practica de microbiologia - guia 1

LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍAPRÁCTICA NÚMERO 1

Facultad de Ciencias MédicasCátedra de MicrobiologíaTercer Semestre

BIOSEGURIDAD, INFECCIONES Y CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA.

REALIZADO POR: Srta. Karina Castro.REVISADO POR: Dr. Roberto Aguirre. / Dr. David Larreátegui.PUBLICADO EN: www.laboratorio-microbiologia.blogspot.com

Generalidades

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Cátedra de Microbiología – Universidad Central del Ecuador

UNIDAD DE COMPETENCIA:Identificar prácticamente los microorganismos patógenos con los alteraciones orgánicas por ellos producidas: con responsabilidad y orden

ELEMENTO DE COMPETENCIA:1.- Comprende las normas de bioseguridad en el laboratorio, además de reconocer los microorganismos responsables de los procesos de enfermedad intrahospitalario. Comprende el efecto de acción y la caracterización de los desinfectantes y esterilizantes con orden y responsabilidad.

NÚCLEOS DE CONOCIMIENTO:1.- Introducción al Laboratorio de Microbiología y Bioseguridad. Las infecciones a nivel Hospitalario, agentes etiológicos. Agentes desinfectantes y esterilizantes. Conceptos básicos de bioseguridad

ACTIVIDADES TRABAJO AUTÓNOMO: Guía de prácticas descriptiva, proyección de graficas de Bioseguridad.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN: Reconoce las bacterias productoras de infecciones

intrahospitalarias. Reconoce las normas básicas de bioseguridad en el laboratorio,

además de los agentes desinfectantes y esterilizantes.

“Los libros deben seguir a las ciencias y no las ciencias a los libros” Francis Bacon

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BIOSEGURIDAD, INFECCIONES Y CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA.

OBJETIVO: Reconocer las normas básicas de bioseguridad en el laboratorio

además de los agentes desinfectantes y esterilizantes Reconocer las bacterias productoras de infecciones

intrahospitalarias. Conocer el funcionamiento del laboratorio, sus equipos,

insumos e instalaciones.

FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA:

A partir del año 1913, se incluyen por primera vez prácticas de seguridad para el laboratorio de microbiología. Estas pautas, se ampliaron en el siglo XXI, hasta incluir no sólo la manipulación adecuada de los materiales biológicos peligrosos hallados al procesar las muestras o manipular microorganismos infecciosos, sino también seguridad en caso de incendio o problemas eléctricos, la manipulación, el almacenamiento y la eliminación de compuestos químicos y sustancias radiactivas.(1)En el año 1983, la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicó la primera edición del Manual de seguridad en el laboratorio, en el que alentaba a los países a aceptar y aplicar conceptos básicos en materia de seguridad biológica y a elaborar códigos nacionales de prácticas para la manipulación sin riesgo de microorganismos patógenos en los laboratorios que se encuentran dentro de sus fronteras nacionales. (2)

Bioseguridad Se define como el conjunto de medidas preventivas, destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos, logrando la prevención de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la salud, pacientes, visitantes y el medio ambiente.(4)

En cambio, la «protección biológica» se refiere a las medidas de protección de la institución y del personal destinadas a reducir el


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riesgo de pérdida, robo, uso incorrecto, desviaciones o liberación intencional de patógenos o toxinas.(4)

PRINCIPIOS BÁSICOS DE BIOSEGURIDAD:La peligrosidad de un agente está directamente relacionada con el tipo de manipulación a la que es sometido.

La seguridad se considera una parte tan integral de los servicios generales normas están destinadas a mantener el control de los factores de riesgo, tanto químicos, físicos, orgánicos, psicológicos, ambientales, biológicos, ergonómicos y de seguridad, los cuales atentan contra la salud de las personas que trabajan en el laboratorio.

Los Principios de la Bioseguridad, tiene tres pilares que sustentan y dan origen a las Precauciones Universales. Estos son: Universalidad, Barreras de protección y Medidas de eliminación.

NORMAS UNIVERSALES DE SEGURIDAD BIOLÓGICA EN EL LABORATORIO

1. Conocer los agentes, sustancias y productos peligrosos que existen en el laboratorio.2. Conocer la metodología de trabajo del laboratorio.3. Conocer el equipamiento del laboratorio.4. Conocer las medidas a tomar en caso de emergencia.5. Conocer las leyes relacionadas con la Seguridad Biológica.6. Respetar y hacer cumplir todo lo anterior.

Para que se produzca un accidente por agente biológico deben concurrir básicamente cuatro elementos: un huésped susceptible, un agente infeccioso, una concentración suficiente de éste y una ruta de transmisión apropiada. De todos ellos, el que mejor se puede controlar en el laboratorio es la ruta de transmisión. Las rutas de transmisión más comunes en el laboratorio son la aérea y la inoculación directa, muy por encima de todas las demás, aunque la oral, la percutánea y el contacto directo con la piel o las mucosas también son posibles. Siendo imposible determinar a ciencia cierta si cualquier material biológico está contaminado con microorganismos del grupo 2 ó 3, ciertas muestras (respiratorias, etc.) en las que sea posible que exista un microorganismo del grupo 3 deben manipularse rutinariamente en las cabinas de Seguridad Biológica (CSB).(7,8)


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En los procesos de diagnóstico microbiológico es necesario llevar una disciplina de seguridad, observando las normas que para el efecto se han determinado. La bioseguridad se fundamenta en tres elementos: 1) Las técnicas de laboratorio, 2) El equipo de seguridad (o barreras primarias) y 3) El diseño de la instalación (o barreras secundarias). La realización de procedimientos en el laboratorio expone al personal a riesgos de tipo físico, químico y biológico, en todo caso todas las muestras deben ser manejadas como material potencialmente infeccioso por lo que se deben seguir las siguientes medidas de prevención:

Precauciones Estándares o Universales: Lavado de manos; en el lugar de trabajo no ingerir alimentos, no maquillarse, no fumar, no beber, no manipular lentes de contacto, no ingresar prendas personales, no pipetear con la boca; informarse de la toxicidad, riesgo y antídoto de los reactivos. Tener siempre a la vista elementos de seguridad como lavaojos, ducha, extintor, salida de emergencia.

Uso de barreras o equipo de protección del personal: uso de guantes, protección ocular y mascarilla, protección corporal con mandil.

Medios de eliminación de material contaminado: Los desechos generados deben ser separados en tres tipos: Generales o comunes (funda negra), Corto punzantes (recipiente plástico grueso de boca ancha: jeringas, agujas, lancetas, tubos de Derrame accidental de una muestra.- Si se produjo salpicaduras de muestras y reactivos deberá ser cubierto con papel u otro material absorbente al que se le agrega un desinfectante líquido y se comunica al responsable de laboratorio. ELIMINACIÓN DE DESECHOS

El laboratorio es el lugar en el cual podemos desarrollar diversos métodos diagnósticos que nos permiten identificar a agentes


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microbianos, pero no todos los laboratorios son iguales; se los ha clasificado según el nivel de bioseguridad, mediante asignaciones que se basan en una combinación de las características de diseño, construcción, medios de contención, equipo, prácticas y procedimientos de operación necesarios para trabajar con agentes patógenos de los distintos grupos de riesgo. Varios son los organismos microscópicos que se van a observar e identificar (bacterias, hongos, levaduras, virus, protozoos y algas microscópicas), para la consecución de este objetivo son necesarios varios equipos entre ellos: microscopio, incubadoras, esterilizador, cámara de flujo laminar, además pruebas de diagnóstico pruebas de ASTO, pruebas de PCR, pruebas de VDRL, pruebas de MICROELISA, etc.

INDICACIONES PARA PROTECCIÓN POR NIVELES DE LABORATORIO.

1 Básico Enseñanza básica, TMA* Ninguno; trabajo en Nivel 1 investigación mesa de laboratorio al descubierto

2 Básico Servicios de TMA y ropa Trabajo en mesa al Nivel 2 atención primaria; protectora; descubierto y CSB* diagnóstico, señal de riesgo para posibles investigación biológico aerosoles3 Contención Diagnóstico Prácticas de nivel 2 CSB además de otros Nivel 3 especial, más ropa especial, medios de contención investigación acceso controlado primaria para todas y flujo direccional las actividades del aire4 Contención Unidades de Prácticas de nivel 3 CSB de clase III o trajes máxima patógenos más cámara de presurizados junto Nivel 4 peligrosos entrada con cierre con CSB de clase II, hermético, salida


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con autoclave de doble ducha y eliminación puerta (a través de la especial de residuos pared), aire filtrado (2)

*TMA: *CSB: Cabinas de seguridad

Tomado de : Manual de Bioseguridad de la OMS

En el laboratorio de microbiología disponemos de varios implementos Que son detallados a continuación:

Frascos tapa rosca, que contienen los medios de cultivo en polvo para preparar

Cajas petri estériles, tienen la capacidad para 15 ml de medio de cultivo aproximadamente, en el cual al ser sembrado crecen los microorganismos, se incuba en posición invertida.

Asas de inoculación, compuestas de mango y filamento de platino o nicromo que terminan en aguja o aro calibrado para tomar volúmenes de 0,01 y 0,001 ml.

Aplicadores de algodón estériles, que sirven para tomar la muestra.

Mechero Bunsen, encargado de suministrar la fuente de calor durante las siembras, además de esterilizar las asas para transferir cultivos vivos de un recipiente a otro.


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Placas portaobjetos y laminillas cubreobjetos, para llevar a cabo los frotis y su observación microscópica.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y BIOSEGURIDAD EN LAS PRÁCTICAS.

La bioseguridad es una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyen el riesgo del trabajador en cuanto a su salud, de adquirir infecciones en el medio laboral. El conocimiento y la aplicación adecuada de estas normas como la utilización de bata, guantes, tapabocas, entre otros; Así como la importancia de estas normas antes, durante y después de cada practica es un deber de cada estudiante en el laboratorio donde se este desenvolviendo.

Que es un (AES)? Accidente de exposición a sangre o fluido corporal: Se denomina a todo contacto con sangre o fluido corporal y que lleva una solución de continuidad (pinchazo o herida cortante) o un contacto con mucosas con la piel lesionada (eczema, excoriación, etc.) La asistencia de un accidente de exposición a sangre o fluido corporal permite definir:- La víctima o personal de salud accidentado.- El material causante del accidente.- El procedimiento determinante del mismo.- Sangre o fluido potencialmente contaminado.

Conducta frente a un (AES).- Avisar inmediatamente al responsable del laboratorio, registrar la fecha, identificar el personal que participó y el material biológico involucrado.


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MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN LA PRÁCTICA HOSPITALARIA

Las precauciones estándar que ya se han relatado, también rigen en el manejo de pacientes y sustancias biológicas dentro de la práctica hospitalaria.Especial énfasis merecen los siguientes.Lavado de manos. Es la medida más económica sencilla y eficaz, para prevenir infecciones intrahospitalarias, ya que en las manos se transportan todo tipo de bacterias, tanto flora residente como transitoria.

- La técnica adecuado para el lavado de manos es enjabonado de 15 a 30 segundos, dando especial atención a uñas dedos, nudillos, espacios interdigitales; este lavado elimina la mayor parte de bacterias.

-- Nos debemos lavar las manos.

o Antes y después de practicar algún procedimiento invasivo en el paciente: ejm: extracción de sangre

o Después del contacto con excretas y secrecioneso Al realizar actividades entre paciente y pacienteo Al inicio y término de la jornada de trabajo

Uso de guantes: Reduce el riesgo de contaminación de microorganismos entere el personal de salud y los pacientes.(11)

- El uso de guantes nunca debe sustituir el lavado de manos- Usar guantes cuando:

o Se va a entrar en contacto con piel que presenta heridas, abrasiones o fisuras

o Se está en contacto con mucosas, secreciones y excreciones


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o Se maneje material, equipo y superficies contaminadaso Es fundamental retirar o cambiar los guantes cuando se

va a pasar de una zona contaminada a una limpia y en el contacto con varios pacientes; retirarse siempre los guantes antes de salir de la zona donde se utilizaron

o Se debe usar guantes al realizar extracción de sangre, colocar una vía central o periférica, ya que disminuye el riesgo de un accidente.(11,12)

Uso de mascarilla y lentes de protección: Se debe usar en procedimiento sque pueden provocar salpicadura: lavado bronquial, aspiración de secreciones, endoscopías, etc.

Uso de Bata: Se debe observar que al usarla se encuentre limpia, íntegra, que cubra desde el brazo y el antebrazo y desde el cuello hasta la rodilla.Para que se realice un protección eficaz, debe colocarse la bata con previo aseo de manos, cambiarla cuando se cambie de procedimiento y de paciente.(11, 12)

Manejo de material cortopunzante:Se debe contar con contenedores de material irrompible e imperforable, donde se deberán desechar todas las agujas, hojas de bisturí, restos de ampolletas de cristal, bajalenguas, etc.(12)

AGENTES DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES:

La esterilización es un procedimiento con el que se eliminan todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas, se logra por medios físicos y químicos.La desinfección es un proceso con el que se destruyen los microorganismos patógenos, aunque no necesariamente todos los microorganismos ni todas las esporas. Se puede lograr por medios físicos y químicos.(1)

METODOS DE ESTERILIZACION:

MÉTODOS FÍSICOS.

CALOR HÚMEDO.


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a) Autoclave. Se emplea en objetos termoestables; básicamente es una gran olla de presión.(1, 7). Produce desnaturalización y coagulación de proteínas. (7)

Ventajas

Desventajas

-Rápido calentamiento y penetración -Destrucción de bacterias y esporas en corto tiempo -No deja residuos tóxicos -Hay un bajo deterioro del material expuesto -Económico (7)

-No permite esterilizar soluciones que formen emulsiones con el agua -Es corrosivo sobre ciertos instrumentos metálicos (7)

b) Ebullición: Permite que el agua llegue a una tempratura de 100°C. Permite esterilizar inyectadoras, agujas e instrumentos de cirugía menor. No elimina esporas

c) Pasteurización: Es la aplicación de una temperatura inferior a 110°C durante 30 minutos. La aplicación del calor va seguida de un rápido enfriamiento. Se usa para prevenir las infecciones de origen lácteo y retasar la descomposición de la leche, ya que las bacterias de la leche no forman esporas (bacilo tuberculoso, salmonella, estreptococo y brucela) (7)


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CALOR SECO. El calor seco deseca a la célula, lo que incrementa los niveles de electrolitos, y provocan fusión de membranas. La acción destructiva del calor sobre proteínas y lípidos requiere mayor temperatura cuando el material está seco o la actividad de agua del medio es baja. (1,7)

Ventajas del calor seco Desventajas

-No es corrosivo para metales e instrumentos. -Permite la esterilización de sustancias en polvo y no acuosas

-Requiere mayor tiempo de esterilización, respecto al calor húmedo, debido a la baja penetración del calor.

Entre los métodos que utilizan el calor seco como medio de esterilización se destacan: a). Flameado: Al usar mechero de Bunsen

b). Estufa (Horno Pasteur de aire caliente) El aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cámaras, a diversas temperaturas.


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RADIACIONES. La acción de las radiaciones depende del tipo de radiación y el tiempo de exposición.

Radiaciones ionizantes

Rayos Gamma Rayos X Rayos Ultravioletas

-Se las utiliza para esterilizar materiales termolábiles como jeringas descartables, sondas, etc. -Se utilizan a escala industrial por sus costos.

-Se aplica a materiales termolábiles, de gran importancia en el campo industrial. -Puede esterilizar antibióticos, vacunas, alimentos, etc.

-Penetran bien, su uso es muy costoso, por lo tanto son muy poco usados con fines de esterilización

-Afectan a las moléculas de DNA de los microorganismos; se utilizan para la esterilización en quirófanos

LOS MÉTODOS MECÁNICOS SON:a). Filtración: Es útil para identificar microorganismos en muestras de agua potable y otras sustancias

b). Sedimentación: En el laboratorio la sedimentación se acelera por centrifugación. Es utilizado este método para identificar microorganismos en muestras de agua potable y otras sustancias.

AGENTES ESTERILIZANTES: Métodos químicos:

Esterilización por óxido de etileno (Eto). Esterilización por ácido peracético. Esterilización por plasma de peróxido de hidrógeno. Esterilización por formaldehído y glutaraldehído.

AGENTES DESINFECTANTES:


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QUÍMICOS:Alcoholes: no Son esporicidads y se evaporan con rapidez

Aldeídos: Glutaraldehído

Halógenos

Metales pesados: Nitrato de plata

Compuestos de amonio cuaternario: se utilizan para desnfectar mesa y superficies de laboratorios.

Fenoles: Limpia y desinfecta al mismo tiempo, se lo utiliza en concentraciones del 2 al 5% (5)

AGENTES PRODUCTORES DE INFECCIONES INTRAHOSPITAIARAS

La infección hospitalaria o nosocomial es la que se adquiere en el hospital u otro servicio de salud, es decir que no estaba presente ni en periodo de incubación cuando el paciente ingreso a dicho centro.Como regla general se establece un plazo de 48-72 horas luego del ingreso hospitalario para establecer que la infección ha sido adquirida en ese centro de salud; este plazo considera el periodo de incubación de las infecciones intrahospitalarias más frecuentes, pero existen infecciones, como por ejemplo las transmisibles por sangre (hepatitis B, VIH, etc.) que pueden haberse adquirido en el hospital y aparecer luego del alta hospitalaria, y que deben ser consideradas sin embargo infecciones hospitalarias. Por ello, es importante conocer el periodo de incubación del agente en causa para reconocer si la infección fue adquirida en el hospital o en la comunidad.

Muchas son los factores que contribuyen a la patología infecciosa hospitalaria:• Los que dependen del microorganismo: patogenicidad de las especies, virulencia de las cepas, resistencia antimicrobiana.• Los que dependen de la susceptibilidad del paciente: edad, sexo, enfermedades subyacentes, estado inmunológico.• El medio ambiente: planta física, personal hospitalario, régimen de visitas.• Tratamientos instituidos: inmunodepresores, antimicrobianos, técnicas invasivas.(17)


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Entre los agentes infecciosos más comunes en la mayoría de los hospitales tenemos:

Enterobacterias, enterococos, Pseudomonas y hongos responsables del 40% de IVU

Estreptococo ß hemolítico o Clostridio. Infectan heridas quirúrgicas: siguen siendo una causa significativa de morbilidad y mortalidad. Se presentan como secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida.

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, E. coli, Proteus, Estafilococo aureus y el Estreptococo pneumoniae. Causantes de infecciones respiratorias: se producen en el 0,5% al 5% de pacientes hospitalizados; cuando un paciente es admitido en una sala general o en terapia intensiva con patología respiratoria o infección transmitida por vía aérea, hay una amplia evidencia de diseminación nosocomial(16). Clínicamente se presenta como neumonía. Además Legionella spp. y Aspergillus. Pueden provocar neumonía en pacientes con alto grado de inmunodeficiencia

Los organismos que producen contaminación de los líquidos intravenosos convencionales son habitualmente miembros de la familia Klebsiella (90%),


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Pseudomona cepaciae y Citrobacter freudii. La nutrición parental se asocia con infección producida por hongos (Candida, Torulopsis) así como por bacterias tales como Enterobacter, Citrobacter y Serratia.

Pseudomona cepaciae se asocia coninfecciones asocidas a catéteres intravenosos: representan el 5% de todas las infecciones nosocomiales y alrededor del 10% de todos los hemocultivos positivos son debidos a vías intravenosas contaminadas. (16)

Pseudomona spp. Infecta frecuentemente quemaduras y provocan neumonía en pacientes con fibrosis quística.(18)

Estafilococo aureus, bacilos G-, Pseudomonas, Estafilococo epidermidis o Candida se asocian con 80% de infecciones en prótesis cardíacas o vasculares provocando valvulopatías, endocarditis; son difíciles de tratar y se asocian con una elevada mortalidad. La endocarditis sobre prótesis valvulares se pueden separar en dos grupos: tempranas, las que suceden en los primeros 60 días después de la inserción de la prótesis con mortalidad de 80% involucrándose al y las tardías que suceden 60 después de la inserción de la prótesis, episodios menos menos graves con mortalidad de 30% y entre los gérmenes asociados están estreptococos, enterococos y bacilos gramnegativos. (3,12,16)

Estafilococo aureus, los bacilos gramnegativos y las Pseudomonas, se relacionan con infecciones derivadas del LCR. Las infecciones de las derivaciones del LCR se producen en el 25% de los pacientes.(12, 16)


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E. coli, Salmonella, Shigella y Clostridium difficile provocan infecciones gastrointestinales: se han descrito epidemias de diarreas y vómitos por contaminación de los alimentos servidos a los pacientes recluidos en los hospitales, se deben extremar medidas de control sobre el personal de cocina encargado de la preparación de las dietas de los pacientes, así como el transporte de los mismos hasta la cabecera de los niños, insistir en las medidas de higiene en las salas de hospitalización. (16)

Clasificación de los microorganismos infecciosos por grupos de riesgo

Grupo de riesgo 1 (riesgo individual y poblacional escaso o nulo)Microorganismos que tienen pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser humano o los animales.

Grupo de riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo)Agentes patógenos que pueden provocar enfermedades humanas o animales pero que tienen pocas probabilidades de entrañar un riesgo grave para el personal de laboratorio, la población,el ganado o el medio ambiente. La exposición en el laboratorio puede provocar una infección grave, pero existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces y el riesgo de propagación es limitado.

Grupo de riesgo 3 (riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo)Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades humanas o animales graves, pero que de ordinario no se propagan de un individuo a otro. Existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces.

Grupo de riesgo 4 (riesgo individual y poblacional elevado)Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades graves en el ser humano o los animales y que se transmiten fácilmente de un individuo a otro, directa o indirectamente. Normalmente no existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces..(2)


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BIBLIOGRAFÍA1. Koneman, E. Diagnostico microbiológico, Editorial médico

panamericana,2. OMS, Manual de Bioseguridad en el laboratorio, Tercera Edición,

Ginebra 20053. Jawetz Ernest, Microbiología médica, 17ª edición en español,

Manual moderno, México, México 2002.4. Instituto Nacional de Cancerología, Manual de bioseguridad,

Bogotá, Colombia, 2010 http://www.cancer.gov.co/documentos/Sistema%20de%20Desempe%C3%B1o%20Intitucional/ManualBioseguridad.pdf

5. Bailey & Scott, Diagnóstico microbiológico, 11ª edición, Editorial Panamericana, Buenos Aires – Argentina, 2 004.

6. Salazar Wilson, Guías de práctica de Laboratorio de Microbiología, Depart. de publicaciones de la Facultad de Ciencias Médicas, Quito – Ecuador, 2007.

7. Revista Ciencias, Publicaciones científicas, http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEkFppypAkQPZnzkPC.php

8. Lynch, Raphael, Mellor, ET. AL., Métodos de laboratorio, Segunda edición, Nueva editorial Interamericana, México - México, 1.972, 924, 925.

9. Sanchez Carlos, Romero Fernando. Manual de Urianálisis. 1996. U. Central p:8

10. http://books.google.com.ec/books? vid=ISBN8466513760&id=WB3lngLAYjAC&pg=RA1-PA192&lpg=RA1-PA192&ots=TrAt71pbCc&dq=laboratorio+de+microbiologia+microbiologia&sig=_jD5YfPjLSsdc46UXQD2JbcxGHk

11. García Alvarado Elizabeth, Medidad de bioseguridad, precauciones estándar y medidas de aislameinto, 2003

12. International Society for Infectious diseases, guías para control de infecciones en el hospital, 2000

13. Gracia F, guía para el manejo de la exposición ocupacional del VHI, VHB Y VHC y recomendaciones para profilaxis post-exposición, hallado en:, MSP PANAMA, Edición 2002

14. http: fcm.uncu.edu.ar/joomla/downloads/OMS15. PICAZO, Juan. Seguridad en el Laboratorio de Microbiología

Clínica, Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Cap 10.


http://books.google.com.ec/books?vid=ISBN8466513760&id=WB3lngLAYjAC&pg=RA1-PA192&lpg=RA1-PA192&ots=TrAt71pbCc&dq=laboratorio+de+microbiologia+microbiologia&sig=_jD5YfPjLSsdc46UXQD2JbcxGHk



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Disponible en http: www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap10

16. M. Macedo, J. Blanco, Infecciones hospitalarias, http://www.higiene.edu.uy/cefa/2008/infeccioneshospitalarias.pdf

17. Huníades Urbina Medina, Infección Nosocomial, Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, Vol 64

18. Prevención de las infecciones nosocomiales GUÍA PRÁCTICA 2ª edición, OMS, 2003


http://www.higiene.edu.uy/cefa/2008/infeccioneshospitalarias.pdf

http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap10

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