fracturas diafisarias de humero opciones de tratamiento

FRACTURASFRACTURAS DIAFISARIASDIAFISARIAS DEDE HUMERO: OPCIONESHUMERO: OPCIONES DEDE TTOTTO

JC GUTIERREZJC GUTIERREZRESIDENTE 1er AÑORESIDENTE 1er AÑO

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

GENERALIDADESGENERALIDADES

jóvenes traumas directos accidentes automovilísticos armas de fuego caídas violentas lesión n.radial: contornea diafisis posterior de medial a lateral canal de torsión 18%

GENERALIDADESGENERALIDADES

correlación foco de fractura-inserciones p.mayor y deltoides arriba de inserción p.mayor: fragmento proximal en ABD y R.interna entre p.mayor y deltoides: proximal = medial distal = afuera debajo inserción deltoides: fragmento proximal en ABD

CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO

1 humero 2 diafisis

A = fractura simple

A1 espiroidea

.1 tercio proximal

.2 tercio medio

.3 tercio distal


1 humero 2 diafisis

A = fractura simple

A2 oblicua > 30°

.1 tercio proximal

.2 tercio medio

.3 tercio distal


1 humero 2 diafisis

A = fractura simple

A3 transversa < 30°

.1 tercio proximal

.2 tercio medio

.3 tercio distal


1 humero 2 diafisis

B = fractura en cuña con tercer fragmento

B1 espiroidea

.1 tercio proximal

.2 tercio medio

.3 tercio distal


1 humero 2 diafisis


B2 en flexión

.1 tercio proximal

.2 tercio medio

.3 tercio distal


1 humero 2 diafisis


B3 fragmentada

.1 tercio proximal

.2 tercio medio

.3 tercio distal


1 humero 2 diafisis

C = fractura compleja

C1 espiroidea

.1 con 2 fragmentos intermedios


.3 con mas de 3 fragmentos intermedios


1 humero 2 diafisis


C2 segmentaria o bifocal

.1 intermedio

.2 intermedio y adicionales en cuña



1 humero 2 diafisis


C3 irregular

.1 con 2 o 3 fragmentos intermedios

.2 con estallido limitado < 4 cm

.3 con estallido extenso > 4 cm

BIOMECANICABIOMECANICA

MOVIMIENTO DE LA FRACTURA:

Elástico: desplazamiento de

fragmentos elimina al liberar carga aceptable y permite la

cicatrización alineamiento

satisfactorio


Plástico:

no se elimina liberando carga

resulta en cambios posición de los fragmentos óseos

no aceptable.

asociado a no unión y

mal alineamiento


Fijación rígidaFijación rígida:

movimiento elástico bajo cargas

normales medido en micras

permite reestablecimiento circulación

medular y formación de callo óseo

hueso protegido de stress por las

propiedades mecánicas de la placa


Fijación rígidaFijación rígida

fortaleza ósea disminuye en zonas

subyacentes a la placa por cambios

circulación asociados al procedimiento

reestablecida en aprox 2 años

neovascularizacion dada por circulación

medular


Fijación menos rígidaFijación menos rígida:

movimiento elástico entre 1 a 10 mm

con normal actividad.

circulación medular no atraviesa foco de fx

hasta una adecuada inmovilización

neovascularizacion dada por tejidos

blandos perilesiónales


Callo óseoCallo óseo

blando: hematoma cartílago y

tejido fibroso no mineralizado

stress: capa densa fibrosa en la periferia

del callo con cartílago subyacente


Callo oseoCallo oseo:

símil a disco intervertebral….

capa de colágeno denso actúa como

anillo fibroso resistencia a la torsión

cartílago central actúa como núcleo

pulposo resistencia a la compresión


Callo óseoCallo óseo:

pocas semanas: mineralización periférica

proporcionalmente mas resistente

a la torsión.


Fractura consolidada:Fractura consolidada:

callo se remodela

lineas de fractura se llenan de hueso

adelgazamiento periférico

reconstituye canal medular


ESTABILIDAD DE LA FRACTURA:

depende de la fortaleza de la fijación

Coaptación

Compresión

Neutralización

Bandas de tensión


Coaptación:Coaptación:

restituir adecuada posición de fragmentos

importante en fijación interna rígida

fijación menos rígidas: solo fines

cosméticos

ortesis: gravedad y función temprana

determinan coaptación


Compresión:Compresión:

aplicar presión a tejidos cicatrizantes

aumenta estabilidad

fijación no rígida: actividad muscular


Neutralizacion:Neutralizacion:

fuerza que contrarresta el desplazamiento

placas: 8 tornillos mínimo transcorticales

extremos proximal y distal

clavos intramedulares: la longitud del canal ocupado debe ser 2.5 v mayor al diametro humeral para resistir angulacion.


NeutralizaciónNeutralización:

fijador externo dado por las propiedades de los pines

resistencia a torsión elástica pin 5 mm es

2.5 v mayor que un pin de 4 mm

rigidez pin acero 2.5 v mayor pin titanio

inversamente proporcional al cuadrado del espacio entre los pines


NeutralizaciónNeutralización::

ortesis compresión de tejidos blandos

dureza y rigidez del material: no importa

habilidad de ser ajustado y comprimir: si


BandasBandas dede tensióntensión: área resistente a la compresión en el lado

cóncavo de la torsión placas: deben colocarse en el lado

convexo del humero: lateral: evita varo fijador externo: estabilidad en el plano de

su colocación ortesis: dada por tejidos blandos en todos

los planos

INDICACIONESINDICACIONES DEDE CIRUGIACIRUGIA

manejo abierto: controversial

90% pacientes no quirúrgicos: resultados

satisfactorios en alineamiento y cicatrización

INDICACIONESINDICACIONES DEDE CIRUGIACIRUGIA

Fracturas expuestas III

Politrauma compromiso tórax cerebral

Codo flotante

Compromiso de tejidos blandos

Plexo braquial

MANEJOMANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO

FIJACION CON PLACAS:FIJACION CON PLACAS:

anchas orificios escalonados

6 a 8 tornillos

exposición anterolateral protege n.radial

fracturas dístales: abordaje posterior

fragmentos óseos grandes o en espiral:

tornillos interfragmentarios previos


FIJACION CON PLACASFIJACION CON PLACAS:

conminutas: placa puente

expuestas: meticuloso desbridamiento

estabilización, manejo de tejidos

blandos y antibióticos profilácticos

no colocar placa a través de orificio

traumatico excepto herida anterolateral



politrauma trauma tórax

bilateral-codo flotante-lesion plexo

luxación de codo-hombro

fractura de miembros inferiores

fractura patologica

fractura segmentaria proximal o distal

MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO

FIJACION CON FIJACION CON PLACAS:PLACAS:

fallas en tto cerrado 12-16 semanas

fracturas cerradas con rasgo transverso

obesos-gigantomastia



controlan rotación longitud y angulacion

calidad de la reducción es mejor

menor tasa de no unión


CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARES:INTRAMEDULARES:

inserción anterograda sobre trocánter mayor desinsertando deltoides proximal

cuidando manguito rotador

clavos rígidos flexibles rectos curvos

estabilidad rotacional: usando diferentes puntos de inserción o con inmovilización externa


CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARESINTRAMEDULARES:

inconvenientes via anterograda

estabilidad rotacional limitada

acortamiento

pinzamiento manguito rotador

pinzamiento subacromial



retrograda: clavos flexibles menor

diámetro

supino decúbito lateral

incisión línea media posterior tercio distal

desinsertar tríceps sobre fosa olecraneana



retrograda dificultades:

difícil acceso al canal medular

irritación tríceps

disminución rango movimiento del codo

fracturas en sitio de inserción


CLAVOSCLAVOS BLOQUEADOSBLOQUEADOS: ayudan a mantener longitud y rotación rectos inserción medial anterograda bloqueo distal y rimado son difíciles bloqueo AP: lesión neurovascular interfiere biceps-triceps modernos: menor diametro y menor tamaño pernos bloqueo multidireccionales evitan lesiones neurovasculares


CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARESINTRAMEDULARES:

tasa de complicaciones mayor a placas

elección: fracturas patológicas

fracturas conminutas

fracturas segmentarías

MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO

ORTESISORTESIS FUNCIONALFUNCIONAL:

gravedad proporciona alineamiento

movimiento: induce osteogenesis

no se inmoviliza la fractura

compresión a través de tejidos blandos

articulaciones adyacentes libres

restaura rápidamente movimiento

MANEJOMANEJO NONO QUIRURGICOQUIRURGICO

ORTESISORTESIS FUNCIONAL:FUNCIONAL: baja tasa

deformidades rotacionales.

mayoría de casos la alineación anatómica y angulación en varo residual son funcional y estéticamente aceptables


ORTESISORTESIS FUNCIONAL:FUNCIONAL:

fracturas oblicuas o fracturas oblicuas o conminutas: la conminutas: la contracción muscular contracción muscular produce adecuado produce adecuado posicionamiento sin posicionamiento sin deformidad permanentedeformidad permanente

fracturas transversas: fracturas transversas: deformidad angulardeformidad angular


ORTESIS FUNCIONAL:ORTESIS FUNCIONAL:

el nivel de fractura no influencia resultado

lesión n.radial no contraindicación

alta tasa de recuperación espontánea

HPAF baja velocidad escaso daño de

tejidos blandos



contraindicaciones:

gran distracción axial de fragmentos

HPAF gran daño tejidos blandos

politrauma no deambulación

fractura bilateral humero

daño vascular requiere exploración



2.5 cm distal a la axila

2.5 cm proximal a los condilos



cabestrillo retirar varias veces al día para

hacer flexo-extensión pasiva del codo

ejercicios activos según sintomatología

evitar ABD activa y elevación del hombro

hasta estabilidad clínica de la fractura

cargas en codo = deformidad en varo



extensión completa codo 1 ss después

de iniciado el manejo

se puede eliminar el cabestrillo pero

se recomienda su uso hasta la

estabilidad clínica de la fractura



promedio uso: 10 a 13 ss

hasta la estabilidad clínica y radiológica

tasa de no unión: 1 al 5.8%

GRACIAS

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