, específi-camente a las fracturas, sea cual fuere el sitio en que éstasse produzcan.

En la exploración podemos apreciar que existe rnaloclu-sión, es decir, que las arcadas dentales no coinciden satisfac-toriamente. A menudo puede percibirse movilidad ósea enel sitio de la fractura: sin embargo, no es recomendable bus-car el signo clásico de crepitacion. La tumefacción regional,acompañada de coloración violácea o rojiza de la mismazona, es sumamente frecuente. En la exploración podemosconfirmar la incapacidad funcional, la movilidad anormal,la deformidad facial v el edema, referido por el paciente(fig,4-104).

Fig.4-104. Paciente con fractura de mandíbula, en que se pue-de apreciar desviación mandibular, edema, imposibilidad para

ocluir y escurrimiento salivaL


Valoración radio lógica

El estudio radiológico es el complemento ideal para ha-cer el diagnóstico y establecer el tratamiento, En el caso dela mandíbula contamos básicamente con cuatro estudios oplacas, Primeramente la posteroanterior en que se apreciaprácticamente toda la mandíbula y la oblicua en que se venmejor los ángulos y el cuerpo, La oclusal y la de Tittering-ton, son también muy demostrativas, Otras placas que pue-den ser de utilidad son: la de Waters, oblicua lateral demandíbula y las placas estereoscópicas o planograrnas.

Influencia mus~ular

Como dijimos anteriormente, los mismo músculos queproporcionan movimiento a la mandíbula pueden ocasionardesplazamiento de sus fragmentos, Este desplazamiento esdebido a la resultante de las fuerzas opuestas que ejercenlos músculos insertados sobre la mandíbula, Estos se handividido, de acuerdo con su función y la palanca que ejer-cen, en cuatro grupos: 1) músculos retractores en que se in-cluyen la parte posterior del temporal y la parte profundadel masetero; 2) músculos elevadores en que incluimos elrnasetero, el pterigoideo interno y la parte anterior Jel tem-poral; 3) el grupo protrusor, representado por el músculopterigoideo externo, y 4), por último, el grupo depresorrc-.ractor, en que se incluyen los músculos digástrico y geni-hioideo.

De la diferencia resultante entre las fuerzas que ejercenestos grupo musculares, del sitio de la fractura, de la fuerzadel traumatismo, de la presencia o ausencia de dientes y deltrazo de la fractura dependerá la existencia o ausencia dedesplazamiento, así como el tipo de éste, factor muy impor-tante que considerar al planear el tratamiento, En las fracru-ras de la sínfisis, los músculos d I piso de la boca, especial-mente el geniogloso, ocasionan desplazamiento posteriorhaciendo que la lengua se vaya hacia atrás y llegando a oca-sionar obstrucción respiratoria, En la fracturas del cuerpocon desplazamiento, el fragmento anterior generalmente sedesvía hacia abajo y atrás tirado por los músculos queabren la boca y el segmento posterior se desvía hacia arribay hacia la línea media, llevado POI- los músculos que la cie-

I r.:ducciónti hlllinul"e 1' eII l'tura, ade,

I o IT~lgia se.

rran (Iig. 4-105), Las [ractura-, de la rama uilícilllléntes dplazan, puesto que los músculos que se insel'td!> Sobr: es.lo impiden, e[~

Desde Hipócratcs ha~ta la actualidad ~l' hal' v lplead d''1 1 '1 o 1,versos mctoc os para C rrauurucuto e l' c'~IL' r- )" de fr

actu,

Tratamiento

ras, pero todos ellos se bax.m en I~Imanipula.e inmovilizacion. La inrm » ili/aciull t cmprnn«dolor v favorece la co rrcct a rcduccion ,k I~Imás de reducir la poxihilidad ,k inkcl'iuJl \ 1cundarin.

En los caxos iipo 1 ,k K~I/~IJlii~III,~¡\~lllla~ck-n "c'J' cuiduda-, \ rcducidu-, c'Jl IUI m.r lc'IT~,requieren rcduccion ahic'J't~l:ck--puc-. L'Jl .u nbde rcalizru una adl'l'uada inrn.» iliv.uion iut ,:bu lar (rig, 4,10')), La" Ir~ll'lur:l~ n r.uulihul.u«mie-nto o cun despl:v,dllliL'nt<> nun i nur. pUL'dL"/,~Idd" de muuvru ;ldL'l'U~lda lUII lcru ln-. dL'liI~1dad dl' inm.» ili/dl'i"ll iru crma vi huu.unl ibul.UJl;1buena iunu» JlI/.!LI\II1 l\lIIlI)Ic,t.l p\ld"IJl\l'quicr.. (iL' iIJ -, Ilh .. I(Jdu .... lJlh.: 111\..'11\, Itlll •.\lllu ....

PL'J'U\.1 "';1 ul.un!» L', h.ll 1.1' 111 ,'I.,hl Il .ld.l'd()lll'iL';I~, IL'IILII.! 1111;1dUI'¡!L'i'>JI11\1IllL'll1)J dc'-l

Ot ra IUI'lll:1 dL' 1\I!..'r~11UIU hlle'll.I 111111\1\ili/Ila" II'aLtuI'~I' L'~vi C'IIII)ll'\I lic' pLlc';" \ lurndl<ion AO (ASIFl. Til'lle'Jl, c'llIl'c' \lII';I~ \e'liI.Ji.l', l.aliJllL'nlaciull dL,1"ac'iL'Jlle' lh'IIlIIIUII -u "c'll'ciclad. JlU l'c'quiL'1c'Jl dc' 111111"\JlI/;h 1"11IIlIl'lJ1l.u. Iugl'all rcduc, l"lle', .m.u. IJlIIL," lk 1", 11,'c cn Id e'~tallLi" illll,dIU~pll,d.lI Id lki p,l,le'llIcuhligall a crnpk-.u UIl ah"rd;Jic' ;d)le'!'tu LUJl l.cicut riz.. -,:cvcruualmc-nrc PI'UclUl'L'JtI'L'al'ciull 1necesario el cxuacrlo-, L'Jt una ~L'~llllda inr.aqucllos casus COIl L'~Cd,a' pi"/;I~ d,'lltdl Id', l

rc prcxcnt a una buena -oluciun para IU!..'Ial 1.1Icsiublc dc la 1ruct ura. Sil'lllPI'e' \ ~lI;tJldu I~Imúbuen espesor. En vl ca~u de Il'dctur;l' conmiut cme nt c basta con la rL'dllL'l'I"1l LJUIl'lIr~icd \ 1.de cl;t\u~ de Kir-chncr illll'~J()'L'''' III!..',-l 11171

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r-ig,4-105, Al (-I':lCI'II':I 'll,,"dihu'" on traZOSmult iplcx vn cuvrpo. ,'llli~i, \ re','l' I ¡¡Ircolar,

I I " I I IrauOlell'cun <. l"11 ~t/~lInll...-ru o unporuuu c <. l t', ~~ he-tu" por la :tcciUJl mu-a ul.ir. 11) R " ,(CIOO,cll'l cn lo rrna "bic"I;1 ("" \ Id é'\IL" " OstCOS;~;IL'"i, con ala mb t L' \ unuurv Illa'\d, >1 1.lndlbu

con h~llT~'-, Ilh.:L.llil·~'~ pl'L'labt 1\.,da!).

fig.4.106. Fractura mandibular (Kazanjian I), en sínfisis y er,ramaderecha. tratados mediante reducción abierta. Osteostnte-sis con alambre en ambos trazos e inmovilización maxilornandi-

bular con barras metálicas prefabricadas.

Fig.4·107. Las fracturas conminutas frecuentemente puedentratarse, mediante la aplicación de un clavo de Krrschner queactúapor transfixión, sin que esto descarte la necesidad de una

inmovilización maxilomandibular.

Enlas fracturas tipo II de Kazanjian, algunas veces es po-siblelograr manualmente una buena reducción de ella y unamarreintermaxilomandibular estable. pero ocasionalrnen-le faltan demasiadas piezas para poder lograrlo, En estoscasos.el empleo de bloques de goma y placas tipo Stout(acrílicas)interpuestas. han caído en desuso por producirmitaciónde la mucosa de la encía. y hasta necrosis.

Desdenuestro punto de vista. la única manera de lograr~a buena inmovilización en pacientes desdentados. en

cturas múltiples con deficiente número de dientes yenfracturas con desplazamiento del fragmento posterior. esmedianteuna reducción abierta. ya sea empleando alambreoplacasy tornillos de compresión (ASIF) (fig. 4·105). Paraestoes necesario proteger a nuestro paciente con antibioti-COlera .. pta. preparar la boca adecua.lamente y hacerlo bajo~ncta asepsia. Es importante evit ..•r la formación de herna-ob~· ya que generalmente son asiento de infecciones quemo~ a retirar el alambre o la placa empleada para la in-

Vt!ización.

"


La reducción abierta se puede hacer abordando el trazode fractura mediante una incisión intra o extraoral. En elprimer caso. ésta se efectuará sobre la encía, mientras queen la extraoral se efectúa discretamente por debajo del bor-de inferior de la mandíbula y a nivel del trazo de fractura.En seguida se realiza la disección por planos y se legra elperiostio, después de localizar el trazo de la fractura(fig. 4·108). A ambos lados de éste se hacen pequeñas perfora-ciones por las que se pasa alambre de acero. y se efectúa elamarre de los fragmentos. Esto puede hacerse 'en formasimple o en 8. según sea el trazo y la estabilidad de la fractu-ra. Las perforaciones deben hacerse a unos 5 ó 7 mm delborde inferior de la mandíbula, para no lesionar el nervioalveolar inferior o los dientes.

En las fracturas con múltiples fragmentos es necesario lo-grar una mejor estabilidad de la inmovilización, y para ellose pueden pasar alambres del amarre maxilornandibularhacia la espina nasal, fosa piriforrne, arco cigomático o apó-fisis cigomática del frontal, de donde se hace una suspen-sión extra.

En las fracturas tipo III de Kazanjian, la mandíbula esdesdentada y se rompe en el sitio donde su atrofia es másavanzada y el hueso es más delgado y frágil. Para estos ea-sos, la inmovilización requiere dc bloques de goma. fabrica-dos a partir de una impresión hecha del reborde alveolar yde los dientes del maxilar, para lograr así una inrnoviliza-ción estable. Cuando la fractura es rnultifragmentada o des-plazada, es preferible hacer una reducción abierta. y en es-tos casos en particular es mejor la vía intraoral, ya que esmás fácil, se tiene mejor acceso. requiere un instrumentalmínimo. no hay dientes que se puedan dañar y consolidanrápidamente.

Por último. existen métodos externos para la reducción einmovilización de los fragmentos. Empleados inicialmentepor Anderson (1936) y posteriormente por Stoder, Berry,Haynes y Griffin, consisten fundamentalmente en barrasmetálicas colocadas percutáneamente en los diferentes frag-mentos. Están indicadas en aquellos casos en que no esposible emplear alguno de los métodos convencionales. encasos en que es necesario mantener un control periódico deinjertos óseos colocados, en fracturas del ángulo en una

Fig. 4-108. Reducción abierta por vía interna de una fracturade sínfisis. con trazo horizontal simple e inestable.


mandíbula desdentada con pérdida de hueso y en aquelloscasos en que esté contraindicado el alambrado de los maxi-lares o mandíbula.

FRACTURAS DEL CONDILO

El cóndilo se encuentra protegido por el arco cigomáticoy por los músculos que están alrededor de la articulación,dado lo cual su fractura ocurre generalmente con trauma-tismos indirectos. Estas fracturas pueden permanecer esta-bles o desplazarse, dependiendo del nivel en que ocurrandichas fracturas. Si ocurren por arriba de la inserció.: delmúsculo pterigoideo lateral, generalmente no sufren despla-zamiento, son estables y responden bien al tratamiento con-servador, empleando un alambrado interrnaxilornandibu larconvencional. Pero las fracturas de cóndilos por debajo dela inserción del pterigoidco lateral o subcondíleas Irecuen-temcruc sufren desplazamiento hacia dentro y hacia de-lante por la acción del mismo músculo (Iig. 14-109). Estasfracturas reciben el nombre de desplazadas, si la cápsula ar-ticular conserva su integridad, pero si el cóndilo se sale dela cápsula, se califican como fractura-luxación.

El desplazarnicnt., .""OIcliouiar resultante dependerá dela dirección del trauma. de la presencia o ausencia de dien-tes y de la dirección y fuerza de los músculos de la mastica-ción. Cuando no existe desplazamiento o éste es mínimo. amenudo es necesario un estudio tornográfico para detectarel trazo de la fractura. Si existe desplazamiento. una placaposteroaruerior tipo Towne modificada nos muestra clara-men te la posición de los cónd ilos. Las fractu ras poco des-plazadas pueden ser tratadas con inmovilización convcncio-nal, pero si su desplazamiento muestra una angulaciónmayor a los 80'.' o si el cóndilo se encuentra luxado, será ne-cesaria una reducción abierta.

Para esto es recomendable el abordaje a través de una in-cisión preauricular en forma de bastón de hockey invertido(fig, 4-110). La disección deberá ser sumamente cuidadosapara evitar lesiones en alguna rama del nervio facial. Unavez localizado el cóndilo se alinea adecuadamente. se hacenperforaciones y se amarra con alambre de acero inoxidable.

Fig. 4-109. Fractura de cóndilo. con desplazamiento (por la ac-ción del músculo pterigoideo lateral) hacia dentro y adelante.

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las fracturasulación tellJ-

olar inferior,uncnte defor·

FRACTURAS DEL MAXILAR

1"" un io n llc- I(), d()~ muvilur,», cn xu POI\'I mcdialcoastit uv cn L·I ILTCio medio de la cara, p.urc d, nariz. de lasól'hilas \ del palnd,u. El mav.hu ~lIl1l'rior il e en su iote·riul 1'1,'L'll() n ia x i l.u. \ su pl'Ol'l'~O InJlllal "'''', 1<1los huesos\ c,III¡],It,!U,' lIa~ak'~. SL' une ,lllT~lnl'() :1 1r~l\ ,'su articulaCi()11lUII ullL" hUL',()S: L'1l 1,1IlIlea IllL'dia ('(., ¡, buesos nasal,. \ el hueso írorual: 1,ltl'l'alnlL'1l1L' con ,·I -orna o huesornalar. Se articula ndcrná-, con pa lat ino. L'I111<"des. esfenoi·des, ul1guis \ comete inlcrior. Consta de Ull " .-rpo y 4 pro-ccso-: J'rOIlI¡¡I. cigornatico. ,J¡¡latino v alvcola:

Las [racturas del ma xlnr ocurren por ri.iu.na directorvarían desde hacturas '¡!.I'eolares o rnaxilau . iruples hastafracturas de todo el e- ruclct o del tercio medro de la cara.Los músculos de la c':1rcsión no producen dL'plazamientodc estas [ract u ras, pero los ptcrigoidcos pUl'llcn produclfdesplazamiento hacia atrás. en el caso de 11',lcturas alt~Cuando ocurren fracunus de maxilar v CigOIIl", el músculomasctcro puede dcsp lazarlns.

Su fractura OCUlTe m,ís Irccucrucrncruc ,1 nivel de susporciones delgadas. Le Fort en 1901 dctcrrnino experimen·talmente los punto" débiles del maxilar v clasrIuó las fractu·ras más Irccucn te~:,'clc los max ila res. .

Clasificación

Las fracturas del maxilar pueden ser alveolalL's. trans,,~r'. t mbieosales (Le Fort l. I l, l l I) \' verticales. Las alvcol,lres a

· directas, debidas a trauma sobre la mandíbu-d n ser in l . . l l'pUe e fr cturas transversas a mas simp e es a npo

\1. Oelas a trazO va de la articulación pterigomaxilar delt Fort1, r s~el otro, incluyendo el proceso alveolar, la bó-IlfIladoa.a y los procesos pterigoideos. La fractura tipo

a1atiUa . di',tda p 1 piramidal se produce a traves e a parte maslt Fort~ ~ proceso frontal del maxilar (apófisis asceriden-delgadaetiende lateralmente por los huesos lacrimales, elre),y s; 1:órbitas, la articulación cigomatic~maxil~r, la pa-pi50 d I del maxilar y hasta la articulación pterigornaxr-red lat~ tura tipo Le Fort III, conocida también como dis-lar.~o cCraneofacial, ocurre :~ando el trazo se extiende,unCl . lación frontoclgomatlca hasta la sutura nasofron-'''Ia arUcu . . d .u< 's del piso de las órbitas, completando la esarucu-¡ala.t~V~tercio medio de la cara (fig. 4-111). El cigoma y los!aClOOeasales se mantienen unidos al maxilar, de tal mane-huesOSo. Iel tercio medio de la cara se encuentra tota mentera:do del resto del cráneo y suspendido únicamente porep es.blandas. Las fracturas verticales tie~en un trazo para-~ l plano sagital, generalmente son unilaterales y se aso-koa

oo otro tipo de fracturas del maxilar (fig. 4-112).tein. Clanemuyir.a¡., . .

Diagnóstico

La presencia de epistaxis, así como de equimosis, edema,hematoma en las áreas periorbitaria, conjuntival v escleral~ugierefractura nasomaxilar. La maloclusión con mordidaabiertaanterior, así como una cara plana y alargada son¡ompatiblescon fractura del maxilar.

La in<pección intraoral puede mostrar algunas lesionesquesugieren fracturas. La palpación y la movilización de loshuesosde la cara son determinantes para hacer el diagnós-lico.Ocasionalmente presentan salida de líquido cefalorra-quideoa través de la nariz (rinorraquia) o los pabellonesauriculares (otorraquia), lo que implica la presencia de untrazode fractura que une estas estructuras con la cavidadcraneana,donde las meninges se han lesionaclo.

Radiográficamente podemos confirmar el diagnóstico conunaplaca de Waters, pero, si no hay desplazamiento de losfragmentos,resulta dificil hacerlo. La presencia de un senomaxilaropaco sugiere fractura del maxilar y es debido a he-matomapor desgarro de la mucosa del mismo seno. Lasplacasoc\usales son muv demostrativas en las fracturasalveolaresy verticales. -

u rasem-nor,:for·

'ns-lasIt~~IIa-

:50Di-

~

y Tratamientola

Enel caso de las fracturas alveolares, debe efectuarse sureducción en forma manual; si no están desplazadas o eldesplazamiento es mínimo, bastará con un amarre de alam-breque una todos los dientes vecinos al trazo de fractura. Sinoes posible reducir adecuadamente la fractura o hav mor-didaabierta por contacto prematuro de los rnolares -poste-nores,es necesario poner barras alambradas en dientes demaxilaresy de mandíbula, y unirlos con elásticos para for-zarlos fragmentos a ir a la posición adecuada. La inmovili-zacióndebe mantenerse un mínimo de 3 a 4 semanas.b En las fracturas tipo Le Fort 1 y Il, con dientes y mandí-ulaen buenas condiciones, debe efectuarse un amarre 111-

;ennaxilomandibular convencional; para ello se normalizaaoclusión y se practica una suspensión con alambre al ele-mentoÓseo sólido más próximo, que puede ser la espina

a.toir

1·24


111

"

Fig. 4-111. Clasificación de Le Fort, para las fracturas de losmaxilares. En línea interrumpida. el trazo de la I y de la IlI. En

línea continua, el trazo de la ll.

nasal, la fosa piriforme, el reborde del piso orbitario, el cigo-ma o la apófisis cigomática del frontal (fig. 4-113).

Las fracturas del maxilar superior, asociadas o no confracturas de huesos nasales, pueden ser reducidas e inrnovi-lizadas por método abierto haciendo las osteosíntesis conalambre. Aquellas fracturas impactadas que no fueron aten-didas de inmediato y cuyo proceso de consolidación aún noestá terminado, pueden ser colocadas en buena posiciónmediante el empleo de barras y elásticos. A estas últimas esnecesario inclinarlas y tensarlas en forma selectiva, segúnhacia dónde queramos hacer los desplazamientos.

Cuando el proceso de consolidación es más avanzado, esnecesario desimpactar los fragmentos quirúrgicarnente me-diante retractores (el de Hayton-Williams o el de Rowe) yen casos más consolidados con cinceles o sierras (fig. 4-114).

En el tipo Le Fort 1 se emplea una incisión vestibular deabordaje, mientras que en el Le Fort Il y Ill son necesariasincisiones cutáneas (coronal), transconjuntival y vestibular(figs. 4-115 y 4-116).

Fig. 4-112_ Placa de Waters de un paciente con fractura de ma-xilares, tipo Le Fort III o disyunción craneofacial.

354 Texto de cirugía plástica, reconstructíva y estética

Fig. 4·113. Radiografías laterales de paciente con fractura demaxilares. tipo Le Fon 11: A) Condición preopcratoria dc la frac-tura. B) Reducción e in movilización mediante osteosíntesis,amarre maxilomandibular con barras metálicas prefabricadas y

suspensión con alambre a apófisis cigomáticas del frontal.

nFig.4·114. Maniobra para desimpactar una fractura de rnaxila-

res, mediante el retractor de Rowe.

Fig.4·115. Radiografías de paciente politraurnatizado. con frac·turas de maxilares tipo Le Fort 111: Al Concliciun preoperatoriade las fracturas. B) Se hizo la reducción abierta. inmorilizandomedian te osteosín tesis, amarre rnax ilornand ibular con barras

metálicas prefabricadas y suspcnsión a [rorn al. con alambre.

L.s fracturas de maxilar con desplazamiento mínimoonulo sanan con 2 ó 3 semanas de inruovilizacion.

Cuando el paciente es desdentado se puede sustituir, ~cabo de este período, el molde alvcolar empleado para suinmovilización inicial por una prótesis ordinaria siempreycuando el edema lo perrnita.

Otra indicación para el abordaje quirúrgico son las frac·turas con gran desplazamiento. Cuando la fractura afectaelseno maxilar, es necesario drenarla quirúrgicarnente me-

:. diante una antrostomía nasal a nivel del corncte inferior,vmantener en buena posición la pared anterior del seno, cOII

un empaque de gasa vaselinada, que habrá de remo\'e~posteriormente.

Fig.4-1I6. Esquema de la inmovilización en un paciente conmúltiplesfracturas de cara: osteosíntesis con alambre, amarre inter-maxilomandibular Y suspensión a apófisis cigomática del frontal.

Complicaciones

Entrelas complicaciones tardías de estas fracturas estánlaobstrucción O sección de las vías lacrimales, la anestesiainfraorbitariay las alteraciones en el equilibrio natural de lamusculaturaextraocular.

FRACTURASDEL CIGOMA

Elcigoma o malar es un hueso bilateral que da soporte alaprominencia del pómulo en las mejillas. Es un hueso conformade cuadrilátero que tiene cuatro procesos: frontal,orbitario,temporal y maxilar. Se articula con los huesosfrontal.maxilar, temporal y esfenoides. Forma parte del re-bordey piso orbitario, y sobre él se insertan los músculosmasetero,temporal. cigomático y parte del cuadrado supe-riorde los labios. Dada su posición en la cara, se fracturanconfrecuencia.

Diagnóstico

Clínicamente se aprecia edema y equimosis local, despla-14mientodel ojo hacia abajo y hacia fuera por tracción delcantolateral, depresión del globo ocular, retracción del pár-P~doinferior, diplopía y, ocasionalmente, dificultad paraa nr la boca. La palpación facilita el diagnóstico. Eventual-~ente,estas fracturas presentan hipoestesia infraorbitaria

g.4·117).TRadiográficamente son útiles las placas de Waters y de:wne. Cuando hay fracturas del piso y paredes de la órbi-

Unestudio tomográfico es útil. Con frecuencia, además


de los trazos, se puede apreciar opacidad del seno maxilarpor hematoma en su interior (fig. 4-118).

Clasificación

Knight y North (196 I) propusieron la siguiente clasifica-ción basada en la anatomía de estas fracturas: Grupo I, sindesplazamiento; grupo II, afectan sólo el arco cigomático;grupo III, no tienen rotación, pero sí desplazamientos pe-queños; grupo IV, con rotación medial: grupo V, con rota-ción lateral; grupo VI, fracturas compuestas (varios frag-mentos).

Fig. 4-117. Paciente con asimetría facial, debido a fractura cigo-mática desplazada.

Fig.4-118. Placa de Waters de paciente con fractura de cigomatipo VI (Knight-North).

356 Texto de cirugía plástica, reconstrucliva y estética

La fractura del cigoma va acompañada a menudo de frac-turas del piso de la órbita.

Tratamiento

Existen muchas técnicas descritas con este fin, pero eltipo de fractura, el número de los fragmentos, la direcciónde los trazos de fractura, el grado de desplazamiento o rota-ción, las condiciones generales del paciente y la experienciadel cirujano determinan el tratamiento que se ha de seguiry la técnica quirúrgica que se empleará.

La reducción de estas fracturas puede efectuarse por víaintraoral (Keen, 1909), temporal (Gillies, Kilner y Stout,1927) o periorbitaria (Dingman). Mientras que en las dosprimeras sólo se efectúa la reducción a través de una pe-queña incisión, en la tercera las incisiones sobre el rebordeorbitario permiten la observación directa de los trazos defractura y su inmovilización mediante perforaciones y alam-bre. Las fracturas conminutas se pueden reducir adecuada-mente mediante un empaque con gasa dentro del senomaxilar correspondiente o empleando el método de suspen-sión sugerido por Kazanjian (1933). Este último consiste enla elaboración de una placa de modelina, yeso o acrílico,colocada sobre la frente y que incluye algunas barras metá-licas que sirven para colocar elásticos que en forma percu-tánea ejercen tracción en el cigoma. Otra forma de tratarestas fracturas, y seguramente la más efectiva, es el aborda-je quirúrgico.

De cualquier manera, los mejores resultados se obtienencon la atención temprana, ya que la atención tardía' permitela resorción de algunos de los fragmentos y nunca podre-mos obtener posición y volumen semejante a los del ladosano, a menos que interpongamos injertos óseos autólogos.

Complicaciones

Entre las complicaciones tardías de estas fracturas tene-mos la diplopía, anestesia o hipoestesia del área del nervio

Fig. 4-119. Esquema del abordaje quirúrgico para la reducciónde una fractura de cigoma. Incisiones temporal y transconjuntival.

FRACTURAS DE LOS HUESOS ASALES

infraorbitario y sinusitis crónica. La persistc.:ncia delgomáticu deprimido impide la apertura normal de la~~

Tratamiento

La tercera parte de la nariz está soportada par los hnasales, que en número de 2 se articulan entre sí en 1~~media y se articulan lateralmente con la rama a ce~dne¡de los maxilares. Hacia arriba se articulan con la esp¡ en~

Ina~al del hueso frontal. El tipu de fractura depende de la'

iensidad del t raurnausrno, que, siempre es dilTcto. las IQ.

turas más frecuentes son las de su cxt rcrno inferior, d~'que, a ese nivel, los huesos son más delgados. En los jóven~generalmente se producen fracturas, luxacion.-, de grandegrncruos óseos, mientras que en los adulio-, <Jeneralm es

" entelas fracturas son conminuias (fig. -1-119).En los traurnatismos mu v intensos, las 1 racturas nasales

van acompañadas [re ucnicrncruc de la fractura de otrelementos vecinos de la región. Cuando e~ta~ fracturas:de plazan de manera notable hacia atrás, pueden producirensanchamiento del espacio irucrorbitar¡o dacriocistiliinterferencia del drenaje lacrimal v epílol'a pcrll1anent;(fig, 4-120l

Diagnóstko

El tipo del trauma, as í corno la deformidad. edemavequirno is palpcbral, hacen el diagnostico. Radiográficament~se puede apreciar el trazo de L'~tas fractura, con una placainversa de Warcrs I con un perlilograllla dl 1" rle~ blandas.

Cuando las fracturas son atendidas rápidamente l' aunnohay gran edema, es Iáci I tratarla - en forma cerrada mediante maniobras digitales o empleando una pinza de AsheodeWalsham (fig. 4-121 l. hasta colocar cada uno de los fragmen

Fig.4-120. Paciente con fractura nasal antigua. 110 Iralada,

f'g 4-121. Paciente con fractura conminuta nasorbuarra ant i-~a' no tratada. Presenta aplanamiento del puente nasal. cnsan-'ha~iento del e pacio interorbitario. telecanto, sección de vias, lacrimales, dacriocistitis y epifora.

tOS Yel tabique en la posición correcta, previa anestesia lo-cal.Pero si pre entan gran edema, es mejor diferir el trata-nientode 5 a 7 días, para permitir que éste disminuya.

En niños es preferible emplear anestesia general, pero enadultosse puede realizar fácilmente el tratamiento conanestesialocal empleando tapone nasales impregnados deanestésicolocal mezclado con adrenalina al 1:1.000, durantelí a 20 min, antes de iniciar las maniobras de reducción.Unaadecuada premedicación facilita las cosas. Una vez ali-neadoel tabique y los fragmentos ó eos, se colocan taponesnasalesde ga a en forma bilateral para preservar todas lasestructurasen la posición deseada. Por último, es nece ariocompletar la inmovilización con una férula externa, que

, puedeser hecha de metal, modelina o yeso, y que se colo-

fig.4-122. Maniobra pal-a la reducción de fracturas nasales,con la pinza de Ashe.


Fig.4-123. Férula de yeso empleada para la inmovilización deIractu ras nasalcs.

ea sobre la nariz, una vez que la hayamos protegido con pa-pe l adhc ivo tipo microporo o una capa delgada de felpa(rig.4-122).

En los casos de fractura conminuta telescopiadas, nobasta con la reducción manual o instrumental y es necesa-rio Iijarlas adecuadamente para evitar se colap en nueva-mente. Esto se logra mediante el paso de alambres de unlado al otro de la pirámide nasal, protegiendo la piel me-diante pequeñas placas de acrílico o modelina interpuestas(fig. 4-123).

Cuando por alguna razón no ha sido posible atender lafractura nasal dentro de los siguientes 8 días, es preferibleesperar hasta que se resuelva totalmente el edema y des-pués efectuar su reducción abierta. En caso de detectaralgún hematoma o absceso septal, deberá ser drenado sindemora.

COMPLlCACIO ES

Las complicaciones tardías de estas fracturas pueden sercosméticas por deformidad o funcionales por .ubstrucción(engrosamiento septal, sinequias cicatriciales, etc.),

Finalmente es importante aclarar que, con gran frecuen-cia, las fracturas no se presentan aisladas, si~o combinadas,por lo que es fundamental hacer una valoración completa yminuciosa de cada caso, para instituir el tratamiento ade-cuado de cada uno de sus componentes y obtener la correc-ción integral del paciente.

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Parte VILl

Fracturas del complejo cigomático malar

LUIS EDUARDO FA DIÑO-FRA KY

Cuando hablamos de la cirugía que afecta el macizo bu-codentomaxilar, estamos necesariamente enfrentando untipo nuevo de patología quirúrgica, muy diferente en suconcepción recon tructiva al de las otras áreas del organis-mo. A continuación vamos a exponer unas consideracionesindispensables cuando pretendemos realizar un procedi-miento quirúrgico en e ta zona anatómica maxilofacial.

Los únicos huesos en el organismo que poseen estructu-ras dentarias son precisamente los huesos maxilares. O seaque la responsabilidad, al realizar procedimientos sobreellos, deberá en primera instancia ir orientada hacia preten-der que aquella milirnétrica exactitud que da la relación delas diferentes estructuras dentarias, sea conservada o rnejo-rada con el procedimiento que vamos a ejecutar.

La inserción obligada de las estructuras que estamos rna-

nc iando, en funciones I:!I; importantes como 1" lonación,laaudición, la gustacion, i¡t deglución, la cx prc-.« n facial,larespiración, requiere del médico tratante un plufllndo co-nocimiento de estas áreas anatómicas v Iuncioualcs-

Al moldear los elementos del maci~.o óseo, c'sla1110S pi1l"

ducicndo erectos directos sobre el más sol"i:--lil.ldo gl1lpomuscular, no solamente por la armonía neurolllll.;cularque

exige la única articulación bicondílca del oru.n i '1110, sinoporque la articulación tcrnporornaxilar es 1:'1 ,,·ticulaciónque más trabaja l ',nscienle e inconscicntcrnc.u en elor·gan isrno. Con~lui 1 e11105, en este momento, que l'l manejOdelicado v científico de huesos, dientes v estruL"luras neui1l"

l11L1sculal:es nos darán una articulación ·temportlnw.xilar Ira'bajando exactamente integrada al complejo 1"1'11 'ional queacabamos de describir.

tratamiento quirúrgico de las fracturas de los huesos de ... · 33 parte vii tratamiento...

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