Modulo B/2da fase- 3ra clase /Doc Poco

FRACTURAS DE FEMUR y LUXACION DE CADERA

RECUERDO ANATOMICO

recordando la cadera esta formada por el acetbulo

y la cabeza del femur, sabemos q la cabeza del

femur forma la parte proximal de femur, es una

articulacin bastante estable que esta mantenida

por la capsula y los ligamentos

estructuras importante que tenemos

por delante son el paquete vasculo-

nervioso inguinal y por detrs de la

cabeza de femur esta el n. citico ,

tener en cuenta que el luxacin

posterior puede llegar a lesionar este

nervio.

tenemos la

cabeza, el

cuello, el

trocnter mayor

y el trocnter

menor, entre los

dos esta la

cresta

intertrocanterica y a este nivel esta insertada la capsula articular y los ligamentos, nos

ayuda a determina la Fx intracapsulares o mediales y las extracapsulares o laterales. La

cabeza esta cubierta por cartlago articular.

La irrigacin es muy importante

para determinar las

complicaciones, la aorta

desciende y se divide en dos

iliacas primitivas, estas se dividen

en iliaca interna (irriga a rganos

internos pelvicos) y la iliaca

externa se continua como

inguinal, femoral y esta da dos

ramas circunflejas femorales

lateral y medial dan un arco

alrededor de la lnea

intertrocanterica, adems que hay una buena insercin muscular entonces las FX laterales

consolidan fcilmente, en cambio las Fx mediales tienen poca irrigacin tienen una

pequeas ramas de la circunfleja llamadas retinaculares que irrigan la cabeza del famur,

existe una arteria en el lig. Redondo del femur pero en el adulto solo da 5-10% de la

irrigacin, entonces si tenemos una Fx del cuello se rompen estas ramas y nos va a

producir necrosis avascular y tambin pseudoartrosis.

Tenemos el psoas que se une con el iliaco y se inserta en el trocnter menor, en el

trocanter mayor se insertan los glteos siendo mas fuerte el glteo medio, los aductores

se insertan en la regin pubica y en toda la parte interna del femur, en la parte posterior

tenemos los que hacen rotacin externa ( piramidal, obturadores interno y externo,

cuadrado femoral) que se insertan en la cresta intertrocanteria, y los que hacen abduccin

el glteo medio y menor. Y en la parte inferior tenemos los gemelos que se insertan en los

cndilos femorales.

esta es una resonancia donde vemos como se insertan los

gemelos en los condilos

1.-FRACTURAS PROXIMALES DE FEMUR o Fx de cadera

EPIDEMIOLOGIA

- Las fracturas de cadera son lesiones muy comunes en pacientes ancianos , tienen que

ver mucho con la osteoporosis por la edad avanzada

- La poblacin mundial de mayores de 65 aos tiende a aumentar

- Aumenta la incidencia de este tipo de fracturas.

- La incidencia aumenta en forma exponencial despus de los 80 aos

- La osteoporosis favorece estas Fxs en pacientes ancianos.

- Se presentan por caidas simples muy leves, un simple resbaln

- Estn asociadas con considerable morbilidad y mortalidad elevada

- El impacto en el aspecto socio-econmico es muy alto

- Menor frecuencia en pacientes jvenes es por un traumatismo mucho mayor

INCIDENCIA

- La incidencia aumenta con la edad

- Es 2 a 3 veces mas frecuente en mujeres por la osteoporosis

- El 90% ocurren en mayores de 50 aos

- Edad media de presentacin es 80 aos

- Incidencia variable: de 200 a 400 x 100,000 ancianos mayores de 65 aos

- A nivel mundial ao 2010 = 2.5 millones de Fx de cadera

FACTORES CAUSALES

- OSTEOPOROSIS , en estas personas de edad avanzada tienen disminucin de la

coordinacin motora, de la Visin , de la audicin, de la capacidad cognitiva

- Otras comorbilidades DM, mareos

- Uso de medicamentos (psicotropos)

- Consumo de alcohol, Tabaco y sedentarismo

CUADRO CLNICO

- Paciente anciano que sufri cada trauma leve y

desde entonces no puede pararse ni caminar

presenta impotencia funcional ya no puede

pararse, presenta dolor en regin inguinal e

impotencia funcional de dicha extremidad,

presenta acortamiento y rotacin externa de la

extremidad inferior afectada con equimosis en

regin inguinal y muslo

ACORTAMIENTO: Psoas Iliaco + gluteos

ROTACIN EXTERNA: Gluteos + Rotadores externos de la cadera

DIAGNSTICO

Edad del paciente

Anamnesis

Exmen fsico

Exmenes auxiliares:

- Rx. De pelvis con caderas AP generalmente con

esta Rx hacemos el Dx

- Rx axial de la cadera comprometida seria ideal

para ver los desplazmientos pero es muy difcil por el dolor que presenta el paciente

-TAC: cuando no estamos seguros o hay muchas dudas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Luxacin traumtica de cadera

- Hemiplejia o un ACV

- Fracturas de pelvis

- En pacientes politraumatizados y en estado de inconciencia puede pasar inadvertido.

Siempre se debe tomar en estos pacientes una Rx de pelvis con caderas.

CLASIFICACION ANATOMICA : de acuerdo a la insercin capsular

1. FX INTRACAPSULAR

1.1. FX. DE CABEZA

1.2. FX. DE CUELLO

1.2.1. SUBCAPITAL debajo de la

cabeza

1.2.2. MEDIOCERVICAL

1.2.3. BASICERVICAL en la base de

cuello

2. FX EXTRACAPSULAR

2,1.- FX INTERTROCANTERICA o

pertrocantericas( alrededor de los

trocnter)

2.2.- FX SUBTROCANTERICA por debajo del trocnter menor

FRACTURAS DE CADERA

I.De la cabeza (Raras)

II.De cuello femoral (30%)

III.Intertrocantereas (50%)

IV.Subtrocantereas (20%)

CLASIFICACIN AO ( es el segmento 31)

A: intertrocanterica, B:cuello, C: cabeza

1.1.-FRACTURAS EXTRACAPSULARES (LATERALES)

1.1.1.- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS (PERTROCANTERICAS) 1.1.2.- FRACTURAS SUBTROCANTERICAS CLASIFICACIN AO

las de tipo A son las extracapsulares tipo 1,2,3

1.1.1.-FX. INTERTROCANTERICAS

Son las mas frecuentes de las FX proximales de femur

Incidencia > 70a (5%) y > 80a (19%), (200, 000/Ao en EEUU)

Mujeres en el 70 80 %

En EEUU Gasto de 8 billones de dlares al ao

Mortalidad elevada (30% al ao)

TRATAMIENTO

Primeros auxilios: Frulas

Inicial: Traccin para tratar el dolor

Final: Quirrgico

La regin intertrocantrica es bien

vascularizada por las circunfejas, y por lo

tanto , las fracturas en dicho lugar

consolidan facilmente.

El tratamiento debe ser quirrgico para

movilizar prontamente al paciente y evitar

las complicaciones. El tratamiento

incruento se podra realizar por ser

esponjoso y bien vascularizado pero en un anciano mantenerlo en 3-4sem en reposo que

es el tiempo que consolida pero podra complicarse con : neumona, escaras ambos que

llevaran al shock sptico y muerte, y la tercera complicacin trombosis venosa profunda.

=> en ancianos el tto a pesar de que consolidan bien es quirrgico para evitar las

complicaciones de la postracin.

El Tratamiento incruento se realiza muy rara vez cuando:

- el paciente es joven,

- la fractura no est desplazada? Pero 100pre es convenient operar,

- Riesgo mdico quirrgico alto.

El tratamiento incruento consiste en:

- Traccin continua blanda esqueltica por 3-4 semanas

- Bota antirotatoria

- Reposo absoluto en cama

- Ejercicios repiratorios,

- Cambio de posicin frecuente en cama.

- Cuidados de enfermera

TRATAMIENTO QUIRURGICO es lo ideal

- Disminuye mortalidad

- Alivia el malestar

- Disminuye discapacidad secuelar

- MEJORA LA CALIDAD DE VIDA

Una intervncion quirrgica tiene sus riesgos en una persona de edad avanzada pero si es

conveniente hacerlo porque los mejores resultados son los de tto QX tambin tendr ciertas

complicaciones pero sern menores.

El tratamiento quirrgico permitir la movilizacin precoz del paciente con menor dolor.

El Trat.Qx. Consiste en : osteosintesis

- Reduccin adecuada y fijacin estable con implantes metlicos de forma estable

Placa angulada

Clavo placa deslizante (DHS)

Clavo intramedular

Fijadores externos, etc

Es Una fFX intertrocanteria que no esta desplazada pero por el

dolor y para estabilizar se puso PLACAS ANGULADAS 130 y al

dia siguien te puede movilizar y a la semana caminar con andador

Es un Fx intertrocanterica y subtrocanterica, se hizo

una buena reduccin y se puso una PLACA ANGULADA

DE 95

Es mas frecuente que se utilice: DHS 1 esuna

placa con tornillo dinamico de cadera, el

tornillo se coloca hast la cabeza y con el

tornillo se puede lograr compresin se pone a

un cm del borde de la cabeza, es este caso es

una fractura intertrocanterica

DCS . Dynamic Condilar Screw, este fue

diseado para los cndilos pero se vio que

en cadera tiene tambin buenos

resultados

CLAVO INTRAMEDULAR PFN (proximal femoral nail) es un clavo endomedular y un tornillo que va

a la cabeza

TRATAMIENTO

El tratamiento quirrgico debe realizarse cuando el paciente se encuentre mdicamente estable.

Debe realizarse en las mejores condiciones de implementacin quirrgica todos los

requerimientos necesarios

El cirujano debe tener experiencia en dicho tratamiento.

Debe planificarse cuidadosamente la ciruga.

Al da siguiente de la operacin el paciente debe sentarse con ayuda en un silln. Y a los pocos

das pueda caminar

A los pocos das el paciente debe levantarse a caminar con ayuda de andador.

1.1.2.-.-FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

Fx por debajo del trocanter menor

Son menos frecuentes

El trauma es mayor

Generalmente en jvenes

Desplazamiento del segmento proximal:

- Flexin por el psoas iliaco

- Abduccin por los gluteos

- Rotacin externa por los rotadores externos

OJO: dijo que era pregunta de examen el desplazamiento es por accin muscular

TRATAMIENTO QUIRURGICO

hay que hacer reduccin cruenta con PLACAS ANGULADAS DE 95, DCS, PLACAS RECTAS

ambas FX subtrocantericas por debajo del trocnter menor (troquin)

1.2.-FRACTURAS INTRACAPSULARES (MEDIALES) son las segundas en frecuencia

En orden de frecuencia: intertrocantericas, cuello de femur, subtrocantericas, cabeza de femur

1.2.1.-FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL

1.2.2.-FRACTURAS DEL CUELLO

IRRIGACION DE LA CABEZ DE FEMUR

puede producir necrosis avascular, son bastante raras

1.2.1.-FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL

- SON MUY RARAS

- MAS FRECUENTE EN JOVENES

- CAUSADAS POR TRAUMA SEVERO

- DE DIFICIL TRATAMIENTO , hay que sacar la cabeza y

ponerlo nuevamente en su lugar el fragmento

- MAL PRONOSTICO POR SER INTRAARTICULARES: xq

hay q poner tornillos dntro del cartilago

ARTROSIS

NECROSIS AVASCULAR

1.2.2.-FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

Debido a la lesin vascular que ocasionan en el cuello y cabeza

femoral, tienen alta incidencia de Pseudoartrosis y necrosis

avascular de cabeza de fmur.

Estas complicaciones son ms frecuentes en pacientes de edad

avanzada.

CLASIFICACION ANATOMICA

CLASIFICACION DE PAWELLS paa determinar el trao de fracturo en cuanto el trazo sea mas vertical

es mas inestable tipo 150

TRATAMIENTO

1.1.-PACIENTES < DE 65 AOS hay menos necrosis y pseudoartrosis

Reduccin y fijacin quirrgica de la fractura con implantes metlicos:

- Clavos roscados

- Tornillos

- Clavo-placas deslizantes, etc.

En raros casos en que la fractura est impactada y sin mayor desplazamiento, puede tratarse en

forma incruenta *

FRACTURA DE CUELLO

TRATAMIENTO

1.2.-PACIENTES > 65 AOS* generalmente va a

pseudoartrosis y necrosis entonces lo mas

conveniente es sacar la cabeza y colocar protesis

Artroplasta parcial solo la cabeza total de cadera

cabeza y acetbulo, depende si hay artrosis del

acetbulo es mejor sacar todo y poner una total

COMPLICACIONES DE LAS FX PROXIMALES DE FEMUR

- Pseudoartrosis

- Necrosis aseptica de cabeza de fmur

- Artrosis postraumtica

- Desanclajes de implantes metalicos

- Por la postracin en cama:

Ulceras de decbito

Neumona hipostsica

Trombosis venosa y embolias

PSEUDOARTROSIS DE CUELLO: no llega a consolidar

COXARTROSIS: artrosis de la cadera

DESANCLAJE DE MM: se sale por la osteoporosis

NO UNION NECROSIS AVASCULAR

TTO. PRONOSTICO

FX. INTRA CAPSULAR

Cabeza cuello

Si (liquido sinovial Hace lisis del Coagulo)

Si (lesin de Vasos Retinaculares)

RC y osteosntesis artroplastia

Depende de Desplazamiento Y lesin vascular

FX. EXTRA CAPSULAR

Intertrocantericas subtrocantericas

RARO NO RC y osteosintesis

Bueno

2.-FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR

La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del

trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.

Envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo

de todo el cuerpo del hueso.

Excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo.

NOTA: revisar los artculos que dejo el doctor

ANATOMIA

Los bordes seos fracturados pueden comprimir, desgarrar o

seccionar la arteria o vena femorales. (fracturas del 1/3 inferior de la

difisis o supracondleas).

La rica irrigacin puede generar una hemorragia cuantiosa (1 2

litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al

fracturado en un accidentado grave (politraumatizado).

- Frecuente en jvenes, adultos y nios. Por traumatismo fuerte

- Se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral.

- Graves lesiones de partes blandas (msculos).

CLASIFICACIN AO

TIPO A TIPO B TIPO C

Tipo a: simple, b:tercer fragmento y c: mutifragmentaria

A ms fragmentacin sea mas grave lesin de los Tejidos blandos que como sabemos favorecen

la consolidacin de la fractura

DIAGNOSTICO

Manifestaciones Clinicas:

- Dolor local

- Tumefaccin

- Impotencia funcional del miembro afectado

- Deformidad

- Acortamiento

- Movilidad anormal

- Estos signos unidos a historia de traumatismo o accidente, hacen evidente el diagnstico

RADIOLOGA

Debe cumplir las siguientes condiciones:

1. Proyeccin anteroposterior y lateral.

2. Debe abarcar toda la longitud del hueso comprometido.

3. En caso de duda, es til tomar una placa de la extremidad

contralateral.

Hacer una buena lectura de RX: trazo, desplazamientos,

angulaciones, cabalgamiento, rotaciones,etc

DESPLAZAMIENTOS

a. Fractura del tercio proximal:

Fragmento proximal: En flexin anterior, abduccin y rotacin externa

por accin del psoas - ilico y de los msculos pelvi-trocantereos.

Fragmento distal: Es traccionado por los aductores hacia arriba y

adentro.

b. Fractura del tercio medio: El segmento proximal es desplazado

medialmente por accin de los aductores

c. fractura del tercio distal:

FRAGMENTO PROXIMAL: Se desva hacia arriba, adelante y adentro,

por la accin de los aductores.

FRAGMENTO DISTAL: Se desva hacia arriba y atrs por la traccin de

los gemelos.

COMPLICACIONES

- INFECCIN

- PSEUDOARTROSIS

- CONSOLIDACIN VICIOSA

- RIGIDEZ DE RODILLA

No consolido bien pero habra que ver la funcionalidad, vemos

fractura en femur y tibia a esta FX se llama rodilla flotante

TRATAMIENTO

1 fase:

Alinear el eje del muslo. Traccin suave, sostenida pero con firmeza.

Inmovilizar el miembro inferior.

Analgsicos: idealmente inyectables.

Control de FsVs

Determinar las desviaciones de los ejes

Examen vascular y neurolgico del miembro fracturado

2 fase:

Examen clnico completo

Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones

Transfusin sangunea segn sea el caso.

Traccin transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia.

Examen radiolgico de fmur.

Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso.

3 fase: Tratamiento definitivo:

EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE FEMUR EN EL ADULTO ES QUIRURGICO

EL ENCLAVIJAMIENTO INTRAMEDULAR BLOQUEADO ES EL DE ELECCIN

TRATAMIENTO QUIRURGICO

OBJETIVOS:

PROMOVER LA CONSOLIDACIN OSEA

MOVILIZAR AL PACIENTE

RESTAURAR LA FUNCIN DE LA EXTREMIDAD Y DEL PACIENTE

IMPLANTES METALICOS MAS USADOS

1. CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO

2. PLACA RECTA

3. FIJACIN EXTERNA

Se tiene que tener una buena fijacin y reduccion

CLAVO ENDOMEDULAR (KUNSTCHER) mantiene l eje pero el problema es que se puede rotar y no

v a consolidar

ENCLAVADO INTRAMEDULAR ENCERROJADO o bloqueado con tornillos para evitar la rotacion

OSTEOSINTESIS CON PLACA y tornillos

Cuando el enclavado est contraindicado

FIJACION EXTERNA en FX expuestas

Fracturas abiertas Grado IIIB o IIIC

Fracturas infectadas

TRATAMIENTO INCRUENTO pero muy difcil es mejor el tto Qx

Enfermos que no pueden operarse

Negativa a la intervencin

Carencia de medios tcnicos para la FI

Hospitalizacin prolongada

Complicaciones

- Acortamiento

- Callo vicioso

- Rigidez de rodilla

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN NIOS (Revisar Bibliografia)

3.-FRACTURAS DISTALES DEL FMUR

- Son una patologa compleja.

- Su proximidad a la articulacin y en ocasiones su extensin articular, representan un

desafo continuo para el ortopedista y deja secuelas de rigidez articular

- El desplazamiento posterior distal hace difcil su reduccin

- Las caractersticas anatmicas de la zona (cortical fina y canal medular ancho) hacen difcil

la fijacin estable

- El tratamiento convencional es la Reduccin cruenta y osteosntesis

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FMUR

Supracondleas : 40%

Supra e intercondleas : 35%

Unicondleas 20% Hoffa

Desplazamiento de las fracturas supracondleas : por accin de los gemelos traccionan hacia la

parte posterior, cuando es intrarticular y desplazamiento debe ser reducida anatmicamente

debe ser tto QX

Basculacin posterior y distal del

fragmento distal (gemelos).

Protrusin anterior del fragmento

proximal que empuja al

cudriceps

Osteosntesis de las fracturas distales del fmur

Este es el DSC, tornillo dinamico para condilos

CLAVOS ENDOMEDULARES RETROGRADOS se colocan a travs de la rodilla

Fracturas Unicondleas verticales se fijan con tornillos y placas, hay que hacer una reduccin

anatmica por la superficia articular

Atornillado transversal simple o placa

EL PRINCIPAL OBJETIVO ES ALINEAR LA FRACTURA Y REDUCIR ANATMICAMENTE LA SUPERFICIE

ARTICULAR

4.-LUXACION DE CADERA

LUXACIN TRAUMTICA DE LA CADERA

- Producida por fuerza axial transmitida hacia arriba a travs de la difisis femoral

- El trauma es intenso para que salga la cabeza del acetabulo

- Puede asociarse a fractura ( luxofractura)

- Mas frecuente en adultos jvenes

- Dolor en la raz del muslo.

- Impotencia funcional total.

- Bloqueo articular

TIPOS DE LUXACION

Lx Anterior Lx Posterior LUXOFRACTURA CENTRAL

LUXACIN POSTERIOR ( LA MAS FRECUENTE):Trauma axial en la rodilla con la cadera en flexin y

aduccin , segn el doc para que se acuerden van con una chica la cual esta con las piernas

cruzadas y el chocar en la rodilla sale hacia la parte porterior

CUADRO CLINICO de LUXACIN POSTERIOR: (Posic. Pdica)

1. Flexin

2. Aduccin

3. Rotacin interna

4. Acortamiento

LUXACION POSTERIOR (POSICION PUDICA)

LUXACION ANTERIOR: Trauma axial en rodilla con cadera en flexin y abduccin

LUXACIN ANTERIOR (Posic. Impdica)

1. Flexin

2. Abduccin

3. Rotacin externa

4. Acortamiento

Por RX es difcil saber si es posterior o anterior pero nos podemos fijar en la posicin del femur y

sospechar si es luxacin anterior o posterior

LUXOFRACTURA CENTRAL : Trauma directo lateral sobre el trocnter mayor

DIAGNSTICO

Anamnesis. (Antecedente del trauma)

Examen clnico: Actitud tpica

- Posicin Pdica Lx Posterior

- Posicin Impdica.Lx Anterior

Exmenes auxiliares:

- RADIOGRAFA de pelvis con caderas AP

- TEM ( para ver fracturas asociadas)

luxacin posterior

EXAMENES AUXILIARES

RADIOGRAFIA

luxacin anterior

TEM

luxacin posterior( fijarse que esta desde la parte de atrs )

TRATAMIENTO

REDUCCIN INCRUENTA

1. MTODO DE BIGELOW

2. MTODO DE STIMSON

- Bajo anestesia general y relajacin muscular

- Se realiza entre 2 a 3 personas

- En Lx. Irreductible, Reduccin Cruenta

MTODO DE BIGELOW pcte en decbito dorsal uno fija la pelvis y otro hace traccin superior y

luego lo extiende y hace maniobras de rotacion

MTODO DE STIMSON: paciente en decbito ventral uno fija la pelvis y el otro hace traccin hacia

abajo, es mas fcil y comoda que la anteior

23 AOS. ACC. DE TRANSITO

CUIDADOS POSTREDUCCIN

- RX de control post reduccin para ver si volvi a su lugar

- Mantener en reposo con traccin cutnea continua x 3 6 semanas.

- Luego caminar con muletas hasta el 4 - 5 mes Hay autores que prefieren yeso pelvi

pedio por 30 das. No permitir carga del peso en esa cadera por 60 das.

- La inmovilizacin con yeso pelvi pedio es obligatoria por 60 das mnimo, si hay fractura

del reborde cotiloideo.

- Si el fragmento cotiloideo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser

reducido quirrgicamente.

COMPLICACIONES

- FRACTURA DEL REBORDE POSTERIOR ACETABULAR puede haber LXFX

- LESIN DEL NERVIO CIATICO

- NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL

- MIOSISTIS OSIFICANTE ,ARTROSIS POSTRAUMATICA ,LUXACION

INVETERADA