fracturas de humero distal en adultos

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FRACTURAS DE HUMERO DISTAL EN ADULTOS

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Page 1: Fracturas de humero distal en adultos

FRACTURAS DE HUMERO DISTAL EN ADULTOS

Page 2: Fracturas de humero distal en adultos

epidemiología

5.7 por 100,000 personas x año

Jovenes12 – 19 años

Ancianas secundario a osteoporosis

Son fx raras en el adulto

Page 3: Fracturas de humero distal en adultos

Clasificación Involucran región supracondílea y la superficie articular

Clasificación de la OTA/AO

38.7%

24.1%

32.7%

Page 4: Fracturas de humero distal en adultos

CLINICA Y RX

Explorar hombro y muñeca

Examen Neurovascular nervio mediano, radial y cubital

RX AP Y LAT

TAC Útil sobre todo en lesiones articulares

Page 5: Fracturas de humero distal en adultos

Tratamiento conservador

Reservado para fx no desplazadas

Pacientes que no toleran la anestesia

Demencia avanzada

2 estudios Nivel III de evidencia, demuestran que el tratamiento conservador presenta 3 veces mas resultados inaceptables que el tratamiento quirúrgico

Estudio Nivel III de evidencia demuestra: (Robinson at al.) Pacientes en tratamiento conservador : 6 vcs mas riesgo de no unión

4 veces más propensos a retardo de la consolidacion

Page 6: Fracturas de humero distal en adultos

Estudios recientes Nivel IV: Resultados satusfactorios : 47-93%

Niveles aceptables de complicaciones : 19-53%

Pacientes con alto riesgo: Conservador + movilizción temprana

Inmovilización a 60° de flexión por 2-3 semanas

Page 7: Fracturas de humero distal en adultos

Abordaje Quirúrgico

Incisión posterior a través o relegando el tríceps

Ab. Paratricipital Alonso-Llames

Reflejando el Triceps (Bryn-Morrey)

Reflejando Tríceps con pedículo de Anconeo (TRAP)

Trans-tríceps

Técnicas de osteotomía del olécranon

Page 8: Fracturas de humero distal en adultos

Abordaje Quirúrgico

Independientemente del abordaje el N. cubital debe siempre movilizarse y protegerse

Se identifica proximal al codo en el septo intermuscular medial

Se puede asegurar con un Penrose

Page 9: Fracturas de humero distal en adultos

Abordaje Quirúrgico

EL abordaje paratricipital previene la violación del mecanismo extensor del codo con dos ventanas medial y lateral al tríceps, sobre todo para las fx extraarticulares.

Page 10: Fracturas de humero distal en adultos

Abordaje Quirúrgico

Desventajas: Limitada visión de la superficie articular

Visualización adecuada para fx extraarticulares, FX tipo C1 y C2

Puede Convertirse a abordaje con osteotomía de olecranon para incrementar la exposición articular

Page 11: Fracturas de humero distal en adultos

Abordaje Quirúrgico

ABORDAJE TRANS-TRÍCEPS Incisión en línea media en el tríceps

Se refleja la inserción del tríceps en el olecranon

Se deja el tendón tricipital en continuidad con el la fascia extensor/flexor

Page 12: Fracturas de humero distal en adultos

Abordaje Quirúrgico ABORDAJE TRANS-TRÍCEPS

Se resecciona 1cm proximal del olecranon

Sl final del procedimiento se repara el tendón al olecranon con suturas no absorbibles

ABORDAJE CON OSTEOTOMÍA DEL OLÉCRANON Osteotomía distal del Apex tipo Chevron localizado 2.5-3cm de la

punta del olecranon hacia el área descubierta de la escotadura troclear

Page 13: Fracturas de humero distal en adultos

Abordaje Quirúrgico

ABORDAJE CON OSTEOTOMÍA DEL OLÉCRANON Se inicia la osteotomía con sierra y se termina con osteotomo

Al término el sitio de osteotomia se fija con una banda de tensión, tornillo intramedular o una placa

Proporciona mejor visualización de la articulación

Sin mejores resultados respecto al abordaje trans-tríceps

Page 14: Fracturas de humero distal en adultos

FIJACION CON PLACA Principios del tratamiento:

Reducción Anatómica

Fijación rígida con 2 placas fuertes

Placas Fuertes: Altamente rígidas y mínimo 3.5

No se recomienda el uso de placas tercio de caña

SECUENCIA DE REDUCCIÓN

1. Reducción y fijación de la superf. Articular

2. Fijación Rígida de la superf. Articular a la diáfisis

3. Conminución severa de la metáfisis o pérdida sustancial del hueso, se puede realizar acortamiento en el sitio de la fx manteniendo la alineación de la superf. articular

Page 15: Fracturas de humero distal en adultos

FIJACION CON PLACA Se debe reducir adecuadamente la fosita olecraniana o

reseccionar parte de la punta del olecranon para preservar la extensión.

Estudio Nivel III, superioridad de placas Vs C. Kirschner

Configuración Paralela Vs Perpendicular Estudio Nivel II – sin diferencias significativas

Biomecánicamente placas parelalas a 180° son superiores en fx conminutas

Page 16: Fracturas de humero distal en adultos

Placas autobloqueantes presentan mejor fijación en hueso osteoporótico y mejores resultado en fx periarticulares

Uso controvertido

No hay indicaciones especificas para su colocación

RECOMENDACIÓN GRADO B PARA EL USO DE PLACAS

RECOM. GRADO C PARA USO DE PLACAS PARALELAS A 180° EN FX CONMINUTAS

SIN EVIDENCIA SUFICIENTE ÁRA RECOMENDAR EL USO DE PLACAS LCP

Page 17: Fracturas de humero distal en adultos

Fracturas coronales

Fx aisladas en el plano coronal son relativamente raras

Representan Fx cortantes que envuelven el cóndilo, tróclea o ambos

Pueden estar asociadas a otras lesiones del húmero distal

Clasif. Por Bryan y Morrey, modif por McKee et al., basada en RX:

I. FX asilada del cóndilo (fx de Hahn-Steinthal)

II. Lesión osteocondral del Capitellum ( Fx Kocher-Lorenz)

III. FX conminuta del capitellum

IV. Fx del capitellum abarcando parte de la tróclea

Page 18: Fracturas de humero distal en adultos

Fracturas coronales

RX Signo del doble arco (FX tipo IV)

Se recomienda TAC prequirurgica (Grado C)

Tratamiento quirúrgico (Nivel IV)

Trazos más complicados = Peores resultads

Abordaje Lateral

Si abarca hasta tróclea: doble abordaje

RAFI con tornillos autotarrajantes sin cabeza en plano A-P

Placa en la columna lateral

Page 19: Fracturas de humero distal en adultos

ARTROPLASTIA TOTAL DEL CODO

Fx con gran conminución de la superficie articular

Mckee et al: Mejores resultados en la AT de codo Vs RAFI

25% de conversión a AT de codo durante RAFI

Estudio retrospectivo Nivel III: Mejores resultados con AT de codo (89% vs 76%)

Complicaciones sin diferencia

Page 20: Fracturas de humero distal en adultos

ARTROPLASTIA TOTAL DEL CODO

Tratamiento con AT de codo en agudo Vs retrasado post RAFI: Resultados funcionales semejantes

Aumenta tasa de infección, lesión nerviosa y falla del implante en el grupo Post RAFI

No se debe realizar abordaje con osteotomía del codo si hay intención de realizar AT de codo

Tratamiento de elección en +65 años con fx intraarticular y desplazada o conminuta o incapacidad de lograr reducción aceptable

Page 21: Fracturas de humero distal en adultos

COMPLICACIONES DE LAS FX DE HUMERO DISTAL

NERVIO CUBITAL: Algunos autores recomiendan descompresión in situ

Transposición anterior rutinaria

Con lesión previa: se recomienda transposición

Chen et al. : 33% de neuritis posquirúrgica en el grupo de transposición Vs 9% en el gpo sin transposición

Vazquez et al. 20% de disfunción del N. cubital posquirrúrgica, sin grandes diferencias entre ambos grupos

Rango del 0-12.5% de disfunción

Recom Grado B: se puede realizar la transposición en pacientes don disfunción previa

Page 22: Fracturas de humero distal en adultos

Osificación Heterotópica: Puede causar limitaciones en la movilidad del hombro

Prevención controvertida

Prevalencia de Osif heterotopica de 8.6% cuando no se utiliza profilaxis

Profilaxis: Shin et al. Dosis inicial de radiación en el día 1 p.o.. Seguidas de 2

semanas de indometacina --- rango de 3%, nounion del 6%

Liu et al. Usaron 6 semanas de celecoxib --- 3%, sin nouniones

Page 23: Fracturas de humero distal en adultos

Factores de riesgo: Lesion del SNC

Retraso de la intervención qx

Sin evidencia suficiente para recomendar tratamiento profiláctico rutinario

Page 24: Fracturas de humero distal en adultos

Nounion, rigidez de codo, Resultados Funcionales Rangos de unión del 89 al 100%

No-Unión:

RAFI de revisión

Injerto

Liberación del codo

Se espera arco de movilida de 99° a 112° en la flexo-extensión

Granimportancia de la movilización temprana