fracturas de extremidad proximal y diafisarias del hÚmero
TRANSCRIPT
FRACTURAS DE EXTREMIDAD PROXIMAL Y
DIAFISARIAS DEL HÚMERO
RECUERDO ANATÓMICO DEL HÚMERO
El húmero, en su extremo proximal, está formado por la CABEZA HUMERAL,
que es esférica; ésta presenta un relieve más saliente, lateral (externo) denominado
TROQUÍTER, y uno más pequeño, medial, llamado TROQUÍN. Del troquíter parte la
CRESTA SUBTROQUITERIANA y del troquín la CRESTA SUBTROQUINIANA.
Entre troquíter y troquín pasa el tendón del bíceps en lo que se denomina
CORREDERA O CANAL BICIPITAL.
En una visión sagital, la cabeza se encuentra orientada hacia atrás y hacia arriba,
mientras que la cavidad glenoidea, con la que se articula, mira hacia delante y abajo.
La diáfisis humeral no está totalmente en el eje de la cabeza, sino que ambos ejes
mayores (cabeza y diáfisis) forman un ángulo de unos 130 º.
En el troquíter se insertan 3 músculos, que en conjunto reciben el nombre de
MANGUITO DE LOS ROTADORES, y son:
En general, este manguito tiene la función de ROTACIÓN EXTERNA.
- Supraespinoso → Abductor del brazo.
- Infraespinoso → Rotador externo del brazo.
- Redondo menor → Rotador externo del brazo.
En el troquín se inserta el músculo subescapular (parte de la cara anterior de la
escápula y se inserta aquí), cuya función es ROTACIÓN INTERNA del brazo.
En la cresta subtroquiteriana se inserta el músculo pectoral mayor, cuyas
funciones son ROTACIÓN INTERNA, ADDUCCIÓN, y ANTEVERSIÓN del brazo.
En la cresta subtroquiniana se inserta el redondo mayor que tiene las funciones de
ROTACIÓN INTERNA, ADDUCCIÓN y RETROVERSIÓN del brazo.
En la corredera bicipital se va a insertar el músculo dorsal ancho, por delante de la
inserción del redondo mayor. Su función es ROTACIÓN INTERNA, ADDUCCIÓN y
RETROVERSIÓN.
Todo esto es importante porque según dónde se produzca la fractura y sabiendo qué
músculos se insertan a ese nivel, sabremos el desplazamiento que tendrá la fractura.
La DIÁFISIS HUMERAL es rectilínea, aunque parece torcida por la presencia de
un canal, llamado CANAL DE TORSIÓN, muy marcado en las partes posterior y
externa del hueso. La parte superior de la diáfisis es cilíndrica y la inferior tiene forma
de prisma triangular, por lo que se describen tres caras (externa, interna y posterior) y
tres bordes (anterior, interno y externo).
La cara anteroexterna presenta, más arriba de su porción media, una doble cresta
rugosa en forma de V, de vértice inferior, denominada “V deltoidea”, en donde se
inserta el músculo deltoides (ABDUCTOR) por su labio superior y el músculo braquial
anterior por su labio inferior.
La cara interna presenta en su parte media el conducto nutricio del hueso, que se
dirige oblicuamente de arriba abajo hacia la extremidad inferior. Por encima de éste, se
ve una superficie rugosa destinada a la inserción del músculo coracobraquial
(ADDUCTOR) y el canal bicipital que asciende hacia la parte proximal del húmero.
La cara posterior está dividida en dos partes por el canal de torsión, el cual lleva
una dirección oblicua de arriba abajo y de dentro afuera. Por encima del canal se
inserta la porción media del tríceps o vasto externo y por debajo la porción menor del
mismo músculo o vasto interno. Entre los dos vastos o, lo que es lo mismo, por el canal
de torsión, transcurren la arteria humeral, sus dos venas satélites y el nervio radial. La
vascularización del húmero se produce a través de la arteria nutricia, que penetra en el
hueso por la parte media con una rama ascendente y otra descendente que se
anastomosan en el adulto con los vasos epifisarios, y de un sistema perióstico rico en la
mitad superior y en el cuarto inferior de la diáfisis.
Un elemento muy importante en el húmero y que se suele afectar en traumatismos es
el NERVIO RADIAL. El n.radial cruza la cara posterior de la diáfisis humeral de
dentro afuera y de arriba abajo en el tercio medio por el canal de torsión, y durante su
trayecto por el canal radial queda separado del hueso por la musculatura, mientras que
en la cara externa del húmero existe un contacto directo entre el hueso y el nervio. (El
n.radial se va haciendo, progresivamente, externo). El ejemplo típico de lesión del
n.radial es el enfermo que acude tras sufrir un traumatismo en el hombro o en el brazo,
con la mano caída en flexión polar, sujetándosela con la otra mano y que no puede
extender la muñeca ni los dedos.
El nervio radial, en fracturas diafisarias de húmero, se puede dañar en tres
momentos:
1. En el mismo momento del traumatismo→ Parálisis radial ya establecida.
2. En la manipulación de la fractura→ Se ve en la radiografía la fractura y le duele;
pero a la mañana siguiente, tras haberle hecho la manipulación, se le ve la mano
caída. Por eso es importante explorarlo antes, para evitar lesionar el nervio al
reducir la fractura.
3. Tras una buena reducción de la fractura, el paciente acude a los pocos días→ El
enfermo no puede levantar la mano. Hay una parálisis radial tardía por la
compresión que produce el edema a tensión. También podríamos tener una
parálisis radial tardía si el nervio radial se engloba en el callo de fractura.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
En principio no tiene importancia porque lo que nos preocupa es que el paciente
tiene una fractura, no cómo se la ha hecho; sin embargo, realmente sí que es importante
tenerlo en cuenta, ya que antes de hacer la placa, si sabemos cómo se ha producido el
traumatismo, podremos sospechar qué tipo de fractura va a tener. Veamos distintos
mecanismos con ejemplos:
- Persona mayor que extiende el brazo al caerse, cayendo sobre la mano con el brazo
en extensión (brazo en 45º) → Fractura del cuello quirúrgico.
- Persona que al caer pone la mano y gira el tronco sobre el brazo (por sobrepeso u
otra causa…) → Fractura espiroidea a nivel diafisario.
- Traumatismo directo (por ejemplo, un ladrón le da con un mazo en el brazo; golpe
directo; el paciente llega con el brazo cogido) → Fractura transversa u oblicua corta.
- Accidente de tráfico con brazo debajo del coche → Fractura abierta, muy compleja
(afectación de partes blandas, vasos, nervios, etc.).
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL
Las fracturas de húmero proximal, actualmente se clasifican según la
CLASIFICACIÓN DE NEER, que se basa en las relaciones entre los cuatro segmentos
anatómicos: troquíter, troquín, segmento articular y diáfisis humeral.
Los tipos de fracturas se diferencian por la presencia de desplazamientos de uno o
más de estos cuatro segmentos, que dará lugar a fracturas con 2, 3 ó 4 fragmentos.
a) Fracturas con 2 fragmentos:
Fractura del cuello anatómico, es decir, sólo de la cabeza, llamada
fractura SUBCAPITAL.
Fractura del cuello quirúrgico.
Fractura del troquíter.
Fractura del troquín.
b) Fracturas con 3 fragmentos:
Fractura del cuello quirúrgico o anatómico asociada a fractura de
troquíter o troquín.
c) Fractura con 4 fragmentos:
Fractura del cuello quirúrgico o anatómico asociada a fractura de
troquíter y troquín.
El troquíter recibe rotación externa y el troquín rotación interna (ya visto arriba
con su musculatura). El arrancamiento de troquíter o troquín es frecuente que vaya
asociado a luxación del hombro. La luxación ANTERIOR del hombro (se sale hacia
delante) lleva hacia atrás el troquíter y se rompe. Mientras que la luxación POSTERIOR
lleva hacia delante el troquín y se rompe.
Evaluación clínica y pruebas complementarias
Los síntomas y signos que presenta un paciente con una fractura del húmero
proximal son bastante variables y se hallan en relación con la conminución y con el
grado de separación de los fragmentos.
Como síntomas principales tenemos: el dolor y la impotencia funcional (no puede
mover bien el brazo e incluso inmovilidad total).
Respecto a los signos, encontramos una deformidad anatómica, es decir, se pierde
el relieve normal, presentándose:
- Ángulo en valgo: a 45º en abducción, al poner la mano se empotra.
- Brazo sobre el tórax en aducción.
Por último, otro signo que podemos encontrar a los pocos días es el hematoma de
Hennequin (fractura del cuello quirúrgico o extremidad proximal).
En cuanto a las exploraciones complementarias tenemos:
1. Radiografía anteroposterior (Rx AP) y transtorácica → Es lo primero que
realizamos. No hacemos la proyección lateral porque es muy difícil de pedir,
ya que realmente sería axial y el hecho de que para realizarla el paciente tenga
que levantar el brazo supone un impedimento, tanto por el dolor, como porque
en ocasiones no lo puede hacer. La transtorácica es una proyección en la que
vemos el húmero a través de la parrilla costal, observando si hay o no
desplazamiento (si está hacia atrás o no); en ocasiones, se puede enmascarar.
2. TAC → Nos da cortes en el plano coronal y transversal. Lo utilizamos sólo
cuando tenemos dudas, es decir, cuando las radiografías no nos aclaran la
situación, por lo que si éstas son definitorias, no se realiza. Con el TAC
helicoidal hacemos reconstrucciones, auténticas maravillas, y lo utilizamos,
sobre todo, para decidir la estrategia quirúrgica a seguir.
3. RMN → Podría servirnos, pero no es de mucha utilidad, ya que se observan
muchos artefactos (sangre…). Se utiliza si quieres ver partes blandas, pero
para las fracturas no es la mejor prueba.
Tratamiento
Fractura NO desplazada (ejemplo: del cuello quirúrgico ):
En primer lugar, hay que inmovilizarlo en la misma posición en la que está
(pues no hay desplazamiento) durante un periodo que oscila entre 4-5 semanas (si
te pasas de ese tiempo puedes perder movilidad, de modo que 4 semanas, máximo
5, es lo adecuado para evitar la rigidez), tras el cual se realiza una radiografía de
control y si todo está bien, comenzamos la rehabilitación.
El yeso toracobraquial es útil pero hoy en día no se suele hacer. La
inmovilización la realizamos con el VENDAJE DE VELPEAU, en el cual el brazo
queda pegado totalmente al tórax, que hace de férula. Un ejemplo de sujeción
menos estricta pero que se utiliza de la misma forma, sería el típico pañuelo atado
al cuello (cabestrillo), que permite un mayor funcionamiento del paciente al estar
menos sujeto.
Fractura con desplazamiento:
Realizaremos una reducción bajo anestesia con tracción y contratracción y, en
caso de que las maniobras resulten satisfactorias y la fractura quede reducida,
procederemos a su inmovilización.
En caso de que no se reduzca o quede inestable, pasaremos al
TRATAMIENTO QUIRÚGICO. Actualmente, dependiendo de cómo sea la
fractura se aplicará una técnica u otra:
o Fractura del cuello quirúrgico :
- Sistema con agujas de Kirschner → Colocamos unas agujas de
Kirschner a través del canal medular previa perforación en el
epicóndilo, llegando hasta la cabeza. Al conjunto de agujas de
Kirschner se le denomina HAZ DE HACKETHAL.
- Placa de osteosíntesis → Éste es un sistema más serio; montaje
estable. También se le llama PHILOS. Tiene muchos orificios por los
que se meten tornillos, adaptándose a la cara externa del húmero.
o Fracturas conminutas (4 o más fragmentos) :
- Con una aguja de Kirschner pinchamos los fragmentos óseos: primero
uno, después otro…así hasta reunirlos todos, como un puzzle
tridimensional, y entonces se pone un cerclaje alámbrico (un alambre
para sujetarlo que comprime más). Con una aguja sólo puede girar, por
lo que lo mejor es poner al menos dos; varias dan más estabilidad.
Placa PHILOS Antes Después
- Cuando no se soluciona con fijación interna y tenemos una fractura
importante con multitud de fragmentos, procedemos a la colocación de
una PRÓTESIS (muchas veces dan malos resultados). Si en lugar de
colocar una prótesis, dejásemos que los fragmentos fuesen formando
un callo, en muchas ocasiones obtendríamos el mismo resultado, ya
que para que se produzca el movimiento no es necesario que haya una
superficie articular perfecta.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL
Las fracturas de la diáfisis humeral no son todas iguales, pudiendo darse en tres
situaciones distintas: tercio proximal, tercio medio y tercio distal. Desde un punto de
vista anatómico, estas secciones son distintas, condicionando el tratamiento, sobre todo
cuando hay que introducir un clavo intramedular. Las secciones que presentan son:
- 1/3 proximal → Sección redonda, circular. El clavo pasa sin problemas.
- 1/3 medio → Sección triangular. Más dificultades para el paso del clavo.
- 1/3 distal → Sección en forma de elipse. El paso del clavo es casi imposible.
Además, las fracturas de la diáfisis humeral son importantes porque puede verse
lesionado el nervio radial, con las consecuencias que ello conlleva.
Las fracturas patológicas se dan en el 1/3 proximal del húmero, siendo asiento de
metástasis de carcinomas de mama y tiroides, mielomas, etc. Estos pacientes van a
llegar diciendo que, tras un pequeño traumatismo (incluso al estornudar, al apoyarse…),
presentan un gran dolor en el brazo, descubriendo posteriormente la fractura.
Mecanismos de producción
Tenemos tres tipos de mecanismos:
o TRAUMATISMOS DIRECTOS → Las fracturas se producen como consecuencia
de accidentes de circulación, caídas, golpes directos y aplastamientos. Por regla
general se trata de fracturas transversales o conminutas en mayor o menor
grado.
o TRAUMATISMOS INDIRECTOS → Puede ocurrir por un mecanismo de flexión
como consecuencia de una caída sobre la mano con el antebrazo en extensión o en
una caída sobre el codo (fractura transversal u oblicua corta); o por un
mecanismo de torsión (fractura espiroidea). La combinación de ambos
mecanismos da lugar a una fractura oblicua en ocasiones asociada con un tercer
fragmento en ala de mariposa.
o CONTRACCIÓN MUSCULAR → Se presenta en individuos musculados, ya que
en el mecanismo de producción intervienen la fuerza muscular y la acción de
palanca de la extremidad. Se observa al lanzar una granada o un peso y también
en deportistas tales como los lanzadores de jabalina; otro ejemplo, es en personas
que mientras están echando un pulso, uno de ellos sigue haciendo fuerza y el otro
falla. Se origina una fractura espiroidea.
Evaluación clínica y pruebas complementarias
Los síntomas que encontramos principalmente son: dolor e impotencia funcional.
Como signos tenemos: la deformidad, viéndose un acortamiento de la extremidad,
por diáfisis acabalgada una con otra; así como movilidad anormal y crepitación (no se
debe hacer).
Las pruebas complementarias son:
- Radiografía anteroposterior y transtorácica. Con esto sería suficiente en
cuanto a imágenes. (Si se puede hacer la lateral mejor, pero como ya dijimos,
le dolerá mucho y será muy difícil).
- Exploración del nervio radial y de la arteria humeral. Valorar la sensibilidad
para ver si está bien el nervio radial y palpar pulsos.
Tratamiento
El más adecuado es la REDUCCIÓN QUIRÚRGICA bajo anestesia y FIJACIÓN de
la fractura. Mientras esperamos la operación, se inmoviliza temporalmente con vendaje
tipo Velpeau o con una férula de escayola braquial del hombro al codo en ángulo recto.
Los tipos de fijación que podemos usar son:
1) Agujas de Kirschner formando el haz de Hackethal (se hace un agujero en el
relieve del codo, por donde metemos las agujas; a las 3 semanas,
aproximadamente, ese agujero se auto-regenera).
2) Fijación interna : se realiza menos porque es más arriesgado ya que hay que
abrir, etc.
3) Fijación externa : hay que tener en cuenta que se debe dejar para cuando la
fractura sea abierta, ya que inmovilizo hueso y podemos mientras curar las
partes blandas. Si la fractura es cerrada esta opción no es la más correcta.
4) Clavo centromedular : previo fresado, se mete el clavo por troquíter hasta abajo
(diáfisis distal). Usamos 2 tipos de clavos:
- NO CERROJADO (o no encerrojado) es decir, sin tornillos que lo
atraviesen. Está indicado para las fracturas del 1/3 medio.
- CERROJADO (o encerrojado): se utiliza en las fracturas del 1/3 proximal o
distal, o si es bifocal o conminuta. Este clavo es igual que el anterior, sólo
que tiene tornillos que perforan las dos corticales, quedando fijo por arriba y
por abajo (más seguridad).
La principal complicación que podemos encontrar es la pseudoartrosis, que suele
darse en fracturas en las que han pasado aproximadamente 12 meses y seguimos sin
tener consolidación (no aparece consolidación en las imágenes), es decir, no pega el
hueso. Tenemos varias opciones para tratar esta complicación:
- Refrescamiento de los extremos óseos: se quita el opérculo (tejido fibroso) de
entre los dos huesos, dejando los extremos sangrantes.
- A estos extremos sangrantes podemos incorporarle un injerto córtico-esponjosos
de la cresta ilíaca o de la extremidad proximal de tibia.
- También podemos usar factores de crecimiento, que están en las plaquetas,
mediante ultrafiltración del plasma.
- Otra opción es utilizar materia ósea desmineralizada, que es osteoinductora.
- Es importante que, tras estas acciones, se vuelva a fijar bien: si antes hemos
utilizado un clavo o un haz y no ha fijado bien, en esta ocasión, al abrir, y tras
limpiar y colocar el injerto, lo fijamos con una placa atornillada, que está
indicada en estos casos porque da una buena fijación. En ocasiones incluso
usamos un injerto de la cara anterointerna de la tibia que tiene la misma forma
que la placa, colocándose en el lado opuesto a la placa y uniéndose mediante
tornillos que perforan a ambos.
- Si aún así no pega, una última opción sería un injerto vascularizado
(microcirugía) colocado encima de la pseudoartrosis. Consiste en una zona
muscular con arteria y vena que se coloca sobre la pseudoartrosis y se
anastomosa a los vasos del hueso para mejorar la vascularización, ya que en
muchas ocasiones el problema de la pseudoartrosis es una mala vascularización.
Lorena & Juanjo
“El amor es una cosa esplendorosa, hasta que te sorprende tu
esposa!!”
“Desde que me casé con la chica del tiempo ... ¡Vivo en las nubes!”
