Fractura fmur distal: alternativas quirrgicas

Fractura fmur distal: alternativas quirrgicasDra. Camila Azcar SanhuezaResidente Ortopedia y TraumatologaUniversidad de ChileEquipo de Rodilla Agosto 2015

Epidemiologa

Distribucin bimodalHombre joven Alta energaMujer mayor de 70 aos Baja energa

Factores de riesgoDemenciaEnfermedad renalEnfermedad cardiaca

0,4% de las fracturas3 - 6% de las fracturas de fmur

(comparable con fractura de fmur proximal)

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Consecuencias a Largo PlazoAlto riesgo de mortalidad en paciente anciano Retraso quirrgico de 4 das Aumento de mortalidad a 6 12 mesesMortalidad 1 6 12 meses 6% - 18% - 30% Mortalidad a 5 aos 50% en mayores de 80 aos

Perdida de la autovalencia

Institucionalizacin

Necesidad de apoyo en la marcha 18% de los mayores de 80 aos

Similar a Fractura de cadera

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Clasificacin

Fx de Hoffa

Trata de predecir los que tendria mayor riesgro de necrosis avascular pero no esta validado6

ClnicaHistoria clnica EnergaATLSDolor, aumento de volumen, deformidad, impotencia funcionalEvaluacin cutnea ExposicinEvaluacin de lesin vascularPresencia de pulsos distales no descarta lesin vascular

Considerar bloqueo femoral para manejo del dolor

Estudio ImagenolgicoRx AP L Siempre como estudio inicialConsiderar Rx de pierna Lesiones asociadas

CT 55% de las fracturas son intraarticulares10% de las unicondilares se diagnostican intraoperatorio

Angio CT Frente a duda de lesin vascular

Rx defomridad clsica en recurvatum por gastrocnemios

Alta energaConminacin metafisiaria

CT Fx articular

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Concepto General de Manejo Objetivo estabilidad suficiente para contrarrestar fuerzas musculares

Tratamiento ortopdico excepcionalFracturas sin desplazamiento, alto riesgo anestsicoPostrados?Ciruga

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Complicaciones de la CirugaNo-unin sptica 13% (29% de las fracturas expuestas)

No-unin asptica 14%

Rigidez residual 35%

Artrosis postraumtica 50% de los paciente sin una reduccin anatmica

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AnatomaGeometra compleja en 3 planosEvitar: tornillos intraarticulares, lesin LCP, LCM

Axial forma trapezoidal12

Consideraciones quirrgicas El objetivo de cualquier sistema de fijacin: Estabilidad que soporte cargas fisiolgicas hasta la consolidacinFlexibilidad necesaria que permita micromovimiento promoviendo consolidacin

The goal of any fi xation construct is two-fold: provide stablefi xation that will support physiologic loading until union, whilealso providing the fl exibility necessary to allow for adequatefracture micromotion and resultant secondary bone healing.13

Posibilidades QuirrgicasTutor externoTornillos epifisiariosBlade plateDCSPlaca bloqueadaClavo endomedular antergradoClavo endomedular retrgrado

Tutor ExternoNo como manejo definitivoNo recomendado en fracturas intraarticularesRequiere tutor transarticularRigidez de la rodillaIndicacin Estabilizacin transitoriaFx bilateralRodilla flotante Fractura expuestaLesin vascular asociadaEstabilidad insuficiente: pobre control de alineacin y rotacin

Damage Control Surgery

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Tutor ExternoFx intraarticular tutor transarticularPins femorales proximales no contaminar sitio insercin de placaPins femorales anterioresMantener tutor durante ciruga definitiva para facilitar reduccin

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Tutor Externo

5% de las fracturas fueron manejadas con TE

Serie de casos 60 casos C3 AO75% buenos y excelentes resultados

Tornillos EpifisiariosFracturas intraarticulares unicondilares0,65% de las fracturas femoralesCndilo lateral ms frecuente

Fx de HoffaB3 AO

RAFI estabilidad absoluta

Alta energa (asoc a supra-intercondlea)Abierta 2,8 veces ms riesgo

The mechanism of injury hasbeen reported to be a direct antero-posteriorforce to a flexed and abducted knee for a lateralcondylar fracture,18

Tornillos Epifisiarios2 tornillos 6.5mm > 2 4 tornillos 3.540 56% mayor carga necesaria para falla del sistemaTornillos 3,5 permiten mayor cantidad en distintas orientaciones

Jarit et al. Mayor resistencia en tornillos PA que AP

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Blade PlateIndicacionesFractura extraarticularFracturas intraarticular unicondilar o intercondlea

Permite compresin epifisio-metafisiaria

Biomecnica Banda de tensin dinmica creando compresin medial

Posicin2cm de la escotaduraEje femoralCentro de mitad anteriorAnterior a lnea de Bloomensaat y posterior a trclea

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D.C.S. Dynamic Compression PlateIndicacinFracturas extreaarticularesFracturas intraarticulares unicondilar sagital o intercondilea

Permite compresin de fractura articular

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Placa Anatmica BloqueadaIndicacionesFractura extraarticularFractura intraarticular unicondilar sagital o intercondlea

Permite mejor estabilidad en hueso osteoportico

Reduccin abierta IntraarticularTcnica LISS ExtraarticularMenor dolor postoperatorio, mejor rehabilitacinCombinada

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Placa Anatmica BloqueadaDesventajaSin compresin de fractura articular Tornillos compresivos fuera de la placaPermite reduccin con la placaLargo de la placa5 orificios sobre la fracturaTornillos bicorticalesDougherty et al. 2 corticales + placa menor fractura de material de OTSBeingessner et al. mayor fuerza tornillos bicorticales

Mesa de traccin (traccin mnima) o mesa quirrgicaMarcar sitios de reparos anatmicosAbordaje lateral

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Placa BloqueadaNo-uninEstudios iniciales 0 14%ltimos aos 17 21%

283 fracturas41 no unin que requirieron ciruga (14%)

Factores de riesgo (p 30Fractura expuestaInfeccinAcero inoxidable

Placa BloqueadaOutcome clnico

20,8%27.4%45.3%6,6%

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Clavos EndomedularVentajasMenor perdida sanguneaMenor tiempo operatorioMenor estada intrahospitalariaCarga precoz

Reduccin indirecta Estabilidad relativa

Clavo Endomedular AntergradoIndicacinFracturas extraarticularesAlgunas fracturas intraarticulares con mnimo desplazamientoArticular reducida con tornillos de esponjosa

Contraindicacin Fractura compleja intraarticular

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Clavo Endomedular AnterogradoMesa de traccinRecurvatum de fragmento distalSoporte en mesa de traccinClavo de mayor dimetro posibleClavo lo ms distal posibleLocalizacin de fractura

Mnimo 3 cm desde fractura hasta el tornillo proximal de bloqueo distalAntekeier et al. 1 milln de ciclos

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CEM Antergrado: ComplicacionesCompromiso de cortical anterior del fmurSubsidencia con penetracin a la rodillaFractura en relacin a tornillo de bloqueo distal

Malalineamiento 10%

Clavo Endomedular RetrgradoIndicaciones

Fracturas extraarticulares (A y algunas C)

Fractura intraarticular simple mnimamente desplazadaFijacin interna previa (Planificada para no alterar bloqueo distal)

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Clavo Endomedular RetrgradoVentajasAbordaje pequeo (nico en rodilla flotante)Posicin central permite carga axial precoz (sin fuerzas de bendding)

DesventajaExposicin de fractura al introducir clavo cercano al rasgo metafisiarioEn caso de infeccin Artritis spticaExtraccin difcil

Clavo Endomedular RetrgradoComplicacionesLesionar LCPProfundidad del clavoArtrosis patelofemoral

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Clavo Endomedular RetrgradoMalalineamiento rotacional 28%

6% Artrofibrosis (expuestas)

23% dolor anterior de rodilla (Acharya et al. 2006 70%)19% retiro bloqueo distalConsolidacin promedio 4,7 meses

Artroplasta Total de RodillaPaciente ancianoAlta complejidad tcnica cirujano con amplia experiencia en artroplasta

Prtesis constreidas o de reseccin tumoral

Alta morbimortalidad postoperatoriaAppleton et al. 40% mortalidad, 11% revisin al ao

No unin de fmur o falla precoz de OTS

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The Medial Pivot prosthesis is a newer concept design16,17). AP stability is achieved by the ball and socket configuration of the medial compartment. Translation in the lateral compartment is unrestricted. It does not roll back as in the post and cam mechanism of the PS prosthesis. In vivo fluoroscopic analysis of the Medial Pivot prosthesis has shown that the medial femoral condyle remains fully constrained and posterior translation occurs in the lateral compartment, as called for by the design16). 36

BiomecnicaMaterial de la PlacaTitanio, acero, aleacin de titanio Mejorar fatiga del implante y disminuye rigidezPosicin de tornillosTornillos bloqueados en ltimo orificio en placas Dolor de muslo y fractura peri implanteTornillos corticalesTornillo bloqueado cerca de fractura disminuye distancia de trabajo de la placa riesgo de no-uninTamao de placaPlacas largas puenteando 50% orificios libres (mximo 4 tornillos bicorticales)

Recomendacin tornillos corticales cercanos a fractura y bloqueados distales: formacin uniforme de callo

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Evidencia en la Literatura . . .

DCS v/s LCP fracturas tipo AEstudio cadavrico 16 fracturas de fmur distal50000 ciclos de carga axialKumar A, Rastogi A, Singh V. Biomechanical comparison of dynamic condylar screw and locking compression plate fixation in unstable distal femoral fractures: An in vitro study. Indian J Orthop. 2013 Nov-Dec; 47(6): 615620.

43% menor subsidencia en placa bloqueada(P0,05A

CEM Retrgrado + LCP

Estudio cadavrico 21 fracturas de fmur distal

Alternativa en pacientes osteoprticos

CEM similar que LCPCEM mejor en falla

Combinacin mejor que implantes por si solos A

CEM Retrgrado v/s LCP v/s DCS

Modelos de fmur sinttico (18 piezas)

Fx tipo A - C

Ciclos de carga axial (simula marcha normal)

A - C

CEM Retrgrado v/s LCP v/s DCS

ResistenciaCEM 1.106 N/mmDCS 750 N/mmLCP 625 N/mm

Fx tipo C CEM mayor falla de material DCS no falla

LCPDCSCEM

A - C

750, 625, and 1,106 N/mm,46

Estudio cadavrico y hueso sinttico osteoportico

5 especmenes por cada grupo

C

Fuerza torsionalAxsos

Fuerza compresin axialSCN

Ciclos antes de falla de materialSCN > Axsos

70%88%34%

40%

SCN Axsos fuerza torsionalSCN > Fuerza de compresin axial

SCN Mejor biomecnicamente en Fx C2 en hueso osteoportico

Nivel de evidencia II 1 ECCR: DCS v/s TraccinN =3653% buenos y excelentes resultados v/s 31% 1 estudio de cohorte: LCP v/s CEMRN = 391 ao seguimiento, sin diferencia estadistica: no union, falla material, infeccinIV 45 estudios de series de casos comparando DCP LCP CEMA CEMR tutor externo N = 1614Siempre tornillos articulares6% no unin, 2,7% infeccin, 3,3% falla OTS

A - C

Tratamiento quirrgico reduce riesgo de malos resultados en un 23%

Evidencia tipo B

Tipo de implanteSin diferencia estadstica en no unin, infeccin, falla OTS, recirugaLISS: tendencia a menor infeccin; mayor falla OTS y reciruga

Evidencia tipo C

Tipo A y C

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DiscusinEpidemiologa bimodalAlta morbimortalidad

Alternativas quirrgicasC Placa Gold estndar hasta 1970`

A CEM > LCP > DCSB compresin fragmentariaC LCP? CEM? (SCN?)

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Opciones Quirrgicas

Fracturas Extraarticulares

Todas las opciones son posiblesCiruga mnimamente invasivaClavo AntergradoClavo RetrgradoPlaca BloqueadaDCS

For an extra-articular fracture, all therapeutic options arepossible and mini-invasive surgery can be performed. In caseof an intra-articular fracture, open reduction and internalplate fixation should be performed with the patient on astandard operating table.54

Opciones Qurrgicas

Fracturas IntraarticularesReduccin abierta y fijacin interna

Placa BloqueadaDCSTornillos CompresinClavo endomedular

Principios Quirrgicos

12Fractura IntraarticularMantener rodilla libre para facilitar reduccinReduccin en flexinReduccin epfisio metafisiaria Reduccin Anatmica

Reduccin en extensinControl rotacin y largo en caso de conminucin

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