Presentacin de PowerPoint

Fracturas de Miembro Inferior Docente :Francisca Gonzlez CarreoUnidad II Fractura de Cadera

FRACTURA DE CADERA

CONCEPTOPerdida de continuidad en el tejido oseo a nivel del extremo proximal del femur.

Ocurre casi sin excepcion como consecuencia de una caida y del concomitante impacto de la cadera contra el suelo.

CLASIFICACION

Extracapsulares: No comprometen la vascularizacion de la cabeza femoral ni su consolidacion se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

Intracapsulares: La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulacion de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tension en la capsula puede colapsar los vasos ascendentes.

EXTRACAPSULARESFx. TranstrocantericasFx. subtrocantericas

INTRACAPSULARESFx de cabezaFx subcapitalesFx. TranscervicalesFx. BasicervicalesCLASIFICACION

GENERALIDADES

- Generalmente en edad avanzadaMujeres 3:1Principalmente por caida de su propia altura5% en jovenes por traumatismo de alta energia- Mortalidad al mes: 5 10%- 10% de los sobrevivientes quedan incapacitados

FACTORES DE RIESGO

Fractura de cadera anteriorEdad > 75 aosSexo: femeninoBajo peso corporalEnfermedades asociadas (insuf cardiaca, osteoporosis, hipertiroidismo)Ingestion o absorcion deficiente de calcio y vit. DInactividad fisicaDeficiencias fisicas / mentalesTabaquismo

CLASIFICACION ANATOMICAEsta determinada por el nivel de la linea de fractura.

a. SUBCAPITALES b. TRANSCERVICALES c. BASICERVICALESFRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORALCUADRO CLINICO- Rotacion externa del miembro afectado por accion del musculo psoas-iliaco

Acortamiento del mismo por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantereos.

Impotencia funcional (en la mayoria de los casos es absoluta)

- Dolor en region inguinocrural

TIPO I: Fractura incompleta. Es la fractura en valgo y si no se contiene mediante tratamiento, se puede desplazar secundariamente.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE GARDEN

TIPO II: Fractura completa sin desplazamiento. La cortical esta rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningun sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE GARDEN

TIPO III: Fractura completa con desplazamiento parcial. Es la ms frecuente y segn Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del femur.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE GARDEN

TIPO IV: Fractura completa con desplazamiento total. Los dos fragmentos estan totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que esta suelta se conserva en posicion normal, pero su irrigacion queda muy comprometida.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE GARDEN

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE PAUWELS

Tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE PAUWELS

TIPO I: Trazo de fractura inferior a 30 . Es una fractura en valgo y la fuerza de carga procede a aplicar la cabeza del femur sobre el cuello femoral.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE PAUWELS

TIPO II: Trazo de fractura en angulo entre 30 y 50. La cabeza femoral se desliza en varo al no obtener resistencia en la parte superior.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

CLASIFICACION DE PAUWELS

TIPO III: Trazo en fractura en angulo aprox a 70. La cabeza femoral se vuelca hacia adentro y las fuerzas de cizallamiento y de inflexion tienden a abrir el foco de la fractura

DIAGNOSTICOAnamnesisExamen fisicoDx de certeza: Rx AP de pelvisRXFractura subcapital de cuello del fmur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epfisis femoral evoluciona hacia una necrosis asptica.

TRATAMIENTO DE LAS FX CERVICALES1. ALIVIO DEL DOLOR a- Inmovilizacion b- Analgesicos

2. Estabilizacion de la Patologia asociada HTA, EPOC, DM, cardiopatia, etc.

3- Quirurgico osteosintesis, hemiartoplastia, artroplastia total

OSTEOSINTESISEs la unin de dos segmentos seos fracturados con un elemento de fijacin. Por ejemplo placas y tornillos, clavos endomedulares o tutores externos.

TIPOS DE OSTEOSINTESIS1. Clavos multiples (Knowls, tornillos AO)2. Clavos placas fijos (Jewet)3. Clavos placas ensambladas (Smith Peterson)4. Clavos placa telescopables (Richard)5. Clavos flexibles a distancia (Enders)6. Protesis parciales (Thompson, Moore)

Fx subcapital tipo III de Garden PO con protesis tipo Moore No 45 COMPLICACIONES DE LAS FX CERVICALES Alto % de pseudoartrosisRetardo de la consolidacionNecrosis aseptica de cabeza de femur (30-50%)

FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICAC.C. Mecanismo de produccion por golpe directo o por torsionSINTOMASDolor, impotencia funcionalEx. FISICAGran rotacion externa, deformidad, acortamiento. A la palpacion: dolor en trocanter mayor, crepitacion

GENERALIDADES- La Fx trocanterica ocurre en hueso esponjoso, que a pesar de la edad del paciente tiene un gran potencial osteogenetico, por lo cual (excepto las subtrocantericas) consolidan en 2-3 meses.- Es rara la pseudoartrosis.- Por ser extracapsulares, no alteran la vascularizacin de la cabeza del fmur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular

CLASIFICACION1.- Intertrocantericas2. Subtrocantericas

CLASIFICACION DE TRONZO

TIPO 1. Intertrocantericas incompletas

FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZOTipo 2: No conminutas, desplazadas o no

FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZOTIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter menor, espiga del cuello dentro de la diafisis.

FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZOTipo 4: Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diafisis.

FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZOTipo 5: Trazo invertido.

TRATAMIENTO

Alivio del dolor Estabilizacion de patologia agregada Quirurgico

Tipos de OsteosintesisClavo de NeufeldClavo-placa de Mc LaughlinClavo-placa AOClavos de Enders* Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw)

FRACTURAS SUBTROCANTERICASGENERALIDADES- Producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes ms jvenes Su consolidacin tiende a ser mas lenta. La mayora se resuelve con una osteosntesis.FRACTURAS SUBTROCANTERICASCLASIFICACION DE FIELDING

Tipo 1: A nivel del trocanter menorTipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocanter menorTipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor

TRATAMIENTOquirurgico

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE CADERAGenerales : Tromboembolismo pulmonar , neumona hiposttica , retencin urinaria y sepsis , ileo reflejo ,escaras

Locales : Sepsis de la herida , necrosis avascular de la cabeza femoral, osteomielitis, fallo del material de Osteosintesis, pseudo artrosis

PRONOSTICOEn las estadsticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempear las actividades que desempeaban previamente a la fractura.

Mortalidad del 14 al 36% durante el primer ao la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego del ao las estadsticas son iguales a controles de la misma edad.

FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Fractura subtrocantrea

Son aquellas que se extienden desde el trocnter menor hasta el istmo de la difisis

Extracapsulares

Lugar frecuente de fracturas patolgicas

Definicin Representan 10-15 % de fracturas de cadera Pacientes edad avanzada : por cadas de baja altura con traumas de baja energa

Pacientes jvenes: por traumas de alta energa. Accidentes de trnsito o cadas de grandes alturas . Generalmente politraumatizados

secundarias a ciruga sobre el fmur proximal Epidemiologa Es la regin de mayor exigencia mecnica del esqueleto. Se han descrito fuerzas compresivas mayores a 200 kilogramos por centmetro cuadrado(mayores de 8.000.000 Pascal) en la corteza medial y fuerzas tensionales en corteza lateral de hasta 178 kilogramos por centmetro cuadrado (mayores de 6.000.000 Pascal)51Factores de riesgo Patologa asociada Ms frecuente es: osteoporosis 90%,Desnutricin: 65%Diabetes mellitus 50%, Hipertensin arterial sistmica 48%,EPOC 44%, artrosis 43%, anemia 31% Infeccin de vas urinarias 27%Seinsheimer

Basada en el numero de fragmentos , la localizacin y configuracin de las lneas de Fx.

1- Fx no desplazada2- Fx dos fragmentos3- Tres fragmentos4- Conminuta, mas de 4 fragmentos5- Configuracin sub e intertrocantrica

54Clasificacin FIELDING

Tipo 1: A nivel del trocanter menorTipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocanter menorTipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor

Russell-Taylor

Se basa en la estabilidad mecnica y la extensin de su trazo

Las Tipo I: no se extiende hasta la fosa trocanterica , mientras que si lo hacen las del tipo II.

El tipo A no tiene conminucin del trocnter menor;Tipo B s tiene conminucin del trocnter menor

tipo IA : no se extiende hasta la fosa piriforme ni tiene conminucin del trocnter menor. Tipo IB : fosa piriforme intacta, pero con conminucin del trocnter menorIA y IB son tratables mediante clavos intramedulares.

57Valoracin y manejo principalEl paciente joven con fractura subtrocantrea tiene mltiples lesiones (traumatismos craneales, torcicos y abdominales)El sangrado de estas fracturas puede ser significativo, y el paciente puede necesitar la reposicin de volumen.El miembro inferior acortado y en rotacin externa. El fragmento proximal est flexionado y abducido, debido al efecto de los msculos iliopsoas y glteos.

Fragmento distal est aducido y en rotacin externa.crepitacin con los movimientos del musloEdema y dolorTraccin inmediata minimizar el sangradoy el dolor.Varo

Varo corteza medial soporte compresin corteza lateral tensintraccin de abductores, psoas ilaco,aductores lleva al acortamiento del miembro y a la varizacin

59Radiografa

Rx AP y lateral Proyecciones radiogrficas anteroposterior (A) y lateral (B) de una fracturasubtrocantrea de fmur tipo IA de Russell-Taylor, que muestran la abduccin yrotacin externa de los fragmentos proximales. 60TratamientoClavos intramedularesClavos de femur proximal

La fijacin endomedular por tcnica miniinvasiva, asociada con el menor tiempo quirrgico, permite disminuir el trauma tisular, la prdida de sangre, las infecciones y las complicaciones de la herida.Imagen: Radiografas anteroposterior (C) y lateral (D) tras la fijacin de la lesin mediante un clavo intramedular.61ComplicacionesAl tratar pacientes con fracturas subtrocantreas de fmur debe tenerse en cuenta la incidencia relativamente alta de trombosis venosa profunda que suele asociarse a las fracturas del fmur proximal. Hay que considerar profilaxis mecnica as como la qumica, segn cada situacin clnica. Debe usarse un aparato de compresin neumtica de la extremidad inferior antes de la ciruga; adems, el cirujano debe aadir profilaxis qumica postoperatoriamente en cuanto lo permita la situacin clnica. 62FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL

DEFINICIN Fractura que se localiza por debajo del troncanter menor hasta 6 cm por encima del extremo distal del fmur

Adultos jvenes por traumatismos de alta energa como accidentes de transito. Politraumatizado

En los mayores Baja Energa Fracturas patolgicas: metstasis, enfermedad de Paget y osteoporosis

Mortalidad: Fracturas expuestasEmbolia grasaSndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto Falla orgnica mltiple. Epidemiologa Factores de RiesgoEdad avanzadaOsteoporosis Reduccin de la masa muscularParticipacin en ciertos deportes de contacto

Mecanismos de lesin Causas directas

Cada de objetos pesados Choques sobre el musloHeridas por arma de fuego

Fracturas Multifragmentarias o transversales

Tercio medio de difisis

Causas indirectas

Cadas donde se exageran los movimientos de flexin y rotacin Deportes

Trazos fragmentarios oblicuos o espiroideos, ala de mariposa

Desplazamiento Energa cinticaContraccin muscular (localizacin y predominio de grupos musculares)

Tercio medio:CabalgamientoDesplazamiento medial del fragmento proximal

Tercio superior o subtrocantricas Flexin y rotacin externa del fragmento proximal (psoas iliaco)Abduccin (musculos pelvitroncatereos)Fragmento distal Fragmento distal corto en flexin (gemelo)Fragmento proximal en aduccin Arteria femoral puede cabalgar sobre el fragmento distal

Fractura Contacto Estabilidad Tipo ABicortical:a: transversab: oblicua cortaLateral y longitudinalTipo BUnicortical:a: en ala de mariposab: conminucin unicorticalLongitudinal no lateralTipo CSin contacto cortical:a: conminutab:oblicua largaNi longitudinal ni lateral

Clasificacin de PankovichDiagnsticoClnicoAntecedente de traumatismo severo

Manifestaciones clnicas: impotencia funcional, angulacin del muslo, acortamiento del miembro inferior, Rotacion externa del pie

Gran deformidad y aumento de volumen de muslo( perdida hemtica 500-1000 mL)

Dolor intenso

Examen clnicoEvitar Desgarros muscularesLesiones vasculares y nerviosas

AP y lateral Datos sobre el desplazamiento y el trazo fracturario

Estudios radiolgicos Complicaciones Inmediatas:Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusaPosibilidad de shock hipovolmico y neurognico

Mediatas Consolidacin viciosa ( acortamiento y rotacin externa del miembro inferior)Infeccin posoperatoriaseudoartrosis

TratamientoUrgencia:Traccin esqueltica a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y traccin de las partes blandas Restituyendo el eje del miembro Frula de Braun o Putti

Tratamiento ortopdico Una diastasis designa la separacin patolgica de dos huesos paralelos a nivel de su extremidad.Separacin permanente de dos superficies articulares pertenecientes a dos huesos paralelos, como la tibiayel peron,78Esta contraindicado en pacientes de edadsolo cuando esta contraindicado el tratamiento quirrgicoSecuelas articulares y rigidez

Tratamiento quirrgico

Enclavado intramedular de Kntscher:

Consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto medular.

Ideal para fracturas transversales diafisarias del fmur en su tercio medio.

Enclavado intramedular acerrojado:

Es redondo y que tanto en forma proximal como distal presenta orificios para la colocacin de dispositivos que impiden el desplazamiento rotacional del hueso.

Casi todos los tipos de fractura.

Enclavado de Ender:

Fracturas conminutas o en las fracturas asociadas (cuello y difisis femoral ).

Cndilos femorales o desde el trocnter mayor, introducindolos de a uno hasta llenar el conducto. Gran estabilidad

Placas de compresin:

Proveen reduccin anatmica e inmovilizacin rgida.

La consolidacin definitiva es muy lenta.

Tutores externos:

Fracturas expuestas, y las fracturas multifragmentariasAsociada una fractura diafisaria con una distal o proximal del fmurMantiene el hematoma No es invasivo

Secuelas

SeudoartrosisPoco frecuente

Rigidez articularLesiones del aparato extensorInmovilizacinAcortamiento de cudriceps y adherencias

Otras secuelas: Acortamientos, desviaciones axiales

Fracturas de fmur distal

Representan el 1% 3% al 6% de las fracturas femorales Incidencia aumenta con edadPicos de incidencia varones jvenes y mujeresaosas.

Jovenes- traumatismo alta energa50% (intraarticulares) Abiertas1/3 Politraumatizado1/5 Aisladas

Ancianos baja energa

Epidemiologia

Tipo de fractura que se trata posibles tratamientos a seguir Secuelas y complicaciones

Tipo A: extra-articulares Tipo B: Unicondleas o parcialmente articulares Tipo C: fracturas con compromiso articular

Subclasifica1 al 3, dependiendo la severidad de la fractura y la conminucin de sta. Clasificacin Mller AO

Clnica

DolorDeformidad que algunas veces puede no ser muy notorio en pacientes muy obesos,Incapacidad de soportar carga de peso

- Cudriceps acortamiento

- Aductores varo

- Gemelos recurvatumFuerzas deformantesLesiones asociadasSupracondileas: arteria popltea, y nervio citico, estructuras intraarticularesRadiologa

Rx AP y lateral de rodillaPorcin distal del femur Porcin proximal de la tibia Sospecha de lesin vascular: arteriografa

Fracturas estables mnimamente desplazadasRestriccin de la descarga de peso e inmovilizaRodillera articuladase indica movilizar Controles radiolgicos: evaluar posibles desplazamientos y consolidacin.Apoyo progresivo.

RIGIDEZ DE rodilla

Tratamiento conservador Restriccion de la descarga de peso e inmoviliza con una rodillera articulada, se indica movilizar y se siguen con controles radiolgicos seriados para evaluar posibles desplazamientos ulteriores y monitorizar la consolidacin.Cuando esta sea evidente radiolgicamente se permitir el apoyo progresivo.

95

La inexperiencia del operador, osteoporosis severa, conminucin severa irreconstructible, mal estado generalson contraindicaciones relativas para la ciruga.Indicaciones para tx quirrgico Objetivos quirrgicos- Reduccin anatmica de la articulacin

- Buena alineacin axial

- Fijacin estable - movilizacin activa precoz

- Preservacin de la vascularizacin

Tornillo-placa anguladosclavos intramedulares retrgrados (prtesis de rodilla previa o fractura extraarticular)placas introducidas de forma percutneaImplantes de ngulo fijo:- DCS (Dynamic Condylar Screw)- Placa angulada de 90 - Placa condlea externa bloqueada (LCP)- LISS (Less Invasive Stabilization System)

Tx quirrgico

clavos intramedulares retrgrados (especialmente si la fractura se produce en un paciente con prtesis de rodilla previa o se trata de una fractura extraarticular)

98Complicaciones tardas

PseudoartrosisArtrosis temprana de la rodillaRigidezDeformidades como genovaro o genorecurvatum

Mtodo de tratamientoTipo de fractura Grado de compromiso articularTiempo de inmovilizacin Edad del paciente Factores pronsticos Fractura de Tibia

Fractura de meseta tibial

Constituyen el 1 % de todas las fracturas y el 8 % de las observadas en ancianos Meseta lateral: 70%-80% Meseta medial: 10 % a 23 % Lesiones bicondleas: 10 % a 30 % El 1 % a 3 % de estas fracturas son lesiones abiertasEpidemiologa Px joven: fracturas por desplazamiento, lesin de las partes blandas( especialmente los ligamentos.)

Px anciano : fracturas con depresin de la superficie articular y en raro lesin ligamentosaEn el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura sea, son frecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a un alto ndice de lesin de las partes blandas, especialmente los ligamentos. Sin embargo, en el paciente anciano debido a la disminucin de la resistencia del hueso subcondral a las cargas axiales, son ms frecuentes las fracturas con depresin de la superficie articular y en raras ocasiones se asocia a lesin ligamentosa104Meseta lateral suelen producirse por valgo forzado (un traumatismo sobre la cara lateral de la rodilla por el parachoques de un vehculo en un atropello).

Meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energa y pueden asociarse a lesin del nervio

Carga axial: fracturas desplazadas y/o por hundimiento Mecanismo de lesin

Existen dos subgrupos

Pacientes jvenes con hueso normal - alta energa

Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energaClasificacin

Presentan:- extensas lesiones de los tejidos blandos - contusiones- lesiones abiertas- sndrome compartimental- lesin nervio tibial - arteria popltea

Roturas de ligamentos cruzados o colaterales Roturas meniscales Alta energa

- Traumatismo axial

- No contusiones

- Lesiones cerradas

- No problemas con los tejidos blandos

- Desviaciones axiales

- Problemas de fijacin de los implantes (osteoporosis)Traumatismo de baja energa Clasificacin

Articulares: afectan la alineacin, estabilidad y el movimiento articular,

No articulares : afectan la alineacin, estabilidad y fuerza de la extremidad

Clasificacin de SchatzkerClasificacin de SchatzkerGrado 1 Fracturas de baja energaFracturas Desplazadas del Platillo Tibial Lateral: se observan en pacientes jvenes, no existe hundimiento de la superficie articular debido a la fortaleza del hueso esponjoso, cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado y puede desplazarse dentro del foco de fractura

Grado 2 Fracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en pacientes generalmente por encima de la cuarta dcada de la vida donde existe debilidad del hueso subcondral.

GRADO 3 Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de la Superficie Articular: ocurre como resultado de un trauma de baja energa en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de lesin ligamentosa es muy baja

Fracturas de alta energaGRADO 4 Fracturas del cndilo medial: usualmente afecta todo el cndilo, es causada por un mecanismo de varo forzado y compresin axial. Esta fractura tiene una alta incidencia de dao de ligamentos (cruzado anterior y laterales), distensin del nervio peroneo, dao de la arteria popltea y del menisco interno.

GRADO 5 Fracturas Bicondilares: en estas fracturas existen deslazamiento de los dos condilos tibiales, el patrn caracterstico es la fractura del cndilo medial con fractura deprimida o deslazada del cndilo lateral, al ser una fractura causada por un mecanismo de alta energa, se debe realizar un examen neurovascular minucioso

GRADO 6 Fracturas con Disociacin Metafiso-Diafisiaria: son fracturas conminutas con la apariencia radiogrfica de una explosin. Presentan una alta incidencia de Sndrome Compartimental y dao neurovascular. La aplicacin de traccin produce distraccin metafiso-diafisiara en vez de lograr la reduccin de la superficie articular.

Diagnstico Signos y Sntomas Dolor Inflamacin e impotencia de apoyo Hemartrosis

Evaluar Integridad de los tejidos blandos Estado de los compartimentos muscularesLesiones seas expuestas Estado neurocirculatorio de las extremidades inferiores

Evaluacin radiolgica Rx. LATERAL y AP de rodillaProyecciones oblicuas enrotacin interna a 40 (meseta lateral) yexterna (meseta medial).

TAC con reconstruccin tridimesional :Fracturas conminutas y grandes desplazamientos de los fragmentos fracturarios. Planifica tx

ArteriografiaEn caso de sospechar de lesiones vasculares

RMN como herramienta diagnostica en los casos donde se sospeche lesin de tejidos blandos

ComplicacionesLesin arteria poplteaSx. CompartimentalLesiones meniscales asociadasLesin del N. Citico poplteo externoArtrosis precozPerdida de MovilidadTratamiento conservador Fracturas no desplazadas o incompletas Fx. estables y poco desplazadas 3 mm y con desplazamientos > 3 mm que tengan inestabilidad Deformidades secundarias a la fractura en varo o valgo.

Reduccin abierta o cerrada Osteosntesis con tornillos canulados, percutneos y/o placas, fijadores externosIdentificar complicaciones infecciosas en tejidos blandos y hueso, prdida de movilidad, defectos en la reduccin, falta deconsolidacin y artrosis.

Fractura de difisis de tibia

Unin del tercio medio con el tercio inferiorSubcutnea: fracturas expuestasCirculacin sea limitada

Son las fracturas abiertas mas frecuentes

Fracturas de huesos largos ms comunes

Consolidacin tarda y tienden a deformidad en varo

Generalidades Mecanismo de lesin Baja energaCadas simplesDesplazamiento inicial escaso Conminucion leveCompromiso leve de las partes blandas Estables Mecanismo torsional No altera la circulacin del endostioDesgarro longitudinal del periostioEspiroideas

Alta energa

Accidentes de trnsitoDesplazamiento inicial graveConminucion Afeccin de partes blandasDespredimiento periosticoInestablesLesin de la circulacin endostica

DiagnsticoAntecedente traumtico

Dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad, perdida del control de la rotacin del pie, aumento de volumen y deformidad

Pulso tibial y pedio, evaluar la movilidad del pie

Sx compartimental. En especial en las de alta energa Complicacin vascular: Fx del tercio proximal o con desplazamiento

SX compartimental conjunto de signos y sntomas relacionados con el incremento de la presin de un compartimiento en unaextremidad, lo cual lleva a la reduccin o eliminacin de la perfusin vascular y, por ende, a la isquemia del compartimento afectado.129Radiologa

AP y lateral de tibia incluyendo ambos extremos articulares

Tratamiento conservadorReduccin Yeso cruropedio Miembro en elevacin>1 semana: deambulacin sin peso MonitoreoSx compartimentalDolor, palidez, parestesias,Perdida de pulsoParalisisDolor a la extensin de los dedos.

3-4 semanas: control radiogrfico Rodilla en semiflexion 10-20 y tobillo a 901312- 3 meses Yeso de sarmiento

Consolidacin total4- 6 mesesHasta el ao- tercio distal

Objetivos de la reduccin menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10 de angulacin, buen alineamiento rotacional contacto de al menos el 50%.132Indicaciones tx quirrgico Tratamiento quirrgico

enclavado intramedular. Es el de eleccin Osteosintesis con placa y tornillosPerdida sea o retardo en la consolidacin, adicin de un implante

Compresin (tornillos compresivos interfragmetarios : compresin axial con placas metlicas)Placas metlicas de neutralizacin Placas metlicas de refuerzo

Complicaciones

INMEDIATASLesiones de las partes blandas: habitualVasculares: poco frecuentes Sx compartimental tx fasciotomias amplias Perdida de sustancia sea: fracturas expuestasInfeccin : abiertas o tx quirrgico

TARDASRetardo de la consolidacin > 6 meses Seudoartrosis

Fractura del piln tibial

traumatismos axiales en los que el astrgalo impacta, provocando una fractura habitualmente conminuta y desplazada

138 Lesin traumtica del extremo distal de la tibia que afecta la epfisis y metfisis y que tiene las caractersticas de ser una fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o variosfragmentos e importante afectacin de las partesblandasDefinicin Epidemiologa

7% al 10% de las fracturas de la tibia 1% de extremidad inferior< 50 aos ms comunes en los varones>50 aos mujeres

Cadas desde alturas (2-3 metros)accidentes de trficoAccidentes deportivos (esqu).5% -10% son bilaterales 20% a un 25% son fracturas abiertas

Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor (fractura de pelvis, raquis o extremidad superior) o a lesiones de otros sistemas en elmarco del paciente politraumatizado

140MECANISMO LESIONALBaja energa (accidentes de esqu)

Fuerzas rotacionales, fracturas simples espiroideasmayor afectacin proximal,menos conminucin Mnima lesin de partes blandas.

mayor frecuencia por traumatismos de alta energa

compresin axial Fracturas complejas,intraarticulares,Conminutas, Impactacin sea Afectacin de partes blandas.

Clasificacin de Redi y AllgwerTipo I: fractura intraarticular sin desplazamiento significativo

Tipo II fractura intraarticular con incongruencia articular y sin conminucin

Tipo III :fractura intraarticular desplazada con importante conminucin e impactacin sea

Adicin Ovadia y BealsTipo IV : fractura que tiene un gran defecto metafisario)Tipo V : fractura con grave conminucin

Clasificacin AO de MllerClasificacin AO de Mller

A3

B3Clasificacin AO de Mller

C3Clasificacin AO de Mller EVALUACIN CLNICAExamen minucioso del estado de la piel: identificar lesiones cutneas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones ampollosas.

Edema del pie y del tobillo

Extremidad contralateral y al columna torcico y lumbar: resultado de cadas desde alturas o de accidentes de trfico

Muy desplazadas: causar hiperpresin en la pielnecrosis cutnea

es importante diagnosticar precozmente el posible de- sarrollo de complicaciones tales como el sndrome compar-timental, por lo que es necesario realizar exploraciones peridicas, sobre todo en las fracturas por alta energa

149VALORACIN RADIOGRFICAradiografas de tobillo, anteroposterior, lateral y proyeccin de la mortaja,

Tambin se puede realizar este estudio manteniendo la frac-tura con traccin calcnea. Las proyecciones que incluyentoda la tibia sirven para apreciar la extensin hacia metfisisy difisis de la fractura de piln tibial. Las radiografas deltobillo contralateral pueden proporcionar una plantilla parala planificacin preoperatoria o pueden descartar la presen-cia de fracturas asociadas menos sintomticas. El estudioradiolgico simple se completa con la evaluacin del raquisy la valoracin de otras zonas del aparato locomotor sinto-mticas, especialmente cuando la fractura es el resultado deuna cada o cuando el paciente est inconsciente

150Tobillo Oblicua(Mortaja Articular)

Tratamiento Tratamiento conservadorLa reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso no permiten la reduccin adecuada de los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel. Adems, laprdida de reduccin es bastante frecuente con este mtodo.Por lo tanto el tratamiento ortopdico debe reservarse para fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen un mal pronstico mdicoLa traccin calcnea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que requieren una intervencin quirrgica, pero que debe posponerse debido al estado de las partes blandas. En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la traccin calcnea puede lograr una reduccin provisional manteniendo la longitud de la pierna hasta que la ciruga pueda realizarse con seguridad.

154Tratamiento quirrgico

COMPLICACIONESAlta energa: necrosis cutnea, infeccin superficial y profunda prdida de fijacin.

osteomielitis retraso de consolidacin,pseudoartrosis de la unin metafisodiafisaria, mala consolidacin en varo o valgo de la parte distal de la tibia incongruencia articular prdida de reduccin de la superficie articular

reduccin abierta y osteosntesis interna se han publicado entre un 10% a un 55% de complicaciones graves Tras la consolidacin de las fracturas de piln es probable cierta prdida de la movilidad del tobillo debida a las lesiones asociadas de las partes blandas locales, a la artrofibrosis, a la contractura muscular y a la cicatrizacin

156