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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN................................................................................................3

02 | SEGURIDAD DE LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA.........................4

03 | INDICACIONES DE LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA.................5

04 | MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.........................5

05 | MALFORMACIONES TORÁCICAS..................................................................8

06 | MALFORMACIONES ABDOMINALES...........................................................10

07 | MALFORMACIONES DE LA CARA Y CUELLO.........................................11

08 | MALFORMACIONES COMPLEJAS..............................................................12

09 | ALTERACIONES DE LA PLACENTAs...........................................................12

10 | BIBLIOGRAFÍA................................................................................................14

Miguel Ángel Huertas Fernández. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia

Sonia Díaz Rodríguez. Servicio de Ginecología y Obstetricia

María Luisa Lorente Jareño. Servicio de Radiodiagnóstico

Luis Martínez Cortés Jefe de Sección. Servicio de Ginecología y Obstetricia

Hospital Universitario de Getafe

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA EN OBSTETRICIA


1. INTRODUCCIÓN

La incidencia de anomalías en el desarrollo fetal se encuentra entre el 2-3% y permanece prácticamente invariable desde principios del siglo XX, siendo responsables del 20-25% de las muertes perinatales.La ecografía comenzó a utilizarse como herramienta de diagnóstico prenatal en el año 1958 por Ian Donald y, desde entonces, es el método de imagen de elección para el estudio mor-fológico fetal. Entre sus ventajas, cabe destacar que se trata de un método de estudio no invasivo con alta disponibilidad y bajo coste, que permite hacer una valoración en tiempo real de las es-tructuras fetales.Por el contrario, presenta una serie de limitaciones que pueden hacer necesario el empleo de otros métodos de imagen para completar el estudio fetal. Entre dichas limitaciones, nos encontramos que es una técnica operador-dependiente, con un ángulo de visión limitado, con escasa penetración en el tejido graso en pacientes obesas, dificultad de valoración de tejidos fetales en los casos de oligoamnios o pobre visualización de la fosa posterior en el tercer trimestre de la gestación por la osificación del hueso occipital. Además, en casos de malformaciones extensas o complejas, no permite determinar de manera absoluta la rela-ción espacial con las estructuras vecinas.La resonancia nuclear magnética (RNM) como método diagnóstico de malformaciones congénitas fue descrita por Smith en 1983 pero no ha sido hasta la década de los 90 cuando ha demostrado su verdadera utilidad.Gracias a los avances técnicos en estos últimos quince años, la RNM permite obtener imágenes fetales de gran calidad. Entre estos avances se encuentran los equipos de últi-ma generación que permiten adquisiciones rápidas, la aplicación de protocolos específicos como HASTE, FLASH, RARE y SSFSE y la obtención de representaciones multiplanares.

Las principales ventajas de la RNM son:

• Permite estudiar cualquier zona anatómica y gracias a su amplio campo de visión, puede establecer relaciones entre estructuras vecinas;

• Mejora la caracterización y contrastes tisulares así como el estudio del parénquima hepático;

• Es independiente de la posición fetal; • Disminuye la necesidad de estudios postnatales al no necesitar sedación como ocu-

rre en los neonatos y no presenta efectos adversos demostrados.



Entre sus inconvenientes se incluyen su alto coste y baja disponibilidad y que la valoración fetal se ve limitada por el movimiento del feto y por la existencia de polihidramnios. Una de las contraindicaciones de la técnica serían las mujeres portadoras de prótesis o implantes de metal o que presenten claustrofobia.

2. SEGURIDAD DE LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

La RNM es una técnica radiológica no invasiva que no implica radiaciones ionizantes, sino un campo electromagnético que produce un nivel de ruido sobre madre y feto. El nivel de ruido puede alcanzar los 120 db, pero sufre un proceso de atenuación de 30 db al llegar al útero, por lo que no supone un riesgo para el feto.

No están descritos efectos adversos sobre la madre ni sobre el feto o neonato. Algunos artículos y guías de sociedades científicas, desaconsejan su uso durante el periodo de or-ganogénesis, recomendándose su utilización a partir de las 18-20 semanas de gestación, pues el tamaño de los órganos fetales es mayor y, por tanto, los resultados del estudio serán de mayor calidad. La edad gestacional a la que se recomienda su realización depen-derá del tipo de malformación que presente el feto; así, ante el diagnóstico de una hernia diafragmática a las 20 semanas, se puede realizar inmediatamente una RNM que comple-mente y confirme el diagnóstico ecográfico mientras que si la anomalía que presenta el feto involucra al sistema nervioso central (SNC), será más útil realizar la RNM después de las 30 semanas de gestación, pues dichas estructuras fetales se encuentran en proceso de desarrollo y maduración.

El gadolinio es uno de los medios de contrastes utilizados en RNM. Es un fármaco con categoría C para el embarazo que atraviesa la placenta entrando en la circulación fetal y permaneciendo por tiempo indeterminado en el feto, por lo que está contraindicado su em-pleo durante la gestación.

La RNM fetal debe ser realizada por radiólogos expertos en la interpretación de imágenes que incluyan tejidos fetales o neonatales. En la elaboración de los informes e información a los padres es fundamental el trabajo interdisciplinario entre especialistas en Medicina fetal y radiólogos infantiles.



3. INDICACIONES DE LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Entre las indicaciones de la RNM durante la gestación se incluyen:

Indicaciones no obstétricas: en casos de patología concomitante con el embarazo, como valoración de tumores localizados en pelvis (uterinos u ováricos) o fuera de la pelvis, enfer-medades del SNC y alteraciones músculo-esqueléticas.

Indicaciones obstétricas: Placentarias: mola completa, gestación gemelar con una mola parcial y un feto normal y acretismos placentarios.Fetales: evaluación complementaria de malformaciones fetales diagnosticadas ecográfi-camente, valoración precoz que permita reemplazar la RNM o CT postnatal o como alter-nativa a la autopsia en la evaluación fetal postmortem.

4. MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El conocimiento de la anatomía del sistema nervioso central (SNC) fetal y su desarrollo es fundamental para la interpretación de imágenes, tanto ecográficas como de RNM. La for-mación del SNC incluye etapas que se caracterizan por su complejidad.La RNM ha demostrado su utilidad clínica en la confirmación y caracterización de las alte-raciones del SNC halladas en el estudio ultrasonográfico así como en la identificación de anomalías adicionales no identificadas con la ecografía que pueden condicionar el trata-miento y pronóstico del feto.

Alteraciones del desarrollo cortical: agiria, lisencefalia, esquizencefalia, polimicrogiria, heterotopia de sustancia gris, etc.

Ventriculomegalia superior a 15 mm o tetracameral.

Anomalías del cuerpo calloso: agenesia, hipogenesia, disgenesia e hipoplasia.La RNM ha mostrado mayor detección de anomalías del cuerpo calloso y de anomalías asociadas al compararla con la ecografía.



Lesiones encefálicas destructivas: lesiones isquémicas y hemorrágicas, necrosis lami-nar, leucomalacia periventricular, porencefalia, encefalomalacia quística, hemiatrofia, hidra-nencefalia, etc.

Anomalías vasculares: aneurisma de la vena de Galeno.

Fig.1B. Corte sagital. Reconstruc-ción ecográfica tridimensional de una agenesia completa de cuerpo calloso en un feto de 25 semanas

Fig. 1A. Corte sagital de un feto de 21 semanas con agenesia com-pleta de cuerpo calloso



Fig.2A. Cortes sagital y axial de un feto de 22 semanas con aneurisma de la vena de Galeno

Las aplicaciones de la ecografía tridimensional permiten obtener cortes anatómicos del feto muy similares a los obtenidos con la resonancia magnética, como se puede objetivar en las Fig.1B y 2B.

Fig.2B. Plano axial. Angiografía Power Doppler 3D de un aneurisma de la vena de Galeno en un feto de 29 se-manas



Quistes aracnoideos: colecciones extraaxiales de LCR que se forman dentro de las capas de la aracnoides. Los de localización interhemisférica se asocian a disgenesia de cuerpo calloso.

Rabdomiomas cardiacos: para descartar la existencia de tuberosidades en el SNC que formen parte de una enfermedad denominada Esclerosis Tuberosa.

Alteraciones quísticas de la fosa posterior: la RNM permite valorar la posición del ten-torio y la morfología del vermis y a realizar el diagnóstico diferencial entre complejo Dandy-Walker, megacisterna magna y quistes aracnoideos.

Anomalías de inducción dorsal: malformación de Chiari II (para caracterizar la gravedad de la herniación del rombencéfalo hacia el espacio subaracnoideo cervical, del mielomenin-gocele y morfología del vermis), anencefalia, disrafismos vertebrales, encefalocele.

5. MALFORMACIONES TORÁCICAS

El parénquima pulmonar fetal normal tiene una señal intermedia que aumenta con el in-cremento de líquido en los alveolos al madurar los pulmones.Las indicaciones de la RNM son:

Hernias diafragmáticas: es la principal indicación de RNM fetal en patología torácica y, al igual que la ecografía, permite identificar las vísceras ascendidas al tórax, pero tiene mejor resolución para el estudio del parénquima hepático herniado. Este hecho tiene gran importancia por su influencia en el pronóstico fetal.

Fig.3. Hernia diafragmática iz-quierda. Se visualizan en el tórax el riñón izquierdo, el bazo. Asas de intestino delgado y ángulo espléni-co del colon



Fig.4. Corte transversal de MAQ tipo III en feto de 21 semanas con masa hiperintensa en hemitórax izquierdo que presenta múltiples quistes en su interior.

Fig.5. Corte coronal en feto de 21 semanas. Masa hiperintensa en secuencias T2 en hemitórax izquierdo que corresponde a mal-formación adenomatoidea quística del lóbulo inferior del pulmón iz-quierdo.



El otro factor pronóstico es el grado de hipoplasia pulmonar. Con la ecografía, se calcula el volumen pulmonar utilizando la razón LHR (área de pulmón contralateral/circunferencia cefálica). Con resonancia, se puede medir el volumen del pulmón ipsilateral a la hernia y el contralateral, obteniendo el volumen pulmonar total observado (VPO).La RNM también permite valorar la madurez pulmonar mediante intensidad pulmonar.El poder diferenciar a los fetos que presentan hipoplasia pulmonar permite planificar la necesidad de cirugía intrauterina o derivación a centros con unidades neonatales de alta complejidad dotadas de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Malformación adenomatoidea quística: la resonancia permite confirmar el diagnóstico ecográfico y calcular el volumen de lesión y del parénquima pulmonar y así cuantificar y monitorizar el crecimiento o resolución de las lesiones.

Secuestro broncopulmonar: identifica la lesión y el aporte vascular sistémico con las se-cuencias balanceadas.

Quiste broncogénico: la RNM está indicada en los casos en los que existe obstrucción bronquial. Sería necesario realizar cirugía EXIT (ex-utero intrapartum therapy) con ECMO con resección de la lesión obstructiva y reconstrucción de la vía aérea.

Otras anomalías torácicas: Síndrome de Obstrucción Respiratoria Alta Congénita (CHAOS), enfisema lobar congénito, derrame pleural, derrame pericárdico, tumores pe-ricárdicos (teratoma), tumores mediastínicos (teratoma, linfangioma) y tumores cardiacos (rabdomiomas).

6. MALFORMACIONES ABDOMINALESLa mayoría de las ecografías son diagnósticas aunque, en ocasiones, existen limitaciones que requieren una imagen alternativa.

Defectos de pared anterior del abdomen: onfalocele, gastrosquisis y pentalogía de Can-trell.

Anomalías gastrointestinales: la RNM permite identificar el nivel de las obstrucciones intestinales (atresias intestinales, íleo meconial y vólvulos) y descartar, tanto isquemia (en-grosamiento de pared, peritonitis meconial secundaria a perforación) como malrotaciones intestinales.

Anomalías genitourinarias: la resonancia fetal sólo está indicada cuando los resultados de la ecografía no son concluyentes, sobre todo, en casos de oligoamnios o anhidramnios.



Las secuencias T2 2D y3D con tiempo de repetición largo, permiten obtener imágenes urográficas del sistema excretor sin necesidad de usar contrastes intravenosos que se en-cuentran contraindicados.

La RMN tiene especial utilidad en el diagnóstico de duplicidad del sistema pielocalicial, así como en la identificación de la desembocadura ectópica de un ureterocele asociado al uré-ter superior. También es útil en los casos de agenesia renal bilateral pues la existencia del anhidramnios puede dificultar el diagnóstico ecográfico, y en casos de enfermedad quística renal.

Otras anomalías que pueden verse caracterizadas por la resonancia fetal son la extrofia vesical, malformación cloacal y el síndrome de Prune-Belly.

Masas abdominales: La RNM permite la localización y caracterización de las lesiones quísticas diferenciándolas de las asas intestinales.

La mayoría son lesiones quísticas benignas, como quistes de duplicación intestinal, quiste del mesenterio, quistes de ovario, del uraco y del colédoco.En el caso de los tumores sólidos, la RMN delimita mejor su órgano-dependencia y desta-can el nefroma mesoblástico, el neuroblastoma y los teratomas retroperitoneales.

Patología vascular: las secuencias balanceadas (FIESTA) permiten realizar estudios vas-culares torácicos y abdominales sin contraste, sobre todo, en el caso de secuestros intra o extralobares, anomalías del desarrollo de la vena cava inferior o malformaciones vascula-res como los shunt porto-sistémicos hepáticos.

7. MALFORMACIONES DE LA CARA Y CUELLO

Las estructuras orofaciales se pueden valorar mediante RNM en imágenes potenciadas en T2 (HASTE). El líquido amniótico que rodea al feto, y que él mismo deglute, sirve como medio de contraste para identificar e individualizar distintas estructuras faciales.El plano sagital permite valorar la lengua y la faringe. En el plano coronal se pueden es-tudiar las partes blandas de la nariz y de los labios así como el paladar primario. El mejor plano para estudiar el maxilar superior y el inferior es el axial.



Las anomalías de la cara y el cuello en las que la RNM puede ser útil son:

Labio leporino incompleto o completo, afectando al paladar primario.Fisura palatina.Labio leporino central y fisura palatina: forman parte del espectro de defectos de línea media del tipo Holoprosencefalia.Hendidura facial: existe defecto, tanto de tejidos blandos como de tejido óseo facial. Puede formar parte de diferentes síndromes o ser un defecto secundario a la existencia de bandas amnióticas.Micrognatia y retrognatia: anomalías que se presentan en múltiples síndromes como el de Treacher-Collins, Goldenhar, Roberts y en el seno de cromosomopatías (trisomías 9, 13 y 18).Síndrome óculo-aurículo-vertebral: debido a alteraciones en el primer y segundo arcos branquiales.Anomalías oculares: anoftalmia, hipertelorismo e hipotelorismo.Tumores y masas: la RNM aporta datos acerca de la localización y extensión de la le-sión, sus características, vascularización, efecto de masa local y de la existencia de ano-malías asociadas. Destacan el tumor congénito de células granulares o épulis, anomalías vasculares como el hemangioma, las malformaciones linfáticas o linfangiomas, el bocio, el teratoma y los tumores de tejidos blandos como la mio/fibromatosis, hamartoma fibroso, rabdosarcoma, tumor rabdoide y el fibrosarcoma infantil congénito.

8. MALFORMACIONES COMPLEJAS

La ecografía permite identificar estas anomalías en la mayoría de casos, pero la RNM per-mite definir la extensión de la lesión y la afectación de estructuras vecinas.Entre las malformaciones complejas destacan el síndrome Body-Stalk, síndrome de ban-da amniótica y casos de gemelos siameses.En estos casos, la RNM permite planificar adecuadamente la resolución quirúrgica de la patología y, en ocasiones, reemplaza a la resonancia postnatal.

9. ALTERACIONES DE LA PLACENTA

Las anomalías placentarias son una causa importante de morbimortalidad materna y fetal cuando no se ha realizado un diagnóstico prenatal adecuado, pues puede producir des-prendimientos placentarios, hemorragias que comprometan la vida materna y fetal y que obliguen a realizar transfusiones sanguíneas y cirugías agresivas para resolver el trastorno,



retención de restos placentarios, etc.La ecografía sigue siendo el método principal para la identificación de dichas alteraciones, pero cuando ésta no resulta concluyente, la RNM permite complementar el diagnóstico de sospecha ecográfico con el fin de tener previstas las posibles complicaciones que pueden surgir durante el momento del parto y tener preparados los medios para solventarlas.El principal factor de riesgo para una placentación anómala es el antecedente de una cesá-rea previa; otros factores que pueden favorecer estas anomalías son la existencia de una placenta previa, el antecedente de una miomectomía o cirugía uterina previa, así como la edad materna avanzada.

La RNM puede complementar el diagnóstico ecográfico en los siguientes casos en los que existan dudas:Morfología placentaria anormal: placenta succenturiata, circumvallata, membranácea o difusa, placentas adelgazadas (grosor menor de 2 cm) o engrosadas (grosor mayor de 4 cm).

Localizaciones anómalas: existen cuatro tipos de placenta previa:

• Placenta de inserción baja: se inserta en segmento uterino inferior, pero a más de 2 cm del orificio cervical interno (OCI).• Placenta marginal: se inserta cerca del OCI, pero no lo cubre.• Placenta previa parcial: cubre parcialmente el OCI.• Placenta previa completa: cubre totalmente el OCI.

Placentación anormal: cuando las vellosidades coriales se ponen en contacto con el mio-metrio sin separación por la decidua basal. Existen diversos grados en función de la profun-didad de la invasión.

• Placenta ácreta: vellosidades en contacto con el miometrio sin invadirlo.• Placenta increta: invasión del miometrio sin llegar a serosa.• Placenta percreta: invasión de serosa e incluso de estructuras vecinas.

La RMN tampoco permite hacer un diagnóstico diferencial de certeza entre placentas ácre-tas e incretas, siendo más exacta en los casos de placentas percretas con invasión de órganos vecinos.

Los signos de alarma de placentación anómala en RNM son: adelgazamiento del miometrio retroplacentario menor de 1 mm o existencia de una interrupción en su apariencia normal, vascularización placentaria anormal, lagunas intraplacentarias, invasión de órganos veci-nos o protrusión hacia el exterior de la placenta con deformidad del contorno uterino. Siempre se deben interpretar estos hallazgos dentro del contexto clínico de la paciente y



teniendo en cuenta la existencia, o no, de factores de riesgo para placentación anormal.Anomalías vasculares: inserción marginal del cordón umbilical, inserción velamentosa, presencia de vasa previa.

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASSerrano Montes S, de Núbila Lizcano E, Porras Herrera MA, Basto rodríguez L, Parra Anaya G. Resonancia magnética: utilidad clínica en la valoración del sistema nervioso fe-tal. Rev Colomb Radiol. 2013; 24(3): 3743-50

Recio Rodríguez M, Martínez Ten P, Pérez Pedregosa J, Bermejo López C, Tamarit Deg-enhardt I, Pastor Abascal I. RM fetal: patología torácica y abdomino-pélvica. Rev Argent Radiol. 2012; 76(1): 9-28

Allen BC, Leyendecker JR. Placental evaluation with magnetic resonance. Radiol Clin N Am. 2013; 51: 955-966

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