Sesión del día 19 de febrero de 1972

EL TRATAMIENTO Y LAS COMPLICACIONES PER Y POST­TRAUMATICAS DE LAS FRACTURAS DE LA PARTE

PROXIMAL DEL FÉMUR

I. SANPERA RosrÑOL, E. SAURA MENDOZA, F. MIÑANA DE GRACIA

El tema de las fracturas de cuello de fémur que vamos a presentar· les lo hemos dividido en dos apartados, en el prímero hacemos unas consideraciones previas sobre la problemática de dichas fracturas y la orientación que para su solución le hemos dado; en el segundo apar· tado les pxesentamos las estadísticas de nues txo Servicio, que abarcan un centenar de casos y en donde hacemos hincapié en las complicacio­nes técnicas que se nos han presentado o en las particularidades de algún que otro caso interesante. Esta segunda parte les será presentada por el Dr. SAURA, debiendo señalar previamente que no significa una estadística de resultados globales y definitivos, por lo cual puede ser motivo de futuras comunicaciones cuando el número de los casos sea mayor, así como cuando éstos hayan sido seguidos durante más tiempo, lo cual no es posible actualmente por el corto tiempo que lleva en funcionamiento el Hospital en donde desarrollamos nuestra labor.

La primera consideración que debemos hacernos es: ¿Cómo deben clasificarse las fracturas de la extremidad proximal del fémur?

Creemos que una clasificació?t debe ser primordialmente simple Y con apartados suficien temente diferenciados para que puedan ser eJ~glo· hados en ella, sln dificultad, cada uno de los casos. Nosotros, de s¡em­pre, los hemos clasificado en:

a)- Fracturas intracapsulares. b)- Fractura extracapsulares.

Esta simple clasificación permite encasillar todos los casos: sirve para sentat el tipo de indicación quirú rgica e incluso nos da el pro­nóstico.

1. SANPERA Y. COL$. l'RACTURAS DE LA PARTE PROXIMAL... 321

Las fracturas intraarticulares con trazo de fractura más o menos ver­tical, imagen radiológica que puede estar influida por la rotación del miembro en el momento de hacer la tadiografía (lo cual resta valor a la clasificación de PAWELS), son fracturas en general inestables (salvo las fracturas enclavadas en abducción que a veces se desengranan), presen­tan poca tendencia a la consolidación por estar sometidas a fuerzas de cizallamiento y son de mal pronóstico local, pues son frecuentes las complicaciones de pseudoartrosis o de necrosis postraumática de la ca­beza del fémur.

Las fracturas extracapsulares, al revés de las anteriores, son fractu­ras con gran tendencia a la consolidación por su asiento metafi.sario, zona rica en hueso esponjoso; su estabilidad depende de la integridad del espolón interno, punto de apoyo de la fuerza impactadora de la acción muscular, y su pronóstico, influido por estado general del pa­ciente, que suele estar más afectado que en el caso de las fracturas in­tracapsulares, por lo tanto es peor.

Segunda cuestión: ¿Qué tratamiento practicamos? Para nosotros, el tratamiento siempre es quirúrgico y es además de extrema urgencia.

Sólo el tratamiento quirúrgico permite reintegrar con rapidez a las condiciones previas a la fractura a individuos con estado declive, cuyas únicas posibilidades de supervivencia están condicionadas a la no inte­rrupción de los hábitos diarios.

La extrema urgencia es porque sólo en los momentos que siguen a la producción de la fractura, y no digo del traumatismo que en la ma­yoría de los casos es ligero o inexistente, es cuando el estado general está menos resentido, ya que estos pacientes postrados en cama declinan rápidamente. Se pide en el momento del ingreso, las pruebas de labo­ratorio, previas a cualquier intervención quirúrgica importante, para empezar la corrección medicamentosa con el paciente ya en el quirófano. Sobre todo es la anemia uno de los factores que deben corregirse, pero cu.idando en no sobrecargar un corazón, a veces gravemente insuliciente. Hoy en día los anestesiólogos consiguen anestesias ligeras y con buena ventilación que hacen que podamos en muchos casos ver a individuos que mejoran después de la intervención de aquella insuficiencia respi­t·atoria o bronquitis crónica, que presentaban . . Localmente, operando de urgencia, el hematoma fracturaría no ha

dtfuncüdo a la vecindad y con la intervención disminuimos la tensión d~l. mismo que además de mejorar el dolor, va en provecho de las con­dictones locales de los tejidos.

¿Qué tipo de tratamiento quirúrgico? En las fracturas intracapsula­tes,_ enclavadas en ligero valgo, hacemos una osteosíntesis simple con agu¡as de Kirshner, sin reducción de ninguna clase y sólo a efectos de prevención de un desplazamiento secundario, así la estabilidad de la fractura ~stá asegurada. En las otras fracturas intracapsulares, hacemos a reducctón cerrada si es posible o si no con artrotomía y reducción

322 ANALES SECCIÓN CIRUGÍA

a cielo abierto si hay cWicultades, dejando un ligero valgo, con aca. balgamiento de la cortical superior, lo cual permite hacer una impac­tación de los fragmentos, el valgo debe ser ligero, pues de lo contrario peligrarían los vasos retinaculares y del ligamento redondo cuya lesión condicionaría la necrosis isquémica de la cabeza.

FIG. l. - Reducción en ligero valgo con acabalgamiento de la cortical superior.

Para la osteosíntesis empleamos una placa acodada de 130°, tipo AO. Ya veremos, aunque sea de paso, las características que debe tener el enclavamien ro.

Dado los malos resultados, estadísticamente comprobados, que se obtienen con el enclavamiento en pacientes de más de 65 años, hemos adoptado para ello el tratamiento con prótesis cervico-cefálicas. AJgu· nos problemas téc1úcos serán comentados más abajo.

En las fracturas extracapsuJares, es decir, trocantéreas, empleamos la osteosíntesis con placa AO, que son similares al clavo-placa, con VA· riaciones técnicas dadas las características de cada fractura, primordial· mente la integridad o no del espolón diafisario interno.

Las raras fracturas del cuello de fémur en el niño, son quirúrgicas. La tercera cuestión a planteamos es: ¿Cómo debe ser la osteosÍII·

tesis o la solución protésica? . Empezaremos con la revisión de la osteosíntesis. ¿Cuál es el me¡or

tipo de osteosíntesis? ¿Agujas a compresión, placa, etc.? Sólo diremos que nosotros adoptamos el material AO, es decir, placas acodadas a 130° con las diversas variedades de longitud y grado que existen en

I. SANPERA Y COLS. FRACTURAS DE LA PARTE PROXIMAL... 323

FIG. 2-A.- Posición de los vasos retinaculares.

F!G. 2-B.- La reducción de valgo acentuado compromete la vascularizadón de la cabeza por estiramiento de los vasos.

324 ANALES SECCIÓN CIRUGÍA

el mercado, así como los diversos tornillos de la misma fabricación, y que habiendo empezado a utilizarlas con el fin de unificar a un solo tipo todo el material de osteosíntesis, hemos terminado comprobando ventajas y ciertamente estamos contentos de su uso.

a''

,, 1 1

...

... b'

b''

1

" ,, ~ lo

• 1

. ..

• .. .

FIG. 3. - A') La buena acción muscular glútea, favorece la impactación de frag­mentos. A") La marcha en Trendelenburg, aumenta la fatiga del material. B' ) La colocación baja del clavo, con buena acción muscular, favorece la impactación, eli­minando el efecto de fatiga de matel"ial. B") La colocación baja del clavo con marcha de Trendelenburg, awnenta la fatiga del material El enclavamiento e11 valgo, favorece la impactación de fragmentos y clisminuye la fatiga del material. 1 • • y,

I. SAN PERA Y COLS. FRACTURAS DE LA PARTE PROXIM.AL... 325

La placa acodada AO, por su diseño tienen w1a mayor resistencia dada su extraordinaria anchura, lo cual hace repartir la carga en su­perficie, permitiendo resistir bien a las intensas solicitudes de flexión o torsión a la que debe estar sometida, a la vez que canaliza las fuerzas de coaptación de los fragmentos óseos.

Por unas simples reglas de cálculo trigonométrico podemos conocer las fuerzas de impactación o presión que existen en el foco de fractura, así como el momento de torsión a que está sometido el material de osteosíntesis en dicho punto, o en el punto de acodamiento de la placa, fuerzas que de no ser resistidas por el material ocasionarán una rotura por fatiga del mismo; a veces estas fuerzas apalancan y rompen los tor­nillos de anclaje mucho más débiles que la placa. Si la colocación del material no es la adecuada, estas fuerzas pueden ser lo suficientemente potentes para no haber material que los resista.

En la figura que les proyectanJos pueden ver gráficamente en forma de vectores aquellos cálculos y de ello deducimos que en plano frontal

Ftc. 4.- En el plano sagital, la penetración posterior del clavo en la cabeza aumenta la estabilización de la fractura.

326 ANALES SECCIÓN CtROGÍA

cuando más bajo esté colocado el clavo o la placa y más angulado penetra, mayor resistencia a la acodadura o rotura presentará y mayor impactación se producirá en la fractura. Estos datos tienen mayor im­portancia cuanto mayor inestable sea la fractura y de ahí el enclava­miento en máximo valgo que debe hacerse en las fracturas pertrocan­téreas muy inestables, y es por esto mismo una buena solución mecá­nica la del clavo cóndilo-cefálico de Küntscher y del cual nosottos carecemos de experiencia práctica.

En el plano sagital, la introducción de la placa o tornillo será la djrigida hacia el punto más posterior posible del núcleo duro de la ca­beza, con ello resistirá mejor a una expulsión del mismo por un moyi­mlento de rotación.

Aquellos mismos principios biomecánicos aceptan como mejoramien­to de la osteosíntesis la colocación en el cuello femoral de dos medios de fijación, placa y tornillo o dos tornillos, que además de resistir mejor a las fuerzas de flexión impedirían los movimientos de rotación que pueden presentarse alrededor de un solo eje, lo cual ocurre principal­mente si se utilizan torni.llos o clavos de Smith-Petersen aislados.

En algunas fracturas subcapitales con mucha tendencia al desplaza­miento por la fuerza de cizallami.ento que sobre el foco actúan, o bien, cuando iniciamos el tratamiento de alguna de estas fracturas en fase tardía presentando reabsorción del cuello, indicamos una osteotomía ínter o subtrocantérea, con ello dísminuimos las fuerzas de cizallamiento en favor de las de compresión que favorece la formación de callo. A ve­ces, se acompaña a la osteotomía un desplazamiento de la diáfisis. Tam­bién puede emplearse esta téc.n.ica, aunque más raramente, en algw1as fracturas pertrocantéreas. Con el desplazamiento hacia dentro de la diáfisis, lo hace también el eje de carga, dejando el foco de fractma en reposo, sin las fuerzas de cizallamiento o desplazamiento que dificulta­ban la consolidación. Ustedes podrán ver en la casuística alg{m caso interesante de la técnica, asi como los problemas que puede ocasionar.

La solución de JunET a las fracturas subcapitales, colocando un in­jerto posterior pediculado, encastrado entre cabeza y trocánter mayor a través de la parte posterior del cuello, más que vascularizar la cabeza, pues sigue teniendo el mismo número de necrosis cefálicas, lo cual es una solución tan lógica como resecar una parte del cuello anterior. Para conseguir la estabilización puede ser necesaria la combinación clavo­placa-cemento; nosotros la utilizamos. Puede que a algunos de ustedes les parezca discutible tal técnica, pero es una solución para pacientes de más de 80 años, con cuadro general deteriorado que no tolerarían la más mínima limitación a sus ya escasas posibilidades, sea dada. por un encamamiento mínimo, dolor o una impotencia funcional deltn1em­bro. Esta técnica nos permite ver deambular al día siguiente sujetos

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con fracturas que de otra forma deberían guardar cama varias semanas cuando no definitivamente.

En cuanto a las prótesis cervico-cefálicas, aceptada su indicación, se plantean algtmos problemas sobre los que es necesario pormenorizar.

1.0 ¿Por qué vía colocamos la prótesis? A pesar de los inconve­nientes que se han achacado a la vía posterior, tales como el ma,yor riesgo de complicaciones tromboembólicas y que se explicaría por la Lracción a que son sometidos los vasos debidas a las características de su trayecto, la mayor posibilidad de lesión de ciático (dos casos de nues­tra estadística, que afortunadamente recuperaron), simples dificultades de campo, etc ... , sin embargo, la creemos superior a la vía anterior sólo por la estabilidad que le confiere frente a la luxación, la cual sólo puede presentarse por un movimiento de rotación interna del miembro al cual hay poca tendencia, por ello puede Ü1corporarse el paciente mucho más precozmente con la gran ventaja que presenta.

2.0 ¿Debe o no cimentarse la prótesis? Nosotros utilizamos la prótesis de AuSTIN MooRE no cimentada, pero un servicio debe tener la posibilidad de colocar la prótesis de Thompson o similares cemen­tadas, ya que esta necesidad puede surgir por dificultades en el acto operatorio, tales como la fisura del espolón interno. Si no cimen tamos l~ prótesis en éstos, el paciente tendrá que esperar para apoyar de 6 a 8 semanas. Otra indicación de cimentación son los casos de grave osteopo­rosis que nos hagan temer por el anclaje de la misma, por la posible emi­gración de la prótesis hacia el interior de la diáfisis o en los casos de reemplazamiento de antiguas prótesis con vástago inestable que baila en la dláfisis y que se traducen rad.iológicamente pot la imagen en doble contorno.

3.0 ¿Qué cuidados técnicos son necesarios en el acto operatorio? Fundamentalmente el labrar una cavidad suficiente para la prótesis a co­locar, no intentando introducirla a golpe de martillo cuando entre asiento Y cuello hay más de 1 cm. Si hay di.ficultad debe labrarse un canal en el trocánter mayor que descargue la presión sobre el espolón del cuello Y permita emigrar hacia el trocánter la prótesis antes que se fisure el cuello, ya que en el momento de impactación si es mayor el vástago que el cuello femoral tiende este último a ser rectificado con lo que se fractura. El apoyo de la prótesis sobre el cuello debe estar bien adap ta­?o, pues si sólo se apoya en u t1 botde, basculan'[ hada el contrario e mduso podrá, si tiene suficiente fuerza de palanca, fracturar el cuello o la diáfisis. Es difícil calcular la cantidad de cuello a resecar ya que s: éste ha sido o no adecuado sólo se ve en la radiografía de compro­bación; la norma es resecar la cantidad de cuello suficiente para colocar el centro de la prótesis al mismo n.ivel que la p unta del trocánter ma­yor, o sea con efecto Brandet-Voss neutro. Si el centro de la cabeza t la prótesis está por encima, emonces se establece un círculo vicioso

pertonía muscular, erosión cotilo, dolor, hipertonía que sólo es

328 ANALES SECCIÓN CIRUGÍA

posible resolverlo exttayendo la ptótesis. Ni que decir tiene que la cabeza de la prótesis debe ser la adecuada lo cual se comprueba compa­rándola con la cabeza extraída del paciente y probándola antes de su colocación en el cotilo donde debe ir alojada viendo el efecto de suc­ción que hace al extraerla.

última cuestión: Futuro de los pacientes con fractu1'a de cuello de fémur.

La rehabilitación inmediata empieza con la intervención y sigue con la fisioterapia postoperatoria evitando las complicaciones respiratorias y cardiovasculares . A veces, empleamos profilaxis tromboembólica. Más importante que el apoyo es la función del miembro, el cual debe ser movilizado activamente y contra resistencia, así se evitan las trombo­flebitis, los edemas del miembro inferior, las escaras y conservamos una tonicidad muscular lo más parecida a la que existía antes del acci­dente. Todo el mundo está de acuerdo en sentar al paciente en una silla al día siguiente de la intervención, ¿pero cuándo debe empezar a apoyar? En los pacientes de prótesis cervico-cefálica el apoyo precoz, generalmente al final de la 1." semana, aunque, a veces lo adelantamos al 2.0 ó 3.0 día de la intervención. En caso de enclavamiento con placa es de más difícil enjuiciamiento. Somos prudentes en los enclavamientos de las fracturas intracapsulares, sobre todo cuando se trata de individuos jóvenes, esperando en estos casos hasta tres meses antes de iniciar el apoyo total. En las fracturas pert.tocantéreas el apoyo depende de la reducción y estabilidad obtenidas. A veces, es el estado general del paciente el que obliga a permitir el apoyo precoz y estadísticamente se demuestra que los resultados obtenidos no son peores en estos pacientes que empiezan la deambulación a las tres semanas o antes. Si es posible, al inicio el apoyo se realizará primero con un andador de cuadro, luego con bastones ingleses. Es difícil enseñar a estos pacientes la marcha con descarga parcial del miembro. La verdad, aunque se ha planteado el problema alguna vez, no ha sido una preocupación seria y quizás a ello hay que achacar algún que otro disgusto.

Asimismo, es de difícil valoración la morbiüdad y mortalidad en estos pacientes, ya que en muchos casos ello es independiente de la fractura y entonces no es justo cargar aquéllas a una determinada téc­nica de tratamiento. Esta mortalidad oscila, según estadísticas entre un 10,8 % y un 30,2 % dependiendo del tipo de fractura, de si se ~a~a de un servicio con criterio eminentemente quirúrgico o con restrtccwn~ de la intervención al buen estado general, e incluso de la procedencia de los pacientes que afluyen al Hospital, ya que todos conocemos que los antecedentes sociológicos tienen influencia en la longe:vidad.

1 La morbilidad que acompaña a estos pacientes y que 1~uye en os resultados, viene dada sobre todo por las afecciones cardi?vasculares, la diabetes y las afecciones neurológicas (hemipléjicos, paralíticos, etc.··).

l. SANPERA Y COLS. FRACfURAS DE LA PARTE PROXIMAL.. . 329

Su influencia en el resultado final no es posible valorarla en series cor­tas como la nuestra.

Las complicaciones técnicas de este tipo de cirugía, las verán uste­des en la exposición de nuestra estadística.

CASUÍSTICA. -La casuística de nuestro Servicio se basa en un cen­tenar de casos de fracturas de la extremidad superior de fémur, reci­bidas durante el cuatrienio de 1958 a 1971, de las cuales hemos podido revisar 93 fracturas, de ellas el 16 % tienen una evolución menor de 6 meses, por lo cual no podemos enjuiciar resultados globales a largo plazo.

Para su ordenación, las hemos clasificado en fracturas extracapsu­lares e intracapsulares. Las primeras comprendiendo a su vez las frac­turas basicervicales y las segundas englobando a las fracturas subcapi­tales y mediocervicales.

Entre las 93 fracturas revisadas, hemos encontrado 43 fracturas ex­tracapsulares y 50 intracapsulares (esquema 1). En ambos tipos se pue­de observar un claro y marcado predomnio por el sexo femenino.

N.0 de casos totales . 93

A)EXTRACAPSULARES 43

Hombres 8 Derechas . 5 Izquierdas 3

Mujeres . 35 Derechas . 21 Izquierdas 14

B) INTRACAPSULARES 50

Hombres 17 Derechas . 4 Izquierdas 13

Mujeres . 33 Derechas . 10 .Izquierdas 23

En cuanto a la edad de presentación, si bien han estado presentes todas las edades, la frecuencia máxima está en la 8.3 década de la vida en las extracapsulares y en la 7.3 década para las intracapsulares, con una edad media de 65 años para las primeras y de 55 años para las segun­das (esquema 2).

330 ANALES SECCIÓN CIRUGÍA

Edad En la Segunda década En la Tercera década En la Cuarta década En la Quinta década En la Sexta década En la Séptima década En la Octava .década En la Novena década

Extracapsulares 1

I ntracapsulares 1

Edad media:

1 1 o 9

10 19 2

Fracturas Extracapsulares Fractuxas I ntracapsulares

6,8 Década 5,6 Década

2 4 5·

15 17 5 1

Las intervenciones realizadas en las fracturas intracapsulares han sido las siguientes (esquema 3 ).

Osteotomías . Dos tornillos . Smith Petersen . Muller 130° . . . . Muller 130° y rornillo Muller 90° . . . . Prótesis de Mineápolis Prótesis de Thompson . Prótesis de Austin Moore Prótesis total No operadas

TOTAL.

2 2 1 7 6 1 1 2

20 1 7

50

Dos casos de osteotomía valguizante y de desplazamiento para tra· tamiento de pseudaxtrosis de cuello de fémur en personas de mediana edad, con placa AO a 130°, no subsidarias de prótesis y 17 osteosínte· sis, 14 de ellas con técnica AO, sin embargo, el mayor número de ope· raciones con un total de 24 ha sido para la sustitución protésica de la cabeza femoral, con 20 prótesis de Moore, 2 prótesis de Thompson, una prótesis de Mineápolis para la pseudartrosis de cuello de fémur Y una prótesis total en tma fractura intracapsular con artxosis coxofemoral muy avanzada.

f. SAN PERA Y COLS. FRACTURAS DE LA PARTE PROXIMAL... 331

En las fracturas extracapsulares las intervenciones realizadas han sido las siguientes (esquema 4 ):

Osteotomías Muller 130° Muller 90° Muller 110° Muller 160° No operadas

TOTAL

1 33

4 1 1 3

43

Una osteotomía de desplazamiento en una fracru'ra intertrocantérea conminuta e inestable, y 39 osteosíntesis con el material AO, de las cuales, 33 lo han sido con clavo placa AO, técnica habitual en nuestro Servicio. En 4 casos hemos practicado la osteosíntesis con placa condi­lea a 90°, en un caso, dada la gran conminución de la fractura se prac­ticó el cimentado de la placa y metáfisis femoral, así como también he­mos practicado la osteosíntesis de valguización con placa a 160°.

A continuación se exponen algunas diapositivas, características del tratamiento estándar en cada uno de los tipos de fracturas citadas an­teriormente.

COMPLICACIONES. -Haremos hincapié en las complicaciones loca­les, técnicas de la osteosíntesis, motivo principal de este trabajo (es­quema 5).

2 pseudoartrosis Fractura subcapital Muller 130° 2 roturas de placa Fractura pertrocantérea Muller 130° 2 roturas de tornillos Fractura pertrocantérea Muller 130° y 90° 2 clavos fuera del Fractura pertrocantérea Muller 130°

cuello 1 rigidez por osifica- Fractura basicervical Prótesis Thompson

ción 3 ma~ asiento de pró- Fractura basicervical Prótesis A. Moore

tests 1 protusión en acetá-

bulo Fractura pertrocantérea Muller 190°

1 dolor intenso Fractura subcapital Prótesis A. Moore 1 necrosis de cabe- Fractura subcapital en tratamiento

za fémur LO exitus

332 ANALES SECCIÓN CTRUGÍA

FIG. 5.- Fractura subcapital. Heducción en valgo. Osteosíntesis con clavo placa AO y tornillo de compresión lnterfragmentaria.

FrG. 6.- Fractura perrrocantérea. Osteosíntesis con clavo placa AO y tornillo dt compresión interfragmentaria.

1 .

1 .

1. SAN PERA Y COLS. FRACTURAS DE LA PARTE PROXIMAL... 333

FIG. 7.- Fractura pertrocanrérea conminuta. Osteosíntesis con clavo placa condileo AO.

Hemos revisado dos casos de pseudoartrosis en fracturas subcapi­tales tratadas por clavo AO a 130°, dos casos en los que se ha producido una ruptura de la placa en fracturas pertrocantéreas tratadas por clavo­placa AO, y un caso en que la ruptura ha estado a nivel de los torni­llos, en el mismo tipo de fractura.

En dos ocasiones la osteosíntesis ha estado mal puesta técnicamente, en fractura pertrocantérea; en un caso de ellos la consolidación se ha e~ectuado normalmente y en otro ha requerido reintervención. Un pa­crente ha presentado rigidez por osificación petiarticular en una prótesis de Thompson. En tres casos se 11.a comprobado radiográficameote un mal asiento de la prótesis cefálica, sin manifestaciones clínicas hasta el ?lamento. Un caso tratado mediante prótesis de Moore presenta dolor Intenso, local, coincidiendo con un mal asentamiento de la prótesis y efecto Brander-Voos negativo. En un caso ha aparecido una necrosis tardía de cabeza de fémur, con buena consolidación de la fractura, y en un caso la protusión acetabular del clavo por reabsorción ósea.

En cuanto a complicaciones de carácter general hay que destacar 10 pacientes con exitus, cuyas causas se detallan en el esquema 6.

334 ANALES SECCIÓN CIRUGÍA

EXITUS Número total . 10

Sexo-edad Causa H-85a Insuficiencia renal

Tipo de fractura Tiempo Fract. pertrocantérea 1.a semana.

H-75a Mal estado general Poli traumatizado

H -82a H-71a V-8U V-62a V-68a V-48a V-74a V-86a

Alteraciones cardio-resp. Fract. subcapital Coma urémico Fract. pertrocantérea Fibrilación Fract. pertrocantérea Bronconeumonía Fract. pertrocantérea Ah. cardíaca Fract. pertrocantérea Amiloidosis Gral. Fract. pertrocantérea Embolia pulmonar Pseudoartrosis Btoncopulmonía Fract. pertrocantérea Cáncer de mama Fract. pertrocantérea

Preoperat. 2.3 semana. 2.3 semana. 1.3 semana. 3.3 semana. 6. a semana. Postoper. 3.a semana. l.a semana.

I'fG. 8.- Fractura perttocantérea conminuta. Ruptura de placa AO 130~ por 3J?OY? precoz con una deficiente estabiLización de[ arbotante in terno. Solucron quuur·

gica: Reducción en máximo valgo y osteosíntesis con placa AO a 160".

1. SANPERA Y COLS. FRACTURAS DE LA PARTE PROXIMAL... 335

Frc. 9.- Osificaciones periarticulares.

Hay que hacer constar que no se ha presentado ningún caso de ín­fección local, quirúrgica, así como ningún caso de luxación de la pró­tesis.

Los casos más ilustrativos entre las complicaciones mencionadas así como su solución se exponen en una serie de diapositivas.

- TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN. - Ha variado entre una y 21 sema­nas con un máximo de pacientes de tres semanas, y una hospitalización media de 3,5 semanas.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES. 1) ·-En la osteosíntesis de las fracturas intracapsulares no hemos

tenido nínguna deterioración del material de osteosíntesis, y sí de la reducción obtenida, lo cual tratamos de evitar con la re­ducción e impactadón en ligero valgo. La mejor osteosíntesis cree-

336 ANALES SECCIÓN CIRUGÍA

mos que es la realizada con clavo AO, asociada, si es posible la introducción de un largo tornillo de esponjosa de compresión in­terfragmen taria.

2). - La sustitución prótesis de Moore, nos ha dado excelentes resul­tados sin cimentación de la misma, no solamente para las frac­turas subcapitales recientes sino también para resolución de pseudoartrosis con integridad del espolón cortical interno, y fra­casos de la osteosíntesis en paciel1tes de avanzada edad.

3). -En la osteosíntesis de las frac turas pert rocantéreas, hemos tenido dos rupturas del clavo-placa AO a 130° y una ruptura de todos los tornillos de anclaje placa-diáfisis. En los tres casos se trataba de una fractura conminuta, inestable y una mala reducción de la cortical interna. En este caso es donde creemos que se debe bus­car o bien una reducción anatómica lo mejor posible con descar­ga de la extremidad durante vados meses, o bien tratar por medio de tma osteosíntesis con placa 160° de disminuir las fuer­zas de cizallamiento a nivel del foco de fractura.

4) . - Las fracturas subtrocantéreas conminutas, esteoporóticas, de enfermos muy ancianos pueden resolverse mediante la cimenta­ción de la placa 130".

5) . - En las fracturas subtrocantéreas conminutas, hemos obtenido muy buen resultado con la osteosíntesis con placa a 90° AO, y compresión interfragmentaria.

6).- En la pseudoartrosis de cuello de fémur, tratada mediante osteo­tomía valguizante y de desplazamiento, es muy importante lograr una impactación de fragmentos en el acto operatorio, ya que de lo contrario la solidez del montaje impide el acercamiento de fragmentos y, por tanto, la consolidación.

DISCUSION

Dr. VrLA BRICH.- Presentación de cien casos de enclavamiento con el clavo condilo-cefálico de Küntcher. Detenida exposición de sus ventajas y sus complicaciones.

Dr. J. DE LA CERDA SERNA. - El texto de dicha exposición se pre­senta en la parte que sigue.

Dr. MARCO CLEMENTE.- Felicita a los ponentes por la honradez con que han expuesto el tema. Su experiencia se fundamenta en el clavo placa articulado, con el que obtiene excelentes resultados.

Se insiste en el estudio flebográfico de la cabeza femoral para ver su viabilidad.

Dr. MADRIGAL. - Pregunta la conducta a seguir en el caso de pseu­cloartrosis en los individuos jóvenes. Dr. I. SANPERA. - La tratamos mediante osteotomía de desplazamiento.

1. SAN PERA )[ COLS. 11 ltACTURAS DE LA PARTE PROXIMAL... 337

Algunas complicaciones de la osteosíntesis de la cadera Dr. ]. de la Cerda Serna

Traemos a la consideración de ustedes como casos de muy difícil solución una serie de problemas recogidos durante nuestra estancia en diversos Centros del Reino Unido, casos en los que hemos podido com­probar que, a veces, las complicaciones de las fracturas de cuello de fémur comienzan precisamente cuando ya hemos buscado y dado la solución a una complicación anterior. Este estadio de complicación doble presenta una complejidad tal, que requiere la discusión de los mismos en Ul1a reunión conjunta de la plantilla del hospital para decidir qué es lo que debemos hacer.

En las intracapsulares subcapitales osteosintetizadas bien con clavo­placa de uno o dos torniUos, o clavo trilaminar, el ya viejo problema de

FrG. 10.- Fractura por sobrecarga.

338 ANALES SECCIÓN CIRUGÍA

la necrosis avascular con reabsorción del cuello y anclaje del material de osteosíntesis en cotila se resuelve fácilmente en el individuo adulto mediante el emplazamiento endoprotésico, usando nosotros la prótesis de Thompson cementada y en algún caso (p.c.p.) la prótesis total de McKee-Fanar; sin embargo esta solución que podría ser el andén final de la complicación', es en ocasiones el punto de comienzo de la misma. En este enfermo afectado de una enfermedad de Parkinson, se produjo una luxación ileal o anterosuperior a pesar de la tracción cutánea que se aplicó después del reemplazamiento endoprotésico. En este otro caso afecto de una enfermedad mental y epilepsila que desarrolló en el postoperatorio un ataque con gran agitación psicomotriz, se produjo la fractura que ustedes ven por debajo del tallo de la prótesis. En este otro caso podemos apreciar la reabsorción completa por osteítis del tro­cánter mayor debido a sepsis . En este otro caso se aprecia la reabsor­ción completa del calcar debido a la movilidad de la endoprotesis y a la entidad patológica del enfermo (artritis reumatoide).

Asistimos ahora, a este interesante caso en el que se practicó una prótesis total de McKee-Farrar después de una osteosíntesis fallida con clavo-placa de McKee. Se produjo la fractura que ustedes ven por de­bajo del tallo del componente femoral por osteoporosis y «bone stress». En cuanto a la pseudoartrosis post fractura subcapital en el joven tene­mos aquí esta enferma de 20 años, a la que se le practicó una osteosín­tesis, desarrollando una necrosis avascular de la cabeza femoral, solu­cionando este problema con una osteotomía tipo Lorenz-McMurray's, a los cuatro años de la intervención y debido a que persistía la pseu­doartrosis se la dió la solución de una artrodesis tipo Watson-Jones en abducción.

Y finalmente, traemos a su consideración otra complicación de una osteotonúa de Lonrenz-McMurray's en un caso similar, con cuarenta años de edad y, que desarrolló una artrodesis espontánea de la articula­ción coxofemoral.

Set"vício de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Residencia Sanitaria Juan XXIII. Tarragona