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I. Epidemiología

A. Las fracturas del calcáneo son las más frecuentes de las fracturas de los huesos del tarso; muchas de ellas afectan también a la articulación subastragalina.

B. Las fracturas del astrágalo y las fracturas-luxaciones del mediopié son poco frecuentes, pero pueden cau-sar limitaciones funcionales importantes.

C. Es frecuente que las lesiones del pie pasen desaperci-bidas en los pacientes politraumatizados y, por ello, dejen secuelas importantes.

II. Anatomía

A. Huesos

1. El retropié lo forman el astrágalo y el calcáneo.

2. El mediopié abarca el escafoides, el cuboides y los huesos cuneiformes, así como sus articulaciones con las bases proximales de los metatarsianos.

3. El antepié incluye las falanges y los metatarsianos distales.

4. Las cabezas de los metatarsianos primero y quin-to juntamente con el calcáneo forman un trípode necesario para la estabilidad del pie.

B. Articulaciones

1. Las principales articulaciones que mantienen la movilidad del pie son las del retropié, que inclu-yen la tibioastragalina, la subastragalina y la as-tragaloescafoidea.

2. Las articulaciones tarsometatarsianas externas cuarta y quinta son importantes para la función normal del pie y tienen mayor movilidad que las demás articulaciones tarsometatarsianas.

3. Las demás articulaciones del retropié y del me-diopié, incluyendo la calcaneocuboidea y las tar-sometatarsianas primera, segunda y tercera, no requieren un rango completo de movimiento para mantener la función del pie.

4. Las articulaciones metatarsofalángicas son im-portantes para la marcha y la función del antepié. La movilidad de las articulaciones interfalángicas no es fundamental para el funcionamiento nor-mal del pie.

III. Fracturas del astrágalo

A. Anatomía y vascularización del astrágalo

1. El hueso astrágalo se divide en cabeza, cuello y cuerpo; tiene cinco carillas articulares y el 70% de su superficie está recubierta de cartílago. El único músculo que se inserta en el astrágalo es el exten-sor corto de los dedos del pie.

2. El riego sanguíneo del astrágalo es pobre, lo que supone riesgo de osteonecrosis del cuerpo del as-trágalo tras fracturas del cuello del mismo.

a. La mayor parte del aporte sanguíneo al cuerpo del astrágalo proviene de la arteria del canal del tarso, que nace de la tibial posterior.

b. La arteria deltoidea, que trascurre por la zona profunda del ligamento deltoideo, irriga la porción interna del cuerpo del astrágalo.

c. La mayor parte del aporte sanguíneo a la ca-beza y el cuello del astrágalo procede de la ar-teria del seno del tarso, formada por ramas de la tibial anterior y de la arteria peronea.

B. Fracturas del cuello del astrágalo

1. Mecanismos de lesión.

a. Las fracturas del cuello del astrágalo ocurren con la flexión dorsal del hueso contra la tibia, habitualmente por caídas o accidentes de tráfi-co.

Capítulo 43

Traumatismos del pieNirmal C. Tejwani, MD; Nelson Fong SooHoo, MD

El Dr. Tejwani o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Biomet; pertenecen al grupo de ora-dores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Zimmer y Stryker; y han sido miembros del comité di-rectivo, propietarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic Surgeons, la Orthopaedic Trauma Associa-tion y la Foundation of Orthopaedic Trauma. Ni el Dr. Soo-Hoo ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o in-directamente con el tema de este capítulo.

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Sección 3: Traumatología

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3: Traumatología

b. La clasificación de Hawkins se basa en el des-plazamiento de la fractura y las luxaciones de las articulaciones del astrágalo.

c. Las fracturas desplazadas de tipos II, III y IV pueden lesionar las arterias del canal y del seno del tarso, con riesgo de osteonecrosis del cuerpo del astrágalo.

4. Tratamiento no quirúrgico.

a. La reducción cerrada de una fractura del as-trágalo puede intentarse forzando la flexión plantar con angulación en varo o en valgo del tobillo, según la dirección de desplazamiento de los fragmentos fracturarios.

b. Las fracturas del cuello del astrágalo de tipo I de Hawkins son no desplazadas, y pue-den tratarse con inmovilización con yeso y en descarga del pie afectado, con radiografías pe-riódicas para comprobar que la reducción se mantiene.

5. Tratamiento quirúrgico.

a. Se necesita tratamiento quirúrgico urgente en las fracturas del astrágalo abiertas o cuan-do hay subluxación o luxación con probable compromiso de los tejidos blandos.

b. Las fracturas del cuello del astrágalo tipo I de Hawkins pueden solucionarse mediante la fijación con tornillos percutáneos en sentido posterior-anterior.

c. Reducción abierta con fijación interna (RAFI) de las fracturas de tipos II, III y IV de Haw-kins.

• El abordaje anteromedial se combina con otro anterolateral para exponer adecuada-mente la zona de las fracturas. La vía de abordaje anteromedial discurre entre los tendones del tibial posterior y del tibial an-terior (Figura 2).

• El nervio sural se encuentra con el aborda-je posterolateral entre los tendones de los músculos peroneo lateral corto y flexor lar-go del dedo gordo.

d. La incongruencia de la articulación astragaloes-cafoidea que aparece en las fracturas tipo IV debe reducirse y fijarse con agujas si son inestables.

e. Puede ser útil colocar placas mediales o late-rales en las fracturas del astrágalo conminu-tas que pueden colapsarse con los tornillos de compresión.

f. A veces se usan tornillos de titanio para la fija-ción, con idea de permitir estudios posteriores de RM para valorar la osteonecrosis postope-ratoria.

6. Complicaciones (Tabla 1).

b. Si a la flexión dorsal se añade la inversión, también se puede fracturar el maléolo interno, mientras que la eversión del astrágalo puede asociarse con fracturas del maléolo externo.

2. Estudio radiológico.

a. El estudio de imagen de las posibles o proba-bles fracturas del astrágalo debe incluir radio-grafías del pie en tres proyecciones (antero-posterior, lateral y oblicua).

b. La tomografía computarizada (TC) está indi-cada si no pueden apreciarse bien los despla-zamientos en las radiografías simples.

c. La resonancia magnética (RM) puede ser útil para detectar osteonecrosis o fragmentos os-teocartilaginosos del astrágalo.

3. Clasificación de Hawkins de las fracturas del cue-llo del astrágalo (Figura 1).

a. Sirve de guía para decidir el tratamiento y ayu-da a predecir el riesgo de osteonecrosis del as-trágalo.

Figura 1 Clasificación de Hawkins de las fracturas del cuello del astrágalo. A, Tipo I: fractura del cuello del astrágalo no desplazada. B, Tipo II: fractura del cuello del astrágalo desplazada, con subluxación o luxación de la articulación subastragalina. C, Tipo III: fractura del cuello del astrágalo desplazada con luxación del cuerpo del astrágalo de ambas arti-culaciones, calcaneoastragalina y tibioastragalina. D, Fractura tipo IV de Canale y Kelly: fractura del cuello del astrágalo desplazada con luxación del cuerpo del astrágalo de las articulaciones calca-neoastragalina y tibioastragalina y luxación de un fragmento de la cabeza o el cuello del astrágalo de la articulación astragaloescafoidea. (Reprodu-cida con la debida autorización de Sangeorzan BJ: Foot and ankle joint, in Hansen ST Jr, Swiontkows-ki MF, eds: Orthopaedic Trauma Protocols. New York, NY, Raven Press, 1993, p 350.)

Capítulo 43: Traumatismos del pie


3: Traumato

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radiografías simples, acompañada de escle-rosis. La RM es muy sensible para detectar osteonecrosis, con disminución de la inten-sidad de la señal en la imagen ponderada en T1, pero raramente se usa para decidir el tratamiento.

• La osteonecrosis no suele afectar a la tota-lidad del cuerpo del astrágalo y no siempre requiere nueva intervención. Para casos de deterioro avanzado del astrágalo por os-teonecrosis en los que el tratamiento con-servador ha fallado, una opción es la artro-desis tibioastragalina.

• La osteonecrosis extensa puede necesitar extirpación del cuerpo del astrágalo y ar-trodesis tibiocalcaneoastragalina o fusión de Blair, que incluye resección del cuerpo del astrágalo, fusión de la cabeza del mis-mo a la tibia e implantación de injerto óseo para reparar el defecto osteonecrótico y preservar la longitud del miembro.

c. La consolidación viciosa en varo también es una complicación de las fracturas del astrága-lo y puede limitar la eversión del pie. Puede tratarse mediante osteotomía correctora.

C. Fracturas del cuerpo del astrágalo

1. Las fracturas que afectan a zonas amplias del cuerpo del astrágalo suelen estar producidas por traumatismos de alta energía.

2. La TC es el mejor método para estudiar las fractu-ras del cuerpo del astrágalo y se utiliza para iden-tificar fracturas en los planos transverso, coronal y sagital.

3. Se requiere RAFI con doble abordaje externo e interno cuando las superficies articulares del as-trágalo están desplazadas más de 2 mm. Puede necesitarse además osteotomía de los maléolos interno o externo.

4. El abordaje posterointerno o posteroexterno para reparar estas fracturas, con flexión dorsal y dis-

a. La artrosis postraumática es la complicación más frecuente de las fracturas del astrágalo y puede afectar a las articulaciones subastragali-na o tibioastragalina.

b. Osteonecrosis.

• La precaria vascularización del astrágalo facilita el desarrollo de osteonecrosis en las fracturas del cuello del mismo.

• El riesgo de osteonecrosis es tanto mayor cuanto más alto es el grado de Hawkins de las fracturas. Prolongar la descarga más de lo necesario para la consolidación de las fracturas no disminuye el riesgo de osteo-necrosis.

• El signo de Hawkins, que es la presencia de osteopenia subcondral en las radiografías a las 6-8 semanas, indica revascularización del cuerpo del astrágalo. Su sensibilidad es del 100%, pero la especificidad de sólo el 58%; por lo tanto, su presencia es indica-dor fiable de que el aporte sanguíneo está intacto, si bien su ausencia no descarta que lo esté.

• La osteonecrosis del astrágalo puede verse ya a los 3-6 meses de la intervención en las

Figura 2 Radiografía postoperatoria de una fractura del astrágalo tratada con una placa lateral y tornillos mediales a través de dos incisiones.

Tabla 1

Complicaciones de las fracturas del cuello del astrágalo

Tipo de fractura

Osteonecrosis (%)

Artrosis postraumática (%)

Consolidación viciosa (%)

Tipo I 0–13 0–30 0–10

Tipo II 20–50 40–90 0–25

Tipos III/IV

80–100 70–100 18–27

Reproducida con la debida autorización de Fortin PT, Balazsy JE: As-tragalo fractures: Evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:114-127.



3: Traumatología

4. La no consolidación de las fracturas de la tube-rosidad posterior del astrágalo son difíciles de diferenciar del síndrome del os trigonum. El tra-tamiento aconsejado en ambos casos es la extir-pación.

IV. Fracturas del calcáneo

A. Fracturas intraarticulares


a. Las fracturas del calcáneo son las más frecuen-tes de las que se dan en los huesos del tarso. La mayoría de ellas (75%) son intraarticulares.

b. La carga axial es el mecanismo principal de las fracturas del calcáneo, siendo las causas más comunes las caídas desde una altura y los acci-dentes de tráfico.

c. La fuerza de cizallamiento oblicua que causa las fracturas del calcáneo provoca un trazo primario de fractura y dos fragmentos prima-rios.

• El fragmento superomedial incluye la tu-berosidad menor (sustentaculum tali), que está estabilizada por fuertes uniones liga-mentosas y capsulares. Se lo conoce como fragmento constante, porque no se mueve de su posición anatómica original y sirve de punto de referencia para la reducción de la fractura.

• El fragmento superolateral tiene un com-ponente intraarticular a través de la carilla posterior y la tuberosidad posterolateral del calcáneo.

d. Las líneas de fractura secundarias indican si hay hundimiento de la articulación o una frac-tura en lengua. Ambos tipos se diferencian por la existencia o no de separación del fragmento superolateral y la carilla posterior del calcáneo respecto de la tuberosidad posterolateral. En las fracturas en lengua, el fragmento superola-teral y la carilla posterior permanecen unidas a la tuberosidad por detrás.


a. La proyección lateral del pie y tobillo permite determinar el ángulo de Böhler (normalmente de 20° a 40°) y medir la pérdida de altura. La doble densidad de la carilla posterior indica incongruencia subastragalina.

b. Las proyecciones anteroposterior y oblicua muestran la articulación calcaneocuboidea.

c. La proyección de Broden ayuda en las manio-bras de reducción intraoperatorias de la carilla posterior.

tracción, puede exponer la mayor parte del cuer-po del astrágalo.

5. Las complicaciones de las fracturas del cuerpo del astrágalo son la artrosis postraumática (que puede darse hasta en el 88% de los casos) y la os-teonecrosis. La artrosis postraumática es la com-plicación más frecuente.

D. Fracturas la tuberosidad lateral del astrágalo

1. Estas fracturas se producen con traumatismos en flexión dorsal y rotación externa. Este mecanismo es frecuente en la práctica del snowboard.

2. En las radiografías anteroposteriores pueden apreciarse las fracturas, pero puede necesitarse una TC para estudiar adecuadamente estas lesio-nes y planear la corrección quirúrgica.

3. Las fracturas la tuberosidad lateral del astrágalo no desplazadas pueden tratarse con inmoviliza-ción con yeso sin carga de peso.

4. La RAFI está indicada en las fracturas con despla-zamiento mayor de 2 mm. Las fracturas conminu-tas no susceptibles de RAFI pueden tratarse con inmovilización enyesada. Si los síntomas persisten puede plantearse una intervención para extirpar los fragmentos.

5. La complicación más frecuente de las fracturas la tuberosidad lateral es la artrosis subastragalina postraumática.

E. Fracturas del proceso la tuberosidad posterior del as-trágalo

1. La tuberosidad posterior del astrágalo incluye el tubérculo posterointerno y el posteroexterno. En la radiografía simple a veces no se aprecian bien las zonas de fractura, que sí se distinguen bien en la TC.

2. Las fracturas del tubérculo posteromedial se de-ben al arrancamiento del ligamento tibioastraga-lino posterior o deltoideo posterior.

a. Los fragmentos pequeños de las fracturas del tubérculo posteromedial se tratan con inmovi-lización seguida de exéresis diferida si persis-ten los síntomas.

b. Los fragmentos grandes y desplazados se tra-tan mediante RAFI.

3. Las fracturas del tubérculo posterolateral se de-ben al arrancamiento del ligamento peroneoastra-galino posterior. El dolor se agrava con la flexión y la extensión del tendón del flexor largo del dedo gordo.

a. Inicialmente está indicado el tratamiento con-servador, reservando la extirpación quirúrgica diferida para las fracturas con síntomas persis-tentes sin afectación subastragalina.

b. Si hay compromiso de la articulación subas-tragalina, está indicada la RAFI.



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b. La RAFI suele demorarse de 10 a 14 días para permitir la resolución de la tumefacción de los tejidos blandos (a excepción de las fracturas de la tuberosidad posterior, que pueden com-primir la piel y precisan cirugía precoz) (Figu-ra 4).

• El abordaje más usado en las fracturas de calcáneo es una incisión lateral en forma de L ampliable.

• Se usan técnicas de tracción sin contacto, se insertan agujas en el fragmento de tubero-sidad para ayudar en la reducción y se deja un drenaje.

• No se ha demostrado que los injertos de hueso (autoinjertos o aloinjertos) mejoren los resultados en las fracturas de calcáneo. Sí parece que lo hacen, en cambio, los ce-mentos inyectables de fosfato cálcico, que permitirían cargar peso más pronto sin comprometer la reducción de la fractura.

c. Las fracturas de tipo IV pueden tratarse me-diante RAFI, con posible artrodesis primaria;

d. La proyección axial de Harris revela el ensan-chamiento, el acortamiento, el desplazamiento lateral y la desviación en varo del fragmento de la tuberosidad en las fracturas de calcáneo.

e. La proyección anteroposterior del tobillo es útil para valorar la prominencia de la cara lateral del calcáneo y el posible pinzamiento contra el peroné o los tendones de los múscu-los peroneos.

3. Clasificación de Sanders de las fracturas del calcá-neo (Figura 3).

a. Se utiliza para decidir el tratamiento y predecir el pronóstico tras el mismo en las fracturas del calcáneo.

b. Se basa en las imágenes de TC de la porción ancha de la articulación subastragalina en el plano coronal oblicuo y en el número de frag-mentos de la fractura en la carilla posterior del calcáneo:

• Fracturas de tipo I: no desplazadas.

• Fracturas de tipo II: la carilla posterior está fracturada en dos fragmentos.

• Fracturas de tipo III: la carilla posterior está fracturada en tres fragmentos.

• Fracturas de tipo IV: conminutas, con más de tres fragmentos articulares.

c. Otras características importantes de las fractu-ras del calcáneo según la clasificación de San-ders son el grado de acortamiento, el ensan-chamiento y el pinzamiento de la cara lateral sobre los tendones peroneos.

4. Tratamiento no quirúrgico.

a. Las fracturas de tipo I no necesitan tratamien-to quirúrgico.

b. Los pacientes no deben cargar peso en 6-8 se-manas.

c. Los ejercicios en el rango completo de movi-miento se inician tempranamente, tan pronto como la tumefacción de los tejidos blandos lo permita.

5. Tratamiento quirúrgico.

a. El tratamiento idóneo de las fracturas de ti-pos II y III sigue en discusión. Hay defenso-res tanto de la RAFI como del tratamiento no quirúrgico; este último sería similar al de las fracturas de tipo I. Los mejores resulta-dos con el tratamiento quirúrgico se obtienen en personas de menos de 40 años, mujeres y fracturas simples. Entre los factores pronós-ticos negativos están el tabaquismo, la dia-betes, las indemnizaciones laborales, la carga de grandes pesos y la fragmentación de las fracturas.

Figura 3 Clasificación basada en la tomografía computada de las fracturas intraarticulares de calcáneo despla-zadas. El primer dibujo señala las líneas de fractura lateral (A), central (B) y medial (C). Tipo I (no representado): fractura intraarticular de calcáneo no desplazada. Tipo II: fractura intraarticular de calcáneo desplazada con una única línea de fractu-ra primaria en la faceta articular posterior. Tipo III: fractura intraarticular de calcáneo con dos líneas de fractura desplazadas en la faceta articular posterior. Tipo IV: fractura intraarticular de calcáneo conmi-nuta con tres o más líneas de fractura desplazadas en la faceta articular posterior. Esta clasificación tiene valor pronóstico (p = 0,06). (Reproducida con la debida autorización de Buckley RE, Tough S: Dis-placed intra-articular calcaneal fractures. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(3):172-178.)



3: Traumatología

subastragalina puede acabar en artrosis de dicha articulación. Puede haber dificulta-des para calzarse, por el ensanchamiento y acortamiento del talón. Las consolida-ciones viciosas del calcáneo se tratan con exostectomía lateral. Se complementa con artrodesis si hay artrosis subastragalina.

B. Fracturas extraarticulares (tuberosidad posterior del calcáneo)

1. Mecanismo lesional: contracción intensa del trí-ceps sural y avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo.

2. Tratamiento.

a. La reducción inmediata es importante, porque las fracturas con desplazamiento de la tube-rosidad posterior pueden causar necrosis por presión de la piel vecina.

b. La esfacelación de la piel circundante puede requerir recubrimiento con colgajos.

c. Los pequeños fragmentos fracturados pueden extirparse, pero las fracturas con fragmentos mayores requieren RAFI. No obstante, la fija-ción únicamente con tornillos puede fallar en huesos osteopénicos, aunque puede reforzarse con bandas de fijación a tensión.

C. Fracturas de la tuberosidad anterior


a. Inversión y flexión plantar.

b. Estas fracturas se provocan por avulsión por tracción del ligamento bifurcado.

2. Tratamiento.

a. Los pequeños fragmentos extraarticulares se tratan con inmovilización.

la RAFI sola (así como el tratamiento no qui-rúrgico) tiene peores resultados.

d. El pronóstico se correlaciona con el resultado anatómico de la reducción de las fracturas y con el número de fragmentos. Las fracturas de tipo II tienen mejor pronóstico que las de tipo III; las de tipo IV tienen los peores resultados.

6. Complicaciones.

a. Las tasas de complicaciones reportadas en las fracturas del calcáneo alcanzan el 40%. Los factores que aumentan el riesgo de complica-ciones son la caída de mucha altura, la inter-vención precoz y el tabaquismo. Aproximada-mente el 10% de los pacientes tienen, además, lesiones de la columna lumbar.

b. Las complicaciones de las heridas son las más frecuentes en las fracturas del calcáneo. Otras posibles complicaciones son la consolidación viciosa, la artrosis subastragalina y el pinza-miento lateral del tendón peroneo.

c. El 10% de los pacientes desarrollan síndrome compartimental, que puede dejar como secuela la deformidad de dedos en garra.

d. También puede haber consolidaciones vicio-sas, que originan pérdida de altura del cal-cáneo y ensanchamiento del talón con pinza-miento lateral.

• El astrágalo puede quedar en dorsiflexión, reduciendo el ángulo de declinación arti-cular astragalino a menos de 20°, lo que limita la flexión dorsal del tobillo.

• El pinzamiento de la cara lateral por con-solidación viciosa puede dañar los tendo-nes peroneos. Además, la incongruencia

Figura 4 Radiografías en proyección lateral preoperatoria (A) y postoperatoria (B) de un paciente con arrancamiento de la tuberosidad del calcáneo que precisó reducción y fijación urgentes para evitar necrosis de la piel (flecha).



3: Traumato

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d. Se necesita RAFI inmediata si la separación es mayor de 5 mm o hay fragmentos intraarticu-lares grandes.

e. Las no consolidaciones sintomáticas se tratan con extirpación diferida y reimplantación del tendón del tibial posterior.

5. Fracturas del cuerpo del escafoides (Figura 5).

b. Los fragmentos mayores (> 1 cm) pueden afec-tar a la articulación calcaneocuboidea y preci-san RAFI si hay desplazamiento articular.

c. La extirpación diferida se reserva para los ca-sos de pseudoartrosis con dolor.

V. Fracturas del mediopié

A. Fracturas del escafoides

1. Anatomía.

a. El hueso escafoides del tarso se articula con los huesos cuneiformes medial, intermedio y lateral, el cuboides, el calcáneo y el astrágalo.

b. La articulación astragaloescafoidea es funda-mental para mantener el rango completo de los movimientos de inversión y eversión del pie.

c. El riego sanguíneo del escafoides es pobre en su zona central, que, por ello, es más suscepti-ble a las fracturas.


a. Para valorar inicialmente las fracturas de es-cafoides se practican radiografías del pie en proyecciones anteroposterior, lateral, oblicua interna y oblicua externa.

b. La TC es útil para precisar el patrón de la frac-tura. La RM puede ayudar a detectar las fractu-ras por sobrecarga.

3. Fracturas por avulsión del escafoides.

a. Suponen la mitad de las fracturas del esca-foides; el arrancamiento del borde dorsal se debe a la acción del ligamento deltoideo en la eversión del pie; el arrancamiento interno se debe a la fuerza del músculo tibial posterior; el arrancamiento plantar lo causa la tensión del ligamento calcaneoescafoideo.

b. El tratamiento inmediato consiste en la inmo-vilización; la extirpación de los fragmentos se realiza más tarde si causan dolor.

c. Se necesita RAFI para las fracturas cuyos frag-mentos son mayores del 25% de la superficie articular.

4. Fracturas de la tuberosidad del escafoides.

a. El mecanismo principal de estas fracturas es la eversión y la contracción del tendón del tibial posterior, que puede provocar diástasis si exis-tiera un escafoides accesorio.

b. Se aprecia mejor en una radiografía oblicua con rotación interna de 45°.

c. La mayoría de las fracturas de la tuberosidad por arrancamiento pueden tratarse con inmo-vilización.

Figura 5 Esquemas de los tipos de fracturas del escafoides del tarso. A, Proyección lateral de una fractura de escafoides tipo I (línea de fractura en el plano axial). B, Proyección anteroposterior de una fractura de esca-foides tipo II (línea de fractura en el plano sagital). Las flechas señalan la dirección de las fuerzas que operan. Obsérvese la subluxación de la articulación astraga-loescafoidea y el desplazamiento proximal del primer metatarsiano, frecuente en las fracturas tipo II. C, Proyección anteroposterior de una fractura de escafoides tipo III. Obsérvense la fragmentación, el desplazamiento y la incongruencia de las articulacio-nes astragaloescafoidea y escafoideocuneiforme. La flecha señala la dirección de las fuerzas que operan. (Reproducida con la debida autorización de Stroud CC: Fractures of the midtarsals, metatarsals, and pha-langes, in Richardson EG, ed: Orthopaedic Knowledge Update: Foot andAnkle, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003, p 58.)



3: Traumatología

c. Las articulaciones tarsometatarsianas laterales (del cuarto y el quinto metatarsianos con el hueso cuboides) tienen un arco de movilidad en el plano sagital de 10°. Las tres articula-ciones tarsometatarsianas internas tienen poca movilidad.

d. Aproximadamente el 20% al 30% de las frac-turas-luxaciones tarsometatarsianas pueden pasar desapercibidas en los casos de politrau-matismo.


a. Las fracturas-luxaciones tarsometatarsianas directas se deben a fuerzas dorsales y pueden acompañarse de lesiones de partes blandas y síndrome compartimental. La afectación con-junta de los componentes óseos y las partes blandas es común en las lesiones directas.

b. Las fracturas-luxaciones tarsometatarsianas indirectas se producen por carga axial y giro del pie en flexión plantar. Los pacientes refie-ren que sufrieron la lesión con el pie apoyado al girar el cuerpo alrededor del mediopié.


a. Deben tomarse las siguientes radiografías: Obli-cua interna, anteroposterior y lateral del pie.

b. Las relaciones anatómicas normales deben mantenerse.

• El borde interno del segundo metatarsiano debe alinearse con la cara interna del hueso cuneiforme medio.

• El borde interno del cuarto metatarsiano debe alinearse con la cara interna del hue-so cuboides.

• Es patológica la separación de más de 2 mm entre las bases del primero y el se-gundo metatarsianos.

• No debe haber subluxación dorsal de las bases de los metatarsianos en la proyección lateral.

c. El signo de la mancha hace referencia a un pe-queño fragmento de hueso desprendido situa-do entre las bases de los metatarsianos prime-ro y segundo. Corresponde al arrancamiento del ligamento de Lisfranc de su inserción en la base del segundo metatarsiano.

d. Si las imágenes en las radiografías simples no son claras o hay disociación clínico-radiológi-ca, pueden obtenerse radiografías con carga o de estrés.

4. Clasificación de las fracturas: las lesiones tarsometa-tarsianas se dividen en tres categorías (Figura 6).

a. Lesiones de tipo A: incongruencia total de las articulaciones del mediopié. La dirección más

a. El mecanismo de lesión es la carga axial.

b. La clasificación de Sangeorzan de las fracturas del cuerpo del escafoides se basa en el plano de la fractura y el grado de fragmentación (Tabla 2).

c. Las fracturas tipos I y II con mínimo desplaza-miento son tratadas de forma conservadora.

d. La RAFI mediante incisión medial se utiliza en las fracturas tipos I y II desplazadas o con afectación de la articulación astragaloescafoi-dea.

e. Las fracturas tipo III requieren RAFI. Tras fijar los fragmentos fracturados pueden usarse fija-dores externos o placas puente para preservar la longitud de la columna interna del pie.

6. Fracturas del escafoides por sobrecarga:

a. Son frecuentes en corredores y jugadores de baloncesto.

b. Cuando son agudas, estas lesiones pueden tratarse quirúrgicamente o mediante métodos conservadores. Las no consolidaciones requie-ren RAFI. Pueden ser útiles los injertos de hue-so para acelerar la consolidación.

B. Fracturas-luxaciones tarsometatarsianas (Lisfranc)

1. Anatomía.

a. Los huesos del mediopié son el escafoides, el cuboides, los cuneiformes y las bases de los metatarsianos.

b. La estabilidad de la arquitectura ósea del me-diopié la da el receso formado en la articula-ción de la base del segundo metatarsiano. La forma trapezoidal de las bases de los tres pri-meros metatarsianos contribuye a la estabili-dad del pie, conjuntamente con los ligamentos plantares. El ligamento de Lisfranc une la base del segundo metatarsiano al primer hueso cu-neiforme.

Tabla 2

Clasificación de Sangeorzan de las fracturas del escafoidesTipo Características

I TransversalIncluye un fragmento dorsal < 50% del huesoSin deformidades asociadas

II OblicuaMás frecuente en sentido dorsal-lateral a plantar-medial

Puede asociarse a aducción del antepié

III Central o lateral conminuta con abducciónPuede asociarse a fracturas del cuboides o de la tuberosidad anterior del calcáneo



3: Traumato

logía

gunos a defender la artrodesis primaria como tratamiento alternativo para las fracturas-luxaciones tarsometatarsianas.

común de esta incongruencia es lateral y las le-siones homolaterales pueden causar fracturas por compresión del cuboides.

b. Lesiones de tipo B: incongruencia parcial de las articulaciones del mediopié. Los patrones más comunes son la luxación interna del pri-mer metatarsiano o la luxación lateral de uno o todos los rayos laterales.

c. Lesiones de tipo C: incongruencia divergente de las articulaciones del mediopié, en la que el primer metatarsiano y alguno de los otros, se desplazan en direcciones opuestas.

5. Tratamiento:

a. La RAFI está indicada en las fracturas despla-zadas y las luxaciones.

• Pueden hacerse una o dos incisiones dorsa-les. El paquete neurovascular se encuentra en situación lateral al primer espacio meta-tarsiano. Las tres articulaciones tarsometa-tarsianas mediales se estabilizan mediante tornillos canulados o placas en puente tras la reducción anatómica.

• Se usan agujas percutáneas en las articula-ciones tarsometatarsianas cuarta y quinta si no hay fragmentación o acortamiento (Figura 7).

b. Puede usarse la fijación con placa o la fijación externa para las fracturas con compresión del cuboides (lesión en cascanueces) para preser-var la longitud de la columna lateral del pie.

c. La reducción y la fijación con tornillo están in-dicadas para estabilizar la inestabilidad inter-cuneiformes.

d. Se ha defendido la opción de la artrodesis pri-maria en las fracturas del mediopié; estudios recientes muestran que consigue mejores resul-tados que la fijación.

e. La reconstrucción diferida de las lesiones no diagnosticadas de inicio (hasta el 30% de las lesiones tarsometatarsianas) puede hacerse mediante artrodesis de las tres primeras arti-culaciones tarsometatarsianas.

6. Complicaciones.

a. La artrosis postraumática tardía es frecuente en las fracturas tarsometatarsianas; aparece hasta en el 58% de los pacientes. La reducción anatómica, las fracturas expuestas y la conmi-nución fracturaría son factores de predicción del resultado.

b. Desplazamientos de más de 2 mm o 15° se asocian a peor pronóstico.

c. Las lesiones puramente ligamentosas también tienen peor pronóstico, lo que ha llevado a al-

Figura 6 Clasificación de las lesiones en la articulación de Lisfranc. (Adaptada con la debida autorización de Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE: Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joints: End results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6:228.)



3: Traumatología

VI. Fracturas de metatarsianos y falanges

A. Fracturas del primer metatarsiano

1. Los mecanismos de lesión incluyen un golpe di-recto, arrancamiento, torsión o inversión.

2. El primer metatarsiano soporta el 40% del peso del pie (la mitad en cada hueso sesamoideo).

3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico.

a. Desplazamiento de más de 2 mm o fractura intraarticular. Las fracturas proximales suelen asociarse a la lesión de Lisfranc y precisan re-paración quirúrgica.

b. Las consolidaciones viciosas pueden alterar la flexión plantar del pie y el acortamiento pro-voca metatarsalgia por transferencia.

4. Para la fijación de las fracturas pueden usarse agu-jas de Kirschner, tornillos o placas. En las fractu-ras conminutas o que se diagnostican tardíamente puede que haya que recurrir a la artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana.

B. Fracturas de los cuellos y las cabezas de los metatar-sianos segundo a cuarto

1. La mayoría de las fracturas de los cuellos de los me-tatarsianos pueden tratarse sin cirugía. Necesitan re-ducción y fijación las fracturas con mucha angulación y prominencia plantar. Las fracturas con angulación dorsal se tratan con reducción cerrada o abierta y fi-jación para evitar la metatarsalgia por transferencia.

2. Las fracturas de las cabezas de los metatarsianos son raras y se pueden tratar de forma conservado-ra en su mayoría; sin embargo, las fracturas muy desplazadas pueden necesitar reducción –cerrada o abierta– y fijación.

3. Las fracturas por sobrecarga del cuello del segun-do metatarsiano son frecuentes en deportistas o reclutas y se tratan sin intervención quirúrgica, evitando luego durante un tiempo los ejercicios de salto. Las fracturas por sobrecarga proximales de los metatarsianos se ven en bailarines.

4. Las fracturas múltiples y desplazadas de los metatar-sianos con acortamiento de más de 3 o 4 mm pueden dar origen a pérdida de la “cascada” normal de las cabezas de los metatarsianos y provocar dolor. Estas fracturas requieren normalmente restablecer la longi-tud de los metatarsianos y fijarlas posteriormente.

C. Fracturas del quinto metatarsiano

1. Fracturas de tipo I.

a. El arrancamiento por tracción del ligamen-to plantar largo, la banda lateral de la fascia plantar o la contracción del músculo peroneo lateral corto pueden provocar las fracturas tipo I del quinto metatarsiano (seudo-Jones).

C. Fracturas del hueso cuboides

1. La fractura por compresión del cuboides produ-cida por un mecanismo de cascanueces puede for-mar parte de una fractura-luxación de Lisfranc; las fracturas aisladas del cuboides son poco fre-cuentes.

2. Las radiografías oblicuas (oblicuidad de 30° con rotación interna del pie) y la TC ayudan a recono-cer estas fracturas y delimitar sus características.

3. Las fracturas del cuboides con compresión im-portante pueden acabar colapsando la columna lateral del pie.

a. Puede aplicarse fijación externa para restable-cer la longitud de la columna lateral y desim-pactar los fragmentos.

b. En las fracturas impactadas del cuboides pue-den necesitarse fijación e injertos óseos.

c. Las fracturas por arrancamiento se tratan sin-tomáticamente.

Figura 7 Radiografía de un caso de fijación de una lesión de Lisfranc con tornillos en las articulaciones tarsometatarsianas primera, segunda y terceras; tornillos en la articulación de Lisfranc y en las intercuneiformes, y agujas de Kirschner en las articulaciones tarsometatarsianas cuarta y quinta.



3: Traumato

logía

2. Las fracturas de las falanges distales pueden dar lugar a hematomas subungueales dolorosos, que se tratan sin necesidad de cirugía; pueden eva-cuarse mediante punción perforando la uña.

3. El tratamiento no quirúrgico consistente en re-ducción cerrada e inmovilización juntándolo con vendaje al dedo adyacente durante cuatro sema-nas es la práctica habitual para las lesiones meno-res de los dedos de los pies.

4. El tratamiento quirúrgico está indicado en las le-siones articulares con desplazamiento y en las fracturas de la falange proximal del dedo gordo con angulación si no se consigue reducirlas con la técnica cerrada y agujas percutáneas. La reduc-ción cerrada fallida puede convertirse en abierta mediante una incisión dorsal en forma de L.

E. Lesiones de los huesos sesamoideos

1. Pueden lesionarse por impacto directo con com-presión, por flexión dorsal exagerada con fractura transversal o por traumatismos repetitivos.

b. El tratamiento consiste en carga de peso hasta tolerancia con zapatos de suela dura.

c. Raramente es necesaria la intervención quirúr-gica, sólo para corregir fracturas con fragmen-tos intraarticulares desplazados grandes.

d. Es raro que estas fracturas no consoliden; si es necesario, pueden tratarse con excisión del fragmento y reparación del tendón del pero-neo lateral corto.

2. Fracturas de tipo II.

a. La metáfisis del quinto metatarsiano tiene una irrigación pobre, por ser una zona de tran-sición vascular. Las fracturas en esta zona, aproximadamente 1,5 a 2,5 cm distales a la base del quinto metatarsiano, suelen llamarse fracturas de Jones (Figura 8).

b. Dada la pobre vascularización de la metáfisis del quinto metatarsiano, las fracturas de esta zona tienen riesgo de no consolidación. Por tanto, a los pacientes con estas fracturas se les recomienda no cargar peso durante 6-8 sema-nas.

c. Es frecuente que en estas fracturas en atletas se opte por la RAFI con tornillos, además de res-tricción prolongada de la actividad, para evi-tar que las fracturas acaben no consolidando.

3. Fracturas de tipo III.

a. Las fracturas tipo III son las causadas por so-brecarga en la diáfisis del quinto metatarsiano. La deformidad del pie cavo varo aumenta la movilidad de la primera articulación tarso-metatarsiana, lo que potencia la carga sobre la columna lateral del pie y predispone a este tipo de fracturas.

b. La neuropatía sensitivomotora hereditaria y la neuropatía diabética predisponen también a las fracturas tipo III por pérdida de la sensación de sobrecarga sobre el quinto metatarsiano.

c. El tratamiento no quirúrgico, a base de descar-ga de peso, se indica en las fracturas proxima-les en las zonas de compromiso vascular del cuarto y el quinto metatarsianos.

d. La fijación con tornillos está indicada para reparar las fracturas tipo III en pacientes con esclerosis establecida y no consolidación, así como en deportistas.

e. Pueden necesitarse injertos óseos o corrección estructural para lograr la curación de las frac-turas tipo III y evitar su recidiva, en particular en las seudoartrosis atróficas.

D. Fracturas de las falanges

1. Los mecanismos de las fracturas son las lesiones por aplastamiento o por carga axial.

Figura 8 Radiografía anteroposterior de una fractura de Jones.



3: Traumatología

luxaciones subastragalinas es la artrosis subas-tragalina.

B. Luxación mediotarsiana

1. Las luxaciones que afectan a las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea (articu-lación de Chopart) pueden deberse a carga axial (longitudinal) o a lesiones por aplastamiento.

2. La reducción debe hacerse inmediatamente, para evitar necrosis cutánea. Las articulaciones despla-zadas o subluxadas deben reducirse y, si quedan inestables, deben estabilizarse mediante agujas de Kirschner.

C. Luxaciones tarsales aisladas

1. Las luxaciones aisladas de la articulación astra-galoescafoidea, del escafoides, de la articulación calcaneocuboidea, del cuboides y de los huesos cuneiformes son poco frecuentes.

2. La reducción debe hacerse inmediatamente, para evitar necrosis cutánea. Pueden necesitarse agujas de Kirschner para asegurar la reducción anatómi-ca.

D. Luxaciones del antepié

1. Primera articulación metatarsofalángica.

a. Las luxaciones de la primera articulación me-tatarsofalángica suelen ser dorsales. Son raras, porque las protege el grueso complejo liga-mentoso plantar.

b. La reducción cerrada es lo primero que se in-tenta, pero puede no conseguirse si el primer metatarsiano se interpone entre los sesamoi-deos y el flexor corto del dedo gordo.

c. Si se necesita reducción abierta, se lleva a cabo mediante abordaje dorsal.

2. Resto de las articulaciones metacarpofalángicas.

a. Las luxaciones son habitualmente dorsales.

b. La reducción cerrada es lo primero que se in-tenta, pero puede no conseguirse si las cabezas de los metatarsianos se interponen en el com-plejo de la placa plantar.

c. Si se necesita reducción abierta, se lleva a cabo mediante incisión dorsal.

3. Articulaciones interfalángicas.

a. Las luxaciones son poco frecuentes y habitual-mente dorsales.

b. La reducción cerrada es lo primero que se in-tenta, pero puede no conseguirse si las falan-ges proximales se interponen en el complejo de la placa plantar.

c. Si se necesita reducción abierta, se lleva a cabo mediante incisión dorsal.

2. En las proyecciones radiográficas para los sesa-moideos puede valorarse la articulación de estos huesos con la cara plantar de la cabeza metatarsal La RM es útil para determinar si hay fractura por sobrecarga o sólo reacción a la misma.

3. Las fracturas agudas o por sobrecarga de los hue-sos sesamoideos se tratan con almohadillado e inmovilización con zapato de suela dura durante 4-8 semanas.

4. Los huesos sesamoideos se extirpan cuando se de-muestra no consolidación sintomática. La compli-cación posible de la sesamoidectomía interna es el hallux valgus, mientras que la sesamoidectomía externa puede provocar deformidad en varo del dedo gordo.

VII. Esguinces del pie

A. Luxación subastragalina

1. Mecanismo de lesión.

a. Las luxaciones subastragalinas son lesiones producidas por traumatismos de alta energía, cerradas en el 75% de los pacientes.

b. La mayoría (65% a 80%) son mediales, con desplazamiento medial del calcáneo. El resto son laterales; las luxaciones anteriores o pos-teriores son raras.

2. Estudio radiológico: tras la reducción de una luxación subastragalina, es necesario practicar una TC para descartar fracturas asociadas y frag-mentos intraarticulares que pueden necesitar ciru-gía.

3. Tratamiento.

a. La reducción cerrada de las luxaciones subas-tragalinas se lleva a cabo flexionando la ro-dilla del paciente, rehaciendo la deformidad causada por la luxación, flexionando la planta del pie y empujando la cabeza del astrágalo.

b. Las luxaciones mediales que no pueden redu-cirse se deben a que el astrágalo se ha introdu-cido dentro del extensor corto de los dedos o en la cápsula articular astragaloescafoidea o a la interposición de los tendones de los pero-neos.

c. Las luxaciones laterales que no pueden redu-cirse se deben a la interposición del tendón del tibial posterior en la cápsula articular astraga-loescafoidea.

d. La reducción abierta con reducción de los ten-dones y estabilización con agujas transarticu-lares, si es necesario, está indicada en los casos en los que no se consigue la reducción cerrada.

e. La complicación tardía más frecuente de las



3: Traumato

logía

tal. Pueden necesitarse injertos cutáneos dermo-epidérmicos para el cierre final.

4. Alternativamente, la incisión dorsal permite libe-rar el hematoma y descomprimir el compartimento dorsal del pie.

VIII. Síndromes compartimentales

A. Anatomía/fisiopatología

1. En el pie hay en total nueve compartimentos, divididos en los siguientes cuatro grupos principales: interno (un compartimento), lateral (un compartimento), interóseos (cuatro compartimentos) y central (tres compartimen-tos, entre ellos el central profundo o calcáneo, que se comunica con el compartimento posterior de la pierna).

2. Los traumatismos agudos del pie, incluyendo las fracturas del calcáneo, las lesiones de Lisfranc, las lesiones por aplastamiento y otros traumatismos con mecanismos de alta energía, pueden provocar síndromes compartimentales.

B. Evaluación clínica

1. El diagnóstico de los síndromes compartimentales del pie es básicamente clínico.

2. La pérdida de pulsos y del llenado capilar son sig-nos poco fiables de síndrome compartimental.

3. La pérdida de la sensibilidad discriminatoria y táctil es más fiable que la pérdida de la sensibilidad al do-lor como indicador de síndrome compartimental.

4. El dolor a la flexión dorsal pasiva se debe al esti-ramiento de los músculos intrínsecos del pie. Este movimiento disminuye el volumen y aumenta la presión de los compartimentos.

5. Las medidas de la presión pueden ayudar al diag-nóstico en casos dudosos. Se han considerado como indicadores de intervención de liberación compartimental valores de 30 mmHg o más por encima de la presión diastólica.

C. Tratamiento (Figura 9)

1. La fasciotomía está indicada cuando los síntomas concuerdan con un síndrome compartimental.

2. Pueden usarse incisiones mediales y/o dorsales para li-berar la presión en los nueve compartimentos del pie.

a. Habitualmente se usan dos incisiones dorsales.

3. El cierre puede demorarse, pues la sutura primaria de la piel aumenta la presión intracompartimen-

Figura 9 Dibujo del pie para ilustrar la técnica de la fas-ciotomía con tres incisiones. El esquema superior izquierdo corresponde al corte señalado en el dibujo inferior y es una sección transversal de los compartimentos central superficial medio, central profundo y lateral. La flecha azul superior señala el abordaje el compartimento central profundo. La flecha azul inferior señala el abordaje a los com-partimentos medial, superficial, central y lateral (de dentro afuera). (Reproducida con la debida autorización de Dodd A, Le I: Foot compartment syndrome: Diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(11):657-664.)

Puntos clave a recordar

Fracturas del astrágalo 1. El 70% de la superficie del astrágalo está recubierta

de cartílago, y el extensor corto de los dedos de los pies es el único músculo que se inserta en él.

2. La mayor parte del aporte sanguíneo al cuerpo del astrágalo proviene de la arteria del canal del tarso, que nace de la tibial posterior.

3. La mayor parte del aporte sanguíneo al cuello del astrágalo procede de la arteria del seno del tarso, rama de la tibial anterior y de la arteria peronea.

4. La arteria deltoidea irriga la porción interna del cuerpo del astrágalo.

5. La artrosis postraumática es la complicación más frecuente de las fracturas del astrágalo.

Continúa



3: Traumatología

Puntos clave a recordar (continuación)

6. Se requiere RAFI en las fracturas del cuello del astrá-galo con desplazamiento. Se practica generalmente mediante combinación de abordajes anterolateral y anteromedial.

7. El riesgo de osteonecrosis es tanto mayor cuanto más alto el grado de Hawkins de las fracturas de cuello del astrágalo.

8. El signo de Hawkins consiste en la presencia de osteopenia subcondral en las radiografías a las 6-8 semanas tras la fijación de una fractura del cuello del astrágalo e indica revascularización del cuerpo del hueso.

9. La consolidación viciosa en varo es una complicación de las fracturas del astrágalo.

10. La TC es el mejor método para estudiar las fracturas del cuerpo del astrágalo y se utiliza para identificar fracturas en los planos transverso, coronal y sagital.

Fracturas del calcáneo 1. El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con

más frecuencia.

2. La fuerza de cizallamiento oblicua que causa las fracturas del calcáneo provoca una línea de fractura y dos fragmentos primarios.

3. La proyección axial de Harris revela el ensancha-miento, el acortamiento, el desplazamiento lateral y la desviación en varo del fragmento de la tubero-sidad en las fracturas de calcáneo.

4. Entre los factores pronósticos negativos en el trata-miento quirúrgico de las fracturas de calcáneo ti-pos II y III de Sanders están la gravedad de la lesión, la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, las fracturas bilaterales, los politraumatismos y las indemnizaciones laborales.

5. La consolidación viciosa de las fracturas de calcáneo origina acortamiento y ensanchamiento del talón con pinzamiento lateral. Los síntomas incluyen dificultades para calzarse y afectación de los tendones peroneos.

6. La consolidación viciosa que provoca flexión dorsal del astrágalo lleva a la pérdida del ángulo de decli-nación astragalino a menos de 20° y puede limitar la flexión dorsal del tobillo.

7. Las consolidaciones viciosas del calcáneo se tratan con exostectomía lateral. Se complementa con artrodesis si hay artrosis subastragalina.

8. En las fracturas con arrancamiento de la tuberosi-dad del calcáneo, pueden usarse bandas de fijación a tensión, para evitar el fallo de la fijación con tornillos.

9. Las fracturas de la tuberosidad anterior del calcáneo se deben a inversión y arrancamiento del ligamento calcáneo-cuboideo (ligamento bifurcado).

Fracturas del mediopié 1. La parte central del escafoides está pobremente

irrigada y es susceptible a fracturas por sobrecarga.

2. Las articulaciones tarsometatarsianas están sujetas por el receso formado en la articulación de la base del segundo metatarsiano.

3. El ligamento de Lisfranc une la base del segundo metatarsiano al primer hueso cuneiforme.

4. Las fracturas-luxaciones de Lisfranc se deben a la aplicación directa de fuerzas o indirectamente a carga axial y giro del pie fijo en flexión plantar.

5. En las radiografías simples puede verse un fragmen-to de hueso en el primer espacio intermetatarsiano proximal. Este signo de la mancha representa el arrancamiento del ligamento de Lisfranc y se asocia a peor pronóstico.

6. Las luxaciones homolaterales de las articulaciones tarsometatarsianas pueden provocar lesiones por compresión del cuboides.

7. Hasta el 30% de las lesiones de Lisfranc no se diagnostican en la fase aguda. Para descartarlas, conviene hacer radiografías con carga o en estrés.

8. La artrodesis de las articulaciones tarsometatarsianas cuarta y quinta se tolera mal; puede practicarse ar-troplastia de resección juntamente con artrodesis de las articulaciones tarsometatarsianas centrales para la reconstrucción tardía de las lesiones de Lisfranc.

Fracturas de metatarsianos y falanges 1. Las fracturas de los cuellos de los metatarsianos con

mucha angulación y prominencia plantar pueden necesitar reducción y fijación.

2. Las fracturas de las cabezas de los metatarsianos son raras y en su mayoría se pueden tratar sin operación.

3. Las fracturas por sobrecarga proximales de los meta-tarsianos se ven en bailarines.

4. El arrancamiento del ligamento plantar largo, la banda lateral de la fascia plantar o la contracción del músculo peroneo lateral corto pueden provocar las fracturas del quinto metatarsiano tipo I (seudo-Jones).

5. La fractura de Jones se localiza en la metáfisis del quinto metatarsiano, donde tiene una irrigación pobre, a unos 1,5 a 2,5 cm distales a la base.

Continúa



3: Traumato

logía

Kelly IP, Glisson RR, Fink C, Easley ME, Nunley JA: Intra-medullary screw fixation of Jones fractures. Foot Ankle Int 2001;22(7):585-589.

Kuo RS, Tejwani NC, Digiovanni CW, et al: Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A(11):1609-1618.

Bibliografía

Buckley R, Tough S, McCormack R, et al: Operative compa-red with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(10):1733-1744.

Canale ST, Kelly FB Jr: Fractures of the neck of the talus: Long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am 1978;60(2):143-156.

Puntos clave a recordar (continuación)

6. La RAFI aguda con tornillos, asociada a la restricción prolongada de la actividad, se suele practicar en atle-tas con fracturas tipo II para evitar la seudoartrosis.

7. Las fracturas diafisarias por sobrecarga del quinto metatarsiano pueden estar causadas por deformi-dad del pie cavo varo o neuropatías periféricas. Las fracturas por sobrecarga del cuello del segundo me-tatarsiano son frecuentes en deportistas o reclutas.

8. Pueden necesitarse injertos óseos y/o corrección estructural para corregir las fracturas tipo III y evitar su recidiva, en particular en no consolidaciones atróficas.

9. La sesamoidectomía interna por falta de consoli-dación puede dar lugar a la deformidad de hallux valgus.

10. La sesamoidectomía externa por falta de consolida-coón puede dar lugar a la deformidad en hallux varus.

Esguinces del pie1. Las luxaciones subastragalinas mediales pueden

ser irreductibles por atrapamiento de la cabeza del astrágalo dentro del extensor corto de los dedos o por interposición de los tendones de los peroneos.

2. Las luxaciones subastragalinas laterales pueden ser irreductibles por interposición del tendón del tibial posterior y el atrapamiento astragalino en la cápsu-la articular astragaloescafoidea.

3. La reducción cerrada de las luxaciones subastra-galinas se lleva a cabo flexionando la rodilla del paciente para relajar el tríceps sural, rehaciendo la deformidad causada por la luxación, flexionando la planta del pie y empujando la cabeza del astrágalo.

4. Las luxaciones de la primera articulación metatarso-fa-lángica suelen ser dorsales y poco frecuentes, porque las protege el grueso complejo ligamentoso plantar.

5. Las luxaciones que afectan a las articulaciones astra-galoescafoidea y calcaneocuboidea (articulación de Chopart) pueden deberse a carga axial (longitudi-nal) o a lesiones por aplastamiento.

6. Las luxaciones de la primera articulación metatarso-falángica pueden ser irreductibles por atrapamiento del primer metatarsiano entre los sesamoideos y el flexor corto del dedo gordo. Si no se consigue la re-ducción cerrada, la reducción abierta se lleva a cabo mediante abordaje dorsal.

7. Las luxaciones del resto de las articulaciones meta-tarsofalángicas pueden ser irreductibles por atra-pamiento de las cabezas de los metatarsianos en el complejo de la placa plantar.

Síndromes compartimentales 1. En el pie hay en total nueve compartimentos, dividi-

dos en cuatro grupos principales: uno interno, uno lateral, cuatro interóseos y tres centrales.

2. La pérdida de pulsos y del llenado capilar son signos poco fiables de síndrome compartimental.

3. La pérdida de la sensibilidad discriminatoria y táctil es más fiable que la pérdida de la sensibilidad al dolor como indicador de síndrome compartimental.

4. El dolor a la flexión dorsal pasiva se debe al esti-ramiento de los músculos intrínsecos del pie. Este movimiento disminuye el volumen y aumenta la presión de los compartimentos.

5. Las medidas de la presión pueden ayudar al diag-nóstico en casos dudosos. Se han considerado como indicadores de intervención de liberación comparti-mental valores de 30 mmHg o más por encima de la presión diastólica.

6. La fasciotomía está indicada cuando los síntomas concuerdan con un síndrome compartimental.

7. Pueden usarse dos incisiones dorsales para liberar la presión en los nueve compartimentos del pie.

8. El cierre puede demorarse, pues la sutura primaria de la piel aumenta la presión intracompartimental. Pueden necesitarse injertos cutáneos dermoepidér-micos para el cierre final.

9. La incisión dorsal permite liberar el hematoma y descomprimir el compartimento dorsal del pie.



3: Traumatología

Schulze W, Richter J, Russe O, Ingelfinger P, Muhr G: Surgical treatment of talus fractures: A retrospective study of 80 cases fo-llowed for 1-15 years. Acta Orthop Scand 2002;73(3):344-351.

Shah SN, Knoblich GO, Lindsey DP, Kreshak J, Yerby SA, Chou LB: Intramedullary screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures: A biomechanical study. Foot Ankle Int 2001;22(7):581-584.

Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L, Mahoney L, Havey R: Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation. Foot Ankle Int 2002;23(10):922-926.

Thordarson DB, Triffon MJ, Terk MR: Magnetic resonance imaging to detect avascular necrosis after open reduction and internal fixation of talar neck fractures. Foot Ankle Int 1996;17(12):742-747.

Vallier HA, Nork SE, Barei DP, Benirschke SK, Sangeorzan BJ: Talar neck fractures: Results and outcomes. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(8):1616-1624.

Larson CM, Almekinders LC, Taft TN, Garrett WE: Intrame-dullary screw fixation of Jones fractures: Analysis of failure. Am J Sports Med 2002;30(1):55-60.

Ly TV, Coetzee JC: Treatment of primarily ligamentous Lis-franc joint injuries: Primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2006;88(3):514-520.

Myerson MS: Experimental decompression of the fascial compartments of the foot—the basis for fasciotomy in acute compartment syndromes. Foot Ankle 1988;8(6):308-314.

Quill GE Jr: Fractures of the proximal fifth metatarsal. Or-thop Clin North Am 1995;26(2):353-361.

Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A: Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: Results using a prognostic computed tomography scan classi-fication. Clin Orthop Relat Res 1993;290:87-95.

capítulo 43 traumatismos del pie · a. las fracturas del calcáneo son las más frecuentes de las...

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