fracturas diafisarias

FRACTURAS DIAFISARIAS FRACTURAS DIAFISARIAS DE: HUMERO, FEMUR Y DE: HUMERO, FEMUR Y TIBIA OPCIONES DE TTO.TIBIA OPCIONES DE TTO.

DR. ALEXANDER AREVALODR. ALEXANDER AREVALORESIDENTE 2do AÑORESIDENTE 2do AÑOORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

HUMEROHUMERO

El húmero es un hueso curvo. El húmero es un hueso curvo.

Soporta carga de manera constante por la acción Soporta carga de manera constante por la acción muscular y al apoyar la extremidad en alguna muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie.superficie.

Presenta corticales muy angostas en proporción a su Presenta corticales muy angostas en proporción a su diámetro y se encuentra entre la articulación más diámetro y se encuentra entre la articulación más móvil del organismo, la glenohumeral y la del codo.móvil del organismo, la glenohumeral y la del codo.

El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se tratan conservadoramente de manera exitosa.tratan conservadoramente de manera exitosa.

GENERALIDADESGENERALIDADES

JóvenesJóvenes Traumas directosTraumas directos Accidentes automovilísticosAccidentes automovilísticos Armas de fuegoArmas de fuego Caídas violentasCaídas violentas Lesión n. Radial: contornea diafisis Lesión n. Radial: contornea diafisis

posterior de medial a lateral en posterior de medial a lateral en canal de torsión.canal de torsión.

CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO

Humero diafisisHumero diafisis

A = fractura simpleA = fractura simple

A1 espiroideaA1 espiroidea

.1 tercio proximal.1 tercio proximal

.2 tercio medio.2 tercio medio

.3 tercio distal.3 tercio distal




A2 oblicua > 30°A2 oblicua > 30°







A3 transversa < 30°A3 transversa < 30°






B = fractura en cuña con tercer B = fractura en cuña con tercer fragmentofragmento

B1 espiroideaB1 espiroidea







B2 en flexiónB2 en flexión







B3 fragmentadaB3 fragmentada






C = fractura complejaC = fractura compleja

C1 espiroideaC1 espiroidea

.1 con 2 fragmentos intermedios.1 con 2 fragmentos intermedios


.3 con mas de 3 fragmentos .3 con mas de 3 fragmentos intermediosintermedios




C2 segmentaria o bifocalC2 segmentaria o bifocal

.1 intermedio.1 intermedio

.2 intermedio y adicionales en .2 intermedio y adicionales en cuñacuña





C3 irregularC3 irregular

.1 con 2 o 3 fragmentos .1 con 2 o 3 fragmentos intermediosintermedios

.2 con estallido limitado < 4 cm.2 con estallido limitado < 4 cm

.3 con estallido extenso > 4 cm.3 con estallido extenso > 4 cm

MANEJOMANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO

FIJACION CON PLACAS:FIJACION CON PLACAS: Anchas orificios escalonados 6 a 8 Anchas orificios escalonados 6 a 8

tornillos.tornillos. Exposición anterolateral protege n. Exposición anterolateral protege n.

radialradial Fracturas dístales: abordaje posterior.Fracturas dístales: abordaje posterior. Fragmentos óseos grandes o en Fragmentos óseos grandes o en

espiral: espiral: tornillos interfragmentarios tornillos interfragmentarios previosprevios

MANEJOMANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO

FIJACION CON PLACASFIJACION CON PLACAS:: Conminutas: placa puente.Conminutas: placa puente. Expuestas: meticuloso desbridamientoExpuestas: meticuloso desbridamiento

estabilización, manejo de tejidos estabilización, manejo de tejidos

blandos y antibióticos profilácticos.blandos y antibióticos profilácticos. No colocar placa a través de orificioNo colocar placa a través de orificio

traumatico excepto herida traumatico excepto herida anterolateralanterolateral

MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO

FIJACION CON FIJACION CON PLACAS:PLACAS:

Fallas en tto Fallas en tto cerrado: 12-16 cerrado: 12-16 semanas.semanas.

Fracturas cerradas Fracturas cerradas con rasgo con rasgo transverso.transverso.

Obesos.Obesos.


CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARES:INTRAMEDULARES:

Inserción Inserción anterogradaanterograda sobre sobre trocánter mayor trocánter mayor desinsertando desinsertando deltoides deltoides proximal.proximal.

Cuidando Cuidando manguito rotador.manguito rotador.


CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARESINTRAMEDULARES::

Inconvenientes via Inconvenientes via anterograda:anterograda:– estabilidad rotacional estabilidad rotacional

limitadalimitada– acortamientoacortamiento– pinzamiento manguito pinzamiento manguito

rotadorrotador– pinzamiento subacromialpinzamiento subacromial



RetrogradaRetrograda: clavos : clavos flexibles menor flexibles menor diámetrodiámetro

Supino decúbito lateralSupino decúbito lateral Incisión línea media Incisión línea media

posterior tercio distal posterior tercio distal desinsertar tríceps desinsertar tríceps sobre fosa olecraneanasobre fosa olecraneana



retrogradaretrograda dificultades:dificultades:

Difícil acceso al Difícil acceso al canal medularcanal medular

Irritación trícepsIrritación tríceps Disminución rango Disminución rango

movimiento del movimiento del codocodo

Fracturas en sitio Fracturas en sitio de inserciónde inserción

MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICOCLAVOSCLAVOS BLOQUEADOSBLOQUEADOS:: Ayudan a mantener longitud y Ayudan a mantener longitud y

rotaciónrotación Bloqueo distal y rimado son Bloqueo distal y rimado son

difícilesdifíciles Bloqueo AP: lesión neurovascularBloqueo AP: lesión neurovascular interfiere biceps-interfiere biceps-

tricepstriceps Modernos: Modernos:

– menor diametro y menor tamaño.menor diametro y menor tamaño.– pernos bloqueo multidireccionales pernos bloqueo multidireccionales

evitanevitan

lesiones neurovasculares lesiones neurovasculares


CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARESINTRAMEDULARES:: Tasa de complicaciones mayor a Tasa de complicaciones mayor a

placasplacas

elección: fracturas patológicaselección: fracturas patológicas

fracturas conminutasfracturas conminutas

fracturas segmentaríasfracturas segmentarías

MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO

ORTESISORTESIS FUNCIONALFUNCIONAL:: Gravedad proporciona Gravedad proporciona

alineamiento.alineamiento. Movimiento: induce Movimiento: induce

osteogenesisosteogenesis No se inmoviliza la fracturaNo se inmoviliza la fractura Compresión a través de Compresión a través de

tejidos blandos.tejidos blandos. Articulaciones adyacentes Articulaciones adyacentes

libreslibres Restaura rápidamente Restaura rápidamente

movimiento.movimiento.

MANEJOMANEJO NONO QUIRURGICOQUIRURGICO

ORTESISORTESIS FUNCIONAL:FUNCIONAL: Baja tasa de Baja tasa de

deformidades deformidades rotacionales.rotacionales.

Mayoría de casos la Mayoría de casos la alineación alineación anatómica y anatómica y angulación en varo angulación en varo residual son residual son funcional y funcional y estéticamente estéticamente aceptablesaceptables

FRACTURAS DE FEMURFRACTURAS DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : INTRODUCIONINTRODUCION

Fémur: Hueso más fuerte del esqueletoFémur: Hueso más fuerte del esqueleto Trauma de alta EnergíaTrauma de alta Energía Pérdida de sangre entre 1 y 1,5 litrosPérdida de sangre entre 1 y 1,5 litros Virtualmente todas consolidanVirtualmente todas consolidan Metas del tto.: -Buena consolidación Metas del tto.: -Buena consolidación

-Restaurar y mantener longitud y -Restaurar y mantener longitud y alineación -Rango de movimiento cadera alineación -Rango de movimiento cadera y rodilla -Movilización temprana y rodilla -Movilización temprana

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMURFRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : INCIDENCIAINCIDENCIA

1 por 10.000 al año1 por 10.000 al año Más frecuente en < de 25 y > de Más frecuente en < de 25 y > de

65 años65 años Tendencia al incremento en > de Tendencia al incremento en > de

65 años en traumas de baja y 65 años en traumas de baja y mediana energía explicado por mediana energía explicado por aumento de la población mayor aumento de la población mayor

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : MECANISMO DE LESIONMECANISMO DE LESION

Trauma grave en varones jóvenesTrauma grave en varones jóvenes Aumento de sobrevivientes de Aumento de sobrevivientes de

trauma gravetrauma grave Los modelos de fractura varían Los modelos de fractura varían

según: - Dirección de la fuerza: según: - Dirección de la fuerza: tipo de rasgo - tipo de rasgo - Magnitud de fuerza: conminución Magnitud de fuerza: conminución - Zona diafisiaria comprometida - Zona diafisiaria comprometida

FRACTURA DIAFISIARIA DE FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMURFEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS

Lesiones de nervios: - raras a excepción Lesiones de nervios: - raras a excepción de traumas directos o penetrantesde traumas directos o penetrantes

Lesiones vasculares: - también raras, Lesiones vasculares: - también raras, pero deben descartarse pero deben descartarse responsablementeresponsablemente

Lesiones musculoesqueléticas Lesiones musculoesqueléticas - fémur proximal y luxación de cadera - fémur proximal y luxación de cadera - lesiones de rodilla - lesiones de rodilla - tibia ipsilateral (rodilla flotante) - tibia ipsilateral (rodilla flotante)

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : Fx FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : Fx EXPUESTAEXPUESTA

10 a 20 % de las fracturas de 10 a 20 % de las fracturas de fémurfémur

90% son del tipo I 90% son del tipo I Mínimo aumento de Mínimo aumento de

complicaciones en las tipo I y II complicaciones en las tipo I y II con respecto a las cerradascon respecto a las cerradas

Las tipo III tienen complicaciones Las tipo III tienen complicaciones más severas más severas

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:CLASIFICACIONCLASIFICACION

Una buena clasificación debe ser Una buena clasificación debe ser simple, orientar al tto. Y simple, orientar al tto. Y determinar pronósticodeterminar pronóstico

Las clasificaciones se basan Las clasificaciones se basan según lugar, rasgo, conminución, según lugar, rasgo, conminución, etc.(AO, OTA)etc.(AO, OTA)

FRACTURADIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURADIAFISIARIA DE FEMUR : REVISION HISTORICAREVISION HISTORICA

Métodos cerrados de tto hasta 1940 Métodos cerrados de tto hasta 1940 -Reducción cerrada e -Reducción cerrada e inmovilizacióninmovilización

Rx 1890 demostró los malos Rx 1890 demostró los malos resultadosresultados

1900 Steinmann y Kirschner, tracción 1900 Steinmann y Kirschner, tracción t-et-e

1940 Kunscher enclavijado 1940 Kunscher enclavijado intramedular.intramedular.

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : DIRECCION ACTUALDIRECCION ACTUAL

Actualmente el tratamiento de Actualmente el tratamiento de elección en pacientes con elección en pacientes con esqueleto maduro es el esqueleto maduro es el ENCLAVIJADO MEDULARENCLAVIJADO MEDULAR

Todo tratamiento alternativo Todo tratamiento alternativo obedece a fracturas cuyos rasgos obedece a fracturas cuyos rasgos exceden los límites diafisiariosexceden los límites diafisiarios

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : MOMENTO QUIRURGICOMOMENTO QUIRURGICO

Lo más precoz que la condición Lo más precoz que la condición del paciente permita del paciente permita

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : METODOS ESTABILIZACIONMETODOS ESTABILIZACION

Tracción transesqueléticaTracción transesquelética Fijación externaFijación externa OTS con placaOTS con placa Enclavijado medular flexibleEnclavijado medular flexible Enclavijado endomedular rígidoEnclavijado endomedular rígido

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : TRACCION TRANSESQUELETICATRACCION TRANSESQUELETICA

Antiguamente de partes blandas Antiguamente de partes blandas (1900)(1900)

Desde su invención casi sin cambiosDesde su invención casi sin cambios Se basa en alinear aplicando Se basa en alinear aplicando

tracción longitudinaltracción longitudinal Uso sólo temporalUso sólo temporal Terapéutico en zonas tercer Terapéutico en zonas tercer

mundistasmundistas

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FIJACION EXTERNAFIJACION EXTERNA

Fx expuestaFx expuesta Daño de partes blandasDaño de partes blandas Estabilización de fx en pacientes Estabilización de fx en pacientes

inestablesinestables Problemas: Problemas:

-Sitio de punción -Sitio de punción -Alteración de la movilidad -Alteración de la movilidad de la rodilla -Incapacidad de de la rodilla -Incapacidad de alinear hasta consodilaciónalinear hasta consodilación

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : OTS FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : OTS CON PLACACON PLACA

Desventaja biomecánica con el Desventaja biomecánica con el clavo endomedularclavo endomedular

Ampliamente usada en los años Ampliamente usada en los años 6060

Sin resultados óptimos que Sin resultados óptimos que estimulen su uso actual.estimulen su uso actual.

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : ENCLAVIJADO EM FLEXIBLEENCLAVIJADO EM FLEXIBLE

Ender, los más usadosEnder, los más usados Su uso se restringe a pacientes Su uso se restringe a pacientes

con esqueleto inmaduro y a con esqueleto inmaduro y a pacientes con injertos metálicos pacientes con injertos metálicos como prótesiscomo prótesis

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : ENCLAVIJADO EM KUNCHERENCLAVIJADO EM KUNCHER

El enclavijado endomedular es la El enclavijado endomedular es la elección de tto.elección de tto.

Tipos de bloqueo: Tipos de bloqueo: -Proximal/Distal -Proximal/Distal -Estático/Dinámico-Estático/Dinámico

Uso en adolescentesUso en adolescentes

FRACTURA DIAFISIARIA DE FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMURFEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : VIGILANCIA POSTOPERATORIAVIGILANCIA POSTOPERATORIA

Movilización articular precozMovilización articular precoz Carga progresiva con muletas a Carga progresiva con muletas a

las 24-48 h.las 24-48 h. Terapia física en el hospitalTerapia física en el hospital Rango de movilidad casi normal a Rango de movilidad casi normal a

los 3-6 meseslos 3-6 meses

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

RefracturaRefractura Falla del dispositivo de fijaciónFalla del dispositivo de fijación Protrusión del material de OTSProtrusión del material de OTS Dolor e InfecciónDolor e Infección Complicaciones neurológicasComplicaciones neurológicas Sd. CompartamentalSd. Compartamental No unión y Mal uniónNo unión y Mal unión Osificación heterotópicaOsificación heterotópica

FRACTURAS DE TIBIAFRACTURAS DE TIBIA

Es la fractura diafisaria mas Es la fractura diafisaria mas frecuente y que mayores frecuente y que mayores problemas clínicos plantea con problemas clínicos plantea con gran incidencia de gran incidencia de complicaciones, retardo de complicaciones, retardo de consolidación, seudoartrosis consolidación, seudoartrosis sépticas o asépticas, osteomielitis sépticas o asépticas, osteomielitis y callos viciosos.y callos viciosos.

Su alta incidencia está en relación a la Su alta incidencia está en relación a la escasa protección de partes blanda. escasa protección de partes blanda.

Los problemas de consolidación, vienen Los problemas de consolidación, vienen determinados por la escasa inserciones determinados por la escasa inserciones musculares, especialmente en el tercio musculares, especialmente en el tercio inferior.inferior.

Los problemas de infección son debidos Los problemas de infección son debidos en gran parte por la gran incidencia de en gran parte por la gran incidencia de fracturas abiertas dada la superficialidad fracturas abiertas dada la superficialidad de este hueso antes mencionada.de este hueso antes mencionada.

Mecanismos de Mecanismos de producciónproducción Mecanismo indirectoMecanismo indirecto : :

casi siempre participa casi siempre participa el peroné. el peroné. Si en la caída Si en la caída con pie atrapada se con pie atrapada se produce un giro del produce un giro del cuerpo sobre el cuerpo sobre el miembro, las fuerzas miembro, las fuerzas que actúan sobre la que actúan sobre la tibia son de rotación y tibia son de rotación y se produce una fractura se produce una fractura espiroidea. Pocas veces espiroidea. Pocas veces son fracturas abiertas, son fracturas abiertas, generalmente con generalmente con lesión limitada de la lesión limitada de la piel, por la emigración piel, por la emigración de un fragmento de un fragmento puntiagudo. puntiagudo.

Mecanismo directo:Mecanismo directo: corresponde a corresponde a traumatismos muy traumatismos muy violentos, con impacto violentos, con impacto directo de gran energía directo de gran energía que pueden dar lugar a que pueden dar lugar a fracturas de trazo fracturas de trazo trasverso simple o trasverso simple o trasverso con un tercer trasverso con un tercer fragmento, pero fragmento, pero generalmente es generalmente es complejo, complejo, frecuentemente frecuentemente conminuto. La atrición conminuto. La atrición de partes blandas es de partes blandas es muy intensa, con alta muy intensa, con alta incidencia de fracturas incidencia de fracturas abiertas. abiertas.

Mecanismos de Mecanismos de producciónproducción

Tratamiento Tratamiento conservador.conservador. Está indicado en niños y Está indicado en niños y

adolescentes y en fracturas no adolescentes y en fracturas no desplazadas y solo en algunos desplazadas y solo en algunos casos de fracturas desplazadas casos de fracturas desplazadas cuando por diversas cuando por diversas circunstancias no pueda circunstancias no pueda realizarse la fijación interna. realizarse la fijación interna.

Inicialmente se tratan Inicialmente se tratan con un yeso con un yeso isquiopédico, isquiopédico, inmovilizando la inmovilizando la rodilla en 20-30º de rodilla en 20-30º de flexión para controlar flexión para controlar la fuerza de los la fuerza de los gemelos, y 90º de gemelos, y 90º de flexión del tobillo. En flexión del tobillo. En fractura desplazadas fractura desplazadas se hace la reducción se hace la reducción previa. previa.

Tratamiento Tratamiento conservador.conservador.

Desalineación aceptable:Desalineación aceptable:– Menos de 5 grados de varo-valgo.Menos de 5 grados de varo-valgo.– Menos de 10 grados de angulacion Menos de 10 grados de angulacion

antero-posterior.antero-posterior.– Menos de 10 grados de rotacion.Menos de 10 grados de rotacion.– Menos de 15 mm de acortamiento.Menos de 15 mm de acortamiento.

Tratamiento quirurgicoTratamiento quirurgico

FIJACION CON PLACA.FIJACION CON PLACA.

La placa atornillada permite La placa atornillada permite reducciones anatómicas y una reducciones anatómicas y una fijación firme, pero las fijación firme, pero las características de hueso superficial, características de hueso superficial, y sobre todo, hueso mal y sobre todo, hueso mal vascularizado, facilita las vascularizado, facilita las complicaciones sépticas y de fracaso complicaciones sépticas y de fracaso de consolidación.de consolidación.

FIJACION CON PLACAS.FIJACION CON PLACAS.

La reduccion abierta con placas La reduccion abierta con placas proporciona fijacion estable, permite proporciona fijacion estable, permite movlidad temprana de rodilla y movlidad temprana de rodilla y tobillo, y mantiene la alineacion y tobillo, y mantiene la alineacion y longitud.longitud.

La desventaja principal es que La desventaja principal es que requiere la disección de tejidos requiere la disección de tejidos blandos, que pueden causar blandos, que pueden causar infecciones.infecciones.

Fijación con clavo endomedular.Fijación con clavo endomedular.

Es el tratamiento ideal para Es el tratamiento ideal para fracturas de diafisis tibial fracturas de diafisis tibial cerradas y expuestas tipo I, II, cerradas y expuestas tipo I, II, IIIA.IIIA.

Tratamiento quirurgicoTratamiento quirurgico

Fijación con clavo Fijación con clavo endomedular.endomedular.

El enclavado intramedular El enclavado intramedular permite el control de longitud, permite el control de longitud, alineacion, y rotacion en fracturas alineacion, y rotacion en fracturas inestables desde debajo de inestables desde debajo de tuberosidad hasta 3 – 4 cm antes tuberosidad hasta 3 – 4 cm antes de tobillo.de tobillo.

fracturas diafisarias

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