ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA PERCUTÁNEA DE FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL

Antecedentes: A pesar de varios tratamientos métodos, fracturas de tibia proximal son lesiones comunes asociadas con la mala los resultados y las altas tasas de complicaciones. Para mejorar esto, un chapado percutánea técnica se realiza para tratar proximal fracturas de tibia .

Métodos : Veinticuatro tibial proximal fracturas ( 17 fracturas proximales [ AO 41] y 7 fracturas diafisarias proximales [ AO 42 ] ) fueron tratados mediante chapado percutánea con uno o ambos lados y sin hueso injerto. Uno de ellos era una fractura abierta .

Resultados: Todas las fracturas curadas . El promedio tiempo para la curación de la fractura fue de 16,5 semanas (rango, 8-24 meses) . Complicaciones incluido un caso de acortamiento ( 1 cm) y dos casos de malalignments ; uno valgo 6 grados y un varo de 5 grados. Hubo un caso de infección superficial que fue sanada después de la eliminación , pero ningún paciente mostró infección profunda . Los resultados fueron evaluadas por la Rasmussen modificada sistema de puntuación . La mayoría de los pacientes tenían una excelente o buenos resultados ; sólo un paciente tuvo resultados justos .

Conclusión : percutánea mínimamente invasiva chapado puede proporcionar favorable resultados en el tratamiento de la tibia proximal fracturas . Palabras clave: la tibia proximal , Fractura, Mínimamente invasiva , chapado percutánea

Varias modalidades de tratamiento se pueden usar para el tratamiento de fracturas de tibia proximal con o sin intraarticular participación . Ofertas de fijación placa Convencionales la ventaja de que también se puede aplicar en los casos de alto fractures.1 tibial proximal Sin embargo , a menudo requiere invasivala exposición de la zona de fractura , que puede poner en peligro la suave tissue.2 - 5 Para reducir las complicaciones de tejidos blandos y profundo infecciones , el fijador externo circular o híbrido ha demostrado efficient.6 - 10 Sin embargo , los problemas de la falta de unión y el pin infecciones del tracto son comunes. El enclavado intramedular es quizás el método más mínimamente invasiva , pero este método alcanza sus limitaciones en la cara de las fracturas proximales altos . Debido a la ampliación en forma de trompeta de la proximal cavidad intramedular , el clavo intramedular por sí sola no es estable y con frecuencia resulta en una mayor tasa de mala alineación en fractures.11 diáfisis tibial proximal

Los estudios han informado recientemente de que la longitud , alineación , y la unión de la fractura se puede lograr sin la manipulación directa de los fragmentos de la fractura en la reducción indirecta y biológica fijación percutánea utilizando plating.12 - 14 En este estudio, revisados los resultados clínicos y radiológicos de chapado percutánea realizado en 24 fracturas de la tibia proximal.

Pacientes y métodos

Este estudio retrospectivo incluyó 24 pacientes que sufrieron fracturas de la tibia proximal . Las fracturas fueron estabilizado con la inserción de dos tipos de placa ( una estrecha placa de compresión dinámica de contacto limitado ( Synthes ) y / o una placa periarticular ( Zimmer ) utilizando la placa percutánea technique15 osteosíntesis , 16 en instituciones de los autores de 01 1998 hasta octubre 2002 . De acuerdo con la inclusión criterios , todos los pacientes con un esqueleto maduro y que tenían fracturas de la diáfisis tibial proximal o intra - articular de la tibia proximal fracturas se incluyeron en el estudio . Usando la clasificación por la AO y la Asociación de Trauma Ortopédico ( OTA ) , 5 17 fracturas eran AO 41A , 12 eran AO 41C , y 7 eran AO 42 . Hubo 19 hombres y 5 mujeres , con una media edad de 48 años (rango , 27-74 años ) . Las causas de lesión fueron los accidentes de vehículos de motor ( 18 pacientes) y caídas ( 6 pacientes). Hubo un grado abierta IIIA fracture.18 Ocho pacientes sufrieron fracturas múltiples , que incluyeron ipsilateral fracturas de fémur , fractura de tibia contralateral , y la rótula fracturas . No hubo lesión neurovascular mayor. En este estudio , el momento de la cirugía dependía del tejido blando condiciones , y la cirugía fue retrasada si las fracturas tenían establecido una inflamación severa y ampollas en la piel . Ocho pacientes tenido un procedimiento demorado hasta que su mejoría después de calcáneo tracción ( seis pacientes) o la reducción de la fijación externa ( dos pacientes ) . El número medio de días de retraso fue de 11 días (rango, 8-14 días ) . Hasta que la unión de las fracturas, los pacientes fueron vistos por lo menos cada 4 semanas

Técnica Quirúrgica

Antes de la cirugía, se eligió la longitud adecuada de la placa y contorneada (excepto para la placa periarticular) a la proximal superficie anteromedial o anterolateral de un hueso de la sierra modelo de la tibia. Bajo anestesia adecuada, pacientes eran colocado sobre una mesa radiotransparente estándar. El ilíaca ipsilateral cresta y toda la extremidad inferior se prepararon y cubiertas en el modo estéril habitual. No se usó un torniquete . la fractura intraarticular se redujo y se fija con tornillos , si necesario . Reducción temporal de las fracturas con o sin Se realizó un distractor y reducción de hueso fórceps. La abordaje quirúrgico limitado que consiste en una incisión lineal de 2 a 3 cm por encima del aspecto ( medial o lateral) de la proximal Se realizó la tibia . Antes de la colocación de la placa , la fractura se redujo y evaluado con fluoroscopia. A submuscular avión se desarrolló bajo los músculos del

compartimento anterior y la placa seleccionada se deslizó debajo de los músculos . La fractura El sitio no estaba expuesto y la reducción anatómica de individuo fragmentos no se realizó . Después de evaluar la ubicación de la placa , tanto clínica como con fluoroscopia en el planos coronal y sagital , al menos tres tornillos se fijan en cada lado del fragmento ( fig. 1 ) . Si el número de tornillos en el fragmento proximal no era suficiente para el revestimiento unilateral , otra chapado percutánea se realizó en la otra lado ( chapado bilateral ) usando un método similar para aumentar la la estabilidad de la fijación ( fig. 2 ) . Entre los 12 casos de fracturas intra -articulares (AO 41C ) , 10 pacientes tenían una depresión mínima o depresión que necesaria la reducción cerrada y atornillar bajo fluoroscopia orientación . Sin embargo, dos pacientes requirieron la reducción abierta o elevación de la fractura de cóndilo lateral desplazada con la extendido incisión proximal .

Cuidado postoperatorio

Rehabilitación se inició en el segundo postoperatorio día con cuádriceps ajuste y movimiento pasivo continuo de las articulaciones de la rodilla . Después del alta, los pacientes fueron alentados para realizar ejercicios con las piernas rectas y de recaudación de la flexión activa de sus rodillas con una rodillera articulada . - Cojinete no pesa era recomendadas hasta que el callo puente fue visto en la llanura radiografías . Aproximadamente 4 a 6 semanas después de la cirugía , parcial con carga de peso se inició con el paciente lleva una aparato ortopédico. De soporte de peso completo no fue autorizada hasta la consolidación del sitio de la fractura . Seguimiento anteroposterior de rutina, radiografías laterales y oblicuos se obtuvieron cada 4 semanas hasta que las radiografías mostraron la formación de callo compacto y continuo .

RESULTADOS

Las fracturas tratadas fueron 12 fracturas intra –articulares ( AO 41C ) (Fig. 3 ) , 5 fracturas de tibia proximal extra-articulares ( AO 41A ) , y fracturas de la diáfisis tibial 7 proximales ( AO 42 ) . en una media de 22 meses de seguimiento ( rango , 12-38 meses ) , todos fracturas consolidaron sin procedimientos secundarios; la duración media para la unión fue de 16,5 semanas (rango , 8-24 semanas). La tiempo de soporte de peso completo , sin protección promedió 13,7 semanas (rango, 6-22 meses) . El tiempo de operación promedio fue de 94 minutos (rango 65-130 minutos ), y el radiográficas intraoperatorias tiempo de exposición fue de 270 segundos ( rango, 90-430 segundos ) .

Un examen radiográfico reveló un caso de acortamiento de 1 cm de fractura conminuta y dos deformidades angulares entre ellos uno en valgo de 6 grados y uno en varo de 5 grados.

Estos malalignments se presentó al comienzo de la serie y fueron piensa que es atribuible a contornear inadecuada de la la placa antes de la inserción , no a la pérdida secundaria de fijación . hay era una infección superficial de la placa medial en el bilateral chapado caso que fue sanado después de la eliminación , pero ningún paciente mostró infección profunda . Cinco pacientes tenían alguna molestia en la pierna por encima de la placa de el lado medial , incluyendo dos casos de ruptura de los tornillos y un caso de tornillo posterior -out. Sin embargo , estos nunca fueron suficiente para influir en la unión o causar grave funcional discapacidad . Se registraron las escalas clínicas y radiológicas ( Tabla 1 ) de acuerdo con el sistema de Rasmussen modificada , 6,19 y los resultados finales se clasificaron sobre la base de la suma de los artículos para el grado clínico ( excelentes , 27-30 ; bueno, 20-26 ; justo, 10-19 ; y pobres, 10 ) y el grado radiológico (excelente , 18 ? ; bueno, 12-17 ; justo, 6-11 ; y pobres, ? 6 ) . La mayoría de los pacientes tenían excelentes o buenos resultados clínicos (puntuación media 27 , rango , 14-30 ) . Un paciente tuvo resultados justos después de una lesión combinada ipsilateral de la fractura del cóndilo femoral . Gama de rodilla media movimiento era 123.3 grados (rango , 80 a 140 grados) . Todos los pacientes mostraron resultados radiológicos excelentes o buenos (media puntuación , 17,4 ; rango , 16-18

DISCUSIÓN

Fracturas de tibia proximal pueden ser tratados por cerrado o abierto métodos. El fijador externo pequeño cable es una buena opción para estas lesiones , pero los problemas de la pista no unión y el pin la infección se common.6 - 10 Con el tejido blando dañado después la alta energía de fracturas de la tibia proximal , convencional reducción abierta y fijación interna con frecuencia han dado lugar a complicaciones de tejidos blandos significativos, como la dehiscencia de la herida y infección.1 profunda ,2,20 -23 Whiteside y Lesker24 disección extraperiosteal descrito con lesión muscular , como realizado en el enchapado clásica abierta , que evidentemente retrasa cicatrización de osteotomías tibiales en conejos . Por otra parte , cuando se compara con el enfoque estándar , la mínimamente invasiva técnica de osteosíntesis placa ha sido conocido por ser superior en la preservación de la suministro vascular al hueso , 25 y para permitir la cicatrización más rápida y reproducible. En esta serie, todos fracturas consolidaron sin injerto de hueso , de forma similar a otros fractures.15 , 16 Enclavado intramedular es el más comúnmente utilizado método de estabilización mínimamente invasivo para los huesos largos fracturas . Sin embargo , en malalignments coronal y sagital aviones son comunes debido a la insuficiente estabilidad del clavar con respecto a las características geográficas de proximal fractures.11 diáfisis tibial , 26,27 Además, en circular o híbrido externo la fijación de fracturas metafisarias proximales de la tibia , la deformidad en varo o valgo también ha sido común después eliminación de la

fixator.28 externo, 29 En nuestra experiencia de chapado percutánea, las fracturas en la mayoría de los pacientes tenían ac alineación postoperatoria aceptable con la excepción de dos fracturas con menos de 10 grados de varo o valgo en la serie inicial. Estos hechos se produjeron a causa de malcontouring del implante , no por la tarde deformidad.

Estos son mejores resultados que los observados cuando se utiliza externa fijación . El clásico método de chapado AO utilizado para tratar proximal fracturas metafisarias de la tibia para garantizar la estabilidad y unión de huesos primario se asoció con un riesgo elevado de postoperatorio infección, dehiscencia de la herida , y de tejidos blandos compromise.1 , 20,21 Un método más nuevo de la galjanoplastia percutánea ha sido desarrollado , no sólo para mejorar la tasa de fractura curación , sino también para limitar la elevación de los tejidos blandos en la fractura sitio. No necrosis cutánea o infección profunda ocurrió en esta serie, Aunque las placas se colocaron en tanto medial y lateral lados en la mayoría de las fracturas metafisarias . Esta menor incidencia de problemas de los tejidos blandos parece ser una clara ventaja en comparación con el chapado abierta convencional . La técnica de doble chapado es superior con respecto a la fijación la estabilidad de las fracturas de meseta tibial en comparación con unilateral reforzar plating.30 , 31 Desde el punto de vista de la consecución de rehabilitación temprana , también estamos de acuerdo con este concepto. Por lo tanto, creen que la estabilidad de la fijación con chapado unilateral es débil para la movilidad de las articulaciones temprano cuando menos de tres tornillos son fijos en el segmento proximal , especialmente en fracturas bicondilares , como eran la mayoría de los casos de doble chapado en nuestra serie. Además, si el apriete el tornillo no era firme, debido a la trituración de fracturas metafisarias, el doble de chapado se realizó a discreción del cirujano. La función de la rodilla era bueno o excelente en la mayoría de los casos de nuestra serie. En conclusión, la estabilización de la placa percutánea es factible y el método de fijación biológica alternativa que vale la pena que proporciona resultados prometedores con pocas complicaciones en el tratamiento de las fracturas intra-articulares de la tibia proximal y fracturas de la diáfisis tibial proximal. Cirugía mínimamente invasiva que minimiza el trauma de tejidos blandos es la clave para un buen paciente resultado.

Momento de la fijación definitiva de graves fracturas de la meseta tibial

Con Síndrome compartimental no tiene un efecto sobre la

Tasa de Infección

Las fracturas de la meseta tibial con síndrome de compartimiento asociado : Antecedentes son lesiones graves con las tasas de infección elevadas. El objetivo de este artículo ha sido analizar si existe una asociación entre la infección y el momento de la fijación de la fractura definitiva en relación con el cierre o fasciotomía cobertura .

Material y métodos: Ochenta y uno fracturas de la meseta tibial , complicados por compartimiento síndrome, fueron tratados con fasciotomía de cuatro compartimentos y definitiva Fijación de Fractura antes, durante o después del cierre de la fasciotomía o cobertura.

Resultados : Treinta y extremidades fueron tratados con fijación definitiva antes cierre fasciotomía . Siete ( 23 % ) de estas extremidades desarrolló una infecciónVeintiséis extremidades fueron tratados con fijación interna definitiva en el tiempo de cierre de fasciotomía de los cuales tres ( 12 %) desarrollaron una infección . Veinticinco extremidades fueron tratados definitivamente después del cierre de fasciotomía los cuales cuatro ( 16 % ) desarrollaron una infección. No hubo diferencia significativa en la tasa de infección entre los grupos ( p ? 0,5012 ) .

Conclusiones: En este estudio se demostró ninguna diferencia estadística en la tasa de infección cuando las fracturas de meseta tibial con fasciotomía de cuatro compartimientosfueron tratados con reducción abierta y fijación interna antes de fasciotomía cierre , al cierre de fasciotomía, o después del cierre de la fasciotomía . Sobre la base de los datos presentada en el presente documento , parece que el tratamiento de la fractura definitiva se puede determinar por la condición de paciente y por las preferencias del cirujano y la experiencia sin exponer al paciente al riesgo adicional de infección.

Palabras clave: fractura de la meseta tibial , el síndrome compartimental , infección, Fasciotomía ,

complicación . Fracturas de la meseta tibial de alta energía a menudo se han asociado tejido y neurovascular lesión suave severa. Uno de tales lesiones de los tejidos blandos, el síndrome de compartimiento, es un potencial secuelas devastadora que puede dar lugar a deterioro de la función o pérdida de una extremidad parcial. La incidencia del síndrome compartimental después de fractura de meseta tibial se ha informado a ser tan alta como 31 % , con una correlación positiva a severity fractura

En la actualidad, el tratamiento inicial recomendado para highenergy fracturas de meseta tibial con lesión de los tejidos blandos se cierra reducción y estabilización con fijación externa , 2,3 seguido por la fijación definitiva cuando los tejidos blandos se consideran susceptibles a tratamiento quirúrgico . Cuando compartimento asociado El síndrome está presente , fasciotomías deben emprenderse inmediatamente independientemente del momento de la fijación . El tratamiento protocolo adoptado por Egol et al. , 3 cuando se produjo un asociado Síndrome compartimental con una meseta tibial de alta energía fractura, fue inmediata fasciotomía de cuatro compartimientos con temporal de puente de fijación externa y el retraso en definitiva fijación hasta que el sobre de los tejidos blandos se consideró satisfactoria para permitir la fijación interna .

Sin embargo, algunos autores piensan que inmediata interna fijación se justifica para proteger los tejidos blandos de una mayor años . Benirshke et al4 informó que no hubo infecciones profundas en 14 fracturas de meseta abiertos tratados con fijación interna inmediata y retraso en el cierre . Resultados similares han sido reportados síndrome compartimental cuando se asocia estaba presente. Hak y Johnson5 informó que no hubo infecciones en 12 pacientes con las fracturas de tibia ipsilateral y síndrome compartimental tratados con fasciotomía inmediata y fijación intramedular. Finalmente , Schatzker6 en su texto " El Fundamento del Operativo Fractura Care ", declaró que las fracturas de meseta deben ser definitivamente

Pacientes y métodos

Una revisión retrospectiva fue realizada por el sudeste Fundación Fractura Consorcio en el trauma de nivel I y seis centros. Se obtuvo la aprobación del comité de revisión institucional antes de la investigación en todos los centros. Entre enero de 2000 y 2005 , todos los pacientes que presentan a estas instituciones que sufrieron una fractura de meseta tibial con un síndrome compartimental ipsilateral asociada fueron identificados a partir de la base de datos trauma ortopédico de cada institución o información de facturación . Se excluyó a los pacientes externos la fijación era el método de tratamiento definitivo . Demográficos de los pacientes , así como la clasificación de la fractura , la presencia de fractura abierta o cerrada , el momento de la lesión , como los tiempos de fasciotomía , la fijación definitiva , superficial y infecciones profundas y cierre fasciotomía o la cobertura eran grabado de las bases de datos o revisión de las historias . adicional factores como la edad , sexo, consumo de tabaco , las condiciones comórbidas, lesiones concomitantes , uso de injerto óseo , y otras enfermedades infecciosas Se registraron las fuentes . Los tipos de fijación inicial y definitivo , así como la tiempo de fijación y el método de cierre o fasciotomía cobertura fueron a discreción del cirujano a cargo . la presencia de la infección , en cualquier momento en el curso del tratamiento , y el modo de tratamiento también se registró en el gráfico revisar. La infección se definió por la presencia de un positivo resultado del cultivo , la necesidad de antibióticos orales o intravenosos en relación a la zona quirúrgica , o la necesidad de volver a la sala de operaciones para la irrigación y el desbridamiento debido a la asistir a la sospecha del cirujano de la infección . infección superficial se definió como la infección de la piel y subcutánea

tejido , mientras que la infección profunda se define como la infección de la tejidos profundos a la fascia Los datos se dividieron en tres grupos para la estadística análisis : el grupo " antes del cierre " ( fijación definitiva antes del cierre fasciotomía ) , el grupo " al cierre " ( definitivo fijación en el momento del cierre de la fasciotomía ), y el "después cierre " grupo ( fijación definitiva después del cierre fasciotomía ) .

Estadística descriptiva se calcularon para cada variable por separado para cada grupo . Para las variables categóricas , la importancia de la diferencia entre los grupos se evaluó mediante la prueba? 2 o la prueba exacta de Fisher. Para las variables continuas , diferencias entre los grupos se evaluaron mediante la prueba de Kruskal - Wallis de las diferencias entre las medianas . El análisis estadístico se realizó utilizando SAS versión

RESULTADOS

Se identificaron Ochenta y cuatro pacientes (87 extremidades inferiores) a partir de seis centros de trauma durante el período del estudio. Seis pacientes no fueron incluidos en el análisis final de los datos debido seguimiento insuficiente (? 8 semanas). Por lo tanto, 78 pacientes (81 extremidades inferiores), con una edad media de 43 años (rango, 14-81 años) fueron incluidos en este estudio. hay Había 59 hombres y 19 mujeres. La media de seguimiento de estos pacientes fue de 66 semanas (rango, 8-273 semanas). Treinta y extremidades fueron tratados con fractura definitiva fijación antes del cierre fasciotomía y fueron asignados a la antes grupo de cierre. Veintiséis extremidades fueron tratados con fijación definitiva en el momento de cierre y fasciotomía se han asignado a la al grupo de cierre. Veinticinco extremidades fueron tratados con fijación definitiva tras fasciotomía cierre y fueron asignados al grupo de fin después.

Tabla 1 resume las características del grupo. No hubo efecto significativo diferencia con respecto al sexo, la edad o la duración del seguimiento hasta entre los tres grupos . El tiempo de fasciotomía era no significativamente diferente entre el grupo de cierre antes de y el al grupo de cierre (p ? 0,842 ), pero fue significativamente diferente entre el grupo de cierre antes y el después grupos de cierre (p ? 0,002 ) , probablemente a causa de un retraso síndrome compartimental presentación ( 456 horas ) en un paciente que ya había sido objeto de una fijación interna . No hubo diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de fasciotomía de cierre entre los grupos , lo que indica que la duración de abierto heridas fue similar entre los grupos. Como era de esperar , y el base para la formación de grupos , hubo una diferencia significativa en el momento de la fijación definitiva entre los grupos (p ? 0,0001,

Siete de los 30 ( 23 %) extremidades en el cierre antes grupo desarrolló una infección en una media de 7 semanas (rango , 1-32 semanas) después de la fijación definitiva. Cinco de estas infecciones eran profundos y dos eran superficiales. Tres de los 26 ( 12 % ) extremidades en el grupo de cierre a desarrollarse una infección en una media de 34 semanas (rango , 10 a 89 semanas ) después de la definitiva fijación . Dos de estas infecciones eran profundos y uno era superficiales . Cuatro de los 25 (16%) en las extremidades después de la grupo de cierre desarrolló una infección en una media de 58 semanas (rango, 5-151 meses) . Dos de estas infecciones eran profundos y dos eran superficiales . No hubo diferencia estadística en eltasa global de infección entre los grupos ( p ? 0,5012 ) . en Además , no hubo diferencia significativa en la tasa de infección profunda ( p ? 0,471 ) entre los grupos . Cuando la profundidad las tasas de infección del grupo de cierre en y después del cierre grupo se combinaron y se compara con el cierre antes grupo , todavía no había diferencia significativa ( p ? 0.498 ) . en Además , no hubo diferencia significativa en el tiempo de presentación de la infección entre los grupos ( p ? 0,2043 ) . La tasa general de infección en este estudio fue del 17% . Cuando el Se excluyeron las infecciones superficiales , la tasa de infección fue 11 % . Todas las infecciones se tribuyeron a la zona de la cirugía ; no Se identificaron fuentes secundarias de infecciones . No hay infección

dado lugar a la artritis séptica. Un fijador externo temporal se colocó en 24 ( 80 % ) de las extremidades en el grupo antes del cierre , en 23 ( 88 % ) de las extremidades en la al grupo de cierre , y en 23 ( 92 % ) de la extremidades en el grupo después de cierre ( p ? 0,4327 ) . seis ( 20 % ) , uno ( 4 % ) , y uno ( 4 % ) de las fracturas en la antes cierre , al cierre, y después de q ue grupos de cierre , respectivamente , fueron las fracturas abiertas ( p ? 0,1105 ) . Sólo una fractura abierta (antes del grupo de cierre ) pasó a desarrollar una infección (superficial ) Veintisiete de los 30 (90%) en las extremidades del antes grupo de cierre tuvo compartimento liberación síndrome vía doble fasciotomías incisión. Seis de los siete infecciones en este grupo se produjo en pacientes con fasciotomías incisión duales. En el grupo de cierre en , 22 de los 26 ( 85 %) se sometió a las extremidades fasciotomías incisión duales. Todas las infecciones en este grupo se produjo en pacientes que se sometieron a doble incisión

fasciotomías . Veintitrés de los 25 (92%) en las extremidades del

después de grupo de cierre tuvo fasciotomías incisión duales. Todo el

infecciones en este grupo se produjeron en pacientes que tenían la doble

fasciotomías incisión.

Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tabaquismo documentado

entre los tres grupos (p ? 0,0103 ) . Un fumador en cada

del cierre antes de y en los grupos de cierre desarrollaron una

infección ( uno profundo, uno superficial ) . Además , había una

diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con diabetes (p ? 0.0270 )

entre los grupos . Sólo había tres diabéticos en este

población ( todos estaban en el grupo de cierre después ), ninguno de

que se desarrolló una infección .

Injerto de hueso autólogo se utiliza en el momento de definitiva

fijación en cinco (17%) extremidades en el grupo de cierre antes,

dos (8%) extremidades en el grupo de cierre , y tres ( 12 %)

extremidades en el grupo después de cierre ( p ? 0,5828 ) . Sólo uno

paciente (al grupo de cierre ) que recibieron injerto óseo se encendió

desarrollar una infección (superficial ) . En total, hubo dos

faltas de unión en el momento de la más reciente de seguimiento , uno en la al

grupo de cierre y uno en el grupo de cierre después . Hubo

ninguna diferencia significativa en las tasas de consolidación entre los grupos

( p ? 0,5278 ) . No hubo infecciones asociadas a

pseudoartrosis .

En el grupo de cierre antes , cinco ( 17 %) tenían extremidades

Las fracturas de la extremidad inferior ipsilateral y dos ( 7 % ) se habían asociado

lesiones vasculares de las extremidades inferiores que requieren reparación ,

en comparación con 10 ( 38 % ) y ninguno de los pacientes , respectivamente , en el

en el grupo de cierre , y ocho ( 32 % ) y uno ( 4 %) pacientes ,

, respectivamente , en el grupo de cierre después . Ninguno de estos

lesiones asociadas fueron significativamente diferentes entre los

grupos (p ? 0,1683 y P ? 0,6389 , respectivamente ) . uno

paciente de cada uno de los de cierre y antes de los grupos de cierre

con una fractura ipsilateral desarrolló una infección ( tanto

de profundidad) . Un paciente del grupo de cierre antes de que sufrió

una lesión vascular que requiere reparación desarrolló una infección

( profundidad).

DISCUSIÓN

Recomendaciones sobre el calendario de reducción abierta

y la fijación interna de fracturas de meseta tibial con

fasciotomías secundaria a síndrome compartimental no pueden ser

llegado a la conclusión de la literatura actual. La preocupación es que

fijación interna en la presencia de una herida abierta fasciotomía

podría aumentar la tasa de infección. No encontramos significativa

diferencia en la tasa de infección después de la reducción abierta y

la fijación interna de fracturas de la meseta tibial , con Associated

síndrome compartimental y posterior fasciotomía , tratado

antes del cierre fasciotomía, en el momento de cierre de la fasciotomía ,

o después del cierre de la fasciotomía . La tasa general de infección en este

estudio fue del 17% . Cuando se excluyeron las infecciones superficiales ,

la tasa de infección se redujo a 11 % , a la par con el 2 % a

20 % la tasa de infección se informó anteriormente en el literatura3 ,8- 11

Tender un puente de fijación externa para contemporizar esquelética severa

lesión se informó ampliamente en la literatura3 ,10,12 - 15 Sin embargo ,

la mayoría de los informes de discusiones sobre este tema sólo periféricamente

abordar la relación de las tasas de infección y el momento de

fijación definitiva en pacientes que han tenido fasciotomías

secundario a síndrome compartimental . Egol et al3 abogó

un protocolo por etapas que implica temporal que abarca externa

fijación seguido de retraso en la fijación interna definitiva cuando

los tejidos blandos son susceptibles . En ese estudio, los pacientes con

El síndrome compartimental se trataron con cuatro compartimientos

fasciotomía en el momento de la colocación de fijador externo siguieron

por el riego de serie y el desbridamiento hasta definitiva

cierre de la envoltura de tejido blando y, a continuación fijación definitiva .

Nueve de 49 fracturas de meseta tibial con compartimento

El síndrome se sometió a este protocolo de tratamiento . Una ( 11 % ) de

estos nueve pacientes desarrollaron una infección. Estos pacientes

fueron tratados de una manera similar a los pacientes en el después de

grupo de cierre en este estudio .

En un estudio similar realizado por Shah y Karunaker , 10 5 de 29

fracturas de meseta tibial requiere fasciotomía de cuatro compartimientos

para el síndrome de compartimiento. Una ( 20 % ) de estos pacientes

desarrollado una infección profunda . En los pacientes con compartimento

síndrome, el cierre primario retrasado o de piel de espesor

injerto de las heridas de fasciotomía ocurrió en un promedio de 5.2

días (rango , 2-7 días ) , mientras que el tiempo de una lesión para

fijación definitiva para todo el grupo fue de 10,1 días. definitivo

fijación de fracturas complicadas por síndrome compartimental

fue a través de los mismos dos incisiones de fasciotomía después

tejidos blandos se habían recuperado para heridas principalmente cerradas . definitivo

La fijación se lleva a cabo antes del cierre cuando splitthickness

Se llevó a cabo un injerto de piel . Aunque no fue

menciona específicamente en cuanto a cómo fue esta infección

gestionados , se menciona que la fijación definitiva se produjo a

17 días después de la lesión y por lo tanto , el paciente era más probable

tratados con fijación definitiva bien después del cierre primario ;

análoga a los pacientes tratados con fijación definitiva después de

cierre fasciotomía en este estudio .

Aunque no tratar las heridas de fasciotomía , los autores

encontrado un estudio que aborda la fijación definitiva antes o

en el momento de la cobertura de los tejidos blandos para las fracturas abiertas de tibia .

Fracturas abiertas de tibia Gopal et al16 estudiaron que fueron estabilizados

a través de la fijación externa , el enclavado intramedular o reducción abierta

y fijación interna y se trató con un colgajo de músculo para

cobertura de tejidos blandos por un total combinado de plástico ortopédico y

servicio de cirugía . Hubo 84 fracturas abiertas . Treinta y tres

se sometió a la estabilización boney inmediato y la cobertura de los tejidos blandos

al mismo tiempo . Estos pacientes son una cohorte similar a

el grupo de cierre en en este estudio , ya que la fijación se produjo en

el tiempo de cobertura de la herida . Treinta fracturas fueron sometidos

estabilización boney inmediata con la cobertura de los tejidos blandos

dentro de las 72 horas. Finalmente , 21 pacientes fueron sometidos inmediata

estabilización huesudo con una cobertura de tejido blando que ocurren en

? 72 horas después de la lesión . Los últimos 51 pacientes son un similares

cohorte para el grupo de cierre antes de este estudio porque

fijación se produjo antes de la cobertura de los tejidos blandos . La tasa global de

de la infección fue 13 de 84 ( 15 % ) . Había cinco ( 9,5 % ) de profundidad

infecciones . Los autores afirman que el número de infecciones en

cada grupo de implante fue demasiado pequeño como para identificar una significativa

diferencia , pero la tasa de infección pareció superior cuando el colgajo se aplicó más tarde , lo que implica que no había un poco mayor tasa de infección en los 51 pacientes que conformaron una cohorte similar a la del grupo de cierre antes en este estudio . Además ,

los autores afirman que los mejores resultados fueron con el singlestage

procedimiento con fijación interna debido a que sólo un paciente

desarrollado una infección . Esto implicaría una menor

tasa de infección en los 33 pacientes que integran el grupo similar

para el grupo de cierre en en este estudio . Estos estudios no se refieren específicamente a la relación con comorbilidades asociadas , como el tabaquismo y la diabetes , y la infección . Esto es probablemente el resultado de la baja las tasas de infección y la escasez de pacientes con estas comorbilidades . En este estudio, hemos podido extraer cómodamente ninguna conclusión sobre la relación del consumo de tabaco , la diabetes , presencia de una fractura abierta , trauma ipsilateral significativa que requiere reparación vascular , o el uso de injerto de hueso autólogo con la infección . El análisis del poder indica que para detectar un asociación de estas variables y la infección , a una potencia del 80 % , requeriría un tamaño de la muestra en cada grupo de 48-257 pacientes , en función de la variable . Este estudio tiene varias debilidades. Está limitado por su diseño retrospectivo . Se basó en las bases de datos de trauma de

seis centros para identificar con precisión los pacientes . Es posible que

algunos pacientes no se identificaron o los registros médicos fueron

incompleta y no identificó complicaciones. El sesgo de selección

puede haber dado lugar a una cohorte lesión de energía más alto de pacientes en

un grupo en comparación con los otros. Este estudio se centró en

los pacientes tratados con fijación interna definitiva para su tibial

fractura de meseta . Ciertamente, hay otras opciones en el tratamiento de

alta energía , las fracturas de tibia proximal ; más en particular , externa

fijación con o sin fijación interna limitada , híbrido

fijación externa y alambre delgado métodos de fijación externa . todo

son aproximaciones razonables con documentados , resultados aceptables.

17-21 Debido a que estas otras modalidades de tratamiento no eran

estudiado , es posible que un subconjunto de los pacientes tratados con

otros métodos fueron excluidos en cada centro . Además ,

estos pacientes excluidos pueden haber sufrido lesiones de los tejidos blandos

tan grave que la fijación interna fue abandonado .

CONCLUSIÓN

Nuestro estudio demostró que no hubo diferencias estadísticas en la

tasa de infección cuando las fracturas de meseta tibial, con la consiguiente

fasciotomía de cuatro compartimentos fueron tratados con reducción abierta

y fijación interna antes del cierre fasciotomía, en fasciotomía

cierre o después del cierre de la fasciotomía. Sobre la base de la

datos presentados en el presente documento, parece que el tratamiento de la fractura definitiva

puede ser determinada por la condición de paciente y por

la preferencia y experiencia del cirujano sin exponer el

paciente al riesgo de infección por virus.

RIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES

El extremo inferior del radio puede sufrir, por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la más simple, como una fisura de la apófisis estiloides, hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radio-cubital.

Debería considerarse que todo médico, cualquiera sea su orientación profesional, debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas, en la mayoría de los casos, ello es perfectamente posible.

 

ANATOMIA

El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria.

Radiológicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ángulo de 25º, y en el plano lateral, es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito.

La articulación radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilíndricas, de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero-posterior, tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cúbito, que permanece inmóvil.

 

FRACTURA DE COLLES

Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria.

Definición

Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas:

Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada).

Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor.

Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radio-cubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.

A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de la epífisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito.

Sexo y edad

Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años.

Etiopatogenia

El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo.

La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo.

Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura.

En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.

Sintomatología

El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico:

Enfermo generalmente de más de 40 años. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano

extendida contra el suelo. Dolor intenso. Deformación característica (Figura 20):

a. En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano, deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".

b. En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.

c. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis.La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito.

d. Equímosis palmar.e. Aumento de volumen de la muñeca y mano.f. Impotencia funcional por dolor.

 

Figura 20

Radiografía de muñeca. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio, propias de una fractura de Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta").

 

Radiografía

Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos óseos. Además muestra:

a. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis.b. El grado de desviación dorsal de la epífisis.c. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo

horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos óseos libres, existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar, fractura de escafoides, etc.

Tratamiento

Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil, y con mucha frecuencia

persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea así, la función articular de la muñeca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable.

El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado.

Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena función, una correcta reducción.

Procedimiento ortopédico

Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia:

a. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital.

Indicaciones:

Fracturas recientes (menos de 12 horas). Enfermos tranquilos y confiados. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a

hacer. Con plena aceptación del paciente.

Contra-indicaciones:

Fracturas de más de 12 a 24 horas. Enfermos pusilánimes. Con miedo invencible, aterrorizados o

desconfiados. Oposición del enfermo.

b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural, shock) y exige el dominio de la técnica.

Contra-indicaciones:

Ancianos.

Hipertensos. Enfermos pusilánimes, desconfiados o

aterrorizados.

c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patológico (cardíaco, pulmonar) desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados.Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico.

Precauciones:

Enfermo hospitalizado. Reducción en pabellón. Máquina de anestesia. Enfermo en ayunas. Examen cardíaco. Anestesista idóneo.

Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo.

Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reducción, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden:

1. Desenclavar los fragmentos.

2. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor).

3. Reducir la desviación radial (en bayoneta).

La reducción es fácil y su técnica es simple.

Técnica de la reducción

1. Enfermo en decúbito dorsal.2. Miembro superior con hombro abducido y codo en

flexión de 90º.3. Tracción axial, suave, sostenida, desde el dedo

pulgar, índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital).

4. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la tracción,

o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro.

5. Desenclavada la epífisis, se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm).

6. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviación palmar).

7. Compresión hacia cubital, fuerte y sostenida de la epífisis radial.En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra, y mientras más precoz haya sido el procedimiento, más fácil y perfecta será la reducción.

8. Comprobación radiográfica de la reducción. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.

9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar.

10.Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresión.Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada.De todos modos, insista en la necesidad de control al día siguiente.

11.Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito, la recomendación de control inmediato, a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresión, que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares.

12.A los tres días, nuevo control clínico y radiológico. Si la desviación se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo.

13.Prosiga el control cada 5 a 7 días.14.Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano

en posición funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar).

15.Plazo de yeso: 4-6 semanas.

Tratamiento de la función de los dedos

Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con función perfecta; también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas, pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional.

El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción:

1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.

2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los días y varias veces al día.

3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los días y varias veces.

4. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla.

5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima.

6. Vigile a su enfermo, al principio ojalá todos los días, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo, que suele caer en la depresión o derrotismo.

7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; más bien, recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Exija mayor cooperación aún.

8. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control.

9. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible, pero aún mejor, es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal.

Fracturas que no se reducen

Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora.

Enfermos de edad muy avanzada con:

a. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar.

b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios días.

c. Con estallido de la epífisis.

Por el contrario, en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario.

Osteosíntesis percutánea

Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita, y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos.

Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente.

Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes, con elevadas exigencias funcionales y estéticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos.

Reducción cruenta y osteosíntesis

Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos).

Sus indicaciones son excepcionales:

a. Fracturas muy inestables o irreductibles.b. Fractura del extremo distal del radio, complicada de

luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi).

c. Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompañada de luxación del carpo.

d. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.

Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estéticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas, las indicaciones señaladas son muy relativas, y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones.

Complicaciones

Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada técnica de

rehabilitación. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad

de Sudeck). Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del

nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. Artrosis radio-cubital inferior.