fracturas de femur proximal 31 b

120
MARCO ANTONIO ALVAREZ. R1 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA. CRUZ ROJA MEXICANA FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL 31 B.

Upload: marco-antonio-alvarez-castro

Post on 16-Jul-2015

834 views

Category:

Health & Medicine


4 download

TRANSCRIPT

MARCO ANTONIO ALVAREZ.R1 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA.

CRUZ ROJA MEXICANA

FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL 31 B.

REFERENCIAS ANATOMICAS.• cuello anatómico. sostiene la cabeza y la une a los

trocánteres. Tiene la forma de un cilindro sumamente aplanado de delante atrás.

• Su eje mayor, que representa su longitud, lleva una dirección oblicua de arriba abajo y de dentro a fuera.

• Mide de 35 a 45 milímetros de longitud . • Forma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de 130°

± 7.• Anteversion 10 ± 6 grados.

EPIDEMIOLOGIA.80 % en mujeres.Incidencia se duplica cada 5 a 6 años en la mujeres, mayores

de 30 años.Incidencia bimodal.Edad media de 72 años.Factores de riesgo: Sexo femenino, raza blanca, edad

avanzada, enfermedades coomorbidas, tabaquismo, consumo de alcohol, fracturas previas, antecedentes de caidas, bajas concentraciones de estrogenos.

• La superficie anterior del cuello mira hacia abajo y su region posterior un poco hacia arriba.

Esta limitadoADELANTE: Por la línea IntertrocantéricaATRÁS: Por la cresta IntertrocantéricaARRIBA: Por la cara medial del trocánter mayorABAJO: Con la parte medial del cuerpo del hueso

REFERENCIAS ANATOMICAS.

TRABECULAS DE COMPRESION TRIANGULO DE WARD TRABECULAS DE TENSION CALCAR

REFERENCIAS ANATOMICAS.CALCAR FEMORAL.Lamina de orientacion vertical, desde la porcion

posteromedial de la diafisis femoral al trocanter mayor.TRES LIGAMENTOS.ILIOFEMORAL ANTERIOR.PUBOFEMORAL ANTERIOR.ISQUIOFEMORAL POSTERIOR.Trabeculas se disponen siguiendo las lineas de carga.

MECANISMOS DE LESIONTraumatismo directo: Impacto del cuello

femoral sobre el reborde posterior del acetabulo.Traumatismo indirecto. Traccion muscular que

sobrepasa la resistencia del cuello del femur.Traumatismos de alta energia.Fracturas por sobrecarga. ( cargas ciclicas). Se

observan en deportistas, reclutas , bailarines de ballet.

VALORACION CLINICA.Limitacion funcional para la marcha.Acortamiento y rotacion externa de la

extremidad afectada.Dolor evidente a la palpacion de cadera,

compresion axial y palpacion de la ingle.Ancianos interrogar acerca de episodios

sincopales, dolor toracico , dolor de cadera previo, funcionalidad previa a la fraactura.

El límite inferior lo DELIMITA una línea transversal que transcurre debajo del trocánter menor

EXTRA - ARTICULAR ARTICULAR

EXTRACAPSULAR INTRACAPSULAR

AREA TROCANTERICA CUELLO CABEZA

Se basa en el Angulo entre la línea de fractura y la horizontal

FRACTURAS B1.

● TRATAMIENTO CONSERVADOR.

●TRATAMIENTO QUIRURGICO.

FRACTURAS B1 TRATAMIENTO CONSERVADOR.• Indicaciones• Pacientes que no deambulan• Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por

decúbito, infección aguda, etc.)• Pacientes dispuestos a correr el riesgo de un desplazamiento secundario

de la fractura.• Contraindicaciones• Negativa a aceptar el riesgo de desplazamiento de la fractura• Ventajas• No hay riesgo quirúrgico, ni anestésico• Desventajas• 30-50% de  desplazamiento secundario• La limitación de actividades para evitar el desplazamiento.

50% de los casos, las fracturas B1 curan sin tratamiento alguno.

FRACTURAS B1 TRATAMIENTO CONSERVADOR.

Fracturas impactadas y estables. En aproximadamente el 30% se va a producir un desplazamiento secundario. Iniciar movilización en cuanto el dolor sea tolerable. Marcha con carga parcial. A las 8 semanas se puede iniciar la marcha con carga completa.  El tratamiento funcional continúa hasta la consolidación de la fractura. En caso de desplazamiento secundario, la fractura se trata como una fractura

primaria desplazada.

FRACTURAS B1 TRATAMIENTO QUIRURGICO.

No reduzca una fractura impactada! Indicaciones Renuencia para aceptar el riesgo de desplazamiento de la fractura Contraindicaciones Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección aguda,

etc.) Pacientes de alto riesgo (comorbilidades importantes) Pacientes que no deambulan Ventajas Menor riesgo de desplazamiento  secundario (0-13%) Vuelta precoz a las actividades de la vida diaria Desventajas Riesgo de complicaciones quirúrgicas, como fracturas a través de los orificios de los tornillos Aproximadamente el 50%, tendrían un buen pronóstico sin la intervención.

ACCESO QUIRURGICO LATERAL.

El tensor de la fascia lata es anterior y se encuentra entre dos tabiques de la fascia. La incisión de la fascia en su parte posterior evita lesionar el músculo.

ACCESO QUIRURGICO LATERAL.

El grosor de los tejidos blandos afecta a la localización de la incisión. En caso de un muslo de gran tamaño es necesaria una incisión más distal.

Para la inserción de múltiples tornillos la incisión se debe centrar sobre el eje del cuello femoral y ligeramente posterior a la línea media, fácilmente palpable, del trocánter mayor.el ángulo y longitud de la placa harán que se tenga que variar la incisión lateral

●Exponer la fascia distal al trocánter mayor. ● Incídir en línea con la incisión de la piel. ● Posterior a las fibras musculares del tensor.

Opción 1: reflejar hacia adelante el vasto externoEn pacientes musculosos o cuando se desea aumentar la exposición de la diáfisis femoral, el vasto externo se puede reflejar hacia adelante realizando una incisión anterior transversal .

Comenzando desde la parte proximal y posterior, la masa muscular se levanta y refleja anteriormente. Los primeros vasos perforantes se encuentran laterales al fémur, aproximadamente a 5 cm por debajo de la cresta del vasto externo (borde inferior del trocánter mayor). Deben identificarse y ligarse, o coagularse, si son pequeños.

Opción 2: Extensión proximal para la colocación de una placa de estabilización trocantéricaLa extensión proximal de la incisión a través de la piel, tejido subcutáneo y fascia lata da acceso a la parte proximal del trocánter mayor y a la inserción del glúteo medio.

Opción 3: Extensión anterior a través de la cápsula articularPara obtener acceso directo a una fractura del cuello femoral, la incisión lateral puede extenderse proximal y anteriormente. Incision de piel tejido celular bcutáneo y fascia dirigiéndose hacia la espina ilíaca antero-superior. Retarer glúteo medio hacia atrás e incida las fibras anteriores de la capsula articular. Continúar esta incisión hacia el borde anterior del acetábulo, conservando el labrum articular

Acceso quirurgico anterolateral.El acceso anterolateral al fémur proximal (Watson-Jones) a

través del espacio entre los glúteos y el tensor de la fascia lata.

Entrada algo limitada a la articulación de la cadera y a la parte externa del fémur proximal.

Un acceso más medial a la articulación de la cadera (iliofemoral o Smith-Petersen) puede mejorar la visión de la cabeza y cuello femorales, pero para la fijación del cuello con un tornillo deslizante de cadera, se requiere una incisión lateral separada.

Incisión curva ligeramente dirigida hacia adelante que empieza aproximadamente 7-10 cm proximal a la parte lateral del trocánter mayor (dirigida hacia el tubérculo de la cresta iliaca – punto de inserción posterior del tensor de la fascia lata). Distalmente la incisión se extiende a lo largo del fémur hasta unos 10 cm por debajo del trocánter mayor.

Exponer la fascia lata . Incida la fascia sobre el fémur y prolongar esta incisión proximalmente siguiendo el borde posterior del tensor de la fascia lata.

Se exponen el trocánter mayor y el glúteo medio, rechace el tensor de la fascia lata hacia adelante y el glúteo medio hacia atrás. Exponga el espacio entre los dos músculos y extiénder proximalmente sobre la articulación de la cadera. Disección roma.

Coloque un separador de Hohman , proximal a la cápsula articular de la caderaLa rotación externa de la extremidad pelvica mejora el acceso a la cápsula.

El origen del músculo vasto externo debe liberarse de la región anterior e inferior del trocánter para exponer la cápsula articular.Reseccion de la grasa periarticular para mejorar la exposición de la cápsula de la cadera.

2 puntos de referencia, uno anterior y otro posterior. Proteger el labrum acetabular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

B1.1 y B1.2 están impactadas y son estables. Por el contrario, las B1.3 son fracturas del cuello femoral no desplazadas tipo Garden II y son potencialmente inestables.

Dos o tres tornillos de esponjosa de 7,0 mm o 7,3 mm.Deben paralelos, rosca sobrepase la línea de fractura.Los tornillos inferiores deben estar sobre el calcar.

Colocar la guia sobre el hueso. La segunda aguja guía se pasa a través del orificio central del dispositivo, paralela a la primera aguja guía que indica la anteversión.

Coloque la guía de inserción de agujas paralelas de tal manera que al menos uno de los tornillos caudales se apoye en el calcar. Introduzca entonces tres agujas guía en la cabeza femoral, hasta justo por debajo del hueso subcondral.Retire la aguja guía central y la guía de inserción de agujas paralelas. Una vez más, compruebe la posición de las agujas guía con el intensificador de imágenes.

Inserción de los tornillos canuladosPerfore sobre las agujas guía con una broca canulada de 3,6 mm. Luego inserte tres tornillos de esponjosa canulados de 7,0 mm o 7,3 mm sobre las agujas guía.

Un abordaje alternativo mínimamente invasivo para la fijación con tornillos consiste en la inserción percutánea de dos o tres tornillos de esponjosa a través de pequeñas incisiones .

B1.1

B1.2 B1.3

31 B1.1

31B1.1

javascript:playVideoV2('http://www.aovideo.ch/published/player.2.aspx?id=00104eem0198')

Fracturas B2.

31B2.1

31 B2.2

31 B2.3

Fracturas B2  Tratamiento no quirúrgico Indicaciones Pacientes que no deambulan Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección

aguda, etc.) Pacientes de alto riesgo (comorbilidades importantes) Contraindicaciones Paciente que marcha y puede soportar una intervención Ventajas Evita los riesgos quirúrgicos Desventajas Alto riesgo de no unión Requiere aceptar cierto grado de deformidad y discapacidad funcional de la cadera Estas complicaciones pueden requerir una intervención posterior

Fracturas 31B2.  Tratamiento quirúrgico Indicaciones Pacientes que deambulan Contraindicaciones Pacientes que no deambulan Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección aguda, etc.) Pacientes de alto riesgo (comorbilidades importantes) Ventajas Mejor oportunidad de preservar la función (reducción y fijación o artroplastia) Mejor oportunidad de restauración de la anatomía (reducción y fijación) Desventajas Riesgos locales y sistémicos de la cirugía Posibilidad de fracaso (no unión, desplazamiento secundario, consolidación viciosa y necrosis

avascular; complicaciones de la artroplastía)

Fracturas 31B2. RCFI - Reducción cerrada y fijación internaIndicacionesPosibilidad de conseguir una reducción cerrada anatómicaTodas las fracturas B2 en pacientes biológicamente jóvenesPreferible a la artroplastia, excepto en osteoporosis graveContraindicacionesImposibilidad de conseguir la reducción cerrada anatómicaArtrosis de cadera preexistentePacientes de edad avanzada con una fractura inestable

Fracturas 31B2.VentajasLa fijación es generalmente sencillaHabitualmente, una fractura consolidada con una alineación

normal proporciona mejores resultadosSi la reducción es satisfactoria, la RCFI es un procedimiento

menos agresivo.DesventajasRequiere una reducción casi anatómicaRiesgo de desplazamiento secundario20-30% de necrosis avascular10% de no unión

Fracturas 31B2.  RAFI – Reducción abierta y fijación interna Indicaciones La imposibilidad de obtener una reducción cerrada satisfactoria Contraindicaciones Pacientes de alto riesgo (comorbilidades importantes) Artrosis de cadera preexistente Pacientes de edad avanzada con una fractura inestable Desventajas Mayor riesgo de infección Riesgo de desplazamiento secundario 20-30% de necrosis avascular 10% no unión

Fracturas 31B2.Elección del método de fijaciónLas fracturas tipo 31-B2 y B3 son fracturas basicervicales

desplazadas e inestables. Su pronóstico es esencialmente el mismo y, si se elige la

fijación interna como método de tratamiento, deben tratarse de igual forma para su reducción y fijación.

Tornillos canulados o DHS.

Fracturas 31B2.No se dispone de suficiente información basada en la

evidencia para indicar si un método es superior al otro. Si se necesita una estabilidad óptima debe elegirse el tornillo

de cadera deslizante (DHS). Si se desea una estabilidad rotacional adicional, debe insertarse un tornillo canulado sobre el DHS y paralelo a este en ambos planos.

31-B2 Tornillos de esponjosa Indicaciones Pacientes jóvenes con fracturas  Pauwels I y II, buena calidad ósea y una línea de

fractura dentada En fracturas Pauwels tipo III, no deberían indicarse.  Contraindicaciones Fractura no reducida  Fracturas muy inestables (Pauwels tipo III, conminutas, con  mala calidad ósea)  Ventajas Requiere una exposición de tejidos blandos limitada Puede proporcionar la estabilidad adecuada, especialmente en un tipo de

fractura favorable y una buena calidad ósea.  Desventajas Requiere una reducción estable (casi anatómica) y una fractura estable

31-B2 Tornillo deslizante de cadera (DHS) Indicaciones Imposibilidad de lograr una reducción cerrada satisfactoria La mayoría de las fracturas B2, sobre todo si su estabilidad intrínseca es dudosa

(Pauwels tipo III o II, osteoporosis, conminución) Contraindicaciones Fracturas claramente inestables en pacientes biológicamente ancianos

(candidatos para una artroplastia) Ventajas Puede ser más estable que varios tornillos Desventajas Requiere una reducción satisfactoria Requiere un tornillo adicional para asegurar la estabilidad rotacional La prominencia de los implantes puede producir dolor

Tracción y rotación interna de la extremidad fracturada. Ocasionalmente, la presión sobre el muslo aplicada en sentido anteroposterior ayuda a reducir la retroversión.Si la reducción cerrada no se consigue, debe procederse a una reducción abierta.La reducción debe ser anatómica.

Reducción abierta. La reducción de la fractura del cuello se realiza bajo visión directa.Una vez abierta la cápsula, y mientras se aplica tracción, se manipula la cabeza con ganchos o agujas K insertadas como joysticks, hasta lograr una reducción anatómica.

FIJACION CON DHS.

Colocar una aguja guía en contacto con la region anterior del cuello e introducirla en la cabeza femoral percutiéndola ligeramente con un martillo.

Insertar la aguja guía a través del dispositivo e introdúzcala en el hueso subcondral de la cabeza femoral, hasta unos 10 mm de la articulación.La aguja guía debe situarse siguiendo el eje del cuello en la proyección AP y en el centro de la cabeza haciéndola avanzar hasta 5 mm del hueso subcondral.

Ajuste la fresa triple canulada a la longitud del tornillo que se desea insertar. Perfore un orificio para el tornillo y para el cilindro de la placa.

No presione con fuerza, pues puede desplazarse la fractura.En los pacientes jóvenes se recomienda utilizar el machuelo para labrar la rosca para el tornillo. En caso contrario, es posible que el tornillo no avance y mientras se intenta insertar el mismo se desplace la fractura al girar el fragmento proximal.Posición final, a 10 mm de hueso subcondral.

Fijación de la placa DHSGeneralmente se utiliza una placa DHS de dos agujeros con el ángulo cérvicodiafisario (CCD) determinado preoperatoriamente. Seleccione la placa con el ángulo CCD correcto y deslícela sobre la aguja guía acoplándola adecuadamente al tornillo.A continuación empuje la placa sobre el tornillo y con un impactador llévela a su posición definitiva.

Estabilidad rotacional adicionalCuando se ensambla la placa con el tornillo y se percute con el impactador, puede producirse cierta impactación en el foco de fractura. Fije la placa al fémur con uno o dos tornillos. Si se precisa estabilidad rotacional adicional, inserte un tornillo canulado por encima del DHS. Este tornillo debe ser paralelo al DHS tanto en el plano AP como en el lateral.

B2.1

B2.1

B2.2

B2.3

Fracturas 31B2.  Artroplastia Indicaciones Pacientes biológicamente ancianos Artrosis de cadera preexistente Reducción insatisfactoria en pacientes de edad avanzada Contraindicaciones Pacientes biológicamente más jóvenes con buena calidad ósea Ventajas No hay riesgo de desplazamiento secundario No hay riesgo de necrosis avascular Carga completa inmediata Desventajas Es una intervención de relativa importancia

Acceso quirurgico lateral directo.Libera el tercio anterior de los glúteos medio y menor,

conserva la mayor parte de la inserción femoral posterior La parte proximal de la incisión está limitada por el

nervio y los vasos glúteos superiores, que cruzan 3 a 5 cm proximalmente a la punta del trocánter mayor.

Distalmente, las fibras anteriores del vasto externo deben elevarse de la cara anterior del fémur.

Acceso quirurgico lateral directo.La inserción anterior de la cápsula articular se libera de su

base en el cuello femoral. Se realiza una caspulotomía anterior longitudinal que, según

sea necesario, se complementa con una incisión capsular proximal en “T”.

Excelente para realizar una hemiartroplastia o una artroplastia primaria total de cadera. 

Incisión longitudinal de la piel y el tejido celular subcutáneo con su parte proximal dirigida ligeramente hacia atrás.Profundice la incisión hasta la fascia lata.

Incida la fascia lata sobre el trocánter mayor, extendiendo la incisión distalmente sobre la diáfisis femoral y proximalmente separando las fibras del glúteo mayor exponiendo el glúteo medio subyacente.Liberar la porción anterior del glúteo medio del trocánter mayor. Conservar una la inserción posterior del glúteo medio en el trocánter.

Diseccion de los glúteos medio y menor proximalmente.Extiender la incisión distalmente siguiendo el borde anterolateral de la diáfisis femoral y extirpe los tejidos interpuestos de la región intertrocantérica anterior, separando la cápsula de la cadera de la parte anterior del fémur.

ACCESO QUIRURGICO POSTEROLATERAL.El acceso posterolateral a la cadera se puede realizar con

el paciente en decúbito lateral o en decúbito prono. El acceso es esencialmente el mismo que el de Kocher-

Langenbeck pero limitado a la articulación de la cadera, sin disecar el nervio ciático.

La inserción femoral de los rotadores externos y de la cápsula articular debe repararse para disminuir el riesgo de luxación postoperatoria.

Disección roma de la inserción de los rotadores cortos de la cadera. Un punto de sutura puede colocarse en el tendón del piramidal y otro en el tendón conjunto del obturador interno y los géminos.

Hemiprótesis en comparación con el reemplazo total de la cadera

Los dos tipos principales son la hemiartroplastia consiste en reemplazo del cuello y la cabeza femoral.

Reemplazo total de la cadera, en el que se sustituyen la porción proximal del fémur y la superficie acetabular.

La hemiartroplastia es una intervención menos complicada y en general da resultados satisfactorios en los pacientes menos activos.

Los resultados del reemplazo total de cadera en las fracturas del cuello femoral han mejorado con el tiempo, por lo que se prefiere cada vez más como tratamiento de las facturas desplazadas del cuello femoral, en particular en el caso de los pacientes ancianos más activos.

Las prótesis más modernas para hemiartroplastia son modulares y permiten hacer diferentes combinaciones de vástago, longitud de cuello y la cabeza. La longitud de la extremidad se puede igualar, y la tensión muscular en la cadera puede ajustarse para mejorar la función y reducir el riesgo de luxación.

FRACTURAS 31 B3.

B3.1

B3.2

B3.3

FRACTURAS 31 B3. Tratamiento no quirúrgico Indicaciones Pacientes que no deambulan Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección

aguda, etc.) Pacientes de alto riesgo (comorbilidades importantes) Contraindicaciones  Paciente que marcha y puede soportar una intervención Ventajas Evita los riesgos quirúrgicos Desventajas Alto riesgo de no unión Requiere aceptar cierto grado de deformidad y discapacidad funcional de la cadera Estas complicaciones pueden requerir una intervención posterior

FRACTURAS 31 B3.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.REDUCCION CERRADA FIJACION

INTERNA. REDUCCION ABIERTA FIJACION

INTERNA.ARTROPLASTIA.

B3.2

B3.2

OSTEOTOMIA VALGUIZANTE.Osteotomia de 30 a 40 grados.Fijacion con placa angulada de 120 grados.

31B3.1

DISCUSION.Uso de DHS, svennigenese, 250 casos reporta buenos

resultados.Madesen reporto tasa de consolidacion del 48%Asnis reporto que con uso de tornillos canulados, existe

consolidacion entre la semana 12 y 14.Stroviqt reporto 30 % de necrosis avascular con DHS.Hernandez en 1996 reporto 30% de necrosis avascular en

pacientes manejados con DHS, 15 % con tornillos canulados.En este estudio 40% de necrosis avascular en pacientes

manejados con DHS.

DISCUSIONSe atribuyo al diametro del tornillo en el cuello.Literatura mundial no existia predominancia de edad y sexo

en casos de necrosis avascular.Asnit y bout reportaron en sus estudios que la fijacion con

tornillos canulados cumple con los principios de una fijacion estable.

Fijacion con tonillos canulados en fracturas de tipo 31 B1.1 es el metodo de eleccion en pacientes menores de 50 años.

Evaluar actividad del paciente, personalidad de la fractura.