fractura de femur distal
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FRACTURA FÉMUR DISTAL: ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS
Dra. Camila Azócar SanhuezaResidente Ortopedia y TraumatologíaUniversidad de ChileEquipo de Rodilla Agosto 2015
Epidemiología
• Distribución bimodal• Hombre joven Alta energía• Mujer mayor de 70 años Baja energía
• Factores de riesgo• Demencia• Enfermedad renal• Enfermedad cardiaca
0,4% de las fracturas3 - 6% de las fracturas de fémur
Consecuencias a Largo Plazo• Alto riesgo de mortalidad en paciente anciano
• Retraso quirúrgico de 4 días Aumento de mortalidad a 6 – 12 meses
• Mortalidad 1 – 6 – 12 meses 6% - 18% - 30% • Mortalidad a 5 años 50% en mayores de 80 años
• Perdida de la autovalencia
• Institucionalización
• Necesidad de apoyo en la marcha 18% de los mayores de 80 años
Similar a Fractura de
cadera
Clasificación
Fx de Hoffa
Clínica• Historia clínica Energía• ATLS• Dolor, aumento de volumen, deformidad, impotencia
funcional• Evaluación cutánea Exposición• Evaluación de lesión vascular
• Presencia de pulsos distales no descarta lesión vascular
• Considerar bloqueo femoral para manejo del dolor
Estudio Imagenológico• Rx AP – L Siempre como estudio inicial
• Considerar Rx de pierna Lesiones asociadas
• CT 55% de las fracturas son intraarticulares• 10% de las unicondilares se diagnostican intraoperatorio
• Angio – CT Frente a duda de lesión vascular
Concepto General de Manejo • Objetivo estabilidad suficiente para contrarrestar
fuerzas musculares
Tratamiento ortopédico excepcionalFracturas sin desplazamiento, alto riesgo anestésicoPostrados?
Cirugía
Complicaciones de la Cirugía• No-unión séptica 13% (29% de las
fracturas expuestas)
• No-unión aséptica 14%
• Rigidez residual 35%
• Artrosis postraumática 50% de los paciente sin una reducción anatómica
Anatomía
• Geometría compleja en 3 planos• Evitar: tornillos intraarticulares, lesión LCP, LCM
Consideraciones quirúrgicas
Fractura articularReducción anatómica (directa) estabilidad
absoluta
• El objetivo de cualquier sistema de fijación: • Estabilidad que soporte cargas fisiológicas hasta la
consolidación• Flexibilidad necesaria que permita micromovimiento
promoviendo consolidación
Fractura Extraarticular
Reducción indirecta estabilidad relativa
Posibilidades Quirúrgicas• Tutor externo• Tornillos epifisiarios• Blade plate• DCS• Placa bloqueada• Clavo endomedular anterógrado• Clavo endomedular retrógrado
Tutor Externo• No como manejo definitivo• No recomendado en fracturas
intraarticulares• Requiere tutor transarticular
• Rigidez de la rodilla• Indicación Estabilización transitoria
• Fx bilateral• Rodilla flotante • Fractura expuesta• Lesión vascular asociada
Estabilidad insuficiente: pobre
control de alineación y rotación
Damage Control Surgery
Tutor Externo• Fx intraarticular tutor transarticular• Pins femorales proximales no contaminar sitio inserción
de placa• Pins femorales anteriores• Mantener tutor durante cirugía definitiva para facilitar reducción
Tutor Externo• 5% de las fracturas fueron manejadas con TE
• Serie de casos • 60 casos C3 AO• 75% buenos y excelentes resultados
Tornillos Epifisiarios• Fracturas intraarticulares
unicondilares• 0,65% de las fracturas femorales• Cóndilo lateral más frecuente
Fx de HoffaB3 AO
• RAFI estabilidad absoluta
Tornillos Epifisiarios• 2 tornillos 6.5mm > 2 – 4
tornillos 3.5• 40 – 56% mayor carga necesaria
para falla del sistema• Tornillos 3,5 permiten mayor
cantidad en distintas orientaciones
• Jarit et al. Mayor resistencia en tornillos PA que AP
Blade Plate• Indicaciones
• Fractura extraarticular• Fracturas intraarticular unicondilar o
intercondílea
• Permite compresión epifisio-metafisiaria
• Biomecánica Banda de tensión dinámica creando compresión medial
D.C.S. Dynamic Compression Plate• Indicación
• Fracturas extreaarticulares• Fracturas intraarticulares unicondilar
sagital o intercondilea
• Permite compresión de fractura articular
Placa Anatómica Bloqueada• Indicaciones
• Fractura extraarticular• Fractura intraarticular unicondilar sagital o
intercondílea
• Permite mejor estabilidad en hueso osteoporótico
• Reducción abierta Intraarticular• Técnica LISS Extraarticular
• Menor dolor postoperatorio, mejor rehabilitación
• Combinada
Placa Anatómica Bloqueada• Desventaja
• Sin compresión de fractura articular Tornillos compresivos fuera de la placa
• Permite reducción con la placa• Largo de la placa
• 5 orificios sobre la fractura• Tornillos bicorticales
• Dougherty et al. 2 corticales + placa menor fractura de material de OTS
• Beingessner et al. mayor fuerza tornillos bicorticales
Placa Bloqueada• No-unión
• Estudios iniciales 0 – 14%• Últimos años 17 – 21%
• 283 fracturas• 41 no unión que requirieron
cirugía (14%)
• Factores de riesgo (p<0,01)• IMC > 30• Fractura expuesta• Infección• Acero inoxidable
Placa Bloqueada• Outcome clínico
20,8%
27.4%
45.3%
6,6%
Clavos Endomedular• Ventajas
• Menor perdida sanguínea• Menor tiempo operatorio• Menor estadía intrahospitalaria• Carga precoz
Reducción indirecta Estabilidad relativa
Clavo Endomedular Anterógrado• Indicación
• Fracturas extraarticulares• Algunas fracturas intraarticulares con mínimo desplazamiento
• Articular reducida con tornillos de esponjosa
• Contraindicación • Fractura compleja intraarticular
Clavo Endomedular Anterogrado• Mesa de tracción• Recurvatum de fragmento distal
• Soporte en mesa de tracción• Clavo de mayor diámetro posible• Clavo lo más distal posible
• Localización de fractura
Mínimo 3 cm desde fractura hasta el tornillo
proximal de bloqueo distalAntekeier et al. 1 millón
de ciclos
CEM Anterógrado: Complicaciones• Compromiso de cortical anterior del fémur• Subsidencia con penetración a la rodilla• Fractura en relación a tornillo de bloqueo distal
• Malalineamiento 10%
Clavo Endomedular Retrógrado• Indicaciones
• Fracturas extraarticulares (A y algunas C)
• Fractura intraarticular simple mínimamente desplazada• Fijación interna previa (Planificada para
no alterar bloqueo distal)
Clavo Endomedular Retrógrado• Ventajas
• Abordaje pequeño (único en rodilla flotante)
• Posición central permite carga axial precoz (sin fuerzas de bendding)
• Desventaja• Exposición de fractura al introducir
clavo cercano al rasgo metafisiario• En caso de infección Artritis séptica• Extracción difícil
Clavo Endomedular Retrógrado• Complicaciones
• Lesionar LCP• Profundidad del clavo
• Artrosis patelofemoral
Clavo Endomedular Retrógrado• Malalineamiento rotacional 28%
• 6% Artrofibrosis (expuestas)
• 23% dolor anterior de rodilla (Acharya et al. 2006 70%)• 19% retiro bloqueo distal• Consolidación promedio 4,7 meses
Artroplastía Total de Rodilla• Paciente anciano• Alta complejidad técnica cirujano con amplia
experiencia en artroplastía
• Prótesis constreñidas o de resección tumoral
• Alta morbimortalidad postoperatoria• Appleton et al. 40% mortalidad, 11% revisión al año
• No unión de fémur o falla precoz de OTS
Evidencia en la Literatura . . .
DCS v/s LCP fracturas tipo A• Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal• 50000 ciclos de carga axial
Kumar A, Rastogi A, Singh V. Biomechanical comparison of dynamic condylar screw and locking compression plate fixation in unstable distal femoral fractures: An in vitro study. Indian J Orthop. 2013 Nov-Dec; 47(6): 615–620.
43% menor subsidencia en
placa bloqueada(P<0,05)
• Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal• Carga axial y torsional
DCS v/s LCP
LCP mejor en carga axial, similar en torsionalMenor falla material
A
CEM Retrógrado v/s LCP• Estudio cadavérico 30 fracturas de fémur distal
A
CEM Retrógrado v/s LCP
• 28 pacientes• Estudio retrógrado
P>0,05
A
CEM Retrógrado + LCP• Estudio cadavérico 21 fracturas de fémur distal
Alternativa en pacientes osteopróticos
CEM similar que LCPCEM mejor en falla
Combinación mejor que implantes por si solos
A
CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS• Modelos de fémur
sintético (18 piezas)
• Fx tipo A - C
• Ciclos de carga axial (simula marcha normal)
A - C
CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS• Resistencia
• CEM 1.106 N/mm• DCS 750 N/mm• LCP 625 N/mm
• Fx tipo C CEM mayor falla de material DCS no falla
LCP
DCS
CEM
A - C
• Estudio cadavérico y hueso sintético osteoporótico
• 5 especímenes por cada grupo
C
• Fuerza torsional• Axsos
• Fuerza compresión axial• SCN
• Ciclos antes de falla de material• SCN > Axsos
70%
88% 34%
40%
SCN ≈ Axsos fuerza torsionalSCN > Fuerza de compresión axial
SCN Mejor biomecánicamente en Fx C2 en hueso osteoporótico
• Nivel de evidencia • II 1 ECCR: DCS v/s Tracción
• N =36• 53% buenos y excelentes resultados v/s 31%
1 estudio de cohorte: LCP v/s CEMR• N = 39• 1 año seguimiento, sin diferencia estadistica: no union, falla material,
infección• IV 45 estudios de series de casos comparando DCP – LCP –
CEMA – CEMR – tutor externo • N = 1614• Siempre tornillos articulares• 6% no unión, 2,7% infección, 3,3% falla OTS
A - C
• Tratamiento quirúrgico reduce riesgo de malos resultados en un 23%
• Evidencia tipo B
• Tipo de implante• Sin diferencia estadística en no unión, infección, falla OTS, recirugía• LISS: tendencia a menor infección; mayor falla OTS y recirugía
• Evidencia tipo C
Tipo A y C
Discusión• Epidemiología bimodal• Alta morbimortalidad
• Alternativas quirúrgicas• C Placa Gold estándar
hasta 1970`
• A CEM > LCP > DCS• B compresión
fragmentaria• C LCP? CEM? (SCN?)
Opciones Quirúrgicas
Fracturas Extraarticulares
Todas las opciones son
posibles
Cirugía mínimamente invasiva
Clavo Anterógrado
Clavo Retrógrado
Placa Bloqueada
DCS
Opciones Qurúrgicas
Fracturas Intraarticulares
Reducción abierta y
fijación interna
Placa Bloqueada DCS
Tornillos Compresión Clavo
endomedular
Principios Quirúrgicos
1º
2º
Fractura Intraarticular
Mantener rodilla libre para facilitar reducciónReducción en flexión
Reducción epífisio – metafisiaria
Reducción Anatómica
Reducción en extensiónControl rotación y largo en caso de conminución