necrosis avascular de troclea fracturas apofisiarias de...
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NECROSIS AVASCULAR DE TROCLEAFRACTURAS APOFISIARIAS DE HUMERO DISTALFRACTURAS SUPRAINTERCONDILEAS
DR. J. FERNANDO DE LA GARZA
DR. AURELIO MARTINEZ
DR. ALBERTO MORENO
DR. GUILLERMO SALINAS
Necrosis Avascular de Troclea
Definición
Tres patologias diferentes que se
caracterizan por un trastorno en los nucleos
de osificación de la troclea.
Idiopática
Congénita
postraumática
Idiopatica
Enfermedad de Hagemann.
Osteonecrosis aseptica de la troclea humeral.
Fue descrita en un pc de 7 años de edad por
Uhrmacher en 1933.
Articulos recientes sugieren una etiologia
traumatica.
Congenita
Existen dos formas congenitas de hipoplasia
troclear.
Es bilateral , se presenta en pc de origen
japones.
La otra rara forma es con severa aplasia de
la troclea.
Postraumatica
Es la forma mas habitual.
Existe un traumatismo previo.
Genera un espectro de lesiónes desde la necrosis parcial hasta la destrucción total de la troclea.
La primera descripción fue hecha por MacDonnell y Wilson en 1946.
Diferentes fracturas estan involucradas
Fracturas del condilo lateral.
Fracturas de la fisis del condilo medial.
Fracturas supracondileas.
Separación de toda la fisis humeral distal.
Fracturas condileas en T.
Esguince de codo.
Yatrogénica.
Etiología
Diferentes etiologías se han propuesto
no unión
arresto
Lesión vascular
Anatomía Vascular
Descrito por
Haraldsson, dos vasos
principales nutren la
troclea.(cresta medial)
No se anastomosan
Son propensos a
lesionarse en fracturas
Anatomía Vascular
En el niño, los vasos
son pequeños y se
encuentran sobre la
superficie del
pericondio
Se ha descrito en pc.
De 6-7 años
El trazo de fx. sobre la
cresta o el condilo
medial es critrico
Lesión vascular lateral
Deformidad en “Cola
de pescado” por Wilson
en 1955
Asociadas con
fracturas
supracondileas y
fracturas de la fisis del
cóndilo lateral
(Tipo A)
Lesión vascular lateral tipo A
Generalmente no presentan deformidades
angulares, sin embargo, degeneración
articular con pérdida de los rangos de
movimiento es la secuela principal
Lesión vascular total
En ocasiones incluye
una porción de la
metáfisis
Es resultado de
fracturas del cóndilo
medial
Deformidades son
resultado de esta lesión
Tipo B
Secuela de necrosis avascular total
Usualmente desarrolla una deformidad progresiva
en varo.
Pérdida significativa de los rangos de movimiento.
Desplazamiento del nervio cubital
Tratamiento
Las osteotomías generalmente se realizan para casos con rangos de movimiento disminuidos y en casos de desplazamiento del nervio cubital.
Las osteotomías en casos perdidas funcionales llegan a desarrollar una mayor limitación
Fracturas apofisiarias humeralMedial
Generalidades
Osificación
Inicia a los 4 a 6
meses de edad, la
fusión termina a los
15 años
Su localización es
posteromedial
La proyección ideal
para su visualización es
la lateral
Incidencia
14.1% de todas las fracturas del humero distal
11.5 % de todas las fracturas de la region del
codo
Edad 9-14 años, con incidencia maxima entre
los 11-12 años
Sexo masc 4:1 fem
50% se asocia con luxación de codo
15-18% se encarcela el fragmento intraarticular
Anatomía
Masa de musculos
flexores
Capsula
Anatomía
El ligamento colateral
medial.
Se divide en tres
fascículos Anterior
medio
posterior
Clasificación
I. Lesiones agudas
A. No desplazadas
B. Mínimo desplazamiento
C. Desplazamiento significativo
1.- Sin luxación (eje en rotación)
2.- Con luxación
D. Encarcelación del fragmento intra-articular
1.- Sin luxación (bloqueo y ensanchamiento del espacio articular)
2.- Aún luxado (bloqueo de la reducción)
E. Trazo sobre la apófisis
1.- Sin desplazamiento
2.- Con desplazamiento
II. Lesiones crónicas por sobrecarga en tensión
codo de la liga menor
Mecanismo de lesión
Tres teorías
Avulsión en
extensión
Mecanismo de lesión
Avulsión en flexión
Mecanismos de lesión
Trauma directo
Mecanismo de lesión
Asociado a luxación de
codo
Encarcelación intra-
articular
1. Parcial
2. Cronica
Lesiones asociadas
Fracturas del cuello del
radio
Del Olecranon
De la apofisís
coronoides
Lesión del nervio
cubital
Diagnóstico
Evaluar inestabilidad
(test de sobrecarga en
varo)
Radiografías
convencionales
RMN
Línea apofisiaria
Irregularidad
Ensanchamiento
Tratamiento
No desplazadas o mínimo desplazamiento <2mm:
Inmobilización
Rehabilitación temprana
Desplazamiento >2 mm, sin luxación: Gran tendencia hacia el tratamiento conservador
(96%) Fijación percutánea (75%)
Tratamiento Quirúrgico
Datos de compromiso del N. Cubital
postraumático
Encarcelamiento del fragmento (absoluta)
Tecnica de manipulación de Roberts
Demostración de inestabilidad en valgo
postraumático en atletas
Complicaciones
Falla para reconocer la encarcelación del fragmento dentro de la articulación.
Actualmente se recomienda la extracción
Disfunción del nervio cubital (10% - 16%)
1. Postraumática
2. Tardía
Otras Complicaciones
No unión (50%)
Limitación de movimientos (rigidez)
Miositis osificante
Alteraciones del ángulo de carga
Fracturas con afectación de la
apófisis epicondílea lateral
Diagnóstico, Tratamiento y
Complicaciones
Extremadamente raro
No se osifica hasta la
segunda década(10-11
años)
Difícil determinar el
desplazamiento de una
fractura en este sitio.
Diagnóstico, Tratamiento y
Complicaciones Buscar datos de edema
Tratamiento
Conservador
Complicaciones
No unión
Encarcelación del
fracmento
Se trata de una niña de 10 años que sufre caida de una bicicleta
Presentaba traumatismo en la cara lateral del codo con equimosis en el area epicondilea
Neurovascular intacto
Los rayos x mostraban desplazamiento de 7mm distalmente del epicondilo lateral.
Se inmoviliza por 4 y medias semanas
4 meses despues presenta extensión de 50°
y flexión de 145°, con pronosupinación disminuida
6 meses despues se extrae el fragmento y despues de un año la flexoextensión es de 0-145°
Fracturas Supraintercondileas
Incidencia
Lesión poco frecuente
Edad promedio de 11 años
El mecanismo es un trauma directo sobre la cara posterior del codo y el efecto en cuña del olecranon en flexión de 90°
Generalmente la superficie articular esta unida por el cartílago articular en niños pequeños
Se confunde con fracturas supracondileas
Clasificación
Grado I
Grado II
Grado III
En los adolecentes se clasifica como en adultos
Principios basicos de ostoesintesis
1. Congruencia articular
2. Restablecer las columnas
Complicaciones
Independientemente del tratamiento habra
disminución de los rangos de movilidad
