ARTRITIS SÉPTICADra. Dora Matus ObregónHospital Nacional de Niños

PediatríaUniversidad de Iberoamérica

Febrero, 2013

EmilioPaciente masculino 4 años de edadConocido sanoHistoria de 2 días de fiebre,

hiporexia, malestar general1 día después presenta

hinchazón de la rodilla derecha e importante dolor que impide deambulación

Emilio

DefiniciónA. séptica o piógena: invasión

bacteriana de la sinovia y espacio articular seguido de un proceso inflamatorio

Aumento de volumen, eritema, aumento de temperatura y dolor a la movilización

GeneralidadesArtralgia vrs artritisMayor incidencia: 2 a 6 añosPredominio: masculinoMiembros inferiores:

◦Rodilla niños y adolescentes◦Cadera lactantes

Compromiso monoarticular Aguda

Emilio

Factores predisponentes

Traumatismo previoProcedimiento Qx o inyección

articularHemoglobinopatías2 sem: IVRSInfección cutánea

Etiología

30% de los casos no se logra identificar germen

Germen depende de la edad

Más frecuente: S. aureus

EtiologíaEdad Germen

Neonato Strep Grupo B, S. aureusE. coli y otros Gram negativos

< 5 años S. aureusKingella kingaeS. pyogenesS. pneunomiae

> 5 años S. aureusS. pyogenes

IVRS previa H. Influenzae tipo bKingella kingae

Drepanocitosis SalmonellaActividad Sexual N. gonorrhoeae

Patogenia

Hematógena

Por continuidad

Vía directa

ClínicaDolor

Aumento de volumen con enrojecimiento

Síntomas generales: fiebre, irritabilidad, rechazo al alimento, malestar

Posición en reposo

Maniobra de Fabere +

Artritis séptica en neonatos e infantes

Menor respuesta inmune e inflamatoriaArtritis no es tan obviaPseudoparálisisCadera es la más afectadaInfantes: más frecuente coexistencia de

osteomielitis y ASFR: ITU, prematuridad y vías umbilicales marcadores inflamatorios: no todos

Emilio

Diagnóstico: Artritis séptica

¿Qué estudios le hacen a Emilio?

EmilioLíquido sinovial: leucocitos >

100.000 con PMN, glucosa en 40mg/dL, tinción al Gram: cocos Gram +

PCR en 87Hemograma

◦Hb en 13◦Leucos en 17,534◦Pktas en 521,000

Rx Rodilla normal

ExámenesLíquido Sinovial

Artrocentesis: Dx y Tx

Leucocitos

Cultivo positivo: 70 - 80%

Líquido Sinovial

ExámenesSangre

Leucocitosis con desviación izquierda

PCR elevada

VES elevada

Hemocultivos: 1/3 positivos

ExámenesImágenes

Radiografía◦ Aumento del

espacio articular◦ Cambios tejidos

blandos: 48 hrs◦ Cambios óseos

subcondrales: 2 semanas

Ultrasonido◦ Rápido◦ No invasivo ◦ Líquido articular

RMN

ManejoAntibióticos

◦2 a 4 semanas◦Primera semana: IV

Drenaje del líquido purulento◦Dx y Tx◦Algunos casos: Qx

Inmovilización de la articulación afectada

Manejo del dolorRehabilitación

ComplicacionesFactores de Riesgo

◦Edad < 6 meses◦Osteomielitis concomitante◦Cadera y hombros◦Retraso del inicio del manejo

apropiado 4 días o más

OsteonecrosisIncapacidad funcional

Diagnóstico Diferencial

OSTEOMIELITIS

ConceptoInfección supurada del hueso

Más frecuentes en varones y en menores de 5 años

Más afectados◦Fémur distal – tibia proximal◦Húmero y pelvis

ClasificaciónAguda

◦0 – 14 día

Subaguda◦14 – 30 días

Crónica◦Meses - años

EtiologíaBacteriana: más frecuente

Según edad◦S. aureus 90%◦S. betahemolítico del grupo A 10%◦Neonatos: S. del grupo B y E. coli◦Punción plantar: P. aeuruginosa ◦Drepanocitosis: Salmonella◦Niños mayores: Kingella kingae

Osteomielitis por Gram-Negativos

Pseudomonas aeruginosa – patógeno más común

Calcáneo

Osteomielitis Por Anaerobios

Más común en huesos largos (40%); cráneo y huesos faciales (27%)

Factores predisponentes fracturas, diabetes, y mordeduras humanas

Bacteroides fragilis y malaninogenicus comúnmente aislados

Sospechar osteomielitis por anaerobios en:

Infecciones de mano después de mordeduras humanas

Infección de pelvis después de sepsis abdominal

Osteomielitis sacra después de úlceras de decúbito

Fallo en cultivar la bacteria, sobre todo cuando la tinción de Gram había mostrado bacterias

PatogeniaO. Aguda Hematógena: más

frecuente

Inoculación Directa (no hematógena)

Crónica◦Drenaje crónico, dolor, impotencia

funcional

PatogeniaTrombosis séptica z.

metafisiaria

Necrosis ósea

Hueso nuevo

Se puede extender

PatofisiologíaGaps en endotelio vasos metafiseales

Paso de la Bacteria Adherencia a colágeno Tipo 1

Aumento presión ósea/ disminuye el

flujo sanguíneo

Infarto óseo / Muerte ósea (secuestro)

ClínicaDolor constanteCojera y rechazo al movimientoSignos inflamatoriosFiebre y sxs constitucionalesNeonatos y lactantes

◦Irritabilidad y pseudoparálisis◦50% sin fiebre

Niños mayores y adolescentes: dolor más circunscrito

Clínica

Si la osteomielitis es crónica (recurrente) los pacientes tienen formación de sinus y supuración, poca clínica de infección sistémica

◦Síntomas locales dominan el cuadro

◦Fiebre y septicemia son infrecuentes

Examen FísicoPunto sensible y doloroso

localizadoFiebreAspecto tóxicoDolor referido a la percusiónLimitación funcionalNo siempre rubor y eritema

Diagnóstico2 de los siguientes criterios:

◦Material purulento por aspiración del hueso y/o cultivo de hueso positivos

◦Hemocultivos positivos: 50-60%

◦Signos/síntomas clásicos de OA

◦Cambios en gammagrafía ósea, RMN o radiografía

Estudios complementariosRx simple

◦Negativas 1era sem◦Signos específicos: 7 -14 días

Reacción perióstica Destrucción ósea

US: 24 hrs◦Engrosamiento y elevación del

periostio con zonas hipoecoicas profundas y superficiales

Estudios complementariosTAC

◦ Pelvis y vertebral

RMN◦ Descarta

afectación medular

◦ Poco específica

Gammagrafía ósea (Tc99)◦ Elección / 48 hrs

◦ Captación en áreas + vascularizadas y osteoblásticas

◦ NO: neonatos

LaboratoriosAl Dx: leucocitosis 40%VES: 25% normalPCR

◦8 hrs◦Valor máximo: 2 días◦Se normaliza a la sem de Tx

ManejoATB

◦Mayor dosis◦4 a 6 sem (Primera sem: IV)

Recientemente: 3-4 sem◦Drepanocitosis◦Antecedente de inoculación por

punción: Ceftazidime

Analgesia

ManejoIndicaciones Quirúrgicas

◦Absceso subperióstico◦Absceso de tejido blando◦Absceso óseo◦Fallo tratamiento médico◦Asociación con artritis séptica

ManejoRequieren

tratamiento más largo◦ Pelvis ◦ Vértebra◦ Discitis◦ Calcaneus

Evolución

Respuesta: 72 hrs

10% crónica

Deformidad ósea

Alteración del crecimiento

ComplicacionesInfecciosas

◦Recurrencia◦Cronicidad◦Fractura

patológica◦Daño a la línea

de crecimiento

Antibióticos

◦Diarrea◦Brote◦Trombocitopeni

a◦Neutropenia

MUCHAS GRACIAS