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Fracturas del extremo distaldel fmur en el adultoM. Ehlinger, G. Ducrot, P. Adam, F. Bonnomet

Las fracturas del fmur distal son poco frecuentes y graves, con una mortalidad impor-tante en ancianos. La frecuencia se estima en un 0,4%. El contexto habitual es untraumatismo de alta energa en el paciente joven y un accidente domstico en la per-sona mayor. La proporcin por sexos se modica, con un predominio femenino conformela poblacin afectada es de mayor edad. El mecanismo ms habitual es un traumatismoindirecto sobre una rodilla en exin. Con menos frecuencia, se trata de un traumatismodirecto por aplastamiento o atropello. El desplazamiento es secundario a las traccionesmusculares: acortamiento y extensin del fragmento distal. La anatoma del fmur distalexplica los tres tipos de fracturas que se observan: supracondlea, unicondlea, supra eintercondlea. Teniendo en cuenta esta situacin anatmica, nicamente el tratamientoquirrgico permite una estabilizacin suciente que se oponga a las fuerzas estticasy dinmicas. Por lo tanto, el tratamiento ortopdico conservador debe ser excepcional,reservado para pacientes postrados en la cama y/o para fracturas nada o poco des-plazadas en pacientes con una autonoma extremadamente reducida. Inicialmente sedetallarn las vas de acceso y las colocaciones y, posteriormente, se describirn las tc-nicas quirrgicas (clavo-placa, placa condlea, placa de bloqueo, enclavado), insistiendoen las caractersticas especcas de cada una de ellas. Se ofrecer una visin general dela literatura reciente con el objetivo de comparar los resultados de diferentes tcnicasradioclnicas. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fmur distal; Fractura supra- e intercondlea; Enclavado; Osteosntesis; Placa

Plan

Introduccin 1 Fisiopatologa de las fracturas del fmur distal 2 Tratamiento inicial 2 Principios teraputicos 3 Colocacin 4 Vas de acceso 4

Va lateral 5Va lateral mnimamente invasiva 5Va pararrotuliana lateral y medial 5Va anterior 5Desinsercin de la tuberosidad tibial anterior 5Va medial 5

Tratamiento quirrgico 5Fijacin externa 5Enclavado antergrado 6Enclavado retrgrado 6Atornillado aislado 7Clavo-placa 95 7Tornillo-placa de compresin 7Placa anatmica con tornillos de bloqueo 8Prtesis total de rodilla 10

Resultados clnicos de la osteosntesis del fmurdistal 11

Casos particulares de fracturas periprotsicas 11 Postoperatorio 11

IntroduccinLa primera descripcin se remonta a 1791, por Dus-

sault. Posteriormente, habr que esperar hasta 1907, con

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1Volume 5 > n4 > diciembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)65971-X

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Lambotte, para ver aparecer la primera osteosntesis. Estasfracturas son raras y graves. La frecuencia es del orden del0,4% del conjunto de las fracturas y del 3% de las frac-turas del fmur [1]. La epidemiologa es evolutiva. Persistela clsica distribucin bimodal, con un pico de frecuenciaen el varn joven (30 anos) y un pico en la mujer anciana(70 anos) [1]. El contexto sigue siendo el habitual, con untraumatismo de alta energa en el paciente joven en elcuadro de un politraumatismo y un accidente domsticoen el paciente de edad avanzada dentro de un contextode cadas de repeticin y de osteoporosis. La proporcinpor sexos est modicada, con un predominio femenino(un varn por cada dos mujeres) [1], y la poblacin afec-tada cada vez tiene una edad superior. En el momentode la fractura se observa una media de edad de 61 anos(ms de 65 anos en ms del 50% de los casos). Se tratade un trastorno grave, con una mortalidad equivalente ala de las fracturas del fmur proximal en ancianos [2]. Porltimo, est apareciendo una entidad particular cada vezms frecuente: las fracturas sobre implantes femorales operiprotsicas.

Debido a la situacin anatmica del fmur distal, sloel tratamiento quirrgico permite una estabilizacin su-ciente para oponerse a las fuerzas estticas y dinmicas.El tratamiento ortopdico conservador debe ser excepcio-nal y estar indicado slo en pacientes encamados y/o enfracturas nada o poco desplazadas en pacientes con unaautonoma extremadamente reducida.

Estas fracturas se suelen agrupar en tres grandes tipos,segn los principios de la Asociacin para el Estudio dela Osteosntesis (AO) [3]: fracturas articulares unicondleas,fracturas articulares bicondleas y fracturas extraarticu-lares (Fig. 1). Esta clasicacin permite subrayar lasindicaciones quirrgicas. Tras un recuerdo siopatol-gico de los tipos de fracturas y de los desplazamientosobservados (Figs. 2 y 3), se describirn las vas de acceso.Las grandes tcnicas quirrgicas se describirn insistiendoen sus caractersticas especcas. Por ltimo, se pro-pondr un panorama de la literatura reciente con elobjetivo de confrontar los resultados de las diferentestcnicas.

Fisiopatologade las fracturasdel fmur distal

El mecanismo responsable ms habitual es un trauma-tismo indirecto por un movimiento combinado de exiny rotacin asociado a un varo-valgo.

Tratamiento inicialEn la exploracin fsica se deben buscar posibles compli-

caciones cutneas, que son frecuentes pero que raramentecomprometen la cobertura gracias a los tejidos blandosgenerosos y la posible presencia de una complicacinneurovascular, rara pero gravsima. La sospecha clnica sedebe conrmar con la exploracin radiolgica (proyec-ciones anteroposterior y lateral), completadas con unatomografa computarizada (TC) en caso de fractura arti-cular o cuando existen dudas (55% de las fracturas). Estaspruebas de imagen permiten establecer la estrategia tera-putica, la eleccin de la va de acceso y del material. Antela menor duda sobre una lesin vascular, se deben reali-zar pruebas complementarias. La clnica puede ser franca,con un cuadro de isquemia aguda, o poco maniesta,con nicamente la presencia de una asimetra del pulso.Estar indicada la realizacin de una arteriografa o de unaangio-TC. Esto adems presenta la ventaja de establecer el

A1 A3A2

B1 B3B2

C1 C3C2

Figura 1. Clasicacin de las fracturas del fmur distal segnla Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis (AO) [3]. Tipo A:fractura extraarticular. Tipo B: fractura unicondlea. Tipo C: frac-tura supra e intercondlea.

estado de los elementos vasculares y tambin de los seos.Cuando se diagnostica una lesin vascular, su tratamientoconstituye una urgencia.

Generalmente se realiza un tratamiento analgsicoinicial. Estar justicada la realizacin de un bloqueo ner-vioso femoral ya en el servicio de urgencias, que produceuna disminucin signicativa del dolor y facilita el trata-miento [4]. En espera del tratamiento se puede estableceruna traccin sea calcnea. Tiene como objetivo estabi-lizar la fractura, disminuir el dolor y proteger los tejidosblandos.

Estas fracturas son graves, con una mortalidad compa-rable a la de las fracturas del fmur proximal en lapoblacin anciana [2]. Un retraso quirrgico superior a

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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800

Figura 2. Desplazamiento fracturario secundario a la traccinmuscular.A. Vista lateral.B. Vista frontal.

4 das aumenta esta tasa a los 6 meses y a 1 ano, especial-mente cuando existe una demencia, problemas cardacoso renales [2]. Para disminuir la morbimortalidad perio-peratoria en este grupo de edad, Kammerlander et al [5]

aconsejan un tratamiento mdico para prevenir las com-plicaciones mdicas que ponen en peligro el resultadofuncional y agravan la mortalidad. Presentaron una seriede pacientes con una media de edad de 80 anos. A los5 anos, se observ un 50% de muertes, una prdida deautonoma y nicamente el 18% de los pacientes cami-naba sin ayuda.

Principios teraputicosLos trminos de los costes teraputicos de estas frac-

turas son complejos. En una mesa redonda de la SocitFrancaise de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique(SOFCOT) de 1988 se comunicaba [6]: 13% de infeccionesy seudoartrosis spticas (29% de fracturas abiertas), 14%de seudoartrosis aspticas, 35% de rigidez residual y 50%de artrosis postraumticas secundarias a la lesin condral

1010 25

Figura 3. Anatoma del fmur distal.A. Esquematizacin de las trabculas seas del fmur distal. Seobserva la zona de debilidad entre los cndilos y la trclea.B. Geometra del fmur distal en una vista axial.

traumtica inicial, pero tambin secundarias a los fallosde reduccin. El objetivo del tratamiento es la consoli-dacin con restauracin de la epsis y de los ejes, ascomo de una funcin articular completa, minimizandoa la vez el riesgo de infeccin. El montaje debe ser esta-ble y slido en todos los planos para permitir una jacinpermanente de la fractura que autorice la rehabilitacininmediata.

Independientemente del tipo de implante elegido y dela colocacin realizada, hay que asegurarse antes de la faseestril que el control peroperatorio radioscpico es de cali-dad, sin nada que lo diculte. Se debe realizar un controlmediante radioscopia intraoperatoria en dos proyecciones(anteroposterior y lateral) para poder vericar la buenaposicin de los implantes y la calidad de la reduccin.Esto es fundamental en el caso de una ciruga mnima-mente invasiva, pero tambin necesario y obligatorio enla ciruga a foco abierto.

En caso de afectacin articular, la primera etapa con-siste en la reconstruccin del macizo articular, que debeser anatmica y tener en cuenta el carcter de soporte dela rodilla y la presencia de la articulacin femoropatelar.La rodilla debe permanecer libre y movilizable, as comoel conjunto del miembro inferior, que se integra en elcampo quirrgico. Independientemente de la afectacinarticular, la reduccin metasodiasaria debe restituir eleje anatmico femoral, as como el eje mecnico. La expo-sicin de los trazos de fractura se realiza con la rodillaexionada. La exploracin articular permite un estudiodel estado condral, meniscal y ligamentario que denirel pronstico de la rodilla. La reduccin se inicia por elcontrol de los cndilos, que se jan con unas pinzas dejacin sea puntiagudas y que posteriormente se estabi-lizan de manera provisional con agujas. El control frontalno suele presentar dicultades; por el contrario, el con-trol sagital en rotacin de los cndilos es ms delicado. Laparte metasaria, especialmente la cortical anterior, puedeser un punto de referencia. En el bloque condleo, las frac-turas asociadas se deben reconstruir con cuidado de nodicultar la colocacin de la placa. El control de una frac-tura de Hoffa se realiza mediante la colocacin de unapinza de jacin sea sobre la cortical anterior con la rodi-lla en exin. Una vez se consigue la reduccin articular,se realiza un atornillado aislado complementario.

La segunda etapa consiste en remontar el bloque arti-cular sobre la parte metasodiasaria. Esta etapa se realizacon la rodilla en extensin. Se utiliza una jacin provi-sional con agujas. Si la fractura es simple, la reduccin esfcil bajo control visual y la cortical metasaria anterior

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3

E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto

se utiliza como criterio de reduccin. En caso de fracturaconminuta, hay que prestar atencin a la rotacin y lalongitud. Para controlarlas, una solucin es jar la parteepisaria sobre la placa y, a continuacin, jar la parte pro-ximal de la placa sobre la disis intacta. El montaje asrealizado puentea la conminucin. Una vez estabiliza-das la parte episaria y la parte diasaria, se puede realizarla correccin de un posible problema de rotacin, unadeformidad sagital o un defecto de longitud. El controlde la rotacin es esencial, ya que un trastorno de la rota-cin puede condicionar la cinemtica femoropatelar. Encaso de fractura extraarticular, la secuencia quirrgica esidntica.

En algunas ocasiones es necesario utilizar un injertoseo autlogo, especialmente cuando existe una con-minucin importante y una impactacin del tejidoesponjoso metasario. El anlisis mediante TC puede sertil, aunque nicamente la valoracin intraoperatoriaconrmar si es necesario. Hay que anticipar esta posibili-dad, por lo que se debe incluir la cresta ilaca homolateralen el campo quirrgico y se debe advertir previamente alpaciente.

ColocacinEn las fracturas que presentan un componente articu-

lar est indicada la colocacin sobre una mesa estndar(Fig. 4). Permite realizar una osteosntesis por placa opor enclavado retrgrado. El decbito dorsal facilita lasmaniobras de reduccin, el control de la rotacin y elcontrol frontal. La exin facilita el control articular y laextensin el control metasodiasario. Para poder reducirel componente sagital, se puede colocar un rodillo bajo la

A

BFigura 4. Colocacin sobre una mesa estndar.A. Se ha colocado un rodillo bajo el fmur distal que facilita elcontrol de la inclinacin posterior del fragmento distal.B. Colocacin de los panos quirrgicos del conjunto del miembroinferior.

A

BFigura 5. Colocacin sobre una mesa ortopdica.A. Colocacin sobre una mesa ortopdica para un enclavadoretrgrado, traccin sea tibial proximal.B. Apoyo distal jo sobre la mesa que permite reducir la inclina-cin posterior del fragmento distal.

parte distal del fmur. El hueco poplteo se deja libre paraevitar una posible compresin neurovascular. Lo ideal escolocar el miembro inferior contralateral sobre un apoyoginecolgico, lo que permite un control radioscpico msfcil y prestar atencin a la presencia de una posible artro-plastia de cadera.

La colocacin sobre una mesa ortopdica (Fig. 5) estindicada en el caso de una fractura extraarticular y/o unaciruga mnimamente invasiva (enclavado o placa). Tam-bin se puede realizar una osteosntesis por placa por unava clsica, aunque la va de acceso estara limitada porla tensin muscular inherente a la colocacin. Cuando seconsidera la realizacin de un enclavado antergrado, sedebe realizar una traccin del miembro inferior, con calza(habitualmente en pacientes ancianos) o mediante unatraccin sea condlea, la cual debe ser lo ms baja y ante-rior posible que permita reducir la bscula del fragmentodistal no articular. En el caso de un enclavado retrgrado,la traccin sea es tibial proximal, privilegiando el usode agujas roscadas para aumentar el agarre en el huesoy mantener la correccin en el plano frontal y la rodillaexionada a 30.

Cuando se coloca una placa mnimamente invasiva,slo es realizable la opcin de traccin por calza. Seacual sea la tcnica quirrgica elegida, se puede utilizarun apoyo jo a la mesa para reducir la inclinacin delfragmento distal.

Vas de accesoNo suele utilizarse un manguito de isquemia, ya que

disminuye el acceso al fmur diasario y, al ponerlo entensin, se produce una retraccin muscular que puedehacer difcil la movilizacin del foco de fractura.

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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800

Va lateralSe trata de la va de acceso clsica del extremo distal

del fmur. Est indicada para las fracturas articulares yextraarticulares. Permite la colocacin de todos los tiposde placas. La colocacin se realiza en decbito dorsal, conla rodilla en ligera exin, con un cojn bajo la nalgahomolateral.

La incisin comienza a nivel del tubrculo de Gerdy yasciende por la cara lateral del fmur, con una orientacinligeramente cncava hacia abajo. Si es necesario, se pro-longa hasta el trocnter mayor, lo que permite el accesoal fmur diasario. Se realiza una incisin de la fascia latasegn la misma curva. Se desinserta del vasto lateral. Serealiza una incisin sobre la aponeurosis del vasto late-ral, separando el msculo hacia delante, con lo que seconsigue la exposicin del fmur distal, una vez contro-ladas las arterias perforantes; en este estadio, es posiblepermanecer extraarticular separando el fondo de saco cua-dricipital. Es posible realizar una extensin articular haciaabajo mediante una artrotoma lateral. Al nal de la inter-vencin se recoloca el vasto, se cierran la fascia lata y,si es necesario, la cpsula articular y, posteriormente, losplanos subcutneo y cutneo. Habitualmente se coloca undrenaje.

Va lateral mnimamente invasivaEsta va de acceso est indicada para una ciruga

mnimamente invasiva. Habitualmente puede utilizarseuna placa de bloqueo utilizando un instrumental auxi-liar especco percutneo. La colocacin puede realizarsesobre una mesa estndar o sobre una mesa ortopdica.Con antelacin se marcan bajo control por radioscopialas referencias cutneas que facilitan la ciruga: interlnea,fractura, rtula, posible pivote femoral y trayecto de laincisin.

La incisin cutnea es lateral, horizontal o ligeramenteascendente hacia arriba y delante, centrada sobre el cn-dilo lateral. Nosotros preferimos esta incisin oblicua, yaque permite un acceso ms fcil a la parte distal de la placajugando con la orientacin de la incisin. Se realiza unaincisin del plano subcutneo y la fascia lata. Se rechazael vasto lateral, as como el fondo de saco cuadricipital, loque permite permanecer extraarticular. De este modo, lacara lateral del fmur distal es accesible. El trayecto de laplaca se prepara prudentemente con una legra. La parteproximal de la placa asciende a lo largo del fmur a nivelextraperistico y submuscular, realizando as una cirugabiolgica (se respetan los tejidos blandos, el periostio y lavascularizacin). El cierre se realiza sin colocar un drenaje.

Va pararrotuliana lateral y medialEn caso de predominio articular de la fractura con

mnima extensin metasaria se puede utilizar una va deacceso pararrotuliana. La colocacin se realiza sobre unamesa estndar, en decbito dorsal.

En la parte medial, se trata de la va de acceso de la pr-tesis de rodilla. Se puede prolongar hacia arriba, pasandoa travs del tendn cuadricipital, o, menos traumtica,pasando por debajo del vasto. En este caso, es posible elacceso metasario distal, pero por la vertiente medial, conlo que se une a la va medial clsica. La exposicin articu-lar mejora una vez se realiza la luxacin de la rtula. Conesta va se controla particularmente bien la conminucinintercondlea.

La va pararrotuliana lateral permite el acceso de laparte lateral de la articulacin. El acceso sobre la vertientemedial es muy pequeno pero se puede mejorar desinser-tando la tuberosidad tibial anterior. Tambin es posibleuna extensin hacia arriba. El cierre es clsico y es habitualla colocacin de un drenaje.

Va anteriorSe trata de la va de acceso del enclavado retrgrado. El

paciente se coloca sobre una mesa estndar con la rodillaen 30 de exin o sobre una mesa ortopdica con unatraccin sea transtibial proximal.

La incisin cutnea es anterior, centrada sobre el liga-mento rotuliano o ligeramente por dentro de ste. Elacceso transligamentario permite un centrado ms fcilsobre la escotadura sin la limitacin por el ligamento rotu-liano. La artrotoma se realiza en zona pararrotuliana otransligamentaria. El punto de introduccin del cavo selocaliza mediante radioscopia. No se coloca ningn dre-naje.

Desinsercin de la tuberosidad tibialanterior

Se trata ms de un complemento que de una verdaderava de acceso. Est indicada cuando la conminucin arti-cular es muy importante y el acceso es difcil nicamentepor una va lateral. El paciente se coloca en decbito dor-sal sobre una mesa estndar, con un cojn bajo el extremodistal del fmur.

La osteotoma de la tuberosidad ofrece un acceso de cali-dad sobre la articulacin. No es obligatoria la separacincompleta: se puede dejar una charnela de periostio quepermita la bscula medial de la barra sea. Si se desin-serta completamente la barra sea, el conjunto del aparatoextensor se rechaza hacia arriba. La osteotoma puede aso-ciarse a una va lateral clsica. La jacin de la tuberosidadtibial se realiza mediante la colocacin de dos tornillos.Una muesca proximal, por debajo de la osteotoma, per-mite una estabilidad primaria antes de la jacin. El cierrees clsico, con un drenaje. En el postoperatorio, se debellevar una frula; la movilizacin pasiva se limita en e-xin para proteger la osteotoma. Su realizacin puedemodicar la rehabilitacin postoperatoria.

Va medialSe trata de una va adaptada a las fracturas metasarias

que presentan un componente principal medial. Puedetratarse de una va que complete el acceso lateral para lacolocacin de una placa medial que controla una defor-midad y una conminucin medial. La colocacin se haceen decbito dorsal con la rodilla en ligera exin.

La incisin comienza a mitad de la distancia entre elborde posterior del cndilo medial y la rtula, por delantedel sartorio. Se realiza una incisin de la fascia y la aponeu-rosis del vasto medial en el sentido de la incisin cutnea.Se levanta con cuidado el vasto lateral, prestando aten-cin a las arterias perforantes. El aductor mayor se rechazahacia atrs. A continuacin se separa hacia atrs el vastomedial. El fmur est expuesto. La incisin se puede pro-longar hacia distal con una artrotoma medial, en casonecesario. En principio, este va de acceso es extraarticu-lar, separando el fondo de saco cuadricipital. Para evitarencontrarse con la arteria femoral, no se debe sobrepa-sar la parte media del muslo y hay que permanecer pordelante de canal de Hunter. Al nal de la intervencin qui-rrgica, se realiza un cierre plano a plano, habitualmentesobre un drenaje

Tratamiento quirrgicoFijacin externa

La jacin externa (FE) se adapta poco al tratamientodenitivo de estas fracturas, debido a que existe un com-ponente articular. El control de los ejes es difcil, laestabilidad del montaje es reducida, debido al brazo de

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palanca de la pierna, y el control relativo de la fracturaprecisa puentear la rodilla, lo que puede ser origen de rigi-dez. Sin embargo, presenta la ventaja de asociar un puentebiolgico y la ausencia de material profundo.

En algunas situaciones, puede estar indicada a nivelprovisional. Ante una fractura compleja, permite reali-zar el estudio seo, dejando tiempo para la reexiny para establecer una estrategia teraputica. Ejem-plos clsicos son una fractura bilateral o una rodillaotante.

La FE permite un tratamiento mdico de los pacien-tes politraumatizados en un proceso de control del danoortopdico, estabilizando los fragmentos seos, disminu-yendo el dolor, facilitando los cuidados de enfermera ylas curas. En las fracturas abiertas, la FE permite la monito-rizacin local. Cuando se diagnostica una lesin vascular,la urgencia se sita a nivel arterial y es necesaria una esta-bilizacin rpida de la fractura.

Esta opcin quirrgica presenta numerosas ventajasaunque, no obstante, puede ser origen de complica-ciones. El control de la fractura no es fcil. El riesgoes el sufrimiento cutneo por conicto con un frag-mento seo prominente y la aparicin de una necrosissecundaria.

Oh et al [7] comunicaron una serie de 59 FE provisionalespor lesiones articulares complejas y observaron siete com-plicaciones, de las cuales cuatro aparecieron en fracturasdel fmur distal. Los autores explican la tasa de infecciny los defectos de control de la longitud observados porla imposicin de la envoltura muscular y la presencia delfondo de saco cuadricipital. Parekh et al [8] comunicaronbuenos resultados con el tratamiento en dos etapas de lasfracturas articulares complejas de la rodilla (16 de 47 casosde fmur distal). Los autores concluyen que se trata deuna intervencin en pacientes que no se pueden bene-ciar de un tratamiento denitivo inmediato. Por ltimo,Bonnevialle et al [9] presentaron una serie de 26 fracturasdel fmur distal tratadas mediante FE monoplano late-ral. Observaron una importante tasa de infeccin yde rigidez de la rodilla, armando como conclusinque la FE slo est indicada para las fracturas distalesmetasodiasarias o cuando se ha reducido y jado laepsis.

Una vez se ha realizado la indicacin, el montaje puen-tea la rodilla a distancia de la articulacin. Las agujasutilizadas son de gran dimetro, 5 mm en la tibia y 6 mmen el fmur. Las agujas femorales deben estar a distanciadel foco para evitar su contaminacin La colocacin de lasagujas femorales anteriores es interesante ante la posibili-dad de una osteosntesis secundaria por placa; mantenerlas agujas durante el tiempo de la intervencin quirrgicapuede facilitar el control de los ejes.

Enclavado antergradoLas indicaciones son fundamentalmente las fracturas

extraarticulares. Algunas fracturas del tipo C de la clasi-cacin de la AO [3], no desplazadas o con desplazamientomnimo, tambin se pueden tratar mediante enclava-miento, siempre que la parte episaria de la fracturahaya sido jada previamente mediante un atornillado ais-lado frontal que permite evitar la abertura del foco en elmomento del fresado y del enclavado. El enclavado tam-bin puede indicarse ante una fractura sobre una prtesistotal de rodilla cuando la reserva sea distal permite unagarre suciente. En los raros casos de fractura bi o trifo-cal, el enclavado suele ser la nica alternativa teraputica.Est contraindicado en los casos de fracturas articularescomplejas. Las ventajas son la naturaleza cerrada de la tc-nica, el carcter extraarticular del implante y su facilidadde retirada.

La colocacin se realiza sobre una mesa ortopdica. Sise necesita colocar una traccin sea condlea, sta ser lo

ms anterior posible. Cuando existe un componente arti-cular, estar indicada la traccin con calza. La osteosntesisdel componente episario debe tener en cuenta la colo-cacin futura del clavo; habitualmente, es posible colocardos tornillos transversales, uno anterior y otro posterior,pero antes del enclavado.

El clavo deber descender lo ms abajo posible en elmacizo condleo para asegurar un agarre mximo. Ante-keier et al [10] denieron la distancia mxima entre el focode fractura y el tornillo ms proximal del acerrojado distaldel clavo. Es posible realizar un enclavado cuando la frac-tura se encuentra a ms de 3 cm del tornillo proximal, conlo que resiste de este modo a un milln de ciclos. La tc-nica de colocacin debe ser rigurosa ya que, para Huanget al [11], el contacto cortical distal aumenta la estabilidaddel montaje a la vez que disminuye las cargas absorbidaspor el clavo y el bloqueo.

Enclavado retrgradoLas indicaciones son clsicas: fractura extraarticular,

fractura articular simple poco o nada desplazada y frac-tura sobre prtesis de rodilla, con la condicin de queel diseno del componente femoral acepte el paso delclavo.

Una fractura articular compleja no se puede controlar.Los raros casos de rodilla otante pueden prestarse a estatcnica, ya que por una va de acceso nica se pueden tra-tar ambos sitios. En caso de fractura interprotsica, existeun riesgo terico de que el clavo produzca una zona dedebilidad entre el extremo del clavo y el extremo del vs-tago femoral de la cadera con la aparicin de un picode carga. El paso del clavo por una regin troclear frac-turada tiene el riesgo de telescopado del conjunto delfmur distal, por lo que es necesario realizar previamenteun atornillado que cierre la epsis. El enclavado retr-grado presenta las ventajas de la ciruga a foco cerrado,pero la naturaleza intraarticular del punto de introduc-cin expone a un riesgo de artritis en caso de complicacininfecciosa y a la presencia de detritos seos responsablesde calcicaciones articulares y de bloqueos por cuerposextranos. Su extraccin es ms delicada.

El paciente se puede colocar sobre una mesa estndar osobre una mesa ortopdica. En una mesa estndar, la rodi-lla se exiona a 30 utilizando un apoyo colocado bajo elfmur distal. En una mesa ortopdica, la exin se consi-gue mediante la traccin sea colocada a nivel de la tibiaproximal.

La reduccin se consigue mediante traccin. Se puedenutilizar maniobras externas mediante manipulacin de losfragmentos o utilizando una aguja a manera de joystickpara movilizar los fragmentos. Se puede realizar una esta-bilizacin provisional mediante agujas percutneas o conla colocacin de una pinza de sujecin sea puntiaguda.El uso de un atornillado condleo permite simplicar lafractura y garantizar un enclavado suave cuando existe uncomponente articular.

La trepanacin femoral es intraarticular. El punto deintroduccin del clavo se sita en la escotadura inter-condlea, en el lmite del cartlago articular, por delantede la escotadura y de la insercin del ligamento cruzadoposterior (Fig. 6). La introduccin se controla bajo ampli-cador de imgenes. Debe estar centrada en relacin a loscndilos en el plano anteroposterior y centrada sobre elcanal medular en el lateral. El clavo se debe introducirlo suciente como para evitar cualquier conicto con lartula, controlando la posicin bajo radioscopia. Es pre-ferible impactar ligeramente la fractura ms que dejarlapersistir en diastasis. Por ltimo, el clavo no debe utilizarsecomo palanca, ya que se corre el riesgo de inducir un trazode fractura intercondlea. La jacin episaria se puedemejorar utilizando tornillos autobloqueantes durante elbloqueo en lugar de tornillos de bloqueo clsicos.

6 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800

5 mm

Figura 6. Punto de introduccin femoral distal para el encla-vado retrgrado.

Atornillado aisladoEl atornillado aislado se propone cuando existe una

fractura unicondlea frontal o sagital. Suele ser necesarioutiliza una va de acceso pararrotuliana medial o lateralclsica, a fortiori si el desplazamiento es importante. Enel caso de una fractura no desplazada o poco desplazada,es posible realizar una ciruga percutnea. El paciente secoloca en decbito dorsal sobre una mesa estndar.

Habitualmente se utilizan tornillos de esponjosa degrandes fragmentos de 6,5 mm. Antes de colocar estos tor-nillos, se consigue la reduccin exionando la rodilla ycon la ayuda de una pinza de sujecin sea puntiaguda.Previamente, se puede colocar una aguja provisional, Laciruga percutnea se ve facilitada por el uso de tornilloscanulados de 6,5 u 8 mm de dimetro. Se ha demostrado lasuperioridad de los montajes que utilizan dos tornillos degrandes fragmentos de 6,5 mm en relacin a los montajesque utilizan dos o cuatro tornillos de pequenos fragmen-tos de 3,4 mm [12]. Para el fallo de los montajes realizadoscon tornillos de 6,5 mm se necesita aumentar la carga msdel 40-56%. En las fracturas de tipo Hoffa, la orientacindel atornillado modica el agarre mecnico. El atornilladodoble utilizando tornillos canulados con una orientacinposteroanterior presenta una mejor resistencia a la cargarespecto a una orientacin anteroposterior de los torni-llos [13]. Es fundamental el aterrajado de los tornillos.

Clavo-placa 95

Se trata de un implante monobloque, premoldeado yadaptado a la anatoma distal del fmur, que presentauna hoja cuadrangular que ja la epsis. Es estable ypermite una compresin del foco de fractura metasaria.La posicin diasaria de la placa est determinada por laposicin de clavo plano, por lo que la colocacin es fun-damental. Un fallo de posicionamiento del clavo tienerepercusin en todos los planos. En un hueso frgil, lacolocacin del clavo puede ser traumtica y la resistenciaal arrancamiento, baja.

La placa funciona como un tirante de jacin din-mico que permite una compresin medial (Fig. 7A). Elclavo-placa a 95 se aplica sobre un fmur cuya superciearticular est orientada siolgicamente en valgo de 1-2

(o 98-99 de ngulo medial en relacin a la horizontal). Ladiferencia de angulacin entre la placa y el extremo distaldel fmur (del orden de 3-4) permite una compresindel foco metasario por el retorno elstico del clavo-placadeformado. El clavo se introduce en paralelo a la interlneaarticular y, a continuacin, para aplicarla sobre la cortical

lateral del fmur, la placa se abre ligeramente (diferenciaentre los 95 de la placa y los 98-99 del fmur distal). Unavez se ha colocado la placa, se produce automticamenteun efecto de compresin medial por el cierre y el retornoelstico de la placa. Para que este efecto sea ptimo, el pilarmedial se debe reconstruir perfectamente.

La primera etapa de la osteosntesis corresponde a lareconstruccin episaria con un atornillado aislado quepermitir la compresin de la fractura y evitar un posibletelescopado episario en el momento de la impactacindel clavo. Hay que tener cuidado con la posicin de lostornillos para que no intereran con el trayecto del clavo.El punto esencial de la tcnica es la colocacin del clavo.Se introduce concentrndose sobre el macizo condleo sinpreocuparse de la parte metasodiasaria. Una vez se hareconstruido el macizo condleo, se reduce el conjuntosobre la disis. Las referencias de la introduccin delclavo se denen bajo radioscopia intraoperatoria. Se intro-duce una aguja de Kirschner en la interlnea femorotibial yfemoropateral para que sirva de gua, con el clavo paraleloa ambas. El punto de entrada es preciso: se sita a 2 cm dela interlnea articular (en las proyecciones anteroposteriory lateral), en el eje de la disis femoral (en la proyec-cin lateral) y en el medio de la mitad anterior del mayordimetro del cndilo en la proyeccin lateral (Fig. 7B).Esquemticamente, el clavo se introduce por delante dela lnea de Blumensatt (evitando los ligamentos cruzados)y por detrs del fondo de la trclea (evitando la interlneafemoropatelar). El ostetomo-gua en U se introduceparalelo a la interlnea y a las agujas de Kirschner bajo con-trol por radioscopia (Fig. 7C). El trayecto es perpendiculara la cortical lateral o unos 10 hacia atrs y hacia adentropara evitar inducir una rotacin interna y una traslacinmedial del fragmento distal. Una vez se ha creado el tra-yecto, se introduce prudentemente el clavo-placa a manoy se reduce el macizo condleo sobre la parte metasodia-saria (Fig. 7D). La parte diasaria se ja con tornillos degrandes fragmentos. El clavo no debe sobrepasar la cor-tical medial si no se quiere correr el riesgo de lesin delligamento colateral medial a nivel de su insercin femoral.

Tornillo-placa de compresinLa particularidad de este material reside en la coloca-

cin de un tornillo episario dinmico que permite unacompresin del foco de fractura, sobre el cual se puedepivotar la placa, lo que permite su ajuste en un planosagital. La angulacin entre la placa y el tornillo es de95, lo que facilita la aplicacin frontal al fmur distal yel paralelismo articular del tornillo episario.

Estos sistemas son de colocacin relativamente fcil porla naturaleza canulada del tornillo y, adems, son pocotraumatizantes. El agarre del tornillo es bueno, con unafuerte resistencia al arrancamiento. Los inconvenientescorrelacionan con sus ventajas: puesto que el oricio deltornillo es voluminoso, puede existir una inestabilidadrotatoria sobre el tornillo distal antes de la jacin diasa-ria; adems, el punto de introduccin del tornillo puedeencontrarse en proximidad de un trazo de fractura de tipoHoffa.

La primera etapa es la reduccin del macizo articular, dela forma antes descrita. Se pueden colocar tornillos com-plementarios, aunque se corre el riesgo de reducir el efectode compresin del tornillo dinmico; estos tornillos nodeben dicultar la colocacin de la placa. La aguja-guase puede colocar (sobre la proyeccin lateral) en la partemedia de la mitad anterior del dimetro mayor del macizocondleo, en el eje de la disis femoral, a 2 cm por encimade la interlnea articular y en paralelo a sta (en la proyec-cin frontal) (Fig. 8A, B). La orientacin de la aguja-guaen el plano axial se hace paralelamente a los bordes ante-riores de la trclea, con una orientacin de 10 hacia abajoy dentro. El conjunto del procedimiento se controla bajo

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E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto

3

999999959595

2

1

1,52 cm

Figura 7. Tcnica de colocacin del clavo-placa.A. Efecto mecnico de tirante de jacin del clavo-placa. Eje mec-nico del fmur respecto a la horizontal de 98-99. El clavo-placa (1)se coloca paralelamente a la interlnea articular (2). La diferencia deangulacin entre el clavo-placa (95) y el fmur (98-99) explica laabertura del ngulo de ste en el momento de su introduccin y, pos-teriormente, en un segundo tiempo, el retorno elstico de algunosgrados y la compresin del foco metasario, sobre todo en su partemedial (3).B. Localizacin del punto de entrada del clavo-placa. Colocacin deagujas de Kirschner paralelas a la interlnea femorotibial y femoropa-telar. El punto de entrada se sita 1,5-2 cm por encima de la interlneafemorotibial (en las proyecciones anteroposterior y lateral), por delantede la lnea de Blumensatt y por detrs del fondo de la trclea (en laproyeccin lateral) y en la parte media de la mitad anterior del dime-tro mayor del cndilo (en la proyeccin lateral), en el eje de la disisfemoral.C. El ostetomo gua se introduce de forma paralela a las agujas deKirschner, por lo tanto, paralelas a la interlnea femorotibial y femoro-patelar, orientada hacia abajo y dentro de 10 en el plano sagital.D. El macizo condleo, jo y estabilizado con el clavo-placa, se reduceen monobloque sobre la porcin metasodiasaria.

radioscopia intraoperatoria. Se procede a la perforacin, ala medida de los tornillos y a su colocacin (Fig. 8C a G).Sobre el tornillo, la placa se coloca con su cann, que seintroducir por encima del tornillo (Fig. 8H a J). A conti-nuacin se ja la placa sobre la disis femoral. Es posiblerealizar la compresin de la fractura metasaria si sta essimple utilizando el tensor de la AO (Fig. 8K).

Placa anatmica con tornillosde bloqueo

El principio de las placas bloqueadas es ofrecer un mejoragarre en el hueso frgil. La estabilidad primaria se con-sigue mediante el bloqueo de la cabeza del tornillo en laplaca y es independiente del efecto de friccin. Indepen-

dientemente del tipo de bloqueo y del laboratorio quefabrique las placas, el diseno de las placas por lo generalest adaptado a la anatoma del fmur distal, lo que per-mite una reduccin utilizando la placa como molde dereduccin.

La placa de bloqueo anatmica se puede utilizar cl-sicamente a cielo abierto, sobre todo cuando existe uncomponente articular. Tambin se puede utilizar con unatcnica de ciruga mnimamente invasiva, facilitada porla existencia de un sistema auxiliar especco que per-mite un acerrojado percutneo. Su uso tambin puedeser hbrido, con una jacin proximal diasaria mni-mamente invasiva que complete una osteosntesis a cieloabierto.

Cuando se utiliza a foco abierto, la estrategia teraputicaretoma el principio de una osteosntesis mediante placa.

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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800

1/3

2 cm

2/3

80 mm

7075808590

7075808590

70 mm

707580

707580

Figura 8. Colocacin de una placa dinmica de compresin.A, B. Localizacin y posicionamiento de la aguja en vistas frontal ylateral.C-E. Colocacin de la aguja, medida de la longitud, perforacin y pre-paracin del surco del cann de la placa.F, G. Compresin del foco de fractura articular.H-J. Colocacin de la placa con la jacin episaria distal complemen-taria.K. Compresin del foco de fractura metasaria utilizando el tensor dela AO (Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis).

El inconveniente principal es la ausencia de compresinposible por los tornillos acerrojados. Cuando se requiereuna compresin episaria, ser necesaria la colocacin detornillos adicionales tras la compresin del foco con unapinza de sujecin sea puntiaguda y antes de la colocacinde los tornillos de bloqueo episarios. La posicin de lostornillos adicionales no debe dicultar la colocacin de laplaca (Fig. 9).

En caso de fractura extraarticular o en presencia deun trazo simple no desplazado, es posible una cirugamnimamente invasiva [14]. No obstante, es esencial res-petar las reglas de colocacin, ya que si no, se correel riesgo de inducir una consolidacin viciosa y fallosmecnicos [14, 15]. La ciruga mnimamente invasiva con-serva el hematoma y respeta el periostio, lo que garantizauna mejor consolidacin. La naturaleza mnimamente

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 9

E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto

Figura 9. Posicin recomendada de los tornillos adicionalesde forma que no diculten la colocacin de la placa.

invasiva disminuye el dolor postoperatorio y facilita larecuperacin funcional [14]. El objetivo seo de una ciru-ga mnimamente invasiva es restituir el eje anatmicofemoral y, por lo tanto, el eje mecnico. La coloca-cin depender de los hbitos del cirujano. En casosde colocacin sobre mesa ortopdica, la traccin debeser moderada; puede ser preferible conservar un ciertogrado de impactacin de los fragmentos, en particular enel paciente anciano, para favorecer la consolidacin. Laprimera fase de la ciruga mnimamente invasiva es el mar-cado de las referencias cutneas que permiten disminuirla irradiacin, elegir la longitud de la placa y facilitar eltiempo quirrgico (lmites de la fractura, interlnea arti-cular, rtula, posibles vstagos femorales de una prtesispreviamente colocada, eje femoral, trayecto de la inci-sin).

La va de acceso es paracondlea. La longitud de la placase selecciona de forma que existan al menos cinco ori-cios ms all de la fractura hacia proximal. El principio esconseguir montajes largos que permiten una absorcin yuna distribucin de las cargas a lo largo del implante.

El extremo biselado de la placa permite su paso atrau-mtico submuscular y extraperistico, garantes de unaciruga biolgica. El uso intraoperatorio de la radiosco-pia permite comprobar la posicin de la placa. sta debeestar paralela a la cortical lateral en vista frontal, centradasobre la disis femoral en la vista lateral, con la raquetadistal de la placa situada por detrs del fondo de la trcleay por delante de la lnea de Blumensatt.

La placa anatmica slo puede utilizarse como unmolde de reduccin si la placa es paralela a la corticallateral del fmur y los tornillos ms episarios son para-lelos a la interlnea articular. Una vez colocada la placa, lasegunda maniobra es la colocacin de una aguja de 2 mma nivel de la parte distal del instrumental auxiliar percu-tneo, sobre el trayecto del tornillo central, en la zonadonde el sistema auxiliar est jo a la placa, la cual debeestar paralela a la interlnea.

Para completar la reduccin se pueden utilizar diferen-tes tcnicas: atornillado del hueso a la placa mediante untornillo de traccin o tirafondo y no a la inversa (placahacia el hueso) para evitar el riesgo de inducir una actitudviciosa por deformacin de la placa, colocacin de agujasintrafocales provisionales, atornillado provisional, agujasjoystick [14].

Al igual que Dougherty et al [16], recomendamos el usode forma sistemtica de tornillos bicorticales, que corres-ponde a tres puntos de jacin (dos corticales y la placa),lo que diculta que se puedan arrancar. La posicin delos tornillos respecto al trazo de fractura depender deltipo de fractura. En caso fractura inestable (trazo largo,conminuta), los tornillos de bloqueo que se colocan enla proximidad del trazo hacen ms rgido el foco de frac-tura, mientras que en caso de fractura simple los tornillosde bloqueo se colocan a distancia con un oricio libre acada lado de la fractura que permite una cierta elasticidaddel montaje beneciosa para la consolidacin [17].

Los datos experimentales ms recientes precisan lasreglas mecnicas de estos montajes. El montaje debe estarprximo al hueso, a pesar del carcter monobloque deesta jacin interna [18]. El uso de una distancia inferior a

2 mm permite conseguir una mejor resistencia en compre-sin y en torsin. Por encima de los 5 mm, la deformacinplstica es importante. Cuando las placas de bloqueo pre-sentan oricios para tornillos combinados, estos permitenel uso del sistema en jacin interna con bloqueo, del sis-tema dinmico de compresin tipo placas de compresindinmica (DCP, dynamic compression plate) o de un sis-tema mixto. Stoffel et al [19]compararon estos tres modosde uso. El sistema de bloqueo presenta una mejor rigidezen compresin axial con una menor deformacin plstica,mientras que el sistema DCP resiste mejor a las fuerzasde torsin. Estos autores proponen el uso de un montajemixto. Bottlang et al [20] deenden la colocacin de un tor-nillo estndar proximal en el extremo de la placa cuandola fractura asienta sobre un hueso muy fragilizado, conel objetivo de limitar las cargas y evitar exponerse a unafractura de fatiga. Este tipo de montaje aumenta la resis-tencia en exin sin alterar la resistencia a la compresinni a la torsin. Es importante la posicin de la placa debloqueo sobre el cndilo lateral, con la necesidad de res-petar la pendiente de 10 de la carilla del cndilo lateraly, por lo tanto, una ligera rotacin interna del implante.Khala et al [21] mostraron la superioridad de estos mon-tajes, con una mayor resistencia en compresin axial y enfatiga respecto a los montajes en los que la placa est enrotacin externa. Un equipo estadounidense compar lasplacas de titanio con las placas de acero, as como el ator-nillado unicortical frente al bicortical, en el tratamientode las fracturas complejas del fmur distal [22]. Se observque las placas de titanio presentaban una menor resisten-cia en torsin para los tornillos bicorticales. No se observninguna diferencia para las cargas en compresin axial ylas deformaciones plsticas. Lujan et al [23] concluyen quelas placas de titanio favorecen la formacin del callo seo,en mayor grado cuando existe un puente a nivel de lafractura.

Diversos estudios mecnicos [2426] han mostrado lasuperioridad del agarre de los sistemas de bloqueo res-pecto a los montajes habituales (cerclaje, DCP, clavoretrgrado). Fulkerson et al [24]compararon las placas decompresin y bloqueo (LCP, locking compression plate) conlas placas clsicas de grandes fragmentos asociadas a cer-clajes. Los resultados mostraron la superioridad de laresistencia en compresin continua axial y en torsin delas LCP: Zlowodzki et al [25] compararon el sistema LCP,los clavos-placa y los clavos retrgrados en las fracturassupracondleas del fmur. La resistencia en compresinaxial del sistema LCP es superior a la del clavo-placa y delclavo en un 34 y un 13%, respectivamente; sin embargo, laresistencia en torsin es menor respecto a los dos implan-tes. Los autores observaron adems un mejor agarre en laparte distal de las placas LCP y encontraron una excelentetoma del material a nivel del fragmento distal, sobre todoen el paciente osteoportico. Estos mismos autores [26]

compararon el clavo-placa con el sistema LCP en cadvercon un hueso de alta densidad mineral y no observarondiferencias signicativas de la resistencia en compresinentre estos dos implantes. Hingins et al [27] tambin conr-man la superioridad del sistema de bloqueo en relacin alclavo-placa, con una mejor resistencia en carga axial y enfatiga independientemente de la calidad sea. Adems, lacolocacin de tornillos poliaxiales aumenta la resistenciaa la compresin axial, en torsin y disminuye las deforma-ciones observadas durante las cargas axiales en fatiga [28].

Prtesis total de rodillaAl igual que en las fracturas del hmero proximal com-

plejas de los pacientes ancianos, de las fracturas de lapaleta humeral y de las del cuello femoral, la prtesis totalde rodilla puede ser parte integrante del arsenal terapu-tico de las fracturas complejas articulares del fmur distalde los pacientes de edad avanzada.

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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800

Resultados clnicosde la osteosntesis del fmurdistal

Los datos de la literatura no permiten, desde el puntode vista clnico, colocar en primer lugar a una tcnica deosteosntesis de las fracturas del fmur distal. Los mejoresresultados estn garantizados por la tcnica con la que elcirujano tenga mayor experiencia y dominio.

Casos particularesde fracturas periprotsicas

La presencia de una prtesis de cadera en el fmur proxi-mal puede explicar la existencia de una zona de debilidaddistal. Algunos autores han intentado tambin analizar losfactores de riesgo de aparicin de una fractura del fmurdistal en caso de presencia de una prtesis de rodilla (PTR).

PostoperatorioEl objetivo del tratamiento es la consolidacin, la res-

tauracin de la articulacin, de los ejes observados y unafuncin ptima. La recuperacin funcional est supedi-tada a una rehabilitacin postoperatoria precoz posiblegracias a un montaje estable.

La recuperacin de la funcin necesita una movili-zacin rpida para evitar la aparicin de adherencias yrigidez articular secundaria. La analgesia es fundamental,con el uso de la anestesia locorregional. Por lo general,el arco de movilidad estar denido por el cirujano. Lamovilizacin es habitualmente pasiva, sobre un artromo-tor a partir del primer da postoperatorio. La movilizacinactiva precoz slo es posible inicialmente en raras ocasio-nes. Se ensena la realizacin de ejercicios de contraccinisomtrica del miembro inferior ya en el primer da pos-toperatorio.

En las fracturas articulares es necesaria una proteccincondral; se aconseja una descarga durante 2-3 meses, enfuncin de la evolucin radiolgica. La vuelta a la cargase realizar de forma progresiva.

En las fracturas extraarticulares es posible retomar lacarga de forma inmediata, nicamente limitada por eldolor en el caso de osteosntesis por enclavado o por placacon tornillos de bloqueo, sobre todo en el paciente joveno en el anciano con una autonoma previa suciente, eva-luada como al menos de 4 en la clasicacin de Parker yPalmer [14, 29]. En los montajes con placa de boqueo, sedebe respetar una agenda de cargas: tornillos de bloqueobicorticales, montaje largo con al menos cinco oriciosms all de la fractura con alternancia de tornillos debloqueo y de oricios libres, jacin distal con al menostres o cuatro tornillos, colocacin de un tornillo de blo-queo en la proximidad de un foco complejo y a distanciade un foco de fractura simple y en ciruga mnimamenteinvasiva [14].

Se debe instaurar una pauta de tromboprolaxis, ascomo baja laboral e interrupcin de las actividades depor-tivas.

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EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 11

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M. Ehlinger (matthieu.ehlinger@chru-strasbourg.fr).G. Ducrot.P. Adam.F. Bonnomet.Service de chirurgie orthopdique et de traumatologie, Hpital de Hautepierre, Hpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molire,67098 Strasbourg cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Ehlinger M, Ducrot G, Adam P, Bonnomet F. Fracturas del extremodistal del fmur en el adulto. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2013;5(4):1-12 [Artculo E 44-800].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico

12 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Fracturas del extremo distal del fmur en el adultoIntroduccinFisiopatologa de las fracturas del fmur distalTratamiento inicialPrincipios teraputicosColocacinVas de accesoVa lateralVa lateral mnimamente invasivaVa pararrotuliana lateral y medialVa anteriorDesinsercin de la tuberosidad tibial anteriorVa medial

Tratamiento quirrgicoFijacin externaEnclavado antergradoEnclavado retrgradoAtornillado aisladoClavo-placa 95Tornillo-placa de compresinPlaca anatmica con tornillos de bloqueoPrtesis total de rodilla

Resultados clnicos de la osteosntesis del fmur distalCasos particulares de fracturas periprotsicasPostoperatorio