fracturas de humero distal en adultos
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FRACTURAS DE HUMERO DISTAL EN ADULTOS
epidemiología
5.7 por 100,000 personas x año
Jovenes12 – 19 años
Ancianas secundario a osteoporosis
Son fx raras en el adulto
Clasificación Involucran región supracondílea y la superficie articular
Clasificación de la OTA/AO
38.7%
24.1%
32.7%
CLINICA Y RX
Explorar hombro y muñeca
Examen Neurovascular nervio mediano, radial y cubital
RX AP Y LAT
TAC Útil sobre todo en lesiones articulares
Tratamiento conservador
Reservado para fx no desplazadas
Pacientes que no toleran la anestesia
Demencia avanzada
2 estudios Nivel III de evidencia, demuestran que el tratamiento conservador presenta 3 veces mas resultados inaceptables que el tratamiento quirúrgico
Estudio Nivel III de evidencia demuestra: (Robinson at al.) Pacientes en tratamiento conservador : 6 vcs mas riesgo de no unión
4 veces más propensos a retardo de la consolidacion
Estudios recientes Nivel IV: Resultados satusfactorios : 47-93%
Niveles aceptables de complicaciones : 19-53%
Pacientes con alto riesgo: Conservador + movilizción temprana
Inmovilización a 60° de flexión por 2-3 semanas
Abordaje Quirúrgico
Incisión posterior a través o relegando el tríceps
Ab. Paratricipital Alonso-Llames
Reflejando el Triceps (Bryn-Morrey)
Reflejando Tríceps con pedículo de Anconeo (TRAP)
Trans-tríceps
Técnicas de osteotomía del olécranon
Abordaje Quirúrgico
Independientemente del abordaje el N. cubital debe siempre movilizarse y protegerse
Se identifica proximal al codo en el septo intermuscular medial
Se puede asegurar con un Penrose
Abordaje Quirúrgico
EL abordaje paratricipital previene la violación del mecanismo extensor del codo con dos ventanas medial y lateral al tríceps, sobre todo para las fx extraarticulares.
Abordaje Quirúrgico
Desventajas: Limitada visión de la superficie articular
Visualización adecuada para fx extraarticulares, FX tipo C1 y C2
Puede Convertirse a abordaje con osteotomía de olecranon para incrementar la exposición articular
Abordaje Quirúrgico
ABORDAJE TRANS-TRÍCEPS Incisión en línea media en el tríceps
Se refleja la inserción del tríceps en el olecranon
Se deja el tendón tricipital en continuidad con el la fascia extensor/flexor
Abordaje Quirúrgico ABORDAJE TRANS-TRÍCEPS
Se resecciona 1cm proximal del olecranon
Sl final del procedimiento se repara el tendón al olecranon con suturas no absorbibles
ABORDAJE CON OSTEOTOMÍA DEL OLÉCRANON Osteotomía distal del Apex tipo Chevron localizado 2.5-3cm de la
punta del olecranon hacia el área descubierta de la escotadura troclear
Abordaje Quirúrgico
ABORDAJE CON OSTEOTOMÍA DEL OLÉCRANON Se inicia la osteotomía con sierra y se termina con osteotomo
Al término el sitio de osteotomia se fija con una banda de tensión, tornillo intramedular o una placa
Proporciona mejor visualización de la articulación
Sin mejores resultados respecto al abordaje trans-tríceps
FIJACION CON PLACA Principios del tratamiento:
Reducción Anatómica
Fijación rígida con 2 placas fuertes
Placas Fuertes: Altamente rígidas y mínimo 3.5
No se recomienda el uso de placas tercio de caña
SECUENCIA DE REDUCCIÓN
1. Reducción y fijación de la superf. Articular
2. Fijación Rígida de la superf. Articular a la diáfisis
3. Conminución severa de la metáfisis o pérdida sustancial del hueso, se puede realizar acortamiento en el sitio de la fx manteniendo la alineación de la superf. articular
FIJACION CON PLACA Se debe reducir adecuadamente la fosita olecraniana o
reseccionar parte de la punta del olecranon para preservar la extensión.
Estudio Nivel III, superioridad de placas Vs C. Kirschner
Configuración Paralela Vs Perpendicular Estudio Nivel II – sin diferencias significativas
Biomecánicamente placas parelalas a 180° son superiores en fx conminutas
Placas autobloqueantes presentan mejor fijación en hueso osteoporótico y mejores resultado en fx periarticulares
Uso controvertido
No hay indicaciones especificas para su colocación
RECOMENDACIÓN GRADO B PARA EL USO DE PLACAS
RECOM. GRADO C PARA USO DE PLACAS PARALELAS A 180° EN FX CONMINUTAS
SIN EVIDENCIA SUFICIENTE ÁRA RECOMENDAR EL USO DE PLACAS LCP
Fracturas coronales
Fx aisladas en el plano coronal son relativamente raras
Representan Fx cortantes que envuelven el cóndilo, tróclea o ambos
Pueden estar asociadas a otras lesiones del húmero distal
Clasif. Por Bryan y Morrey, modif por McKee et al., basada en RX:
I. FX asilada del cóndilo (fx de Hahn-Steinthal)
II. Lesión osteocondral del Capitellum ( Fx Kocher-Lorenz)
III. FX conminuta del capitellum
IV. Fx del capitellum abarcando parte de la tróclea
Fracturas coronales
RX Signo del doble arco (FX tipo IV)
Se recomienda TAC prequirurgica (Grado C)
Tratamiento quirúrgico (Nivel IV)
Trazos más complicados = Peores resultads
Abordaje Lateral
Si abarca hasta tróclea: doble abordaje
RAFI con tornillos autotarrajantes sin cabeza en plano A-P
Placa en la columna lateral
ARTROPLASTIA TOTAL DEL CODO
Fx con gran conminución de la superficie articular
Mckee et al: Mejores resultados en la AT de codo Vs RAFI
25% de conversión a AT de codo durante RAFI
Estudio retrospectivo Nivel III: Mejores resultados con AT de codo (89% vs 76%)
Complicaciones sin diferencia
ARTROPLASTIA TOTAL DEL CODO
Tratamiento con AT de codo en agudo Vs retrasado post RAFI: Resultados funcionales semejantes
Aumenta tasa de infección, lesión nerviosa y falla del implante en el grupo Post RAFI
No se debe realizar abordaje con osteotomía del codo si hay intención de realizar AT de codo
Tratamiento de elección en +65 años con fx intraarticular y desplazada o conminuta o incapacidad de lograr reducción aceptable
COMPLICACIONES DE LAS FX DE HUMERO DISTAL
NERVIO CUBITAL: Algunos autores recomiendan descompresión in situ
Transposición anterior rutinaria
Con lesión previa: se recomienda transposición
Chen et al. : 33% de neuritis posquirúrgica en el grupo de transposición Vs 9% en el gpo sin transposición
Vazquez et al. 20% de disfunción del N. cubital posquirrúrgica, sin grandes diferencias entre ambos grupos
Rango del 0-12.5% de disfunción
Recom Grado B: se puede realizar la transposición en pacientes don disfunción previa
Osificación Heterotópica: Puede causar limitaciones en la movilidad del hombro
Prevención controvertida
Prevalencia de Osif heterotopica de 8.6% cuando no se utiliza profilaxis
Profilaxis: Shin et al. Dosis inicial de radiación en el día 1 p.o.. Seguidas de 2
semanas de indometacina --- rango de 3%, nounion del 6%
Liu et al. Usaron 6 semanas de celecoxib --- 3%, sin nouniones
Factores de riesgo: Lesion del SNC
Retraso de la intervención qx
Sin evidencia suficiente para recomendar tratamiento profiláctico rutinario
Nounion, rigidez de codo, Resultados Funcionales Rangos de unión del 89 al 100%
No-Unión:
RAFI de revisión
Injerto
Liberación del codo
Se espera arco de movilida de 99° a 112° en la flexo-extensión
Granimportancia de la movilización temprana