fracturas expuestas
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Exposicion sobre fracturas expuestas, español,TRANSCRIPT
Fracturas expuestas Flores BojórquezDr. Sergio Sosa
Fracturas expuestas La presencia de fractura con exposición de hueso ha sido sinónimo de amputación, infección profunda o muerte durante el primer mes.
La osteomielitis continua siendo una complicación temida y devastadora de las fracturas expuestas.
La piel representa la principal barrera mecánica contra la infección, y cuando se produce una fractura expuesta, la herida resulta contaminada de inmediato por la flora de la piel o ambiental.
Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferación bacteriana, y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento, tratamiento con antibiótico y fijación el riesgo de infección
El tejido vivo es la mejor defensa
contra la infección, los tejidos con baja
perfusión ofrecen el mejor medio a la
proliferación bacteriana
Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de defenderse
de los gérmenes
Tratamiento para las fracturas abiertas
Valoración de una lesión abierta
Tratamiento inmediato de la fractura abiertaImportancia de una desbridamiento quirúrgico radical
Elección de la estabilización esqueléticaElección del cierre de los tejidos blandos
Objetivo Preservación de los tejidos blandos viables
Prevenir infecciones graves
Conseguir la consolidación
Recuperación de la función
Es necesario realizar un estudio cuidadoso basado en una evaluación detallada del paciente y la lesión.
Clasificaciones Se clasifican según el mecanismo de la lesión, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configuración de la fractura y el grado de contaminación.
La clasificación mas empleada es Gustilo y Anderson 1976, 1984
AO: es la clasificación mas reproducible para las fracturas abiertas
En ella se diferencian 3 tipos I, II, IIII y con 3 subtipos en el grado 3
Grado I
Grado II
Grado III
GUSTILLO
Pronostico en cuanto a infección y tasa de consolidación es diferente para cada
uno de los tipos mencionados
Clasificación AO
Antibiótico Se inicia tan pronto
posible
Desempeña una función crucial en el
manejo de las fracturas
expuestas.
Los primero protocolos de
profilaxis se basa en terapias antibióticas de larga duración y
en el empleo de cultivos de herida
antes del desbridamiento
El antibiótico debe de tratar de forma eficaz a los patógenos que
se encuentran en la herida
La selección del antibiótico
depende del germen encontrado
con mayor frecuencia en los
estudios microbiológicos.
Antibióticos Los resultados de los
cultivos tomados de la herida demuestran que la gran mayoría de los gérmenes aislados son sensibles a fármacos
con efecto bactericida frente a los
estafilococos La cefalosporina de primera generación tienen una buena
penetrabilidad en hueso y tolerancia con baja
toxicidad siendo tratamiento de elección
para las fracturas expuestas G I & II.
Las heridas G III o aquellas que se producen
en entorno con abundante materia orgánica, están con
frecuencia contaminadas desde el principio por la flora Gram (-) precisando
una cobertura mas amplia.
La combinación más empleada consiste en la administración de una cefalosporina de primera generación con un aminoglucósido dosis única.
Las cefazolina como la combinación de amoxicilina y acido clavulanico muestran una excelente actividad bactericida frente al Clostridium.
la mayor parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos la penicilina G en dosis elevadas
Las recomendaciones de antibióticos se basan de acuerdo a
la clasificación de Gustilo El papel del desbridamiento precoz y
amplio es clave para evitar la
gangrena gaseosa
Irrigación y desbridamiento El primer paso es ampliar la herida para identificar el tejido blando y óseo dañado.
En ocasiones es necesario realizar fasciotomías limitadas a un compartimiento muscular para determinar la variabilidad de estos.
El tejido necrótico puede causar problemas sistémicos potenciales, como mioglubinuria y fallo renal además de la complicación local dada por la infección.
La importancia de la irrigación abundante de la herida es planteada por
Gustillo
Recomienda el uso al menos de 10L de solución salina para la irrigación esta en las fracturas abiertas.
La irrigación debe ser realizada en combinación con el desbridamiento para aumentar su efectividad
•Lavado inicial permite la eliminación de hematomas, bacterias y partículas extrañas.
•Permite identificar tejidos necróticos no detectados con anterioridad
•Mediante la irrigación se restaura el color normal de los tejidos lo cual facilita determina su viabilidad
•La irrigación reduce la contaminación bacteriana
Desbridamiento
Antes de las 6h, en cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios de colonizar áreas vecinas menos es la taza de infección.Muchas veces no consigue su objetivo de eliminar a todos los tejidos no viables.
Ampliación de la herida
La herida debe extenderse para eliminar todo tejido necrótico que puede encontrarse a mucha distancia de la herida de la piel.
El mecanismo lesionado, un fragmento óseo que protruya y sea reducido en la escena del accidente, el examen de la extremidad, radiografías prestando atención a la presencia de aire a distancia de la herida inicial
Estos datos deben tenerse en cuenta la hora de decidir la ampliación de la herida Las fracturas abiertas debe
prepararse todo la extremidad y colocar un
torniquete que solamente se hinchará en caso de
sangrado masivo.
Paso fundamental en el proceso de desbridamiento
Lavado Tiene propósito de reducir el inoculo microbiano, eliminar material extraño y coágulos pero no substituye al desbridamiento.
Usando entra 5 y 12 Lt. de sol. Fisiológica con jabón o antisépticos
Uso de alta presión así disminuyendo la contaminación el inoculo bacteriano que se produjo con 3 h de anterioridad al lavado
El musculo sigue siendo valida la
regla de las 4°C
Color, consistencia, contractibilidad y capacidad de sangrar
El musculo cuanta con
una consistencia firme y
elastico, se contrae con el
tacto o la estimulación
con el bisturí eléctric
o y
sangra
Debe de retirarse todo musculo que
no cumple con estas
condiciones
EstabilizaciónLa estabilización de la fractura limita el movimiento en el foco, disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias, restaura el alineamiento de la extremidad, mejora el flujo vascular en el retorno venoso, reduce el edema, dolor y regideces postraumáticas.
Se han empleado fijadores externos, placas y clavos endomodulares fresados o no fresados
Debe realizarse
con el desbridamien
to.
La utilización de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de controversia sobre todo en el riesgo que comportan de producir una infección endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulación endostica.
El uso secuencial de enclavado endomedular después del fijador externo es un método cada vez más utilizado para el tratamiento de las fracturas abiertas, e indicado en pacientes con riesgo de complicaciones generales y en casos tratados inicialmente con fijador externo y que son trasladados definitivamente otro centros
La fijación externa en las fracturas expuestas presentan buenas tazas de consolidación cercanas al 95%
otiene un índice de consolidación del 95%oInfección profunda del 2.5%oEl 33% requiere re intervenciones para corregir la consolidación oPreciso de aporte de ingerto en el 15%de los casos oEl índice de osteomielitis baja a 0.7%oEl uso de clavos de pequeño diámetro esta asociado a un alto índice de roturas del implante o de los tornillos de bloqueo en el 12%
El enclavado no fresado
Fresado de cavidad endomedular
ha sido considerado como un procedimiento de riesgo en el tratamiento de las fracturas abiertas por la posibilidad de diseminación de los gérmenes por la destrucción de la ya precaria circulación
oAl contrario este tratamiento para fractura de tibia muestra un índice de consolidación en un 97% o 15% precisaron injerto oCon una infección profunda del 6%o menos del 36% preciaron una re intervención.
Se utiliza tratamiento para fracturas GII & III
Enclavado endomedular Índice de infección del 3%
Retardo al consolidar del 98%
Transtornos de la consolidación 6,5%
Re intervenciones secundarias 13,5%
Fallo del implante 1%
Re operaciones en el 17%
son el tratamiento de elección para las fracturas de diáfisis femoral
Proibido el uso de yeso después de un enclavado
endomedular
Coberturas de partes blandas Las fracturas expuestas se producen habitualmente por mecanismo de alta energía y el daño producido esta directamente relacionado con la energía disipada en el hueso y los tejidos blandos en el momento del impacto del cuerpo.
El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas.
Modalidades de cobertura Existe un numero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura de partes blandas que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la cirugía re construcctiva ortoplastica.
La mayoría de estas fracturas pueden cubrirse con procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el injerto de piel libre
Las lesiones pequeñas sin perdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento.
En las que existe perdida de la piel y fascia pero la base de partes blandas esta bien vascularizada, no existe compromiso de la función articular ni elementos importantes como nervios o tendones expuestos, aquí si esta indicada la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa
Como ultimo escalón del tratamiento ortoplastico son los colgajos libres vascularizados que son el tratamiento de elección en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las fracturas abiertas complejas de tibia distal y piel
Amputación La primera decisión en una fractura abierta es si se puede salvar la extremidad, dependiendo de muchos factores.
Edad
Condición previa
Lesión vascular
Presencia de otras lesiones
Entre otros
Es el mas radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les salva la vida
La decisión de la amputación inmediata la toma el equipo asistencial, con poca influencia por parte del paciente y su entorno. La amputación secundaria suele ser una decisión compartida entre el paciente y su traumatólogo, normalmente ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro.