FRACTURA FÉMUR DISTAL: ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS

Dra. Camila Azócar SanhuezaResidente Ortopedia y TraumatologíaUniversidad de ChileEquipo de Rodilla Agosto 2015

Epidemiología

• Distribución bimodal• Hombre joven Alta energía• Mujer mayor de 70 años Baja energía

• Factores de riesgo• Demencia• Enfermedad renal• Enfermedad cardiaca

0,4% de las fracturas3 - 6% de las fracturas de fémur

Consecuencias a Largo Plazo• Alto riesgo de mortalidad en paciente anciano

• Retraso quirúrgico de 4 días Aumento de mortalidad a 6 – 12 meses

• Mortalidad 1 – 6 – 12 meses 6% - 18% - 30% • Mortalidad a 5 años 50% en mayores de 80 años

• Perdida de la autovalencia

• Institucionalización

• Necesidad de apoyo en la marcha 18% de los mayores de 80 años

Similar a Fractura de

cadera

Clasificación

Fx de Hoffa

Clínica• Historia clínica Energía• ATLS• Dolor, aumento de volumen, deformidad, impotencia

funcional• Evaluación cutánea Exposición• Evaluación de lesión vascular

• Presencia de pulsos distales no descarta lesión vascular

• Considerar bloqueo femoral para manejo del dolor

Estudio Imagenológico• Rx AP – L Siempre como estudio inicial

• Considerar Rx de pierna Lesiones asociadas

• CT 55% de las fracturas son intraarticulares• 10% de las unicondilares se diagnostican intraoperatorio

• Angio – CT Frente a duda de lesión vascular

Concepto General de Manejo • Objetivo estabilidad suficiente para contrarrestar

fuerzas musculares

Tratamiento ortopédico excepcionalFracturas sin desplazamiento, alto riesgo anestésicoPostrados?

Cirugía

Complicaciones de la Cirugía• No-unión séptica 13% (29% de las

fracturas expuestas)

• No-unión aséptica 14%

• Rigidez residual 35%

• Artrosis postraumática 50% de los paciente sin una reducción anatómica

Anatomía

• Geometría compleja en 3 planos• Evitar: tornillos intraarticulares, lesión LCP, LCM

Consideraciones quirúrgicas

Fractura articularReducción anatómica (directa) estabilidad

absoluta

• El objetivo de cualquier sistema de fijación: • Estabilidad que soporte cargas fisiológicas hasta la

consolidación• Flexibilidad necesaria que permita micromovimiento

promoviendo consolidación

Fractura Extraarticular

Reducción indirecta estabilidad relativa

Posibilidades Quirúrgicas• Tutor externo• Tornillos epifisiarios• Blade plate• DCS• Placa bloqueada• Clavo endomedular anterógrado• Clavo endomedular retrógrado

Tutor Externo• No como manejo definitivo• No recomendado en fracturas

intraarticulares• Requiere tutor transarticular

• Rigidez de la rodilla• Indicación Estabilización transitoria

• Fx bilateral• Rodilla flotante • Fractura expuesta• Lesión vascular asociada

Estabilidad insuficiente: pobre

control de alineación y rotación

Damage Control Surgery

Tutor Externo• Fx intraarticular tutor transarticular• Pins femorales proximales no contaminar sitio inserción

de placa• Pins femorales anteriores• Mantener tutor durante cirugía definitiva para facilitar reducción

Tutor Externo• 5% de las fracturas fueron manejadas con TE

• Serie de casos • 60 casos C3 AO• 75% buenos y excelentes resultados

Tornillos Epifisiarios• Fracturas intraarticulares

unicondilares• 0,65% de las fracturas femorales• Cóndilo lateral más frecuente

Fx de HoffaB3 AO

• RAFI estabilidad absoluta

Tornillos Epifisiarios• 2 tornillos 6.5mm > 2 – 4

tornillos 3.5• 40 – 56% mayor carga necesaria

para falla del sistema• Tornillos 3,5 permiten mayor

cantidad en distintas orientaciones

• Jarit et al. Mayor resistencia en tornillos PA que AP

Blade Plate• Indicaciones

• Fractura extraarticular• Fracturas intraarticular unicondilar o

intercondílea

• Permite compresión epifisio-metafisiaria

• Biomecánica Banda de tensión dinámica creando compresión medial

D.C.S. Dynamic Compression Plate• Indicación

• Fracturas extreaarticulares• Fracturas intraarticulares unicondilar

sagital o intercondilea

• Permite compresión de fractura articular

Placa Anatómica Bloqueada• Indicaciones

• Fractura extraarticular• Fractura intraarticular unicondilar sagital o

intercondílea

• Permite mejor estabilidad en hueso osteoporótico

• Reducción abierta Intraarticular• Técnica LISS Extraarticular

• Menor dolor postoperatorio, mejor rehabilitación

• Combinada

Placa Anatómica Bloqueada• Desventaja

• Sin compresión de fractura articular Tornillos compresivos fuera de la placa

• Permite reducción con la placa• Largo de la placa

• 5 orificios sobre la fractura• Tornillos bicorticales

• Dougherty et al. 2 corticales + placa menor fractura de material de OTS

• Beingessner et al. mayor fuerza tornillos bicorticales

Placa Bloqueada• No-unión

• Estudios iniciales 0 – 14%• Últimos años 17 – 21%

• 283 fracturas• 41 no unión que requirieron

cirugía (14%)

• Factores de riesgo (p<0,01)• IMC > 30• Fractura expuesta• Infección• Acero inoxidable

Placa Bloqueada• Outcome clínico

20,8%

27.4%

45.3%

6,6%

Clavos Endomedular• Ventajas

• Menor perdida sanguínea• Menor tiempo operatorio• Menor estadía intrahospitalaria• Carga precoz

Reducción indirecta Estabilidad relativa

Clavo Endomedular Anterógrado• Indicación

• Fracturas extraarticulares• Algunas fracturas intraarticulares con mínimo desplazamiento

• Articular reducida con tornillos de esponjosa

• Contraindicación • Fractura compleja intraarticular

Clavo Endomedular Anterogrado• Mesa de tracción• Recurvatum de fragmento distal

• Soporte en mesa de tracción• Clavo de mayor diámetro posible• Clavo lo más distal posible

• Localización de fractura

Mínimo 3 cm desde fractura hasta el tornillo

proximal de bloqueo distalAntekeier et al. 1 millón

de ciclos

CEM Anterógrado: Complicaciones• Compromiso de cortical anterior del fémur• Subsidencia con penetración a la rodilla• Fractura en relación a tornillo de bloqueo distal

• Malalineamiento 10%

Clavo Endomedular Retrógrado• Indicaciones

• Fracturas extraarticulares (A y algunas C)

• Fractura intraarticular simple mínimamente desplazada• Fijación interna previa (Planificada para

no alterar bloqueo distal)

Clavo Endomedular Retrógrado• Ventajas

• Abordaje pequeño (único en rodilla flotante)

• Posición central permite carga axial precoz (sin fuerzas de bendding)

• Desventaja• Exposición de fractura al introducir

clavo cercano al rasgo metafisiario• En caso de infección Artritis séptica• Extracción difícil

Clavo Endomedular Retrógrado• Complicaciones

• Lesionar LCP• Profundidad del clavo

• Artrosis patelofemoral

Clavo Endomedular Retrógrado• Malalineamiento rotacional 28%

• 6% Artrofibrosis (expuestas)

• 23% dolor anterior de rodilla (Acharya et al. 2006 70%)• 19% retiro bloqueo distal• Consolidación promedio 4,7 meses

Artroplastía Total de Rodilla• Paciente anciano• Alta complejidad técnica cirujano con amplia

experiencia en artroplastía

• Prótesis constreñidas o de resección tumoral

• Alta morbimortalidad postoperatoria• Appleton et al. 40% mortalidad, 11% revisión al año

• No unión de fémur o falla precoz de OTS

Evidencia en la Literatura . . .

DCS v/s LCP fracturas tipo A• Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal• 50000 ciclos de carga axial

Kumar A, Rastogi A, Singh V. Biomechanical comparison of dynamic condylar screw and locking compression plate fixation in unstable distal femoral fractures: An in vitro study. Indian J Orthop. 2013 Nov-Dec; 47(6): 615–620.

43% menor subsidencia en

placa bloqueada(P<0,05)

• Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal• Carga axial y torsional

DCS v/s LCP

LCP mejor en carga axial, similar en torsionalMenor falla material

A

CEM Retrógrado v/s LCP• Estudio cadavérico 30 fracturas de fémur distal

A

CEM Retrógrado v/s LCP

• 28 pacientes• Estudio retrógrado

P>0,05

A

CEM Retrógrado + LCP• Estudio cadavérico 21 fracturas de fémur distal

Alternativa en pacientes osteopróticos

CEM similar que LCPCEM mejor en falla

Combinación mejor que implantes por si solos

A

CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS• Modelos de fémur

sintético (18 piezas)

• Fx tipo A - C

• Ciclos de carga axial (simula marcha normal)

A - C

CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS• Resistencia

• CEM 1.106 N/mm• DCS 750 N/mm• LCP 625 N/mm

• Fx tipo C CEM mayor falla de material DCS no falla

LCP

DCS

CEM

A - C

• Estudio cadavérico y hueso sintético osteoporótico

• 5 especímenes por cada grupo

C

• Fuerza torsional• Axsos

• Fuerza compresión axial• SCN

• Ciclos antes de falla de material• SCN > Axsos

70%

88% 34%

40%

SCN ≈ Axsos fuerza torsionalSCN > Fuerza de compresión axial

SCN Mejor biomecánicamente en Fx C2 en hueso osteoporótico

• Nivel de evidencia • II 1 ECCR: DCS v/s Tracción

• N =36• 53% buenos y excelentes resultados v/s 31%

1 estudio de cohorte: LCP v/s CEMR• N = 39• 1 año seguimiento, sin diferencia estadistica: no union, falla material,

infección• IV 45 estudios de series de casos comparando DCP – LCP –

CEMA – CEMR – tutor externo • N = 1614• Siempre tornillos articulares• 6% no unión, 2,7% infección, 3,3% falla OTS

A - C

• Tratamiento quirúrgico reduce riesgo de malos resultados en un 23%

• Evidencia tipo B

• Tipo de implante• Sin diferencia estadística en no unión, infección, falla OTS, recirugía• LISS: tendencia a menor infección; mayor falla OTS y recirugía

• Evidencia tipo C

Tipo A y C

Discusión• Epidemiología bimodal• Alta morbimortalidad

• Alternativas quirúrgicas• C Placa Gold estándar

hasta 1970`

• A CEM > LCP > DCS• B compresión

fragmentaria• C LCP? CEM? (SCN?)

Opciones Quirúrgicas

Fracturas Extraarticulares

Todas las opciones son

posibles

Cirugía mínimamente invasiva

Clavo Anterógrado

Clavo Retrógrado

Placa Bloqueada

DCS

Opciones Qurúrgicas

Fracturas Intraarticulares

Reducción abierta y

fijación interna

Placa Bloqueada DCS

Tornillos Compresión Clavo

endomedular

Principios Quirúrgicos

1º

2º

Fractura Intraarticular

Mantener rodilla libre para facilitar reducciónReducción en flexión

Reducción epífisio – metafisiaria

Reducción Anatómica

Reducción en extensiónControl rotación y largo en caso de conminución