Osteomielitis y Artritis Séptica

Br. Jesus Tovar

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL“FRANCISCO DE MIRANDA”

ÀREA CIENCIAS DE LA SALUD

es la inflamación del hueso causada porUna infección bacteriana o fúngica y con menor frecuencia por parásitos o micobacterias

Osteomielitis

Osteomielitis

Epidemiologia

Incidencia global es de 1/5000 niños La incidencia neonatal es de 1/1000 recien nacidos Mas frecuente en lactantes y niños menores de 5

años Mas frecuente en sexo masculino 3:1 50% en menores de 5 años El germen mas frecuente es el St. Aureus (75-80%) Localización mas frecuentes huesos largos Ms Inf.

Osteomielitis Hematogena Aguda

Etiología

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

Osteomielitis Hematogena Aguda

Etiología

Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella Niños con inmunodeficiencias: Hongos,

parásitos o micobacterias Diabeticos :Pseudomonas Drogadictos: Pseudomonas

Situaciones Especiales

OsteomielitisClasificación

• Hematogena Aguda• Secundaria a un foco contiguo de

infección• Por inoculación directa de la bacteria

Según Patogenia(Waldvogel)

• Aguda < de 15 días• Subaguda 15-20 días• Crónica > de 20 días

Según Evolución

• Piógena• No PiógenaSegún Etiología

Osteomielitis CrónicaClasificación de Cierny-Mader

Clasificación anatómica:A- medularB- superficialC- localizadaD- difusa

Osteomielitis Hematogena Aguda

Tipo mas común de infecciones óseas. Se produce por la presencia de focos primarios Otros factores

importantes:malnutricion,enfermedad cronica,inmunodeprimidos

Mas frecuente niños menores de 5 años La ubicación mas frecuente es la metafisis de

huesos largos. El agente causal varia con respecto a la edad,

pero el mas frecuente es el St.aureus

OsteomielitisPatogenia

Hematógena

Metáfisis de huesos largos

vértebra

Fémur.Tibia.

Humero.

Osteomielitis Hematogena Aguda

Fisiopatología

Osteomielitis Hematogena AgudaFisiopatología

Niños < 18 meses Infección metáfisis de un hueso largo.

Infección epífisis

Articulación

Comunicación irrigación metaepifisiaria

1.-Metafisis distal del fémur

2.-Metafisis proximal de la tibia

3.-Metafisis proximal del fémur

4.-metafisis proximal del humero

5.-Metafisis distal del radio

Osteomielitis Hematogena AgudaPrincipales Localizaciones

Osteomielitis Hematogena Aguda

Diagnóstico

Clínica

Diagnóstico por imagen

Alteraciones hematológicasy bioquímicas

Diagnóstico microbiológico directo

Osteomielitis Hematogena Aguda

Cuadro ClínicoAntecedente de otro foco séptico

previo

Cuadro febril (40-80%)

Dolor Local (Metafisiario)

Tumefaccion,Rubor

Disminución de la movilidad (50-84%)

Osteomielitis Hematogena Aguda

clínica según la edad En el recién nacido: aparece fiebre

y/o un cuadro séptico En el lactante:irritabilidad,rechazo

al alimento e inmovilidad por dolor (Pseudoparalisis)

En el niño mayor: dolor en los huesos largos (Metafisis),fiebre y marcha antialgica.

Osteomielitis Hematogena Aguda

Diagnostico Historia de corta evolución,en la que el niño presenta doloren metáfisis acompañadode fiebre, nos debe hacer

sospecharuna osteomielitis agudahematógena mientras no sedemuestre lo contrario.

Osteomielitis hematogena Aguda

Pruebas de laboratorio:Son inespecíficas y no siempre están

alteradas El recuento leucocitario puede

ser normal o estar elevado (60%) La velocidad de sedimentación

(VSG): está elevada en el 80-90% de los

casos La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los

casos,

Curva relación VSG PCR Evolución de ambos parámetros en infección

osteoarticular

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

Osteomielitis Hematogena Aguda

Diagnóstico microbiológico

DIRECTO

Tinción urgente (Gram, ZN)

+30%

CultivoIdentificación y antibiograma

Osteomielitis Hematogena Aguda

Diagnóstico microbiológico directo

Hemocultivo 50-60% Positivo Bajo rendimiento en:

formas crónicas Osteomielitis isquémica Osteomielitis por contigüidad

Osteomielitis Hematogena Aguda

Diagnóstico microbiológico directo

Punción/aspiración 60-70% cultivo positivo

Osteomielitis Hematogena Aguda

Diagnóstico microbiológico directo

Biopsia ósea90% cultivo positivo Recomendable cuando el

cultivo es negativo para realizar estudio histopatológico y cultivo para bacterias,micobacterias y hongos.

OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

Exudado de fístulas Muestra NO

recomendable Flora contaminante

del trayecto fistuloso

Radiología Simple

Ecografía

Gammagrafía ÓseaGammagrafía con leucocitos marcados: Indio o Galio

TACResonancia magnética nuclear (RMN)

Osteomielitis Hematogena

Aguda Diagnostico por técnicas

de Imagen

Osteomielitis hematogena Aguda

Radiología Simple

• Tumefacción de partes blandas

Primera semana

• Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea)

• Elevación del periostio (Absceso)

• Destrucción ósea cortical

>2 semana: Cambios óseos

Osteomielitis Hematogena Aguda

Radiología Simple

> Tercera semana (osteomielitis crónica)Osteolisi

sSecuestr

oInvolucr

oEsclerosi

s

OsteomielitisPaciente diabético

Erosión de la cortical (2-4 semanas de evolución)

Colección subperiostica

Elevación del periostio (Acumulo de pequeña cantidad de liquido)

Inflamación de los tejidos blandos(48-72 horas)

Osteomielitis hematogena Aguda

Ecografía

Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

es la técnica mássensible para la detección de osteomielitisen las primeras 48-72 horas,en las que la radiología simple puedeser normal. No es una prueba diagnósticaespecífica, ya que es positivaante cualquier tipo de inflamación,pero no discrimina siexiste infección.Sensibilidad: 90%Especificidad : 73%

Osteomielitis Hematogena AgudaGammagrafía ósea

Esta técnicapermite hacer el diagnóstico en másdel 87% de los casos

Resonancia magnética osteomielitis vertebral

su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómicade abscesos de tejidos blandos asociadosa osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnósticode osteomielitis vertebral oPélvica.Sensibilidad :82-100%Especificidad:75-96%

Osteomielitis Hematogena AgudaResonancia Magnética Nuclear(RMN):

tiene una utilidad limitada enel diagnóstico de osteomielitis aguda.Es más útil para el diagnóstico deosteomielitis crónica que la RMN,demostrando la presencia de destruccióncortical y de secuestro óseo

Osteomielitis Hematogena AgudaTAC

Osteomielitis Hematogena Aguda

Criterios Diagnósticos(Peltola y Vahuamen)

Aspirado purulento

Cultivo bacteriano positivo de sangre o huesoPresencia de síntomas y signos clásicos de osteomielitis agudaCambios Radiológicos típicos de osteomielitis

Requiere 2 de los criterios para el diagnostico

Diagnostico Clínico

Manifestaciones clínicas

RX Simple

Gammagrafía Ósea

TAC y/o RMN

Biopsia Ósea

DiagnosticoMicrobiano

Cultivo de Absceso

Hemocultiv

oCultivobiopsia

(+)

(-)

(-)

(+)

(+) (-)

Osteomielitis Hematogena Aguda Algoritmo Diagnostico

Líquidos IVAntipiréticosAnalgésicosDieta Rica en Proteínas

Osteomielitis Hematogena Aguda

TratamientoMedidas Generales

Drenaje Quirúrgico

Inmovilización

Antibióticos (4-6 semanas)

Osteomielitis Hematogena Aguda

TratamientoMedidas Especificas

Características del foco infeccioso PH ácido

Isquemia (secuestros)

Adherencia bacteriana

Cronicidad

Cambios etiológicos

Resistencias bacterianas

Falta de tolerabilidad

Dificultades en el tratamiento antibiótico en la osteomielitis

Osteomielitis Hematogena AgudaTratamiento IV Empírico

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

Osteomielitis Hematogena Aguda

Diagnostico diferencialArtritis Séptica

Celulitis

TromboflebitisTumores:Ewing,Osteosarcom

aFracturas por estrés

Fiebre Reumática Aguda

Artritis Reumatoide

Leucemia agudaInfarto Óseo

(Drepanocitosis)Hiperostosis Cortical

Osteomielitis Hematogena Aguda

Complicaciones

Artritis SépticaEmbolia Séptica

Endocarditis

BacterianaMeningitis

Osteomielitis Crónica

Fracturas

Deformidades Oseas

Alteraciones del

crecimiento

Tempranas

Tardías

ARTRITIS SEPTICA Es la inflamación de una articulación

causada por microorganismos piógenos. Ello provoca inicialmente una reacción inflamatoria, supuración y finalmente la destrucción articular.

Artritis Séptica

Epidemiologia Frecuencia mayor que la osteomielitis Mas frecuente en lactantes y niños menores de 3

años Mas frecuente en el sexo masculino(2:1) 90% son monoarticulares 10% de los pacientes sufren artritis séptica

poliarticular (Recién nacidos,inmunocomprometidos) Mas frecuente en: rodilla, tobillo y cadera En el RN y lactante pequeño: Cadera (80% de los

casos).

Artritis Séptica

Epidemiologia La artritis gonocócica es mas frecuente en

las mujeres(3:1) 40% presentan foco extraarticular de sepsis En los niños afecta principalmente las

caderas y en los adultos las rodillas El pronóstico es bueno si el tratamiento se

inicia en los dos o tres primeros días, luego la destrucción articular será progresiva.

En el grupo infantil las condiciones que pueden acompañar la artritis infecciosa son:

la otitis media

los catéteres o vías EV

meningitis osteomielitis adyacente.

Artritis Séptica

En los niños menores de 18 meses La artritis séptica acompaña con frecuencia a la osteomielitis debido a la circulación metaepifisiaria que atraviesa el disco de crecimiento o en niños mayores la metafisis intrarticular permitiendo la extensión del proceso.

Disminución de las defensas del huésped :Enfermedades neoplásicasNeonatosAncianidadAlcoholismoEnfermedades crónicas: DBT, cirrosis, insuficiencia renalInmunosupresoresPenetración directa :Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía, cirugíaHeridas cortantesEnfermedad articular previa :Artritis reumatoidea,artrosisArtropatías por microcristalesTrauma Articular

Artritis SépticaFactores de riesgo

Principales localizaciones:

1. Rodilla (40-50% de los casos)

2. cadera (13-20%)

3. Tobillo(10-15%),

4. Codo (12%)

5. Hombro (4%)

6. Muñeca(4%)

Artritis Séptica

Artritis Séptica

Patogenia

Artritis Infecciosa

Vía Hematógena Inoculación Directa

Extensión LocalOsteomielitis<18 meses invasión a epífisisMetafisis Intraarticular

Presencia de bacterias en la articulación

Respuesta inflamatoriaEdema M. SinovialAumento liquido articular

Aumenta crecimiento bacteriano

Liberación de enzimas proteolíticas

Destrucción cartílago articular

Fisiopatología de la Artritis Séptica

Aumenta P. Intraarticular

Artritis SépticaFisiopatología

Edad MicroorganismoLactantes de 0-2 meses Staphylococcus aureus Streptococcus agalactie Bacilos Gram – (E. coli) Neisseria gonorrhoeae Cándida

Niños de 2 meses a 5 años Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella kingae

Haemophilus influenzae Niños mayores de 5 años Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes B Neisseria gonorrhoeae

Artritis Séptica

Etiología

ARTRITIS SEPTICA

Cuadro Clínico

Pruebas de Laboratorio

Diagnostico por imagen

Artrocentesis

Manifestaciones sistémicas

Manifestaciones locales

HemogramaHemocultivoPCRVSG

Rx SimpleEcografíaGammagrafíaTAC -RMN

Estudio bioquímico y microbiológicoCultivo(+50-75%)

DIAGNOSTICO

CLINICA

Manifestaciones Sistémicas

Manifestaciones Locales

Artritis Séptica

CLINICA

Manifestaciones Sistémicas

Fiebre

Escalofríos HiporexiaIrritabilidad

ApatíaMal estado general

Artritis Séptica

CLINICA

Manifestaciones Locales

EritemaDolor Calor

Tumefacción

Limitación del movimientoPosición antalgicamal estado general

Tétrada de Celcius

Tanto la distensión de la cápsula articular como el aumento del líquido intra- articular provocan dolor. En los adultos las manifestaciones locales dominan el cuadro clínico.

Artritis Séptica

En el RN las manifestaciones de Irritabilidad y tipo séptico predominan sobre el cuadro local.

Lactantes Fiebre,

irritabilidad, llanto y

rechazo a la movilizacion .

Niños y adolescentes predomina; dolorr en la articulacion

rechazo a cargas y

caminar . Cadera: Flexión, abducción y rotación externa

Rodilla: Flexión de 20-40ºTobillo: Equino de 10-20º Codo: Flexión 40-60º

Posición Antalgica

Artritis Séptica

Clínica

Pruebas de Laboratorio

Leucocitosis con desviación a la izquierda(+60%)

VSG :Elevada (90%) Máximo 5° día

PCR:Elevada (98%) primeras 8 horas, máximo 48 horas

Artritis Séptica

Hemocultivo: (+50-60%)

Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: Edema periarticular

Aumento del espacio articular por derrame articular (Luxación de cadera)

Disminución del espacio articular( compromiso del cartílago articular por condrolisis)

Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria

Irregularidad del contorno articular.

Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares.

Artritis SépticaRadiología Simple (Sensibilidad 90%)

Los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos (a partir de los 10-14 días) Una vez dañado el cartílago NO se

regenera

Disminución espacio articular Cuatro meses después: Erosión subcondral y esclerosis de la cabeza femoral

•Ocho meses después, osteonecrosis y completo colapso de la cabeza femoral.

Ecografía: es la técnica de elección

Alta sensibilidad pero baja especificidad para el diagnóstico de artritis séptica.

Detecta derrame articular en fases muy iniciales, pero la técnica no permite diferenciar entre una artritis infecciosa o no infecciosa En cambio, la ausencia dederrame articular puede casi excluir queel paciente tenga una artritis séptica

Artritis SépticaEcografía

La centellografía con Tecnesio 99 muestra el aumento del flujo sanguíneo local en la membrana sinovial séptica y el hueso metabólicamente activo. Es útil en articulaciones profundas donde el examen clínico no puede evidenciar el proceso inflamatorio.

Es un examen muy sensible pero poco específico ya que es positivo en procesos inflamatorios no infecciosos (Sensibilidad 90-100%)

+>48 horas

Artritis SépticaGammagrafía con Tc 99

Gammagrafía, TAC, RMN:

deben reservarse para casos especiales o de difícil diagnostico ( articulación sacroilíaca, púbica, esternoclavicular, manubrioesternal) ya que las anteriores técnicas de imagen permiten diagnosticar la mayor parte de las artritis agudas

Artritis Septica

Artrocentesis Debe realizarse precozmente

con fines diagnósticos y terapéuticos siempre que se sospecha una artritis séptica. Las características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar hacia la etiología del proceso séptico, inflamatorio o traumático. Realizar estudios bacteriologicos: Gram y cultivo(+50-75%)

Liquido sinovial séptico

LIQUIDO ARTICULARNORMAL SEPTICO INFLAMATORIO TRAUMATICO

Color Claro Turbio +/- +/-

Leucocitos/mm3 <20 >50000 20000-50000 10-25000

neutrofilos % <25 >90 50-80 10-30

Glucosa mg/ml 80-100 <20 20-50 >50

Proteína Normal Altas Altas Normal

Formación de coagulo Bueno Pobre Pobre Bueno

ArtritisDiagnostico DiferencialCaracterísticas del Liquido

Articular

Artritis Séptica Criterios diagnósticos

(S. Morrey et al)

Tº › 38º edema articular Dolor a la movilización Manifestaciones sistémicas

presentes No hay otra patología buena respuesta a terapia

antimicrobiana.

El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerada una urgencia.

Incluye las siguientes indicaciones:

Tratamiento antibiótico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada. Reposo del paciente.

Rehabilitación.

Artritis Séptica

Tratamiento

La piedra angular del tratamiento es el drenaje de la articulación

Vía parenteral : 2 semanasVía oral:4 semanas

Férula de yesoTracción Cutánea

Artritis Séptica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:

Sinovitis transitoria de cadera (Niños de 5-10 años)

Sinovitis hemorrágica postraumática

Osteomielitis aguda

Celulitis-Bursitis  Enfermedad reumática activa (artritis migratorias)

Artritis por cristales (gota o seudogota).

Artritis reumatoídea mono-articular.

Necrosis Avascular Idiopática (Enf. de Perthes)

Artritis Séptica

Complicaciones Lesión disco de crecimiento: Deformidad articular Acortamiento del miembro Artrosis Rigidez articular Anquilosis

Artritis séptica de cadera: Complicaciones

Luxación Necrosis avascular Coxa magna Anquilosis

Artritis SépticaFactores de Mal Pronostico

Retardo en el inicio del tx > 5 días. Edad< 1 año. Infección de cadera y hombro. Osteomielitis concomitante. Compromiso de > 4 articulaciones. Huésped inmunocomprometido. Mal estado nutricional