geios 20100322082321 libro tratamiento multidisciplinar de la fractura de femur

trat

amie

nto

mu

ltid

isc

ipli

nar

de

la f

rac

tura

de c

ader

a

GEIOS Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosisde la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

TRATAMIENTOMULTIDISCIPLINAR

DE LA FRACTURA DE CADERA

tratamiento multidisciplinarde las fracturas osteoporticasGEIOS Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosisde la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. SEGG

Asociacin Espaola de Enfermera en Traumatologa y Ortopedia. AEETO

Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. SEDAR

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC

0907

0006

46

Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. SERMEF

Con el patrocinio de:

GEIOS. Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis dela Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica yTraumatologa

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podrser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia o de otro tiposin la autorizacin del titular del Copyright.

Septiembre 2009

Edita: Multimdica Proyectos, S.L.Menndez Pidal, 27. 28036 Madrid 915 502 970 fax: 915 502 971 [email protected]

ISBN: 978-84-692-5584-1Depsito Legal: M-38902-2009 Impreso en EspaaPrinted in Spain

Tratamiento Multidisciplinarde las Fracturas Osteoporticas

Tratamiento Multidisciplinar

de la Fractura de Cadera

CoordinadorDr. Manuel Mesa Ramos

GEIOS Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosisde la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Asociacin Espaola de Enfermera en Traumatologa y Ortopedia. AEETO Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. SEDAR

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. SEGG

Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. SERMEF

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC

P R E S E N T A C I N

L a prevencin, tratamiento y cuidados de las fracturas porfragilidad suponen un desafo para cualquier sistema sanita-rio. Basta con analizar, por ejemplo, los datos econmico-sanitarios del 2005, que cifran en dos millones las fracturasrelacionadas con la osteoporosis en EE.UU, con un coste global de casi17.000 millones de US$. Est previsto que esta cantidad ascienda has-ta los 28.800 millones de US$ en el ao 2025. En la Unin Europea secalcula que el coste del tratamiento de las fracturas osteoporticasalcanzar los 25.000 millones de euros.

En EE.UU con un porcentaje del 14% de la totalidad de las fracturasosteoporticas, las fracturas de cadera suponen el 71% de esos gastos.Espaa soporta uno de los mayores gastos hospitalarios por fractura decadera con 9.936 euros por ingreso relacionado con esta patologa.

A estos costes econmico-sanitarios hemos de sumar los generados enel entorno del paciente (que podran ascender a 15.000 millones deeuros en el primer ao) y, sobre todo, los gastos no cuantitativos deri-vados del cambio en el estilo de vida y la prdida de productividad queproducen las fracturas por fragilidad, tanto para los pacientes, comopara sus familiares como para la sociedad en su conjunto. De todasellas el mayor gasto corresponde de nuevo a la fractura osteoporticade cadera, debido sobre todo a la morbimortalidad que conlleva.Recordar que aproximadamente un tercio de los pacientes con fractu-ra de cadera fallece como consecuencia de sta.

La OMS declar a la dcada 2000-2010 la Dcada del Hueso y lasArticulaciones planteando como objetivos de esta iniciativa reducir elincremento de nuevas fracturas osteoporticas en un 25% e intentarmejorar el seguimiento clnico de las enfermedades musculoesquelti-cas en general en todo el mundo.

La efectividad de iniciativas como sta pasa por sensibilizar a facultati-vos y pacientes del papel determinante de la osteoporosis en la apari-cin de fracturas por fragilidad y ms concretamente en la gnesis de lafractura de cadera.

Para ello consideramos fundamental modificar al menos en parte cier-tas bases del proceso asistencial de este tipo de patologa. Tradicio-nalmente la prctica clnica est orientada al acto asistencial en s (una

Presentacin

consulta, una cura, una intervencin quirrgica, etc.), razn por la cual los cirujanos ortopdi-cos y traumatlogos solemos abordar el problema de la fractura osteoportica desde un ni-co punto de vista, el nuestro.

Sin embargo la realidad es otra, nuestro quehacer depende tambin del buen hacer de losdems profesionales implicados en esta patologa, tanto desde el punto de vista de conoci-miento como de la oportunidad de accin. Actuar sin pensar que formamos parte de un equi-po real e implcito con el que hemos de mantener una conexin una interlocucin positiva yuna vocacin por llegar a acuerdos especficos de actuacin, supone sin duda una merma enla eficacia resolutiva del proceso asistencial. El no entender que no tenemos todo el conoci-miento, toda la verdad y que nuestra capacidad de organizacin y trabajo es limitada, da lugara numerosos problemas de integracin y de continuidad en la atencin sanitaria. El pacientees y debe ser el centro de nuestra atencin.

Este sentimiento de colaboracin se ha de traducir, desde nuestro punto de vista, en la crea-cin de unidades multidisciplinares orientadas a la gestin clnica de las fracturas osteopor-ticas en general, y en concreto de la fractura de cadera, unidades en las que participen entreotros profesionales, enfermeros, mdicos anestesistas, geriatras, rehabilitadores y traumatlo-gos en ntima relacin con los mdicos de atencin primaria.

En esta publicacin, el Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis de la SociedadEspaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (GEIOS) junto a la Asociacin Espaola deEnfermera en Traumatologa y Ortopedia (AEETO), la Sociedad Espaola de Anestesiologa,Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Espaola de Geriatra y Geron-tologa (SEGG), la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y laSociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica (SERMEF) hemos intentado recoger,por un lado, los diferentes flujos de trabajo que se desarrollan en la asistencia intra y extrahos-pitalaria, pre y postingreso, del paciente con fractura de cadera, adems de identificar y sealarlas actuaciones que han probado su eficacia en el tratamiento de este tipo de patologa, intentan-do con ello disminuir la variabilidad en la prctica clnica en un contexto en el que la continui-dad asistencial y la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en ele-mentos esenciales.

Esperamos con ella poderos ofrecer un producto que facilite la labor diaria y la organizacin deequipos multidisciplinares de diagnstico y tratamiento de la fractura de cadera osteoportica.

Ojal, hayamos podido cumplir nuestro objetivo.

Dr. Manuel Mesa RamosCoordinador del GEIOS

a u t o r e s

Dr. Jos Ramn Caeiro Rey Secretario del Grupo de Estudio eInvestigacin de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Espaola de CirugaOrtopdica y Traumatologa. SECOT

Dr. Emilio Calvo CrespoGrupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT

Dr. Pedro Carpintero Bentez Vocal del Grupo de Estudio eInvestigacin de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Espaola de CirugaOrtopdica y Traumatologa. SECOT

Dr. Iigo Etxebarria Foronda Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT

Dr. Jess Figueroa RodrguezSociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. SERMEF

Dr. Enrique Gil Garay Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT

Dr. Fernando Gilsanz Rodrguez Presidente de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. SEDAR

Dr. Vicente Giner Ruiz Miembro del Grupo de Trabajo de Reumatologa de la Sociedad Espaolade Medicina de Familia y Comunitaria.semFYC

Dra. Yolanda Gonzlez RubioGrupo de Estudio e Investigacinde la Osteoporosis, GEIOS, de laSociedad Espaola de Ciruga Ortopdicay Traumatologa. SECOT

Dr. Ricardo Larranzar Garijo Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT

Dr. Francisco Mesa RamosGrupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT

Da. Asuncin Muoz GonzlezAsociacin Espaola de Enfermera en Traumatologa y Ortopedia. AEETO

Dra. Carmen Navarro CeballosCoordinadora del Grupo Cadas y Osteoporosis de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. SEGG

Dr. Juan Carlos de la Pinta GarcaSociedad Espaola de Anestesiologa,Reanimacin y Teraputica del Dolor.SEDAR

Dr. Jos Sanflix GenovsMiembro del Grupo de Trabajo de Reumatologa de la Sociedad Espaolade Medicina de Familia y Comunitaria.semFYC

D. Jos Mara Vzquez Chozas Presidente de la Asociacin Espaola de Enfermera en Traumatologa y Ortopedia. AEETO

Dr. Manuel Mesa RamosCoordinador

Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosisde la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. GEIOS

a

Glosario............................................................................................................................................................................................................................................................ 14

I. Introduccin ................................................................................................................................................................................................................................... 15I.1. Influencia de la osteoporosis en la fractura de cadera...................................................................................... 17I.2. El cirujano ortopdico en la encrucijada de la osteoporosis ................................................................ 18I.3. Los falsos mitos de la osteoporosis en la ciruga ortopdica y traumatologa............ 19I.4. Cul debe ser la metodologa de actuacin del cirujano ortopdico y traumatlogo?. 23I.5. Qu actividades se deben poner en marcha en ciruga ortopdica

y traumatologa para poder disminuir el coste socioeconmico que supone la osteoporosis?.............................................................................................................................................................................................................. 25

I.6. Por qu debemos cambiar la situacin actual?........................................................................................................... 28

II. Mejora de la atencin al paciente con fractura de cadera....................................................................... 29II.1. Antes de la fractura............................................................................................................................................................................................... 31

II.1.A. Qu hacer para evitar la aparicin de una fractura de cadera? ............................... 31II.1.A.1. Prevenir la osteoporosis..................................................................................................................................... 31II.1.A.2. Identificar a las personas con riesgo de fractura osteoportica.......... 32

II.1.A.2.a. Deteccin de los factores de riesgo............................................................................ 32II.1.A.2.b. Deteccin de fractura osteoportica previa................................................... 36II.1.A.2.c. Estimacin de la densidad mineral sea............................................................... 37II.1.A.2.d. Determinacin del riesgo de fractura...................................................................... 39

II.1.B. Valoracin global del paciente ....................................................................................................................................... 41

II.1.C. Toma de decisin teraputica.......................................................................................................................................... 42

II.1.D. Medidas no farmacolgicas de prevencin de fracturas de cadera ..................... 43II.1.D.1. Medidas de prevencin de la prdida de masa sea .............................................. 44II.1.D.2. Medidas de prevencin de cadas........................................................................................................ 44

II.1.D.2.a. Intervenciones claramente beneficiosas ............................................................... 45II.1.D.2.b. Intervenciones con beneficio variable .................................................................... 46II.1.D.2.c. Intervenciones sin posibilidad de ser beneficiosas .............................. 46II.1.D.2.d. Otras intervenciones .......................................................................................................................... 47

II.1.D.3. Intervencin preventiva...................................................................................................................................... 47

II.1.E. Medidas farmacolgicas de prevencin de fracturas de cadera ................................ 48

ndic e

II.2. La fractura .................................................................................................................................................................................................................. 49II.2.A. Qu hacer ante la fractura de cadera en el lugar de la cada?.................................... 49

II.2.B. Actuacin en el servicio de urgencias hospitalario........................................................................ 50II.2.B.1. Necesidad de traccin continua previa a la ciruga tras fractura

de cadera? .................................................................................................................................................................................. 52II.2.B.2. Profilaxis antitromboemblica ................................................................................................................. 54

II.2.B.2.a. Profilaxis tromboemblica en el paciente anticoagulado........... 55II.2.B.2.b. Profilaxis tromboemblica en el paciente antiagregado.............. 58

II.2.C. En planta. Preparacin para la intervencin ......................................................................................... 60II.2.C.1. Prevencin de lceras por presin (UPP).............................................................................. 60II.2.C.2. Ajuste de polimedicacin ................................................................................................................................. 63II.2.C.3. Control del dolor........................................................................................................................................................... 64II.2.C.4. Deshidratacin y malnutricin................................................................................................................. 64II.2.C.5. Sndrome confusional agudo...................................................................................................................... 65II.2.C.6. Tipo de fractura y sus implicaciones teraputicas ..................................................... 69

II.2.D. Tratamiento de la fractura ................................................................................................................................................... 72II.2.D.1. Medidas de ahorro transfusional.......................................................................................................... 73II.2.D.2. Eleccin de la tcnica anestsica ........................................................................................................ 74II.2.D.3. Tratamiento conservador................................................................................................................................. 76II.2.D.4. Tratamiento quirrgico........................................................................................................................................ 76

II.2.D.4.a. Tratamiento de las fracturas intracapsulares.................................................. 76II.2.D.4.a.1. Osteosntesis............................................................................................................................... 77II.2.D.4.a.2. Artroplastias ................................................................................................................................ 77

II.2.D.4.b. Tratamiento de las fracturas extracapsulares ................................................ 78II.2.D.4.b.1. Dispositivos extramedulares.............................................................................. 79II.2.D.4.b.2. Dispositivos intramedulares ............................................................................... 81II.2.D.4.b.3. Dispositivos extramedulares. Resultados ....................................... 83II.2.D.4.b.4. Dispositivos intramedulares. Resultados ........................................ 84II.2.D.4.b.5. Dispositivos intramedulares vs. extramedulares................. 85II.2.D.4.b.6. Enclavado endomedular cndilo ceflico elstico de

Ender ..................................................................................................................................................... 87

II.2.E. Cuidados postoperatorios inmediatos............................................................................................................... 87

II.2.F. Cuidados postoperatorios mediatos....................................................................................................................... 91II.2.F.1. Medidas adecuadas en el tratamiento postquirrgico............................................ 91II.2.F.2. Cuidado de la herida.................................................................................................................................................. 91II.2.F.3. Medidas de recuperacin funcional................................................................................................... 92

II.2.F.3.a. Valoracin temprana............................................................................................................................. 92II.2.F.3.b. Proceso rehabilitador........................................................................................................................... 93

II.2.F.3.b.1. Objetivos............................................................................................................................................ 93II.2.F.3.b.2. Programa rehabilitador ................................................................................................ 93

II.2.G. Alta hospitalaria y retorno a su domicilio................................................................................................... 95II.2.G.1. Medidas no farmacolgicas de prevencin de nuevas fracturas ...... 96II.2.G.2. Medidas farmacolgicas teraputicas .......................................................................................... 96II.2.G.3. Medidas farmacolgicas de prevencin de nuevas fracturas ................. 96

II.2.G.3.a. Frmacos eficaces para la prevencin secundaria de las fracturas no vertebrales en su conjunto........................................... 97

II.2.G.3.b. Frmacos eficaces para la prevencin especfica de las fracturas de cadera osteoporticas .......................................................... 103

II.2.G.3.c. Frmacos no eficaces para la prevencin secundaria de las fracturas no vertebrales osteoporticas............................................ 105

II.2.G.3.d. Estudios comparativos entre frmacos ................................................................ 105II.2.G.3.e. Cumplimiento teraputico ......................................................................................................... 106II.2.G.3.f. Algoritmo de prevencin secundaria de la fractura

de cadera osteoportica.................................................................................................................. 106

III. Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. Diferentes modelos ..... 109

Bibliografa................................................................................................................................................................................................................................................ 113

Anexo I ............................................................................................................................................................................................................................................................. 131

Anexo II .......................................................................................................................................................................................................................................................... 147

ACE ........Dosis Anual AcumuladaACO........Anticoagulantes OralesACV ........Accidentes Cerebro VascularesAINEs ....Antiinflamatorios No EsteroideosAP ...........Atencin PrimariaBMO.......Baja Masa seaCOT........Ciruga Ortopdica y TraumatologaDE...........Desviacin EstndarDMO ......Densidad Mineral seaDO..........Densitometra seaDXA .......Sistema de absorciometra radiogrfica de doble energaEP ...........Embolismo PulmonarFA............Fibrilacin AuricularFNV........Fractura No Vertebral FNVO ....Fractura No Vertebral OsteoporticaFO...........Fractura OsteoporticaFOC........Fractura Osteoportica de CaderaFR............Factor/es de RiesgoFV ...........Fractura VertebralFVO........Fractura Vertebral OsteoporticaHBPM ....Heparina de Bajo Peso MolecularHgb .........HemoglobinaHNF .......Heparina No FraccionadaIAM.........Infarto Agudo de MiocardioIC.............Intervalo de ConfianzaIMC.........ndice de Masa CorporalINR.........Ratio Internacional NormalizadaOP...........Osteoporosis PostmenopusicaPFC.........Plasma Fresco CongeladoRR ...........Riesgo RelativoTA ...........Tensin ArterialTAC.........Tomografa Axial ComputerizadaTE ...........TromboembolismoTEV ........TromboEmbolismo VenosoTVP.........Trombosis Venosa ProfundaTP............Tiempo de ProtrombinaUPP.........lceras Por Presin

G L O S A R I O

IINTRODUCCIN

I. INTRODUCCIN

La osteoporosis es un trastorno esqueltico caracterizado por unaalteracin de la resistencia sea, que predispone a la persona a unmayor riesgo de fracturas1. La importancia clnica de la osteopo-rosis radica en las fracturas que puede condicionar, denomina-das fracturas por fragilidad. Hasta que se produce esta complicacinla osteoporosis es una enfermedad asintomtica, y no es infrecuenteque el paciente no haya recibido atencin mdica por este problema.

Las fracturas por fragilidad sea son aquellas que resultan deuna cada de la altura de una persona de pie o menor, o bien,aquellas que se presentan en ausencia de un traumatismoobvio; definicin mucho ms amplia y genrica que engloba a la defracturas de perfil osteoportico aceptada por el Grupo de Estudioe Investigacin de la Osteoporosis de la Sociedad Espaola deCiruga Ortopdica y Traumatologa (GEIOS)2 que las definecomo fracturas de baja energa (cada a pie llano o similar) que suce-den en personas mayores de 50 aos, excluidas otras afecciones delesqueleto que provoquen fragilidad sea.

I.1. Influencia de la osteoporosis en la fractura de cadera

El patrn principal de este tipo de fracturas es que son fruto de car-gas normales por una prdida de resistencia esqueltica. Laresistencia sea es definida como la fuerza necesaria que hay quesuperar para desencadenar, bajo unas condiciones especficas de car-ga, el fracaso biomecnico de un hueso3; refleja la integracin entrelas variables cantidad y calidad sea. Mientras que la cantidad de hue-so depende directamente de su densidad mineral (DMO), la calidadde ste depende de variables tales como la composicin qumica delos materiales orgnicos e inorgnicos que componen su matriz y decmo se produce la estructuracin espacial de dichos materiales, fac-tores todos ellos dependientes, al igual que en cierta medida la DMO,del remodelado seo4.

En la osteoporosis postmenopusica (OP) el remodelado seo seencuentra acelerado, lo que determina, por un lado, una disminu-cin de la DMO y, por otro, una alteracin en la calidad estructuraly material del hueso. Conjuntamente, estos tres factores seran losresponsables de la disminucin global de la resistencia sea y, porconsiguiente, de la aparicin de fracturas por fragilidad en diferen-tes lugares del esqueleto5.

La importanciaclnica de laosteoporosis radicaen las fracturas quepuede condicionar

Las fracturas porfragilidad sea sonaquellas que resultande una cada de laaltura de una personade pie o menor, obien, aquellas que sepresentan en ausenciade un traumatismoobvio

Fruto de cargasnormales por unaprdida de resistenciaesqueltica

I. INTRODUCCIN 17

Este fenmeno tambin se da pero con otra intensidad en personassanas con la edad, a mayor edad menor resistencia sea y mayor ries-go de fractura. Cuando aumenta la edad la intensidad del traumatismorequerida para producir una fractura disminuye. Los traumatismosde baja energa son la causa de fractura en el 53% de los pacien-tes mayores de 50 aos y del 85% en mayores de 75 aos6.

Se ha visto que no siempre existe una relacin directa entremasa sea baja y fracturas7,8, por lo que se deduce que en la fra-gilidad del hueso intervienen otros factores que podemos englobardentro del concepto de calidad sea. ste es un concepto ambiguoy no cuantificable al que se le atribuye un 20-40% de la resistenciabiomecnica del hueso, mientras que el resto correspondera a lapropia masa sea9,10.

Pero la fractura se produce cuando la energa aplicada superael mdulo de elasticidad y plasticidad del hueso y por tanto sucapacidad de deformacin11,12. Generalmente esta energa vienedada por un agente externo pero en el caso de las fracturas de cade-ra, en ocasiones, basta tan slo con el peso del cuerpo para que seproduzcan pudiendo aparecer en situaciones cotidianas como levan-tarse de una silla, dar un paseo o por mera contraccin muscular13,aunque a la mayora se le relaciona con una cada banal. Las cadasde la altura de una persona o menor son responsables de un 90% delas fracturas por fragilidad en el anciano, siendo un 18% el riesgo desufrir una fractura por fragilidad de cadera en una mujer mayor de50 aos en EE.UU14. De ah que se considere a la fractura de cade-ra como el ms claro ejemplo de fracturas por fragilidad.

Pero la osteoporosis no es una enfermedad simple y nica, al estatusosteoportico se puede llegar por numerosas causas15, ms del 50% delos pacientes con fractura vertebral tienen como base una osteoporo-sis secundaria16. De igual manera, las cadas tambin estn influencia-das por numerosos factores como las alteraciones visuales y cogniti-vas, la debilidad muscular provocada por la disminucin de la activi-dad fsica y las carencias nutricionales y de vitamina D, por lo que elxito del tratamiento y de la prevencin de nuevas fracturas ha deconstruirse en la consideracin y atencin de todos estos factores.

I.2. El cirujano ortopdico en la encrucijada de la osteoporosis

Los cirujanos ortopdicos desempean un papel fundamentalen el tratamiento de la osteoporosis, tanto en el tratamiento

18 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE CADERA

Los traumatismos debaja energa son la

causa de fractura enel 53% de los

pacientes mayores de50 aos y del 85% en

mayores de 75 aos

No siempre existeuna relacin directa

entre masa sea bajay fracturas

La fractura seproduce cuando la

energa aplicadasupera el mdulo de

elasticidad yplasticidad del hueso

mdico quirrgico como en la prevencin secundaria de nue-vas fracturas. Si no se identifica el estatus osteoportico de la frac-tura y se instaura un tratamiento en ese momento perderemos laoportunidad de prevenir nuevas fracturas; los distintos ensayos clni-cos han demostrado que el inicio de un tratamiento mdico a lospacientes con fracturas por fragilidad puede reducir el riesgo de frac-turas futuras en torno a un 50%17-20.

Adems de esta circunstancia en la que ya se ha producido una frac-tura, el cirujano ortopdico tiene tambin una responsabilidad prin-cipal en la prevencin primaria de las fracturas osteoporticas desdesu consulta. As Lidgren, siendo Presidente del Comit Interna-cional para la Dcada del Hueso y la Articulacin-OMS, manifesten 2002 que: El especialista de ciruga ortopdica y traumatologa(COT) puede descubrir una osteoporosis antes incluso que el mdi-co de familia, el gineclogo o el reumatlogo; no tendr suficientecon saber qu hueso se ha roto, sino que querr saber por qu, y loimportante es que diagnostique la enfermedad y se asegure de queel paciente, tras el alta hospitalaria, ser seguido por otro especialis-ta intra o extrahospitalario, y que se llevar a cabo una prevencinsecundaria con garantas.

Las sociedades cientficas tienen una importante responsabilidadpara implicar al cirujano ortopdico en el diagnstico y tratamien-to de la osteoporosis estimulando mediante distintos medios la for-macin de los especialistas en este campo18,21. Dado el impacto eimportancia de la prevencin de las fracturas por fragilidad, distin-tas sociedades cientficas y asociaciones han publicado guas para elcorrecto diagnstico y tratamiento de la osteoporosis*.

I.3. Los falsos mitos de la osteoporosis en la ciruga ortopdica y traumatologa

Es necesario desechar definitivamente los falsos mitos existentesrespecto a dicha enfermedad, como por ejemplo que el procesodiagnstico de la osteoporosis precisa de mucho tiempo, que la pre-vencin de la enfermedad es intil, que el tratamiento con calcio yantirresortivos u osteoformadores no es eficaz, que las pautas detratamiento son difciles, que otros especialistas (gineclogos, reu-matlogos, internistas, mdicos de familia, etc.) se encargarn dediagnosticar y tratar la enfermedad, que el tratamiento puede perju-

I. INTRODUCCIN 19

Los cirujanos ortopdicosdesempean un papelfundamental en eltratamiento de laosteoporosis, tanto enel tratamiento mdicoquirrgico como en laprevencinsecundaria de nuevasfracturas

*Ver en pgina web del GEIOS: www.geios.es

dicar la consolidacin de la fractura o que cuando ya se ha produ-cido una fractura es tarde para instaurar el tratamiento.

La evidencia cientfica sobre la eficacia de los tratamientos para laosteoporosis est fuera de toda duda, hasta el punto que algunoshan considerado que podra imputarse alguna responsabilidad legalen el cirujano ortopdico si un paciente tratado por una fracturapor fragilidad no recibiera tratamiento para la osteoporosis. Dife-rentes sociedades cientficas, incluido GEIOS, ofrecen a los profe-sionales distintas guas de tratamiento que son extraordinariamenteeficaces y sencillas de aplicar.

La osteoporosis es una enfermedad que debe tener un abor-daje multidisciplinar. No podemos negar que en Espaa otrasespecialidades han adoptado un papel relevante en el diagnstico ytratamiento de esta enfermedad, pero no es menos cierto que elcirujano ortopdico est en una posicin inmejorable paraidentificar a los pacientes de riesgo. Dichos pacientes suelenpresentarse con una fractura aguda de mueca, hmero proximal,columna o cadera. Los datos que demuestran que estos pacientestienen un elevado riesgo de desarrollar futuras fracturas y quedeben comenzar con un tratamiento especfico son abrumado-res2,22,23,24. Los pacientes con una fractura de localizacin diferentea la columna tienen dos veces ms riesgo de padecer futuras fractu-ras que los individuos que nunca han tenido una fractura. Ms de lamitad de los pacientes con una fractura vertebral tienen otra fractu-ra vertebral adicional en menos de tres aos y otra fractura de cual-quier localizacin en menos de un ao. En comparacin con losindividuos sin historia de fractura vertebral, un paciente con dichafractura tiene un riesgo cercano a cinco veces mayor de padecerfuturas fracturas vertebrales y entre dos y tres veces mayor riesgode fractura de cadera u otras fracturas no vertebrales.

En lo que respecta al diagnstico, la radiologa convencional es tilen el diagnstico de las fracturas aunque no siempre nos reportainformacin sobre su origen osteoportico, ya que no es evidentehasta que no se produce una prdida del 30%-40% de la masa sea.El diagnstico de la osteoporosis hoy da se basa en la realizacinde una densitometra sea (DO) en columna y cadera y en una seriede estudios de laboratorio para excluir causas de osteoporosissecundaria como hiperparatiroidismo, osteomalacia, etc. Bsica-mente son la determinacin de un hemograma, velocidad de sedi-mentacin globular, protenas sricas, creatinina, calcio srico, fs-foro, fosfatasa alcalina sea y TSH. Finalmente otros marcadores


La osteoporosis esuna enfermedad que

debe tener unabordaje

multidisciplinar

El cirujanoortopdico est en

una posicininmejorable para

identificar a lospacientes de riesgo

de recambio seo, aunque no estn recomendados de rutina, pue-den usarse para identificar a pacientes en riesgo de prdida agudade la masa sea con riesgo de fractura.

Si bien la determinacin de la DMO en columna vertebral o cade-ra sigue siendo el mtodo de eleccin para el diagnstico de laosteoporosis, la importancia de este diagnstico estriba en conocerel riesgo de fractura. El diagnstico de una masa sea baja noes sino un factor de riesgo (FR) ms, aunque importante, parasufrir una fractura.

La DMO es un factor de riesgo ms porque presenta una serie delimitaciones que no podemos olvidar. La definicin de osteoporosispor DMO se basa en datos de mujeres caucsicas postmenopusicas,por lo que slo est validada en este supuesto (no varones, ni muje-res premenopusicas o de otras razas). Por otro lado dicho valoresestn determinados para el esqueleto axial (no seran vlidos en casode DMO perifrica o por ultrasonografa). Adems la osteomalaciadetermina valores bajos de DMO por lo que sera necesario descar-tar dicha enfermedad para considerar los valores obtenidos. Por lti-mo, la DMO mide cantidad de hueso y no calidad de hueso. Es portodo ello que la DMO no se considera adecuada para cribadosistematizado, ya que no ha demostrado la eficiencia suficien-te; presenta poca especificidad y existen falsos positivos23.

Por ello se han desarrollado diversos ndices en los que, a partir dedatos clnicos y epidemiolgicos, puede calcularse tanto el riesgo debaja masa sea como el de fractura25,26.

ndices del riesgo de baja masa sea son la escala OST27 (Osteo-porosis Self-Assessment Tool), la escala SCORE (Simple Calcu-lated Osteoporosis Risk Estimation), la escala ORAI (OsteoporosisRisk Assessment Instrument). El cuestionario OST con una senci-lla frmula matemtica, que relaciona el peso y la edad, nos facilita,con gran precisin, informacin de la existencia o no de prdida demasa sea27.

ndices del riesgo de fractura son el ndice de Fractura (Index frac-ture: escala predictora de fractura en la que se valora tambin dis-tintos factores de riesgo de fractura para estimar un riesgo en undeterminado plazo de tiempo) y el recientemente introducido ndi-ce FRAX, desarrollado por Kanis et al. a solicitud de la OMS28.En l se valoran los distintos factores que aumentan el riesgo defractura y con la puntuacin total se estima el riesgo de fractura enlos prximos diez aos (Fig.1).

I. INTRODUCCIN 21

El diagnstico de unamasa sea baja no essino un factor deriesgo ms

La DMO no seconsidera adecuadapara cribadosistematizado, ya queno ha demostrado laeficiencia suficiente;presenta pocaespecificidad yexisten falsospositivos

Los ndices de valoracin de riesgo pueden ser tiles en eldiagnstico de osteoporosis y en la adopcin de una actitudteraputica.

En ocasiones, los pacientes con osteoporosis se presentan en laconsulta del cirujano ortopdico con enfermedades o procesos queasocian osteoporosis o fracturas por fragilidad (artritis reumatoide,espondilitis anquilosante, inmovilizacin prolongada, etc.)2. Final-mente, otra forma de presentacin de los pacientes en la consultaes una osteopenia en una radiografa rutinaria, hecha por cualquierotro sntoma musculoesqueltico.

El efecto potencial de los distintos frmacos aprobados para el tra-tamiento de la osteoporosis ha sido estudiado. Por un lado se haalertado sobre el posible riesgo de los frmacos antirresortivos,especialmente los bisfosfonatos, de provocar una lentificacin delproceso de formacin del callo seo. Sin embargo, hasta la fecha nose ha podido constatar este efecto. A nivel experimental se ha com-probado que los frmacos osteoformadores, principalmente laPTH, pueden acelerar la formacin del callo seo. Estos datos nohan sido todava constatados en humanos29.

Los ndices de valoracin de riesgopueden ser tiles en

el diagnstico deosteoporosis y en la

adopcin de unaactitud teraputica

Fig. 1. Factores de riesgo incluidos en la herramienta FRAX. Modificado de Kanis JA, Oden A, Johansson H,Borgstrm F, Strm O, McCloskey E. FRAX((R)) and its applications to clinical practice. Bone. 2009 May;44(5):734-4328.

FACTORES DE RIESGO INCLUIDOS EN LA HERRAMIENTA FRAX

Edad: el modelo acepta edades entre 40 y 90 aos

Sexo: hombre o mujer

Peso: deber introducirse en kilogramos

Estatura: deber introducirse en centmetros

Fractura previa: una fractura previa hace referencia a una fractura ocurrida en la vida adulta

Padres con fractura de cadera

Fumador activo

Glucocorticoides (GC): si el paciente est actualmente expuesto a GC orales o ha estado expuestodurante ms de tres meses con una dosis diaria de 5 mg o ms de prednisona o equivalente

Artritis reumatoide

Osteoporosis secundaria: incluye diabetes mellitus tipo 1, osteognesis imperfecta en adultos,hipertiroidismo crnico no tratado, hipogonadismo o menopausia prematura (

I.4. Cul debe ser la metodologa de actuacin delcirujano ortopdico y traumatlogo?

El primer paso debe ser la identificacin de los casos para lo cualdebemos hacer una bsqueda activa que nos ayude a identificarpacientes con factores de riesgo y/o fracturas, y a instaurar el mejortratamiento.

Adems de la edad y el sexo de los pacientes18, existen una serie defactores de riesgo claramente relacionados con la fractura por fra-gilidad (Fig. 2 y 3). Los distintos factores de riesgo se suman y

I. INTRODUCCIN 23

Fig. 2. Factores de riesgo de baja masa sea. Tomada de: Osteoporosis. Manejo en Atencin Primaria. SanflixJ, Giner V., editores. Sanflix J, Giner V, Carbonell C, Prez A, Redondo R, Vargas F. Sociedad Espaola deMedicina de Familia y Comunitaria, Barcelona, 200829.

FACTORES DE RIESGO DE BAJA MASA SEA (OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS)

FACTORES DE RIESGO ELEVADO FACTORES DE RIESGO MODERADO

Edad: mayor de 65 aos sobre todo en mujeresDficit de estrgenos:

- Menopausia precoza (

no son independientes unos de otros. Es conveniente la realiza-cin de DMO y estudios bioqumicos para confirmar el diagnsti-co y excluir causas secundarias.

A la hora de tratar la fractura osteoportica, el cirujano ortopdi-co debe asegurarse de que el paciente inicia y contina untratamiento para la osteoporosis junto con el tratamiento de lafractura31.

Respecto al tratamiento farmacolgico, existen muchas guas queestablecen pautas sencillas de tratamiento18,23,24,32,33.

Es necesario, posteriormente, realizar un seguimiento de estospacientes. Segn las guas de manejo de la osteoporosis es recomen-dable hacer un seguimiento con DO cada 1-2 aos para podermonitorizar la respuesta al tratamiento.

Tambin es necesario poner en marcha programas de actividad fsi-ca para mejorar el estado de los pacientes y su predisposicin asufrir futuras cadas, y en los casos necesarios realizar un tratamien-to rehabilitador34.

Pero no slo es importante tratar la osteoporosis, es necesario pre-venirla. Las recomendaciones de la American National Osteo-porosis Foundation (NOF) para todos los pacientes con esta enfer-medad son: dieta adecuada en aporte de calcio, control del peso yentrenamiento muscular para evitar cadas, abandonar hbitos txi-


Fig. 3. Factores de riesgo mayores para fracturas osteoporticas. Modificado de Bouxsein ML, Kaufman J, Tosi L,Cummings S, Lane J, Johnell O. Recommendations for optimal care of the fragility fracture patient to reduce therisk of future fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2004 Nov-Dec;12(6):385-9518.

FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA FRACTURAS OSTEOPORTICAS

MODIFICABLES NO MODIFICABLES

Baja densidad mineral del hueso Edad avanzada

Tratamiento con corticosteroides Sexo femenino

Cadas recurrentes Historia personal de fracturas en la edad adulta

Tabaquismo Historia de fracturas en familiar de primer grado

Alcoholismo Mal estado de salud

Deficiencia de estrgenos (incluyendomenopausia en mujeres menores de 45 aos) Raza caucsica o asitica

Baja ingesta de calcio a lo largo de la vida Demencia

Bajo peso

Sedentarismo

Los distintos factoresde riesgo se suman y

no son independientesunos de otros

El cirujano ortopdicodebe asegurarse de

que el paciente iniciay contina un

tratamiento para laosteoporosis junto con

el tratamiento de lafractura

cos como alcohol y tabaco, corregir los factores de riesgo asociadoscomo por ejemplo cadas por problemas en la visin31.

I.5. Qu actividades se deben poner en marcha enciruga ortopdica y traumatologa para poderdisminuir el coste socioeconmico que supone laosteoporosis?

McClellan et al.35 han sugerido que por cada paciente con fractu-ra de cadera ingresada, habr tres que presenten fracturas debaja energa en mueca, hombro, tobillo, mano o pie al mar-gen de un nmero indeterminado de fracturas silentes decolumna. Por ello bastara seguramente con evaluar la informacinreferida al coste socioeconmico de la fractura de cadera para hacer-nos una idea bastante prxima a la realidad sobre la envergadura delproblema que suponen las fracturas osteoporticas en general.

Segn el informe suscrito por la Organizacin Mundial de la SaludThe Global Economic and Healthcare Burden of MusculoskeletalDisease, en el ao 1990 tuvieron lugar aproximadamente 1,7 mi-llones de fracturas de cadera relacionadas con la osteoporosis. Parael ao 2050 las estimaciones sitan esta cifra en torno a los seismillones en gran medida relacionadas con el incremento de la espe-ranza de vida. Se conjetura que en la Unin Europea (UE) se pro-ducen anualmente unos 640.000 casos de fractura de cadera36.

En Espaa unos tres millones de pacientes padecen osteoporosis, ydado el envejecimiento de la poblacin actual se espera que aumen-te este nmero y el de fracturas asociadas. El estudio AFOE (Actade Fractura Osteoportica en Espaa) realizado por el GEIOS en2003 permiti comprobar que la incidencia de las fracturas osteo-porticas en Espaa era mucho mayor de la que se supona, frentea las 33.000-40.000 fracturas de cadera anuales en poblacin mayorde 60 aos que recoga la bibliografa hubo ms de 60.000, o lo quees igual 720 casos anuales por cada 100.000 mayores de 60 aos;cifra superior a la publicada por Serra37 un ao antes, que tras ana-lizar los datos del Ministerio de Sanidad desde 1996 a 1999 estable-ci la incidencia de la fractura de cadera en Espaa en 517 casosanuales por cada 100.000 mayores de 50 aos. Esta aparente discre-pancia est en relacin con la edad, a mayor edad mayor prevalen-cia, por lo que estas cifras son equiparables a las de otros pasescomo EE.UU donde se estima que la incidencia en adultos mayo-res de 65 aos el nmero de fracturas de cadera es de 818 por100.000 habitantes38.

I. INTRODUCCIN 25

Por cada paciente confractura de caderaingresada, habr tresque presentenfracturas de bajaenerga en otraslocalizaciones, almargen de un nmeroindeterminado defracturas silentes decolumna

Se estima que slo el 18% de los pacientes que padecen osteo-porosis en Espaa tiene tratamiento adecuado, y slo el 26%de los pacientes ingresados por fracturas de cadera sale delingreso hospitalario con tratamiento adecuado39. Adems estasfracturas presentan tambin una morbilidad muy elevada as comouna importante prdida de funcin. La mitad de los pacientes quesufren una fractura de cadera nunca recupera su nivel previo demovilidad, quedando seriamente incapacitados para caminar sinayuda o subir escaleras y aproximadamente un 2,4% necesita ingre-so en residencia o en hospital de cuidados crnicos40. Muchos pa-cientes pierden su capacidad para vivir de manera independiente yesto los hace dependientes de otros miembros de la familia, con lasobrecarga fsica, psicolgica y social que esto supone para el cui-dador.

Todo ello repercute en un elevado coste econmico. Los costes glo-bales asociados a la fractura de cadera presentan grandes diferen-cias entre los distintos pases. Adems, es muy difcil definir todoslos costes a tener en cuenta tras una fractura de cadera y, por tanto,en muchas ocasiones, estn subestimados. En Estados Unidos stese cifra entre 10.300 y 15.000 millones de dlares anuales, en elReino Unido se estimaron los costes por paciente con fractura decadera en el ao 2000 en 37.119 euros. Estos costes englobaban elcuidado en la fase aguda de la fractura, los traslados en ambulanciaspara aproximadamente el 50% de los pacientes, los costes de reha-bilitacin posterior a la fractura as como la asistencia sanitaria yotros costes en los aos posteriores a producirse la fractura. Unestudio presentado en el V Congreso Europeo sobre AspectosClnicos y Econmicos de la Osteoporosis y Osteoartritis sobre loscostes directos en fracturas no vertebrales en seis pases europeoscifr en 1.256 euros el coste por fractura de cadera en Polonia. Parael caso de Espaa la cifra ascenda a 9.936 euros, lo que situaba anuestro pas como el segundo con mayores gastos de los pases ana-lizados tras Francia con un coste por fractura estimado en 9.996euros36.

A estos costes econmicos hemos de sumar los generados en elentorno y sobre todos los gastos no cuantitativos derivados delcambio en el estilo de vida y la prdida de productividad que pro-ducen las fracturas por fragilidad tanto para los pacientes comopara sus familiares y la sociedad.

Pero el mayor gasto de la fractura osteoportica de cadera vienedado por la mortalidad que conlleva. Aproximadamente un tercio


Se estima que slo el18% de los pacientes

que padecen osteo-porosis en Espaa

tiene tratamientoadecuado, y slo el

26% de los pacientesingresados por

fracturas de caderasale del ingresohospitalario con

tratamiento adecuado

de los pacientes que sufre una fractura de cadera fallece comoconsecuencia de sta, el 4% en el ingreso inicial y entre un 10-36% durante el ao posterior a la fractura41-43, mortalidad que esmucho mayor en los seis meses siguientes a la fractura44. Es de des-tacar que si bien la fractura de cadera incide ms en la mujer que enel hombre, la mortalidad hospitalaria global de ancianos confractura de cadera es casi el doble en los varones que en lasmujeres (8,1 y 4,2 respectivamente)37.

Actualmente en las consultas de ciruga ortopdica y traumatologase da una insuficiente prioridad a la osteoporosis y a las fracturasque causa a pesar de que numerosos ensayos clnicos han demos-trado que el tratamiento apropiado de los pacientes con frac-turas por fragilidad sea puede reducir hasta un 50% el ries-go de fracturas futuras17,45,46. La adherencia a las guas de mane-jo actualmente es desconocida pero probablemente sea baja. Elresultado de los procedimientos quirrgicos es valorado de maneramuy fiable por auditoras apropiadas para evaluar cada proceso.Slo evaluando el xito del tratamiento podemos planificar bien eluso adecuado de los recursos disponibles, para ello es necesario rea-lizar programas de concienciacin adicional y educativos tanto parapacientes como para los cirujanos ortopdicos y traumatlogos,desarrollar mejores mtodos de tratamiento y valorar el cumpli-miento de una prevencin primaria y secundaria.

Es necesario implantar programas especficos en los estudios uni-versitarios, de pre y postgrado para una mejor formacin de losprofesionales que van a tratar esta patologa. La World OrthopaedicOsteoporosis Organization (WOOO) recogi las Recomenda-ciones para el cuidado de pacientes con fractura osteoportica parareducir el riesgo de futuras fracturas47, una gua para asegurar elcuidado ptimo para los pacientes con fracturas por fragilidad.Estas recomendaciones y las guas clnicas se deben adaptar para eluso de cada pas.

La Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica(SECOT) recogi las suyas en la Gua GEIOS de Prctica Clnicasobre Osteoporosis y en las Recomendaciones de manejo clnicodel paciente mayor de 50 aos con fractura osteoportica2,48. Laprevencin de estas fracturas se basa en tres aspectos: tratar laosteoporosis, prevenir el riesgo de cadas y proteger los lugares quesufren el dao (por ejemplo, con protectores de cadera). Estas reco-mendaciones y las guas clnicas se deben adaptar para el uso encada pas. El cirujano ortopdico debe asegurarse que sus

I. INTRODUCCIN 27

Un tercio de lospacientes que sufreuna fractura decadera fallece comoconsecuencia de sta

La mortalidadhospitalaria global deancianos con fracturade cadera es casi eldoble en los varonesque en las mujeres

El tratamientoapropiado de lospacientes confracturas por fragilidadsea puede reducirhasta un 50% el riesgode fracturas futuras

El cirujano ortopdicodebe asegurarse quesus pacientes con unafractura por fragilidadno slo tienen eladecuado tratamientopara sta sino tambinla adecuadavaloracin, tratamientoy seguimiento de laenfermedad


pacientes con una fractura por fragilidad no slo tienen eladecuado tratamiento para sta sino tambin la adecuadavaloracin, tratamiento y seguimiento de la enfermedad sub-yacente que provoca dicha fractura, y ser consciente de losriesgos asociados y de las oportunidades de tratar y reducirdichos riesgos.

I.6. Por qu debemos cambiar la situacin actual?

La osteoporosis es una enfermedad frecuente con una impor-tante morbi-mortalidad asociada lo que implica la participacinde diferentes especialidades mdicas que la abordan desde diferen-tes puntos de vista.

Esta circunstancia adquiere su mayor notabilidad en la fractura decadera. Si bien el cirujano ortopdico y traumatolgico tiene unpapel importante en este proceso, son necesarios acuerdos mul-tidisciplinarios a la hora de la realizacin de protocolos parael diagnstico, manejo y seguimiento de la enfermedad y dela fractura osteoportica. La figura del enlace de enfermera parafracturas est dando muy buen resultado en muchos pases, su fun-cin principal es coordinar a los distintos equipos profesionales quenecesita el paciente para un adecuado manejo de las fracturas porfragilidad.

subyacente queprovoca dicha fractura,y ser consciente de losriesgos asociados y de

las oportunidades detratar y reducir dichos

riesgos

La osteoporosis esuna enfermedad

frecuente con unaimportante morbi-

mortalidad asociada

Son necesariosacuerdos

multidisciplinarios ala hora de la

realizacin deprotocolos para el

diagnstico, manejo yseguimiento de la

enfermedad y de lafractura osteoportica

IIMEJORA DE LA ATENCIN

AL PACIENTECON FRACTURA DE CADERA

II. MEJORA DE LA ATENCIN ALPACIENTE CON FRACTURA DE CADERA

Es imprescindible como garante de buena prctica informary hacer partcipe en la decisin teraputica al paciente y a losfamiliares autorizados segn las respectivas competencias.

II.1. Antes de la fractura

II.1.A. Qu hacer para evitar la aparicin de una fractura decadera?

Las dos causas principales de una fractura de cadera son laosteoporosis y las cadas, identificar precozmente la primeray evitar la aparicin de ambas ha de ser los principales obje-tivos de actuacin.

La osteoporosis es una enfermedad de abordaje multidisciplinar, noobstante, su deteccin y seguimiento antes de cursar con una frac-tura corresponde principalmente a la atencin primaria (AP). Sualta prevalencia, la accesibilidad a la AP, la continuidad en la aten-cin, la necesidad de realizar un diagnstico precoz, la eficacia delas medidas preventivas y ser el marco idneo para mejorar el cum-plimiento teraputico son circunstancias que justifican la afirma-cin anterior. Organismos de prestigio, como la NOF (NationalOsteoporosis Foundation) y la OMS reconocen, desde hace tiem-po, esta circunstancia.

En este apartado el papel principal lo desempea el mdico de aten-cin primaria y con l la enfermera y la rehabilitacin.

II.1.A.1. Prevenir la osteoporosis

Cuando hablamos de prevencin hay veces que se generanconfusiones al estratificarla en relacin con la aparicin de laenfermedad, de la primera fractura o de fracturas.

As distinguiremos tres niveles de prevencin:

Prevencin primaria o esencial:Objetivo: prevenir la aparicin de la enfermedad.

Actuacin: promocin de hbitos de vida saludables para elhueso, tiles para la prevencin de la enferme-dad. Es una actividad esencial en atencin primaria.

II. MEJORA DE LA ATENCIN AL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA 31

Es imprescindiblecomo garante debuena prcticainformar y hacerpartcipe en ladecisin teraputicaal paciente y a losfamiliares autorizadossegn las respectivascompetencias

Identificarprecozmente laosteoporosis y evitarla aparicin de sta ylas cadas ha de serlos principalesobjetivos de actuacin

Cuando hablamos deprevencin hay vecesque se generanconfusiones alestratificarla enrelacin con laaparicin de laenfermedad, de laprimera fractura o defracturas

Promocin de hbitosde vida saludablespara el hueso, tilespara la prevencin dela enfermedad

Prevencin secundaria de osteoporosis y primaria de fractura:Objetivo: ya existe la enfermedad -osteoporosis- y se establece

para evitar la aparicin de la primera fractura osteo-portica.

Actuacin: deteccin de pacientes sin fractura pero con ries-go de padecerla: ya sea porque pueden desarrollaruna baja masa sea (BMO) (osteopenia u osteoporo-sis), por tener otros factores de riesgo de fracturaindependientes de la masa sea (como los anteceden-tes familiares) o factores de riesgo de cada. Con loselementos anteriores se identifica a los pacientes conmayor riesgo de fractura y se establece el tipo deintervencin ms adecuada, tanto diagnstica comoteraputica (farmacolgica y no farmacolgica).

Prevencin terciaria de osteoporosis y secundaria de fractura:Objetivo: ya existe fractura osteoportica y se establece para

disminuir el riesgo de sucesivas fracturas osteopor-ticas.

Actuacin: identificar personas con fractura osteoportica(FO). La existencia de FO previa es el hechoque mejor predice el riesgo de sufrir nuevasfracturas, es un indicador de fragilidad del hue-so y dicho riesgo es independiente de la DMOde quien ha sufrido la fractura24,49,50. Por presen-tarse a ms temprana edad y por su prevalencia, lafractura vertebral (FV) ocupa un lugar destacado eneste objetivo: el diagnstico de pacientes con FV esesencial para identificar a una poblacin de riesgoelevado de sufrir nuevas fracturas en la cadera y encualquier lugar del esqueleto.

II.1.A.2. Identificar a las personas con riesgo de fracturaosteoportica

II.1.A.2.a. Deteccin de los factores de riesgo

Se han descrito ms de 100 factores que incrementan el riesgo desufrir una fractura de cadera, bien por estar en relacin con la apa-ricin de osteoporosis o por favorecer las cadas. Como ya hemoscitado no se deben considerar independientes unos de otros; todosellos se suman y se deben considerar en el contexto de la edad del


Deteccin depacientes sin fractura

pero con riesgo depadecerla

La existencia defractura osteoporticaprevia es el hecho que

mejor predice elriesgo de sufrir

nuevas fracturas, esun indicador de

fragilidad del huesoy dicho riesgo es

independiente de laDMO de quien hasufrido la fractura

No todos los factoresde riesgo tienen el

mismo grado designificacin ni todos

paciente (Evid. I), es ms, no todos los factores de riesgo tienenel mismo grado de significacin ni todos los autores le hanadjudicado el mismo valor predictor25 (Fig. 4).

Es esencial la realizacin de una buena anamnesis y orientada a ladeteccin de estos factores de riesgo. La herramienta FRAX28propuesta por la OMS considera como factores con mayorcarcter predictor de fractura (Fig. 1. Ver en pg. 22):

Edad: es un FR independiente de la DMO. Para cualquier DMOel riesgo de fractura aumenta con la edad. Es especialmente rele-vante a partir de los 65 aos.

Peso y estatura (ndice de masa corporal): un ndice de masacorporal [IMC = Peso (kg)/Talla (m2)] bajo (

cadera (FOC). El aumento del IMC no aumenta proporcional-mente la disminucin del riesgo de fractura, es decir, la delgadezes un FR de fractura pero la obesidad no es un factor de protec-cin. Su significado disminuye si se ajusta con la DMO51.

Fractura por fragilidad -osteoporticaprevia: hay estudiosque demuestran que la presencia de una FO previa es un FR muyimportante para nuevas fracturas en cualquier otro lugar del orga-nismo. El riesgo para sufrir una nueva FV es mayor si ya se tieneuna. El riesgo es en parte independiente de la DMO.

Historia familiar (padres) de fractura osteoportica: es unFR potente, especialmente el antecedente de FOC y en menoresde 75 aos, aunque se incluyen la de mueca y vertebral (inclusomorfomtrica). Es independiente de la DMO.

Tabaquismo (fumador activo): factor de riesgo relacionado enparte con la DMO. La labor de deteccin ha de realizarse con laprctica de una rigurosa anamnesis haciendo especial hincapi enlos factores que estn interrelacionados.

Tratamiento con corticoides: dosis de 5 mg/da o ms de pred-nisona o equivalente, durante tres meses o ms. Acta sobre laDMO e independientemente.

Artritis reumatoide: su accin es independiente del efecto sobrela DMO y el uso o no de corticoides.

Osteoporosis secundaria: incluye diabetes mellitus tipo 1, orto-gnesis imperfecta en adultos, hipertiroidismo crnico no tratado,hipogonadismo o menopausia prematura (

De todos los factores de riesgo mencionados slo dos no se pue-den obtener por la anamnesis y requieren una estrategia especial: lapresencia o no de FO previa y la DMO.

Uno de los inconvenientes que tiene el FRAX es que no tie-ne en cuenta si el paciente tiene riesgo de cadas o si ya las hatenido. Se ha informado de una gran variedad de factores asocia-dos con la presencia de cadas a partir de los 50 aos que se han sis-tematizado en52,53:

Factores intrnsecos, ligados a los cambios y trastornos delenvejecimiento normal o patolgico que afectan a las funcionesimplicadas en mantener el equilibrio.

Factores extrnsecos son los factores ambientales que acompa-an a la cada, en general actan como coadyuvante o agravan-te de los factores intrnsecos antes descritos, se pueden descri-bir en relacin con el domicilio, en la calle, (Fig. 5).

La conjuncin de dos o ms de estos factores est fuertemente aso-ciada con la posibilidad de este evento.


Uno de losinconvenientes quetiene el FRAX esque no tiene encuenta si el pacientetiene riesgo de cadaso si ya las ha tenido

Fig. 5. Factores predisponentes y precipitantes de las cadas. Tomada de Rubenstein LZ et al. Med Clin n Am 90 (2006);807-2453.

CADAS CAUSAS MULTIFACTORIALES E INTERACTIVAS

CADA

Factores de riesgo intrnsecos:- Alteracin equilibrio y marcha- Neuropata perifrica- Disfuncin vestibular- Debilidad muscular- Deprivacin visual- Enfermedad mdica- Edad avanzada- Deterioro funcional- Ortistatismo- Demencia- Frmacos

Factores de riesgo extrnsecos:- Factores ambientales- Barreras arquitectnicas- Calzado inadecuado

Causas precipitantes:- Sncope- Vrtigo- Ictus- Tropiezo

II.1.A.2.b. Deteccin de fractura osteoportica previa

Si con la anamnesis no tenemos certeza de FO previas, lo que ocu-rre con relativa frecuencia, especialmente con la vertebral, y quedansin diagnosticar y tratar estamos manteniendo el riesgo de una futu-ra FOC.

Diagnstico de fractura vertebral oculta: nos ha de hacer pen-sar en ella:

El dolor. En ocasiones existen pequeos incrementos de laintensidad del dolor que pueden estar relacionados con micro-fracturas. Ante la aparicin de un dolor agudo y persistenteen la regin torcica o lumbar de la espalda nos ha de hacerpensar en una fractura.

Rico Lenza54 consideraba que la concurrencia de estos sntomasen una mujer de ms de 45 aos aseguraba el diagnstico deosteoporosis en el 90% de los casos.

Es localizado y de comienzo sbito, en ocasiones tras sufrir unmnimo traumatismo, estornudar, toser, realizar una flexin sbi-ta,, aunque en numerosas ocasiones no se puede identificar unarelacin causa-efecto. Se localiza en orden de frecuencia en lasregiones torcica baja, lumbar alta, torcica media y lumbar baja.

El dolor localizado proximalmente a T6 es sugerente de fracturaspatolgicas no osteoporticas o malignas, en tanto que el doloren la regin toracolumbar y lumbar es ms propio de la fracturaosteoportica55. La intensidad y duracin del dolor en la regintorcica baja (T4-T8) vara segn el nmero de colapsos vertebra-les56. Ryan56 encuentra que el dolor persistente en la regin tor-cica y lumbar se da en el 62 y 63% de los casos, encontrando unacorrelacin significativa con el grado de cifosis, nmero de colap-sos vertebrales y gravedad de los mismos con una significacin dep

ilaca59-60 lo que se refleja en la aparicin de marcados plieguescutneos subcostales. Siminoski61 ha llamado recientemente laatencin sobre este parmetro y ha tratado de correlacionar elespacio costoplvico con la presencia y nmero de fracturas ver-tebrales llegando a la conclusin de que si un paciente con facto-res de riesgo de osteoporosis tiene una distancia costoplvicaigual o superior a dos traveses de dedo se puede afirmar con unalto grado de certeza que no tiene fracturas. Una distancia menorno confirma que no existan fracturas pero indica la convenienciade completar el estudio con tcnicas de imagen.

Disminucin documentada de la altura corporal. La prdidade 2 cm de estatura reciente o de 4 a 6 de la talla de la juventud62(Grado D), esta relacin puede ser difcil de calcular. En los casosen los que esta relacin sea difcil de establecer se calcular res-tando a la envergadura de los brazos la estatura actual.

Aumento de la cifosis torcica. Puesto que el colapso vertebralsuele ser anterior y las vrtebras que con mayor frecuencia se afec-tan son las de las regiones torcica distal y lumbar, hay una magni-ficacin de la cifosis torcica y la lordosis cervical y lumbar, cam-bios que se identifican por la caracterstica joroba de viuda63.

Para el diagnstico radiogrfico habra que solicitar unaradiografa simple de columna torcica y lumbar a personascon la prdida de talla antes citada o con un aumento de lacifosis torcica, en ocasiones basta con las radiografas de colum-na dorsal y lumbar solicitadas por otros motivos: trax, simple deabdomen, dorso lumbalgias (Grado D).

En ellas podremos establecer o no la existencia, tipo y gravedad defracturas vertebrales. La clasificacin ms usada y de fcil aplicabi-lidad en la prctica clnica es la de Genant64. La disminucin dela altura vertebral (anterior, media o posterior) del 20% o msnos indica que estamos ya en presencia de una fractura. LasFO ms frecuentes se localizan entre D7 a D9 y D11 a L1 (Fig. 6).Valores de disminucin del 15 al 19% (borderline), grado 05 dedeformidad en el mtodo semi-cuantitativo de Genant sobre todoen pacientes con factores de riesgo de BMO y con afectacin devarias vrtebras, deben alertarnos del inicio de una posible fractura.

II.1.A.2.c. Estimacin de la densidad mineral sea

La DMO medida con el sistema de absorciometra radiogr-fica de doble energa (DXA) es un factor muy consistente de


Para el diagnsticoradiogrfico habraque solicitar unaradiografa simple decolumna torcica ylumbar a personascon la prdida de tallaantes citada o con unaumento de la cifosistorcica

La disminucin de laaltura vertebral(anterior, media oposterior) del 20% oms nos indica queestamos ya enpresencia de unafractura

La DMO medida conel sistema deabsorciometra

riesgo de fractura. Su especificidad es alta pero su sensibilidadbaja, por lo que en la mayora de los pases europeos no se acon-seja la realizacin sistemtica de densitometra sea a lapoblacin general. Es pues necesario establecer un criterio deseleccin de pacientes en los que est indicada su realizacin.

No obstante, algunas organizaciones como la NOF, s que reco-miendan la realizacin de una densitometra sea (DO) a todas lasmujeres de 65 o ms aos y a los hombres de 70 o ms.

Se conoce que existen factores de riesgo (enfermedades, situacio-nes clnicas, hbitos de vida y frmacos) cuya presencia o uso impli-ca que el riesgo de desarrollar baja masa sea (BMO) es alto. Sonmuy numerosos y plantean la dificultad de cuantificar el riesgo rela-tivo de cada uno y decidir su valor en la prctica clnica. Tienen laventaja de alertarnos, si los detectamos en sus inicios, sobre el desa-rrollo de una posible BMO posterior y, si ya llevan actuando aosen un paciente, del aumento del riesgo de que tenga una BMO enla actualidad. En la Fig. 2 (Ver en pg. 23) se enumeran los facto-res de riesgo para desarrollar BMO clasificados en factores de ries-go elevado (riesgo relativo >2) y de riesgo moderado (riesgo relati-vo entre >1 y

Curiel69. La ms simple de todas y an as con un gran carcter pre-dictor es el cuestionario OST (Osteoporosis Self-Assessment Tool)27.

OST = [(peso corporal en kg) (edad en aos)] x 0,2

Adler70 establece tres categoras de riesgo: bajo, 4 o mayor; mode-rado, -1 a 3; y alto, -2 o menor.

II.1.A.2.d. Determinacin del riesgo de fractura

Una vez identificados los pacientes con riesgo de FOC esnecesario disponer de criterios definidos para: primero valo-rar el riesgo de fractura y segundo decidir a quin tratar.

Los modelos de valoracin del riesgo de fractura y de intervencinson de dos clases: semi-cuantitativos y cuantitativos.

Semi-cuantitativos: son los utilizados hasta ahora y se basan fun-damentalmente en la DMO calculada por DXA y la presencia ono de otros factores de riesgo, con mayor o menor protagonismode la DMO. Los criterios tradicionales de la NOF y de guas deprctica clnica europeas son de este tipo. En estos modelos elprotagonismo de la DMO es, frecuentemente, excesivo. Es cierto

Una vez identificadoslos pacientes conriesgo de fracturaosteoportica esnecesario disponer decriterios definidospara: primero valorarel riesgo de fractura ysegundo decidir aquin tratar

Fig. 7. Algoritmo de decisin de tratamiento con o sin densitometra previa.


que diferentes estudios han demostrado que la disminucin de laDMO, medida con el mtodo DXA, especialmente en mujeresmayores, predice un aumento del riesgo de sufrir una FO (apro-ximadamente el doble por cada desviacin estndar de disminu-cin de la DMO)71,72. Sin embargo, dado el origen multifactorialde la FO, la DMO representa uno de los factores de riesgo impli-cados en ella y slo identifica una parte del riesgo de fractura.Tambin se sabe que una DMO normal no asegura que no hayariesgo de sufrir una FO y que la normalidad de la DMO no anu-la el riesgo de padecer una FO, aunque lo reduce. Todo ello haceque la DMO no se recomiende como nico factor de riesgo parala toma de decisiones teraputicas. El uso de factores de riesgocon una accin independiente de la ejercida por la masa seamejora la valoracin del riesgo73,74.

Cuantitativos: valoran el riesgo de FO en funcin de diferentesfactores de riesgo, con el objetivo de calcular el riesgo (proba-bilidad) de sufrir una FO en un perodo de tiempo, habitual-mente diez aos (riesgo absoluto). Igualmente se establece quvalor de riesgo es necesario para decidir a quin tratar. Para laconsideracin de umbrales de intervencin se considera tam-bin el coste efectividad de la intervencin en trminos econ-micos y la disponibilidad global de recursos. Este proceso escomplejo ya que supone analizar aspectos epidemiolgicos,costes de la enfermedad, prioridades en la asignacin de recur-sos, etc.

Las dos herramientas predictoras del riesgo de fractura msconocidas son el Index Fracture75 y el FRAX28, la primerapredice el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y decadera a cinco aos vista, y los algoritmos de FRAX calcu-lan la probabilidad a diez aos de fractura de cadera y de lasfracturas osteoporticas ms importantes (fractura clnica ver-tebral, antebrazo, cadera u hombro).

El FRAX es un programa informtico que se encuentra disponi-ble en la web www.shef.ac.uk/FRAX y que tiene un carcter predic-tor tanto para hombres como mujeres, mayores de 50 aos. Integralos factores de riesgo clnico antes citados con o sin la DMO delcuello femoral. El clculo lo establece, por separado, para la FOC yfractura osteoportica mayor (definida como clnica vertebral, decadera, de antebrazo o de hmero).

A efectos de su uso en la prctica clnica divide los factores de ries-go en factores de: riesgo dbil (consumo de alcohol y fumar), ries-


Las dos herramientaspredictoras del riesgo

de fractura msconocidas son el

Index Fracture y elFRAX, la primerapredice el riesgo de

fracturas vertebrales,no vertebrales y de

cadera a cinco aosvista, y los algoritmos

de FRAX calculanla probabilidad a diez

aos de fractura decadera y de las

fracturasosteoporticas ms

importantes

go moderado (toma de glucocorticoides orales y artritis reumatoi-de) y riesgo elevado (antecedentes familiares).

Inicialmente no defina criterios de manejo clnico. En un artcu-lo posterior hace propuestas de intervencin: para recomendar ono la realizacin de una DO o decidir tratar, pero slo para elReino Unido, estableciendo que el tratamiento resulta coste efec-tivo a todas las edades cuando el riesgo de fractura mayor es supe-rior al 7%76.

As mismo fija un umbral que permite, cuando se calcula el ries-go sin la DMO, establecer unos valores de riesgo que ayudan adecidir a quin se le debe pedir o no una DO antes de iniciarel tratamiento. As tendremos individuos a los que se les pue-de tratar (riesgo muy alto) y otros que no recibiran tratamien-to (riesgo muy bajo) sin necesidad de hacerles una DO; otrogrupo con riesgo intermedio requerir disponer de la DOpara decidir si se les recomienda o no tratamiento.

Sin duda, es un avance muy importante a la hora de establecer elriesgo absoluto de fractura y en la toma de decisiones teraputicas,aunque su aplicabilidad prctica est an por determinar.

II.1.B. Valoracin global del paciente

Una vez que se catalogue al paciente como paciente con ries-go de cada y/o de fractura, conviene completar la historiacon una valoracin mdico geriatra y una valoracin global deenfermera que incluya: examen fsico general, presin arterial,evaluacin de estado mental, evaluacin cardaca, examen neurol-gico, examen musculoesqueltico, evaluacin geritrica77.

Se har especial hincapi en el estado nutricional del pacien-te, fundamentalmente de sus niveles de protenas. Son muchoslos factores que llevan al anciano a un estado de malnutricin pro-teica provocndole anemia, fatiga fcil, disminucin del gasto car-daco, disminucin del lquido intravascular (deshidratacin), altera-cin del metabolismo de los frmacos, disminucin de la capacidadmxima respiratoria, disminucin de la masa muscular (sarcopenia),disminucin de la masa sea (osteoporosis), cadas (fractura defmur), deterioro del estado funcional (dependencia), deteriorocognitivo, alteracin de la funcin inmunolgica, lceras por dec-bito e incremento de la mortalidad. Se ha de prestar atencin a losindicadores de riesgo de malnutricin (Fig. 8).


As mismo el FRAXfija un umbral quepermite determinar aque individuos se lespuede tratar (riesgomuy alto) y otros queno recibirantratamiento (riesgomuy bajo) sinnecesidad de hacerlesuna DO; otro grupocon riesgo intermediorequerir disponer dela DO para decidir sise les recomienda ono tratamiento

Una vez que secatalogue al pacientecomo paciente conriesgo de cada y/ode fractura, convienecompletar la historiacon una valoracinmdico geriatra y unavaloracin global deenfermera

Se har especialhincapi en el estadonutricional delpaciente,fundamentalmente desus niveles deprotenas

De tal importancia es este aspecto que Esteban78encuentra que el50,5% de los ancianos hospitalizados en nuestro pas estndesnutridos, alcanzando la cifra del 88% en los pacientes confractura de cadera79,80,81,82, estando los varones peor nutridosque las mujeres83.

Igualmente el test estandarizado de funcin neuromuscular detiempo de incorporacin y puesta en marcha -Timed Up and GoTest (TUAG)- ofrece un importante carcter predictor delriesgo de cadas (Fig. 9).

II.1.C. Toma de decisin teraputicaNo existe en nuestro pas ninguna propuesta de intervencin vali-dada y unnimemente aceptada para su uso en la prctica clnicarespecto a qu pacientes tratar con frmacos con el objetivo de evi-tar la fractura de cadera, o cualquier otra fractura osteoportica.En la prctica clnica se pueden presentar dos situaciones diferentes:

Pacientes sin fractura osteoportica previa pero con factores deriesgo de fractura (Prevencin secundaria de osteoporosis y pri-maria de fractura).

Pacientes con una fractura osteoportica previa, sea vertebral ono vertebral (Prevencin terciaria de osteoporosis y secundariade fractura).

En todos los casos se establecern medidas no farmacolgi-cas. Cuando exista fractura se aadir tratamiento con frma-cos, en tanto que si no existe una fractura previa habr quetener en cuenta el estado metablico seo del paciente y losfactores pronsticos de fractura a la hora de decidir si instauraro no tratamiento farmacolgico.


El 50,5% de losancianos

hospitalizados ennuestro pas estn

desnutridos,alcanzando la cifra

del 88% en lospacientes con fracturade cadera, estando losvarones peor nutridos

que las mujeres

El test Timed Up andGo Test (TUAG)

ofrece un importantecarcter predictor del

riesgo de cadas

En todos los casos seestablecern medidas

no farmacolgicas.Cuando exista fracturase aadir tratamientocon frmacos, en tanto

que si no existe unafractura previa habr

que tener en cuenta elestado metablicoseo y los factores

pronsticos defractura

Fig. 8. Indicadores de riesgo de malnutricin.

INDICADORES DE RIESGO DE MALNUTRICIN

- Prdida de >5 kg peso

- Sobrepeso o bajo peso (IMC 27)

- Albmina srica

II.1.D Medidas no farmacolgicas de prevencin defracturas de cadera

De un lado se actuar para prevenir la prdida de masa sea, y deotro lado para evitar las cadas.

Fig. 9. Test de levntate y anda cronometrado.

Test de levntate y anda cronometrado(The Timed Up & Go Test)*

1. Paciente cmodamente sentado en una silla de 44-47 cm de altura y con apoyabrazos.

2. Indicacin verbal de iniciar la prueba que consiste en levantarse y caminar en lnearecta a lo largo de 3 metros, girar sobre s mismo, volver en la direccin antes reco-rrida y sentarse nuevamente.

Se hace dos veces, siendo el sentido de giro una vez hacia derecha y la otra haciaizquierda.

Los adultos sin enfermedad neurolgica que son independientes en tareas de equili-brio y movilidad habitualmente son capaces de realizar este test en menos de 10 segun-dos. Sin embargo, los adultos que necesitan ms de 13,5 segundos para completarlotienen un riesgo elevado de sufrir cadas**.

* Podsialo D, Richardson S. The Timed Up & Go: a test of basic functional mobi-lity for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148.

** Shumway-Cook A, Baldwin M, Polissar NL, Gruber W. Predicting the probabilityfor falls in community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997 Aug;77(8):812-9.


II.1.D.1. Medidas de prevencin de la prdida de masa sea

Ejercicio: aunque no hay evidencia concluyente de que la prcticade ejercicio reduzca la frecuencia de fractura osteoportica, estu-dios aleatorizados han sealado que la prctica de ejercicio regu-lar puede reducir el riesgo de cadas en un 25%. En el anciano,el ejercicio tanto de resistencia (contracciones de grupos muscula-res con pesas, cintas, etc.) como de mantenimiento (andar, subir ybajar escaleras, bicicleta, etc.), ayuda a aumentar la resistencia mus-cular, la tolerancia al ejercicio y la autoconfianza. Tanto uno comootro deben ser realizados de forma regular y constante paraser efectivos. Por otra parte, el equilibrio es crucial para la movili-dad, hay evidencias de que ste puede ser mejorado mediante laprctica de ejercicios de equilibrio como el Tai Chi que incluyemovimientos de inclinarse, girarse y alzarse (Grado B; Evid. II).

Nutricin: hay que garantizar una dieta equilibrada. Enaquellas poblaciones deficitarias tanto de calcio como vitamina D,el aporte de suplementos en la dieta disminuye la prdida de masasea y el riesgo de fractura vertebral y de cadera. Se recomiendael aporte de 800 UI/da de vitamina D. La dosis diaria devitamina D no debe exceder las 2.000 UI diarias. Para el cal-cio, el objetivo es alcanzar una ingesta superior de 1.500mg/da, por lo que suplementos de 1 gr/da son suficientes(Grado A; Evid. I). La correccin de un aporte proteico insuficien-te ejerce efectos favorables sobre la masa sea y la masa muscu-lar, as como en la fase aguda de una fractura de cadera. Se reco-mienda una ingesta diaria de protenas de 1 gr/kg de pesoen ancianos sanos (Grado C; Evid. III). En presencia de enfer-medades agudas y/o crnicas estas necesidades se incrementarn.

Tomar el sol: es importante tomar el sol a primera o a lti-ma hora del da. La exposicin de la superficie de la espal-da y de los brazos al sol durante diez minutos diarios garan-tiza los requerimientos de vitamina D.

Tabaco: el tabaco ha sido considerado un factor de riesgo inde-pendiente para el riesgo de fractura osteoportica. La evidenciasugiere la necesidad de recomendar el cese del consumo deltabaco, adems de por otras cuestiones de salud general, por elimpacto negativo que tiene sobre el hueso.

II.1.D.2. Medidas de prevencin de cadas

Se recomienda iniciar estrategias de prevencin de cadas atodos los pacientes mayores de 70 aos que hayan sufrido, al


La prctica deejercicio regular puede

reducir el riesgo decadas en un 25%

Debe ser realizado deforma regular y

constante para serefectivos

Hay que garantizaruna dieta equilibrada.

Se recomienda elaporte de 800 UI/da

de vitamina D. Ladosis diaria de

vitamina D no debeexceder las 2.000 UI

diarias. Para el calcio,el objetivo es alcanzar

una ingesta superiorde 1.500 mg/da, por

lo que suplementosde 1 gr/da son

suficientes y unaingesta diaria de

protenas de 1 gr/kgde peso en ancianos

sanos

Es importante tomarel sol a primera o a

ltima hora del da. Laexposicin de lasuperficie de la

espalda y de losbrazos al sol durantediez minutos diarios

garantiza losrequerimientos de

vitamina D

Cese del consumo del tabaco

menos, una cada en el ltimo ao, o presenten alteracin delequilibrio y/o la marcha84 (ANEXO I-1).

Existen evidencias de que intervenciones multifactoriales sobre elgrupo de factores predisponentes de cadas en ancianos han sidoeficaces para disminuir el nmero de stas (ANEXO I-2), pero notodas lo han sido por igual.

II.1.D.2.a. Intervenciones claramente beneficiosas85,86,87,88

Programas de intervencin y cribaje (screening). Deben ser mul-tidisciplinarios y multifactoriales para evaluar los factores de ries-go de la salud y ambientales en la comunidad, observndose dife-rentes grados de evidencia:- en la poblacin no seleccionada de personas de la tercera edad

(Grado A; Evid. I),- en pacientes seleccionados con dficit leve en equilibrio y de la

fuerza muscular (Evid. III),- en personas de la tercera edad con antecedentes de cadas o

seleccionadas debido a factores de riesgo conocidos (Evid. II),- y en los establecimientos de atencin residencial o geritricos

(Grado B; Evid. II).

Esta actuacin multidisciplinar ha de estar integrada en laestructura asistencial ordinaria ya que se ha comprobadoque el establecimiento de programas especficos no resultacosto-efectivo89.

Un programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento delequilibrio, dictado individualmente en el hogar por un profesio-nal de la salud capacitado (Grado B; Evid. II).

Evaluacin y modificacin de riesgos en el hogar dictados pro-fesionalmente para personas de la tercera edad con anteceden-tes de cadas. Si la evaluacin se acompaa con programas deeducacin y posterior consulta con el mdico de atencin pri-maria o geriatra s logra reducir la incidencia de cadas (Grado C;Evid. III).

Retirada de frmacos psicotrpicos. Hay un significativo incre-mento del riesgo de cadas con la medicacin psicotrpica, antia-rrtmica, digoxina y diurtica (Grado A; Evid. IA).

Estimulacin cardaca para las personas que sufren cadas conhipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotdeo.


Se recomienda iniciarestrategias deprevencin de cadasa todos los pacientesmayores de 70 aosque hayan sufrido, almenos, una cada enel ltimo ao, opresenten alteracindel equilibrio y/o lamarcha

La actuacinmultidisciplinar ha deestar integrada en laestructura asistencialordinaria ya que se hacomprobado que elestablecimiento deprogramasespecficos no resultacosto-efectivo

Ejercicios de Tai Chi. Programa de 15 semanas de ejercicios deTai Chi (Grado B; Evid. II), siendo la evidencia de grado I en muje-res con riesgo moderado de cadas.

II.1.D.2.b. Intervenciones con beneficio variable

Intervenciones de ejercicios grupales.

Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades infe-riores. En instituciones los programas de ejercicio generales noseleccionados por riesgos de pacientes no reducen la incidenciade cadas en las residencias de mayores (Evid. II).

Administracin de suplementacin nutricional.

Administracin de suplementos de vitamina D, con o sin calcio.Bischoff90 informa que una intervencin simple con vitamina Dms calcio sobre un perodo de tres meses redujo el riesgo de ca-da en un 49% comparado con la administracin de calcio solo. Lasuplementacin con vitamina D consigue mejorar la funcin,balance y tiempo de reaccin muscular aunque no as su poten-cia91(Grado A; Evid. I).

Modificacin de riesgos en el hogar relacionados con la recomen-dacin de optimizar la medicacin o en relacin con un mduloeducativo sobre ejercicios y reduccin del riesgo de cadas. Laevaluacin de la seguridad domiciliaria (ubicacin de alfombras,escaleras, muebles, barandas, iluminacin) acompaada de pro-gramas de educacin sin derivacin y seguimiento posterior porel mdico no reducen la incidencia de cadas (Evid. I).

Reduccin del nmero de dosis farmacolgicas de los frmacosya prescritos.

Intervenciones que utilizan un abordaje cognitivo/conductualnicamente.

Correccin de los defectos en la visin.

Pero cuando se realizan programas combinando diferentes inter-venciones sobre factores especficos como hipotensin postural,polifarmacia, equilibrio y transferencia, junto con el entrenamientode la marcha, reducen la incidencia de cadas en pacientes ambula-torios (Grado B; Evid. I).

II.1.D.2.c. Intervenciones sin posibilidad de ser beneficiosas

Andar enrgico en las mujeres con fractura del miembro superioren los dos aos anteriores.


Los programas puramente educacionales bien de autoayuda, biena los profesionales no son efectivos en la prevencin de las ca-das (Evid. I)92.

II.1.D.2.d. Otras intervenciones

Limitar el uso de sujeciones fsicas: en el caso de ancianos hospi-talizados o institucionalizados con estados de agitacin y/o altoriesgo de cadas, el uso de sujeciones fsicas es controvertido. Enprincipio las recomendaciones de evitar las sujeciones fsicasestn basadas fundamentalmente en la experiencia clnica, ya quepueden contribuir a cadas, y otro tipo de lesiones. Existe, portanto, una tendencia a utilizarse menos y se aconseja individuali-zar cada caso. En caso de decidir su uso, se recomiendan chale-cos que sujetan el tronco permitiendo la sedestacin y mantenerlas extremidades libres.

Protectores de cadera: no pensados para reducir el riesgo de ca-das y s las consecuencias de stas. Son rellenos acolchados quese colocan alrededor de la cadera a modo de cinturn protector.Su objetivo es disminuir el impacto de la cada sobre la cadera y,en consecuencia, la fractura de fmur. La aceptacin y el cumpli-miento por parte de los usuarios de protectores todava es defi-ciente debido al malestar y poca practicidad lo que condicionaque el mximo beneficio teraputico se obtiene en los pacientescon alto riesgo de fractura, es decir, el anciano frgil instituciona-lizado y con dficit neurolgico. La acumulacin de pruebas dalugar a ciertas dudas sobre la efectividad de la provisin de pro-tectores de cadera en la reduccin de la incidencia de la fracturade cadera en ancianos93, aunque est probado que mejoran laautoconfianza de los sujetos frgiles, aumentan la movilidad y laparticipacin en las actividades de la vida diaria.

Por ello no se recomienda el uso generalizado de protecto-res de cadera (Grado B). S se recomienda su utilizacin enpacientes institucionalizados, con alto riesgo de cadas yque garanticen un buen cumplimiento del mismo (Grado B).

II.1.D.3. Intervencin preventiva

Anciano en la comunidad:- Anciano sano sin patologa y sin episodios de cadas: en este

grupo el objetivo ser mantener o mejorar el equilibrio, la mar-cha y la flexibilidad para disminuir el riesgo de cadas y poten-


No se recomienda eluso generalizado deprotectores de cadera.S se recomienda suutilizacin enpacientesinstitucionalizados,con alto riesgo decadas y quegaranticen un buencumplimiento delmismo

ciar la movilidad y la independencia mediante un ejercicio regu-lar y una nutricin adecuada.

- Anciano con antecedente de cadas y/o alta comorbilidad: eneste grupo ser aconsejable un ejercicio regular y una correctaalimentacin as como aplicar las estrategias de prevencin.

Anciano en la institucin:Los pacientes que viven en instituciones geritricas suelen presen-tar gran fragilidad. En ellos se deber intentar reducir el riesgo decada sin comprometer la movilidad o la independencia funcionaldel anciano. Por lo tanto, ser adecuado mantener la mxima acti-vidad fsica posible, asegurar una nutricin adecuada, valorar laposibilidad de aplicar las estrategias adecuadas en funcin del fac-tor de riesgo detectado (ser cuidadoso con los frmacos prescri-tos por la alta incidencia de polifarmacia en esta poblacin) e indi-vidualizar en cada caso el uso de protectores de cadera, as comola aplicacin de sujeciones fsicas.

II.1.E. Medidas farmacolgica

geios 20100322082321 libro tratamiento multidisciplinar de la fractura de femur

Documents