1. Karen Maroto FernndezPediatraHospital San Carlos

2. EnfermedadesOsteoarticularesAfectan a niosmenores de 5 aosPueden lesionartanto cartlago decrecimiento, comoarticulaciones, quepueden llevar asecuelaspermanentesSon difciles dereconocer en lasfases precoces dela enfermedad 3. Es la inflamacin del Huesocausada por una infeccinbacteriana o fngica, y con menorfrecuencia por parsitos ymicobacterias. 4. Osteomielitisaguda hematgenaForma msfrecuente en lainfanciaOsteomielitissecundaria a unfoco contiguo deinfeccinDespus de untraumatismo abierto,herida penetrante, heridapostquirrgica infectada,tras el implante de unaprtesis,O secundario a unainfeccin subyacentecomo celulitis.Osteomielitissecundaria ainsuficienciavascularMuy raro durante lainfancia 5. Evolucin Aguda Subaguda CrnicaDepende de lavirulencia del agenteinfeccioso y de larespuesta inmunolgicadel huesped 6. En nios con anemia falciforme Salmonella Staph. aureusLesiones penetrantes Micobacterias atpicas Pseudomonas Staph. AureusNeonatos con catteres vasculares CandidaAntecedente de Infeccin Respiratoria Previa Kingella kingaeAdolescentes Neisseria gonorrhoeae 7. Osteomielitis AgudaHematgenaSe produce en el cursode una bacteremiasintomtica oasintomticaSe localiza generalmenteen las metfisis de loshuesos largos (fmur,tibia y hmero) queestn muyvascularizadas.El microorganismo viajahasta las redes capilaresde las metfisis oseas,dnde la circulacin eslentaReplicacin eInflamacin LocalViaja a travs de tnelesvasculares adherindosea la matriz cartilaginosa,donde progresa lainfeccin 8. *En nios menores de 18 meses, lasmetfisis estn vascularizadas apartir de vasos trans-epifisarios, queatraviesan las epfisis, llegando alespacio articular, lo que explica quelos lactantes y nios pequeostengan mayor riesgo de desarrollaruna artritis aguda como complicacinde una osteomielitis.El 30% de los nios con osteomielitisrefiere un antecedente detraumatismo en la zona afectadaTambin puede ser secundaria a unainfeccin local que se extienda hastael hueso, como sucede en lasasociadas a sinusitis, mastoiditis,infeccin dentaria, celulitis,mordeduras de animales o heridaspenetrantes infectadas 9. La osteomielitis es mscomn en los niospequeos, cerca del 30%se produce en nios de 2aos y un 50% en niosde 5 aos de edadMasc 2:1 FemMayor incidencia deestas infecciones en lospacientes con anemia declulas falciformesLa mayora de lasinfecciones en nios porlo dems sanos es deorigen hematgenoLa infeccin del hueso ode la articulacin puedenproducirse tras unalesin penetrante ofracturas abiertas 10. Los primeros sntomassuelen ser pocollamativosNeonatos*Pseudoparlisis*Dolor con elmovimiento de laextremidad afectadaEl 50% no presentafiebre y pueden tenerun aspecto saludableLos lactantes de msedad y los nios:* fiebre, dolor y signosde localizacin comoedema, eritema y calor.El dolor a la palpacinsobre un hueso largopuede ser un hallazgobastante significativo 11. El edema y eritema local enla osteomielitis puedenindicar que la infeccin se hapropagado fuera de lametfisis al espaciosubperisticoLa osteomielitis se localizacon ms frecuencia en loshuesos largosLa infeccin suelelocalizarse tan slo en unhueso oarticulacin, aunque puedepresentar una localizacinmltiple en menos del 10%de los casos.En recin nacidos se afectan2 o ms huesos casi en lamitad de los casos.Los nios con clnicasubaguda y focalidad en lametfisis (generalmente dela tibia) pueden presentar unabsceso de Brodie 12. El absceso de Brodie es un tipo deosteomielitis subaguda hematgenalocalizada. Suele afectar a individuos jvenes, en lainfancia y adolescencia. La localizacin principal es metafisaria,sobre todo de huesos largos. Debido a la ausencia de un sndromeinfeccioso general, a la normalidad en laspruebas de laboratorio y a la dificultad en lainterpretacin radiolgica, tienefrecuentemente un difcil diagnstico. El tratamiento de eleccin es laantibioticoterapia via oral, reservndose laciruga para los casos en que los pacientesno respondan a ellos. 13. Los pacientes con osteomielitiscon cultivos negativos presentanun cuadro clnico ms benigno yresponden bien a laantibioterapia empricaantiestafiloccica. 14. Se deben obtenerHemocultivos en todos loscasos que se sospeche deOsteomielitisLa aspiracin del foco deinfeccin para una tincin deGram y cultivo es la tcnicadiagnstica definitivaSi se encuentra pus en elespacio subperistico, no esnecesario profundizar msLa aspiracin de pus del huesoproporciona la mejor muestrapara cultivo bacteriolgico.El recuento y frmula deleucocitos, la velocidad desedimentacin globular (VSG) yla protena C-reactiva (PCR)son muy sensibles a lasinfecciones del hueso y de laarticulacin, pero soninespecficosLa monitorizacin de laelevacin de la VSG y PCRpuede ser til para controlarla respuesta al tratamiento ypara identificarcomplicaciones 15. A las 72 horas del inicio de los sntomas de osteomielitislas radiografas simples del foco con tcnica de partesblandas, comparadas si es necesario con las de laextremidad opuestaPueden mostrar el desplazamiento de los planos muscularesprofundos de la metfisis adyacente causado por el edemade los tejidos profundosLos cambios seos lticos no son visibles en la radiografahasta que se destruye el 30-50% de la matriz seaLos huesos largos tubulares no presentan cambios lticoshasta los 7-14 das del comienzo de la infeccin. En loshuesos planos e irregulares puede tardar todava ms. 16. Lesin RadiolgicaPseudotumoral enOsteomielitisLesin osteoltica en el tercio mediodel fmur derecho con reaccinperistica 17. TACLa TC puededemostrar lasanomalas seas y departes blandas y esideal para detectar gasen dichas partes.RMAporta un detalleanatmico preciso delpus subperistico y dela acumulacin derestos purulentos en lamdula sea y en lametfisis para unaposible intervencinquirrgica 18. La gammagrafa puede ser tilcomo complemento de la RM,sobre todo si se sospecha unfoco infeccioso mltiple. La osteomielitis produce unaumento de la vascularizacin,inflamacin e incremento de laactividad osteoblstica, lo queeleva la concentracin deTc99mOsteomielitis decodo derecho 19. TraumatismoLos nios conleucemia tienen confrecuencia dolorseo y articularEl neuroblastomacon afectacin seapuede confundirsecon osteomielitis.Tumores seosprimarios, por Ej.sarcoma de Ewing.Sndrome deSAPHO* 20. S SinovitisA AcnP PustulosisH HiperqueratosisO Ostetis 21. Inflamacin osteoarticularrecidivante y diferentesproblemas cutneos, pustulosispalmoplantar, psoriasis, acngrave, dermatosis neutroflica(sndrome de Sweet) y piodermagangrenoso.El SAPHO afecta sobre todo anias (4:1) con un pico de edadde 10 aos.Se puede asociar a artritis,sacroilitis, enfermedadinflamatoria intestinal ygranulomatosis de Wegener.El diagnstico se realiza por lapresencia de dos o ms lesionesosteolticas con esclerosiscircundante, una duracin dems de seis meses y unoshallazgos histolgicoscaractersticos (no siemprenecesario). 22. El tratamiento antibitico emprico inicial est basado en elconocimiento de las bacterias patgenas ms frecuentes adiferentes edades, en los resultados de la tincin de Gramdel material aspirado y en otras consideracionesadicionales 23. Pacientes con anemia de clulas falciformes que presentanosteomielitis las bacterias entricas gramnegativas (Salmonella) sonfrecuentes, as como S. aureus, por lo que debe utilizarse unacefalosporina de amplio espectro, como cefotaxima (200 mg/kg/24 hi.v. cada 8 h) Alrgicos a betalactmicos: clindamicina (40 mg/kg/24 h i.v. cada 6h) La clindamicina y la vancomicina (40 mg/kg/24 h i.v. cada 6 h) son losantibiticos de eleccin para las infecciones por SAMR En pacientes inmunodeprimidos suele iniciarse un tratamientocombinado con vancomicina y ceftazidima o piperacilina-clavulnico yaminoglucsido. K. kingae suele responder a la cefotaxima.Situaciones especiales 24. En las infecciones causadas porS.aureus o bacilos gramnegativos, laduracin mnima debe ser 28das, siempre que:1) el paciente tenga unaresolucin rpida de lossignos y sntomas (entre 5-7das)2) la VSG se hayanormalizado. Puede sernecesario mantener eltratamiento 4-6 semanas.En las infecciones por estreptococosdel grupo A, S. pneumoniae o H.influenzae tipo bLos antibiticos seadministran durante 10-14 das como mnimo 25. Puede cambiarse la vaintravenosa por la va oral paraadministrar el antibitico cuando elestado del paciente se estabiliza,por lo general despus de 1semana de tratamientointravenoso.Para el tratamiento por va oralcon antibiticos betalactmicospara la infeccin estafiloccica oestreptoccica, se utiliza una dosisdel doble o el triple de larecomendada para otrasinfecciones.La administracin por va oraldisminuye el riesgo de infeccionesnosocomiales relacionado con eltratamiento intravenosoprolongado, es ms cmoda parael nio y permite realizar eltratamiento fuera del hospital si elpaciente es colaborador. 26. Cuando se obtiene pusmediante aspiracin metafisariao subperistica, suele estarindicado el drenaje quirrgico.Tras una lesin penetrante ycuando es posible que exista uncuerpo extraoEl drenaje quirrgico esobligatorio en casos deosteomielitis de la cabezafemoral con afectacin de laarticulacinQuirrgico 27. En menos del 10% de lospacientes se produce unarecidiva de la enfermedado una infeccin crnicatras el tratamiento.Es necesario unseguimiento a largo plazocon atencin especial alarco de movilidad de lasarticulaciones y a lalongitud del hueso. 28. Es la infeccin del espacio articular en nios,como complicacin, en el curso de unabacteriemia. Suelen ser infecciones bacterianas, aunquehay otras causas raras de artritis en nios. Los nios pueden desarrollar artritis reactiva,secundaria a una bacteriemia, en cualquierlocalizacin. 29. Siembra hematgenadel espacio sinovialMenor frecuencia:* inoculacin directa* extensin desdeun foco contiguo 30. La membrana sinovialtiene una vascularizacinabundante y carece demembrana basalLa presenciade endotoxinasbacterianas dentro delespacio articularestimula la produccin decitocinasdesencadenando unacascada inflamatoriaLas enzimas proteolticasliberadas contribuyentambin a la destruccindel cartlago y de lasinovial.La destruccin delcartlago y de la sinovialse debe a unacombinacin de enzimasproteolticas y factoresmecnicos. 31. Los signos y sntomas de la artritis sptica dependen dela edad del paciente:En neonatos Son sntomas poco llamativos Se asocia a osteomielitis adyacenteNios mayores fiebre, dolor y signos de localizacin como inflamacin,eritema y calor en la articulacin afectada Si es en Miembro Inferior: Cojera o se niegan a andar. 32. Siempre que sesospeche de ArtritisSptica:HEMOCULTIVOS!!La aspiracin de laarticulacin para unatincin de Gram ycultivo es la tcnicadiagnstica definitivaAS de cadera:Ultrasonido parafacilitar aspiracinSi se sospecha ungonococo hay querealizar tambin cultivocervical, anal y degarganta.El anlisis del lquidosinovial pararecuento, diferencial, protenas y glucosa tieneuna utilidad limitada 33. El recuento de leucocitos yla VSG pueden sernormales durante losprimeros das de lainfeccin, y esto no excluyeel diagnstico de infeccinesqueltica.La monitorizacin de laelevacin de la VSG y PCRpuede ser til para controlarla respuesta al tratamiento ypara identificarcomplicaciones 34. Radiografas Simples Ensanchamiento de la cpsula articular, edema de partesblandas y obliteracin de las lneas grasas normalesRadiografas Simples de cadera Desplazamiento medial del msculo obturador en lapelvis (signo obturador), Desplazamiento lateral u obliteracin de las lneas grasasglteas Elevacin de la lnea de Shenton con un arco msamplio. 35. Radiografa de pelvis frente. Demostracinesquemtica del derrame articular (A) y deldesplazamiento medial de la almohadilla grasa delobturador (B). En la cadera derecha se observaalmahadilla grasa del obturador normal (flechas) 36. Detecta derramearticular y unaacumulacin delquido en las partesblandas y reginsubperistica, y ayudaa guiar la aspiracin oel drenaje. 37. En cadera Legg-Calv-Perthes desprendimiento epifisario de la cabeza femoral absceso del psoas osteomielitis femoral proximal plvica o vertebral DiscitisRodilla Osteomielitis femoral distal o tibial proximal Artritis reumatoide pauciarticular Dolor referido desde la caderaCuando estn afectadas varias articulaciones hay que tener en cuenta laenfermedad del suero, enfermedades del colgeno vascular, fiebre reumtica yprpura de Schnlein-Henoch. 38. El tratamiento de la artritis sptica decadera es siempre urgente.Es necesario el drenaje de la cadera paradescomprimir el espacio articular, hacer eldiagnstico, instaurar el tratamientoantibitico y evitar la lesin articularsecundaria al compromiso vascular. 39. La ausencia de mejora o elempeoramiento tras 72 h detratamiento requiere de la revisindel antibitico, manejo quirrgico odel diagnstico.Las complicaciones msfrecuentes son:cojera, alteracin del crecimientoseo, afectacin articular conmovilidad limitada,El mayor riesgo de secuelas seasocia a:*Retraso en el diagnstico ytratamiento,*Afectacin de lactantes pequeos*Infeccin por gramnegativos o S.aureus.Es importante el seguimientoambulatorio de las pacientesdurante tiempo prolongado (1 ao)hasta la completa resolucin ycuracin del paciente 40. Causa ms comn en laprctica peditrica dedolor de cadera y cojeraentre nios de 3 a 10aos de edad.Aparece en nios entrelos 3 y los 10 aos,siendo la mayorincidencia entre los 4 y 7aosMasc 4:1 FemSi un nio ha padecidoun episodio de STC, elriesgo de recurrencia alos 6 meses estarasituado entre el 4 y el17%.La cadera msfrecuentemente afectadasuele ser la derecha y lasinovitis es bilateral enno ms de un 4% deltotal de casos. 41. Agente vrico, quiz por su relacinclnica con procesos respiratorios de vasaltas Butler, Fairbanks y Miller Han llegado a demostrar ttulosvirales altos en pacientes afectosde STC Tolat y cols., Otras teoras como el traumatismo o la contusinlocal, as como la predisposicin alrgica, quedesencadenara un cuadro por otra parte con unarespuesta favorable a los antihistamnicos 42. PresentacinClsicaMasc de 6aosDolor depresentacinbrusca olarvadaCojeraMarchadificultosaDificultadpara cargarpeso 43. El dolor puede irradiar amiembro inferiorExploracin: Limitacin ala rotacin interna yabduccinSigno de Thomaspositivo que traduce unacontractura en flexo de lacaderaManiobra de Thomas:Se fuerza la flexin de lacadera sana, la contrariadebera quedar enextensin completa. Laimagen es patolgica 44. El diagnstico serfundamentalmente clnico,siendo los parmetros dellaboratorio normales.La radiologa simple sueleser normal, siendo el estudioecogrfico el ms indicadopara valorar derramesarticulares.Ecografa: El derrame en unprincipio distiende la cpsulaen sentido anterior y es loque ms frecuentementeobservaremos. La diferenciaen 3 mm sugiere dichoDerrame 45. Se establecer fundamentalmentecon artritis sptica, y segnrecurrencia o prolongacin de lasintomatologa con enfermedad dePerthes. 46. Consiste bsicamente enreposo en cama yantiinflmatorios noesteroideos (ibuprofeno) enla mayora de los casos. 47. La evolucin ser buena, conresolucin espontnea en 8-10das, si bien pueden aparecerrecidivas.