artritis sÉptica y osteomielitos final

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

ARTRITIS SÉPTICA Y OSTEOMIELITIS

ESCUELA DE MEDICINAFACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS

INTR

OD

UC

CIÓ

N Las infecciones osteoarticulares son una patología infecciosa relativamente infrecuente en la infancia.

Cuando ocurre afectan generalmente a niños pequeños, < de 5 años.

Infecciones son difíciles de reconocer en las fases precoces.

El momento del desarrollo infantil en el que se producen las I OA favorece que se puedan lesionar tanto el cartílago de crecimiento como las articulaciones,

T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz.,M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano; Osteomielitis y artritis séptica; Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica; disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf

ARTRITIS SÉPTICA

DEFINICIÓN

La artritis séptica es una infección del líquido de la articulación (sinovial) y de los tejidos de una articulación.

La infección suele llegar hasta la articulación a través de la sangre, aunque algunas se pueden infectar debido a una inyección, una cirugía o una lesión..


Es la infección del espacio articular en niños, como complicación, en el curso de una baceriemia.

Suelen ser infecciones bacterianas, aunque hay otras causas raras de artritis en niños.


DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍAFrecuencia es algo > que la osteomielitis

Edad más frecuente es en lactantes y niños menores de 3 años,

½ afecta niños 2 años¾ niños 5 años

Neonatos y adolescentes = riesgo A. gonocócica

el 90% de los casos son monoarticulares, con mayor frecuencia las extremidades

inferiores: cadera, rodilla y tobillo

> Parte infecciones en

niños x lo demás sanos =

ORIGEN HEMATÓGENO

50% Niños <2 años.

25% Niños de 5 años.

> 2:1

ETIOLOGÍA



Etiología microbiana se confirma en aproximadamente el 65% artritis séptica

FACTORES DE RIESGO

Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Estado de inmunosupresión, VIH ( hongos o micobacterias) o Déficit

de complemento (C7 y C8) Hemopatías: anemia falciforme y hemoglobinopatías Bacteriemia transitoria o persistente Endocarditis infecciosa. Infecciones cutáneas. Varicela Antecedente de IR dos semanas previas. Traumatismo o por contigüidad (osteomielitis) Daño articular previo Prótesis articular Procedimientos quirúrgicos de las articulaciones. Cirugía o instrumentación de la vía urinaria o intestinal. Drogas vía parenteral Catéteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de

cadera(femoral)

INOCULACIÓN DIRECTA• Traumatismos,

cirugías o artrocentesis.

MIGRACIÓN DE FOCO CONTIGUO • Osteomielitis,

abscesos de tejidos blandos, prótesis infectadas, o infección de la herida

HEMATÓGENA• Bacteriemia

FISIOPATOLOGÍA

PATOGENIA

Bacterias se multiplican en líquido sinovial

Fagocitadas por las células de revestimiento sinovial.

Acumulación Pus

Compresión Vascular

Necrosis

CUADRO CLÍNICO

Articulaciones mas frecuentemente afectadas

Rodilla, cadera y codo

Dolor +

Limitación del movimiento

+Fiebre

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Recién nacidos: son poco sintomáticos.• Puede predominar

irritabilidad y la clínica de sepsis.

• En la exploración llama la atención posturas asimétricas, aspecto pseudoparalítico del miembro y dolor a la movilización.

Lactantes• Predomina la fiebre,

irritabilidad, Llanto y rechazo a la movilización de la articulación.

Niños y adolescentes• Predomina el dolor en la

articulación, • rechazo a cargar peso y a

caminar, • signos inflamatorios

locales (rodilla, tobillo), difícil de evidenciar en la cadera.

• Puede asociar fiebre elevada, aunque no siempre está presente

CLINICA

TETRADA DE CELSO

Eritema

Limitación movimiento

Fiebre

Sensibilidad

SINTOMATOLOGIAINFECCIOSA GENERAL

LOCALIZACIÓNArticulación Porcentaje

Rodilla 39.6%

Cadera (lactantes)

22.2%

Codo 14%

Tobillo 13.3%

Hombro 13.3%

1. HCl

2. EF

3. Análisis del liquido articular.

4.Imagen: Rx, ECO, TAC y RMN.

5. Hemocultivo

6. Reactantes de fase aguda en sangre.

DIAGNÓSTICO

• SIGNOS DE INFECCIÓN AGUDA: leucocitosis con desviación izquierda

PRUEBAS DE

LABORATORIO

PCRVSG

•Se realiza precozmente con fines diagnósticos y terapéuticos siempre que se sospecha una artritis séptica. •Las características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar hacia la etiología (séptico, inflamatorio o traumático)

ARTROCENTES

IS

Hemocultivo

EL LÍQUIDO ARTICUL

AR se analizará

en fresco -Recuento celular - Gram.

Técnicas de

biología

molecular

(PCR).

Signos indirectos de infección articular

Aumento de tejidos blandos

Desplazamiento de las estructuras musculares

Aumento del espacio articular

Luxación de la cadera

1RA SEMANA.

Tumefacción de partes blandas y desmineralización regional.

Rx simple

DÍAS 7 Y 14. Pinzamiento articular y erosiones .Se relaciona con la virulencia del microorganismo.

CLASIFICACIÓN DE HUNKA

Cambios mínimos en cabeza femoral

IIA Deformidad Cabeza Femoral sin alteración en fisis de crecimiento.

IIB Deformación cabeza femoral con fusión de fisis.

III Pseudoartrosis cuello Femoral

Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

IVA Destrucción completa epifisis femoral con segmentos de cuello estable

IVBDestrucción completa de epifisis femoral con segmentos cuello corto inestable

VAusencia completa de cabeza y cuello.

Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

• Detecta derrame articular en fases muy iniciales

• No diferencia entre una artritis infecciosa o no infecciosa.

• La ausencia de derrame articular puede casi excluir una artritis séptica.

ECO

• Aportan• Reserva para caso especiales o

de difícil diagnóstico.

GAMMAGRAFÍA, TC, RMN

ECO Derrame Articular

Acumulación líquido partes blandas

Líquido en periostio

Guía punción y aspiración

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Depende de la o las articulaciones afectadas y de la

edad del niño

CADERA

•Sinovitis tóxica•Enfermedad de Legg-Calv Perthes.•Abseso del psoas•Osteomielitis femoral

RODILLA Osteomielitis tibial proximal

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

TRAUMATISMOS

PIOMIOSITIS

HEMOFILIA

ARTRITIS REUMATOIDEA

TRATAMIENTO

PediatraCirujano

ortopédicoRadiólogo

Neonatos.Penicilina anti estafilococica.

-Nafcilina u Oxacilina150-200mg/kg/24h IV

CEFALOSPORINAS de amplio espectro .

Cefotaxima 200mg/kg/24h IV

NIÑOS

Cefazolina

100-150mg/kg/c8h

S.Aureus meticilin

o resistent

e

Clindamicina o

Vancomicina

40mg/kg/IV c6h

PRONÓSTICO.

Drenado el pus + antibioticoterapia.Los reactantes de fase aguda pueden ser indicadores útiles.<10% recidiva o enfermedad crónica.

NECESARIO seguimiento a largo plazo

Las secuelas del daño esquelético pueden aparecer meses o años después

OSTEOMIELITIS

Infecciones huesos en infancia importantes=

causar incapacidad permanente

Diagnóstico temprano antes

diseminación

Riesgo mayor si está lesionada la

fisis o sinovial

DEFINICIÓN

Es la inflamación del hueso del tejido óseo

que se produce secundario a un

proceso infeccioso bacteriano o fúngico y se caracteriza por que

afecta a todas las estructuras del hueso como medula, corteza,

periostio, vasos sanguíneos y nervios.

Art. Osteomielitis y artritis séptica, S. Zarzoso Fernández y col. Asociación Española de Pediatría

OSTEOMILIETIS AGUDA HEMATÓGENA

• MÁS FRECUENTE PRESENTACIÓN INFANCIA

• METÁFISIS DE LOS HUESOS (MUY VASCULARIZADAS)

OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A FOCO CONTIGUO INFECCIÓN

• DESPUÉS TRAUMATISMO ABIERTO, HERIDA PENETRANTE, HERIDA POST, INFECTADA, TRAS IMPLANTE DE UNA PRÓTESIS, DESPUÉS DE UNA CELULITIS

CLASIFICACIÓN

La incidencia exacta de osteomielitis en la población infantil

es desconocida.

Aproximadamente el 50% de los casos

ocurren en los primeros 5 años de vida, que es más frecuente en niños

que en niñas.

Aunque puede afectarse cualquier

hueso, la localización más frecuente son los huesos largos de las

extremidades inferiores

Art. Osteomielitis y artritis séptica, S. Zarzoso Fernández y col. Asociación Española de Pediatría

EPIDEMIOLOGÍA

Más común niños pequeños 30% niños 2 años50% niños 5 años

Mayoría infecciones de origen hematógeno

Con deterioro defensas del huésped aumenta riesgo de infección esquelética

La etiología depende de la edad del

paciente y de si existe

algún problema médico de

base.

Staphylococcu

s aureus es el

patógeno más frecuente en todos

los grupos

de edad, siendo

la causa

del 70% al 90% de

las osteomielitis

ETIOLOGÍA

es un cocobacilo gram–negativo de difícil crecimiento en el laboratorio, procedente de la flora respiratoria,

que afecta generalmente a

niños menores de 5 años de edad

Kingella Kingae

debido a la drástica reducción del

número de infecciones por

Haemophilus influenzae tipo b

tras la introducción de la vacuna.

En lactantes y niños mayores,

la etiología más frecuente después de S. aureus, son Escherichia coli,

Streptococcus agalactiae, otros

bacilos gramnegativos y

Candida albicans .

En recién nacidos

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

METÁFISIS: sobre ellas se encuentra cartílago crecimiento.Arterias nutricias se ramifican en capilares sin anastomosis bajo la fisis, forman asa venosa y drenan en médula ósea

Sistema de Havers

unidad anatómica y funcional del tejido óseo

Osteonas, Conductos de

HaversLágunas

(osteocitos u osteoblastos)

4 a 20 laminillas

concéntricas dispuestas

alrededor de un grupo de

vasos sanguíneos

Canales de Volkmann

atraviesan totalmente las osteonas poniendo en contacto los Conductos de Havers entre si

Alcanzan

la metáfisi

slos

macrófagos no

pueden

acceder por su

mala vascularización,

Se produce

exudado inflamatorio que se

acumula

a tensi

ón entre la corteza y la médula del

hueso.

PRESION PARCIAL O2PH BAJOOSTEÓLISISDESTRUCCIÓN TISULAR

generación radicales libres o2 tóxico y citocinas

HUESO INFECTADO

CONDUCTOS DE HAVERS

CANALES DE VOLKMANN

ESPACIO SUBPERIOSTICO

INFECTADO

CORTEZA VECINA

LA INFECCIÓN PUEDE

EXTENDERSE

ABSCESO METAFISARIO DONDE SE REÚNEN LOS GÉRMENES PATÓGENOS

SUPURACIÓN INESPECÍFICA

NECROSIS ÓSEA

REACCIÓN PERIÓTICA

REACCIÓN INFLAMATORI

A

Varían con:

La edad Virulencia del germen Localización de la infección,

intensidad e extensión Duración de la enfermedad

y tratamiento previo

CLINICA

MÁS FRECUENTE EN HUESOS

LARGOS

EXT. SUPERIOR ¼

HUESOS PLANOS MENOS

FRECUENTE

FÉMUR Y TIBIA AFECTADOS

CON FRECUENCIA SIMILAR 50%

Síntomas Generales

Fiebre

Sudoración

Nausea

Escalofrío

Malestar general

cefalea

Decaimiento

dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad.

Sintomas locales:

El dolor agudo es persistente y se va incrementando en el miembro afectoDolor al cargar y a la movilización

El lactante presenta irritabilidad, rechazo del alimento, e inmovilidad por el dolor.

posee una

vascularización

metafiso- epifisaria.

existe un importante riesgo de

que la infección se propague a

la articulación

lo que podría provocar una osteoartritis

con gran afectación

del cartílago de

crecimiento.

Niño pre escolar y escolar

Dolor agudo localizado en la

región metafisaria, con febricula y dolor a la palpación.

El síntoma inicial es el dolor de

comienzo brusco y retardado.

Produce dificultad a la

deambulación.

Generalmente se observa el foco de entrada (forúnculo, impétigo, sinusitis).

Dolor a la palpación suave

sobre el foco metafisario.

La presión selectiva con la punta del dedo provoca dolor

intenso circunscrito y

selectivo sobre la metafisis afecta.

ESTADIO INICIAL

Segundo estadio

Tercer estadio

presencia de supuración de absceso subperiosticoLos síntomas y signos locales y generales Se acentúan Elevación de la fiebre, que puede alcanzar los 40°, malestar general, cefalea, etc.

El dolor local aumenta de intensidad sensación de pinchazosedema de la piel que a la palpación suave aparece como un rodete duro.

la supuración alcanza los tejidos blandos, puesto que el periostio fracasa en su contención.

DIAGNOSTICO

HEMOCULTIVO Aspiración del foco TINCIÓN GRAM

CULTIVO

Positivo en el 50-80%

LABORATORIOEl recuento

leucocitario normal

PCR 98%.

Pico a las 48 horas del ingreso y desciende a niveles normales a los 7-10 días de tratamiento.

VSG: 80%-90%.

Normalidad a las 3-4 semanas de tto efectivo

Drenaje quirúrgico por fallo del tto

IMAGENOLOGÍA

ECO

48-72 horas : Inflamación de los tejidos blandos; elevación del periostio por el acúmulo de líquido 2 y 4 semanas: Erosión de

la cortical Se normaliza un mes

después de la curación clínica.

Hipercaptación de la zona afectada por:

• Mayor perfusión• Mecanismos activos de

inflamación local• Hipermetabolismo óseo.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Más sensible para la detección en las primeras 48-72 horas

•Excelente resolución•Localización anatómica de la lesión • Presencia de abscesos que requieran drenaje

RMN

TAC•Más útil para el dg de osteomielitis crónica demostrando la presencia de destrucción cortical y secuestro óseo

•Permite la realización de drenaje por aspiración y biopsia por punción

Artritis séptica o tóxica.

Celulitis.

Tromboflebitis.

Fiebre reumática aguda.

Infarto óseo (drepanocitosis).

Neoplasias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL

EMPÍRICO•Edad •Agente infeccioso

ANTIBIÓTICOS PARENTERALES

Concentración adecuada de

antibiótico en el hueso

La duración del tto antibiótico es de 3-6 semanas

Tto inferiores a 3 semanas un alto índice de recidivas (19%) 2% recidivas en los que reciben tratamientos largos

Es importante pasar al tratamiento VO apenas aparezca mejoría clínica

CULTIVO POSITIVO

CULTIVO NEGATIVO

Osteomielitis hematógena que desarrollan un absceso subperióstico o intraóseo.

Punción bajo control radiológico o cirugía abierta.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Absceso secundario a infección contigua, por inoculación directa u osteomielitis crónica, es obligado cirugía abierta con desbridamiento quirúrgico

PRONOSTICO

Los niños correctamente dg y tratados se curan sin secuelas a largo plazoRecaídas 5% de los casos.

Los factores asociados a secuelas son:

Retraso en el dg Tto antibiótico inadecuado

y/o de corta duración Complicaciones (neonatos

6% al 50%.)

Las secuelas: Daño del cartílago de

crecimiento cojera Asimetría de miembros Fracturas patológicas Artritis secundaria Necrosis aséptica de la

cabeza femoral(neonatos)

La osteomielitis crónica es una complicación posible hasta en el 5% de los casos Requiere hasta su resolución tto quirúrgico y médico prolongado.

Seguimiento clínico y multidisciplinar

traumatólogos, pediatras, infectólogos, rehabilitadores

Vigilar hasta los 12 mesesUn control clínico, analítico y

radiológico que demuestren la curación

artritis sÉptica y osteomielitos final

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