artritis séptica y osteomielitis
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Osteomielitis y Artritis Séptica
Br. Jesus Tovar
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL“FRANCISCO DE MIRANDA”
ÀREA CIENCIAS DE LA SALUD
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es la inflamación del hueso causada porUna infección bacteriana o fúngica y con menor frecuencia por parásitos o micobacterias
Osteomielitis
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Osteomielitis
Epidemiologia
Incidencia global es de 1/5000 niños La incidencia neonatal es de 1/1000 recien nacidos Mas frecuente en lactantes y niños menores de 5
años Mas frecuente en sexo masculino 3:1 50% en menores de 5 años El germen mas frecuente es el St. Aureus (75-80%) Localización mas frecuentes huesos largos Ms Inf.
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Etiología
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Etiología
Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella Niños con inmunodeficiencias: Hongos,
parásitos o micobacterias Diabeticos :Pseudomonas Drogadictos: Pseudomonas
Situaciones Especiales
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OsteomielitisClasificación
• Hematogena Aguda• Secundaria a un foco contiguo de
infección• Por inoculación directa de la bacteria
Según Patogenia(Waldvogel)
• Aguda < de 15 días• Subaguda 15-20 días• Crónica > de 20 días
Según Evolución
• Piógena• No PiógenaSegún Etiología
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Osteomielitis CrónicaClasificación de Cierny-Mader
Clasificación anatómica:A- medularB- superficialC- localizadaD- difusa
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Tipo mas común de infecciones óseas. Se produce por la presencia de focos primarios Otros factores
importantes:malnutricion,enfermedad cronica,inmunodeprimidos
Mas frecuente niños menores de 5 años La ubicación mas frecuente es la metafisis de
huesos largos. El agente causal varia con respecto a la edad,
pero el mas frecuente es el St.aureus
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OsteomielitisPatogenia
Hematógena
Metáfisis de huesos largos
vértebra
Fémur.Tibia.
Humero.
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Fisiopatología
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Osteomielitis Hematogena AgudaFisiopatología
Niños < 18 meses Infección metáfisis de un hueso largo.
Infección epífisis
Articulación
Comunicación irrigación metaepifisiaria
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1.-Metafisis distal del fémur
2.-Metafisis proximal de la tibia
3.-Metafisis proximal del fémur
4.-metafisis proximal del humero
5.-Metafisis distal del radio
Osteomielitis Hematogena AgudaPrincipales Localizaciones
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico
Clínica
Diagnóstico por imagen
Alteraciones hematológicasy bioquímicas
Diagnóstico microbiológico directo
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Cuadro ClínicoAntecedente de otro foco séptico
previo
Cuadro febril (40-80%)
Dolor Local (Metafisiario)
Tumefaccion,Rubor
Disminución de la movilidad (50-84%)
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Osteomielitis Hematogena Aguda
clínica según la edad En el recién nacido: aparece fiebre
y/o un cuadro séptico En el lactante:irritabilidad,rechazo
al alimento e inmovilidad por dolor (Pseudoparalisis)
En el niño mayor: dolor en los huesos largos (Metafisis),fiebre y marcha antialgica.
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnostico Historia de corta evolución,en la que el niño presenta doloren metáfisis acompañadode fiebre, nos debe hacer
sospecharuna osteomielitis agudahematógena mientras no sedemuestre lo contrario.
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Osteomielitis hematogena Aguda
Pruebas de laboratorio:Son inespecíficas y no siempre están
alteradas El recuento leucocitario puede
ser normal o estar elevado (60%) La velocidad de sedimentación
(VSG): está elevada en el 80-90% de los
casos La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los
casos,
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Curva relación VSG PCR Evolución de ambos parámetros en infección
osteoarticular
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico
DIRECTO
Tinción urgente (Gram, ZN)
+30%
CultivoIdentificación y antibiograma
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico directo
Hemocultivo 50-60% Positivo Bajo rendimiento en:
formas crónicas Osteomielitis isquémica Osteomielitis por contigüidad
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico directo
Punción/aspiración 60-70% cultivo positivo
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico directo
Biopsia ósea90% cultivo positivo Recomendable cuando el
cultivo es negativo para realizar estudio histopatológico y cultivo para bacterias,micobacterias y hongos.
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo
Exudado de fístulas Muestra NO
recomendable Flora contaminante
del trayecto fistuloso
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Radiología Simple
Ecografía
Gammagrafía ÓseaGammagrafía con leucocitos marcados: Indio o Galio
TACResonancia magnética nuclear (RMN)
Osteomielitis Hematogena
Aguda Diagnostico por técnicas
de Imagen
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Osteomielitis hematogena Aguda
Radiología Simple
• Tumefacción de partes blandas
Primera semana
• Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea)
• Elevación del periostio (Absceso)
• Destrucción ósea cortical
>2 semana: Cambios óseos
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Radiología Simple
> Tercera semana (osteomielitis crónica)Osteolisi
sSecuestr
oInvolucr
oEsclerosi
s
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OsteomielitisPaciente diabético
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Erosión de la cortical (2-4 semanas de evolución)
Colección subperiostica
Elevación del periostio (Acumulo de pequeña cantidad de liquido)
Inflamación de los tejidos blandos(48-72 horas)
Osteomielitis hematogena Aguda
Ecografía
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Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia
es la técnica mássensible para la detección de osteomielitisen las primeras 48-72 horas,en las que la radiología simple puedeser normal. No es una prueba diagnósticaespecífica, ya que es positivaante cualquier tipo de inflamación,pero no discrimina siexiste infección.Sensibilidad: 90%Especificidad : 73%
Osteomielitis Hematogena AgudaGammagrafía ósea
Esta técnicapermite hacer el diagnóstico en másdel 87% de los casos
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Resonancia magnética osteomielitis vertebral
su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómicade abscesos de tejidos blandos asociadosa osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnósticode osteomielitis vertebral oPélvica.Sensibilidad :82-100%Especificidad:75-96%
Osteomielitis Hematogena AgudaResonancia Magnética Nuclear(RMN):
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tiene una utilidad limitada enel diagnóstico de osteomielitis aguda.Es más útil para el diagnóstico deosteomielitis crónica que la RMN,demostrando la presencia de destruccióncortical y de secuestro óseo
Osteomielitis Hematogena AgudaTAC
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Criterios Diagnósticos(Peltola y Vahuamen)
Aspirado purulento
Cultivo bacteriano positivo de sangre o huesoPresencia de síntomas y signos clásicos de osteomielitis agudaCambios Radiológicos típicos de osteomielitis
Requiere 2 de los criterios para el diagnostico
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Diagnostico Clínico
Manifestaciones clínicas
RX Simple
Gammagrafía Ósea
TAC y/o RMN
Biopsia Ósea
DiagnosticoMicrobiano
Cultivo de Absceso
Hemocultiv
oCultivobiopsia
(+)
(-)
(-)
(+)
(+) (-)
Osteomielitis Hematogena Aguda Algoritmo Diagnostico
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Líquidos IVAntipiréticosAnalgésicosDieta Rica en Proteínas
Osteomielitis Hematogena Aguda
TratamientoMedidas Generales
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Drenaje Quirúrgico
Inmovilización
Antibióticos (4-6 semanas)
Osteomielitis Hematogena Aguda
TratamientoMedidas Especificas
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Características del foco infeccioso PH ácido
Isquemia (secuestros)
Adherencia bacteriana
Cronicidad
Cambios etiológicos
Resistencias bacterianas
Falta de tolerabilidad
Dificultades en el tratamiento antibiótico en la osteomielitis
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Osteomielitis Hematogena AgudaTratamiento IV Empírico
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnostico diferencialArtritis Séptica
Celulitis
TromboflebitisTumores:Ewing,Osteosarcom
aFracturas por estrés
Fiebre Reumática Aguda
Artritis Reumatoide
Leucemia agudaInfarto Óseo
(Drepanocitosis)Hiperostosis Cortical
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Osteomielitis Hematogena Aguda
Complicaciones
Artritis SépticaEmbolia Séptica
Endocarditis
BacterianaMeningitis
Osteomielitis Crónica
Fracturas
Deformidades Oseas
Alteraciones del
crecimiento
Tempranas
Tardías
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ARTRITIS SEPTICA Es la inflamación de una articulación
causada por microorganismos piógenos. Ello provoca inicialmente una reacción inflamatoria, supuración y finalmente la destrucción articular.
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Artritis Séptica
Epidemiologia Frecuencia mayor que la osteomielitis Mas frecuente en lactantes y niños menores de 3
años Mas frecuente en el sexo masculino(2:1) 90% son monoarticulares 10% de los pacientes sufren artritis séptica
poliarticular (Recién nacidos,inmunocomprometidos) Mas frecuente en: rodilla, tobillo y cadera En el RN y lactante pequeño: Cadera (80% de los
casos).
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Artritis Séptica
Epidemiologia La artritis gonocócica es mas frecuente en
las mujeres(3:1) 40% presentan foco extraarticular de sepsis En los niños afecta principalmente las
caderas y en los adultos las rodillas El pronóstico es bueno si el tratamiento se
inicia en los dos o tres primeros días, luego la destrucción articular será progresiva.
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En el grupo infantil las condiciones que pueden acompañar la artritis infecciosa son:
la otitis media
los catéteres o vías EV
meningitis osteomielitis adyacente.
Artritis Séptica
En los niños menores de 18 meses La artritis séptica acompaña con frecuencia a la osteomielitis debido a la circulación metaepifisiaria que atraviesa el disco de crecimiento o en niños mayores la metafisis intrarticular permitiendo la extensión del proceso.
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Disminución de las defensas del huésped :Enfermedades neoplásicasNeonatosAncianidadAlcoholismoEnfermedades crónicas: DBT, cirrosis, insuficiencia renalInmunosupresoresPenetración directa :Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía, cirugíaHeridas cortantesEnfermedad articular previa :Artritis reumatoidea,artrosisArtropatías por microcristalesTrauma Articular
Artritis SépticaFactores de riesgo
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Principales localizaciones:
1. Rodilla (40-50% de los casos)
2. cadera (13-20%)
3. Tobillo(10-15%),
4. Codo (12%)
5. Hombro (4%)
6. Muñeca(4%)
Artritis Séptica
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Artritis Séptica
Patogenia
Artritis Infecciosa
Vía Hematógena Inoculación Directa
Extensión LocalOsteomielitis<18 meses invasión a epífisisMetafisis Intraarticular
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Presencia de bacterias en la articulación
Respuesta inflamatoriaEdema M. SinovialAumento liquido articular
Aumenta crecimiento bacteriano
Liberación de enzimas proteolíticas
Destrucción cartílago articular
Fisiopatología de la Artritis Séptica
Aumenta P. Intraarticular
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Artritis SépticaFisiopatología
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Edad MicroorganismoLactantes de 0-2 meses Staphylococcus aureus Streptococcus agalactie Bacilos Gram – (E. coli) Neisseria gonorrhoeae Cándida
Niños de 2 meses a 5 años Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella kingae
Haemophilus influenzae Niños mayores de 5 años Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes B Neisseria gonorrhoeae
Artritis Séptica
Etiología
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ARTRITIS SEPTICA
Cuadro Clínico
Pruebas de Laboratorio
Diagnostico por imagen
Artrocentesis
Manifestaciones sistémicas
Manifestaciones locales
HemogramaHemocultivoPCRVSG
Rx SimpleEcografíaGammagrafíaTAC -RMN
Estudio bioquímico y microbiológicoCultivo(+50-75%)
DIAGNOSTICO
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CLINICA
Manifestaciones Sistémicas
Manifestaciones Locales
Artritis Séptica
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CLINICA
Manifestaciones Sistémicas
Fiebre
Escalofríos HiporexiaIrritabilidad
ApatíaMal estado general
Artritis Séptica
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CLINICA
Manifestaciones Locales
EritemaDolor Calor
Tumefacción
Limitación del movimientoPosición antalgicamal estado general
Tétrada de Celcius
Tanto la distensión de la cápsula articular como el aumento del líquido intra- articular provocan dolor. En los adultos las manifestaciones locales dominan el cuadro clínico.
Artritis Séptica
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En el RN las manifestaciones de Irritabilidad y tipo séptico predominan sobre el cuadro local.
Lactantes Fiebre,
irritabilidad, llanto y
rechazo a la movilizacion .
Niños y adolescentes predomina; dolorr en la articulacion
rechazo a cargas y
caminar . Cadera: Flexión, abducción y rotación externa
Rodilla: Flexión de 20-40ºTobillo: Equino de 10-20º Codo: Flexión 40-60º
Posición Antalgica
Artritis Séptica
Clínica
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Pruebas de Laboratorio
Leucocitosis con desviación a la izquierda(+60%)
VSG :Elevada (90%) Máximo 5° día
PCR:Elevada (98%) primeras 8 horas, máximo 48 horas
Artritis Séptica
Hemocultivo: (+50-60%)
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Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: Edema periarticular
Aumento del espacio articular por derrame articular (Luxación de cadera)
Disminución del espacio articular( compromiso del cartílago articular por condrolisis)
Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria
Irregularidad del contorno articular.
Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares.
Artritis SépticaRadiología Simple (Sensibilidad 90%)
Los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos (a partir de los 10-14 días) Una vez dañado el cartílago NO se
regenera
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Disminución espacio articular Cuatro meses después: Erosión subcondral y esclerosis de la cabeza femoral
•Ocho meses después, osteonecrosis y completo colapso de la cabeza femoral.
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Ecografía: es la técnica de elección
Alta sensibilidad pero baja especificidad para el diagnóstico de artritis séptica.
Detecta derrame articular en fases muy iniciales, pero la técnica no permite diferenciar entre una artritis infecciosa o no infecciosa En cambio, la ausencia dederrame articular puede casi excluir queel paciente tenga una artritis séptica
Artritis SépticaEcografía
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La centellografía con Tecnesio 99 muestra el aumento del flujo sanguíneo local en la membrana sinovial séptica y el hueso metabólicamente activo. Es útil en articulaciones profundas donde el examen clínico no puede evidenciar el proceso inflamatorio.
Es un examen muy sensible pero poco específico ya que es positivo en procesos inflamatorios no infecciosos (Sensibilidad 90-100%)
+>48 horas
Artritis SépticaGammagrafía con Tc 99
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Gammagrafía, TAC, RMN:
deben reservarse para casos especiales o de difícil diagnostico ( articulación sacroilíaca, púbica, esternoclavicular, manubrioesternal) ya que las anteriores técnicas de imagen permiten diagnosticar la mayor parte de las artritis agudas
Artritis Septica
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Artrocentesis Debe realizarse precozmente
con fines diagnósticos y terapéuticos siempre que se sospecha una artritis séptica. Las características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar hacia la etiología del proceso séptico, inflamatorio o traumático. Realizar estudios bacteriologicos: Gram y cultivo(+50-75%)
Liquido sinovial séptico
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LIQUIDO ARTICULARNORMAL SEPTICO INFLAMATORIO TRAUMATICO
Color Claro Turbio +/- +/-
Leucocitos/mm3 <20 >50000 20000-50000 10-25000
neutrofilos % <25 >90 50-80 10-30
Glucosa mg/ml 80-100 <20 20-50 >50
Proteína Normal Altas Altas Normal
Formación de coagulo Bueno Pobre Pobre Bueno
ArtritisDiagnostico DiferencialCaracterísticas del Liquido
Articular
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Artritis Séptica Criterios diagnósticos
(S. Morrey et al)
Tº › 38º edema articular Dolor a la movilización Manifestaciones sistémicas
presentes No hay otra patología buena respuesta a terapia
antimicrobiana.
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El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerada una urgencia.
Incluye las siguientes indicaciones:
Tratamiento antibiótico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada. Reposo del paciente.
Rehabilitación.
Artritis Séptica
Tratamiento
La piedra angular del tratamiento es el drenaje de la articulación
Vía parenteral : 2 semanasVía oral:4 semanas
Férula de yesoTracción Cutánea
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Artritis Séptica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:
Sinovitis transitoria de cadera (Niños de 5-10 años)
Sinovitis hemorrágica postraumática
Osteomielitis aguda
Celulitis-Bursitis Enfermedad reumática activa (artritis migratorias)
Artritis por cristales (gota o seudogota).
Artritis reumatoídea mono-articular.
Necrosis Avascular Idiopática (Enf. de Perthes)
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Artritis Séptica
Complicaciones Lesión disco de crecimiento: Deformidad articular Acortamiento del miembro Artrosis Rigidez articular Anquilosis
Artritis séptica de cadera: Complicaciones
Luxación Necrosis avascular Coxa magna Anquilosis
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Artritis SépticaFactores de Mal Pronostico
Retardo en el inicio del tx > 5 días. Edad< 1 año. Infección de cadera y hombro. Osteomielitis concomitante. Compromiso de > 4 articulaciones. Huésped inmunocomprometido. Mal estado nutricional
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