fístulas intestinales

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Fístulas Intestinales Dra. María José Higueras I. 2015

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Health & Medicine


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Page 1: Fístulas intestinales

Fístulas Intestinales

Dra. María José Higueras I.2015

Page 2: Fístulas intestinales

Introducción

• William Beaumont en 1822 estudia paciente que sufre herida con mosquete presentando fístula gastrocutánea que se mantuvo abierta por 58 años.

• Lillienthal y Von Cackovic a inicios del siglo XX presentan trabajo sobre experiencia y manejo de fístulas intestinales con resultado fatal en todos sus casos.

Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

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Introducción

• 1964 Chapmann cambió pronóstico de pacientes, propuso 4 principios de manejo:

Manejo deficit del intravascularDrenaje abscesosControl flujo fístulaProtección de piel.

• Dudrick revolucionó manejo y mejora tasas de mortalidad con la introducción de nutrición parenteral.

Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

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Introducción

• Es una comunicación anormal entre tracto gastrointestinal y otros órganos abdominales, torácicos, piel, etc

• “Comunicación anormal entre dos epitelios.”

Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

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Clasificación

• Congénitas v/s Adquiridas

Internas Intestinales Extraintestinal

GenitourinariaVascularRespiratoria

Externas Alto flujo Bajo flujo

Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 , 9-23

Complejas

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Clasificación

A. ANATOMIAi. Altasii. Bajas

B. FLUJOi. Bajo: < 200 ml/díaii. Mediano: 200-500 ml /díaiii. Alto: > 500 ml/ día

C. TAMAÑOi. Pequeño: < 1 cm o menos 40 % del perimetro dehiscente de

anastomosis.ii. Grandes

D. NUMERO

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Clasificación

E. TRAYECTO FISTULOSOi. Largo: > 2 cm y único

ii. Corto

iii. En Asa Expuesta

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Clasificación

F. PRESENCIA TRANSITO INTESTINALi. Lateralii. Terminal

G. PRESENCIA CAVIDAD INTERMEDIA

Page 9: Fístulas intestinales

Etiología

Page 10: Fístulas intestinales

Etiología

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Factores de Riesgo

GENERALES• Edad• Desnutrición • Anemia • Cirrosis• Antecedentes de neoplasia• Uso inmunosupresores• Diabetes

LOCALES• Irrigación de los cabos• Sutura a tensión• Adherencias extensas• Isquemia • Infección• Sutura sobre tejido

inflamado

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Manifestaciones Clínicas

• Diarrea: fístulas entre ID proximal-distal• Neumaturia Fístulas

Colovesicales• ITU recurrentes Colo rectales• Heces por vagina

rectovaginales• Obstrucción ID• Hemorragia digestiva

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?topicKey=SUR %2F15157&elapsedTimeMs=6&view=print&displayedView=full

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Manifestaciones Clínicas

ALTO NIVEL DE SOSPECHA:-Salida de contenido intestinal (>50%)-Ileo prolongado (>72 hrs)-Signos de sepsis.Fiebre.Leucocitosis.Taquicardia.Polipnea-Hipoxemia

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Diagnóstico

El enfoque del tipo de imágenes preferida variará según el tipo de fístula y el escenario clínico específico.

Fistulografía: Útil en diagnostico y seguimiento de fistulas cútaneas.

Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

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Diagnóstico

• Estudios contrastados: contraste entérico o enema se utilizan cuando la TC no entrega mayor información sobre anatomía de la fistula.

• Enteroclisis.

Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

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Diagnóstico

• Azul de metileno: útil en fistulas pequeñas que no aparecen en imágenes como TC, pero mantiene alta sospecha clínica

Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

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Diagnóstico

• TC: útil en procesos extraluminales ej: abscesos, tumores, colecciones, áreas de obstrucción intestinal.

• Considerarla antes del examen de bario ya que éste produce alteraciones de artefacto en la imagen.

Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

Page 18: Fístulas intestinales

Manejo

MANEJO INICIALBasados en los principios de Chapman: Fluidoterapia Tratamiento infección Terapia nutricional

CONTROL DEBITO FISTULA

CIERRE FISTULA Conservador Cirugía

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?topicKey=SUR %2F15157&elapsedTimeMs=6&view=print&displayedView=full

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Manejo

FLUIDOTERAPIA:- Manejo hipovolemia- Trastorno hidroelectrolitico: hipokalemia - Trastornos ácido-base- Fístulas altas deben manejarse con fluidos

isotonicos y K+, con mediciones seriadas de ELP

Enteric Fistulas: Principles of Management Schecter W, et al,, Vol. 209, No. 4, October 2009

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Manejo

TRATAMIENTO INFECCIONInfecciones asociadas como abscesos y colecciones infectadas, sepsis de origen abdominal por perforación GI por fístulas, deben ser reconocidas de forma precoz para inicio tratamiento antibiótico.- Peritonitis- Drenaje abscesos y colecciones- Uso de stents recubiertos para fugas precoces.

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Manejo

TERAPIA NUTRICIONAL• Se debe inicial la terapia nutricional una vez

controlados hipovolemia, trastorno H-E y ácido-base.

• Fístulas con débito bajo y moderado se permite nutrición enteral.

• Débito alto se debe dejar regimen cero hasta control débito de fístula

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Manejo

Requerimientos basales nutricionales:• 20-30 Kcal/kg Carbohidratos- grasas• 0.8-2.5 g/kg Proteínas• Omega 3

High output enterocutaneous fistula: a literature review and a case study Yan Tong C, et al, Asia Pac J Clin Nutr 2012;21 (3):464-469 ,

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Control Débito Fístula

• Protección de piel: el control del flujo ayuda a minimizar daño piel y mejora tejido cicatrizante.

• Terapia farmacológica:- Loperamida - Somatostatina - análogo somatostatina

(octreotido): disminuye secreción intestinal y aumenta absorción de agua y ELP.

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Control Débito Fístula

• Curación herida con presión negativa: promueve cierre de fístula.

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Cierre Fístula

• 1/3 de los pacientes con fístulas enterocútaneas cierran espontaneamente dentro 5-6 semanas.

• A medida que el débito de la fístula va decreciendo y el tracto de salida muestre cicatrizacion debe retrasarse la cirugía

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Cierre Fístula

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Cierre Fístula

• Requieren cirugía:– Discontinuidad intestinal– Intestino adyacente severamente afectado– Gran absceso adyacente– Orificio intestinal > 1cm diámetro– Trayecto fistuloso corto < 2cm– Presencia de cuerpo extraño

(malla,gasas,compresas)

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Cierre Fístula

• Estudios que evaluan técnica quirúrgica la mayoría ptan gran heterogenicidad de datos.

• Incisión- adherenciolisis: la incisión en pacientes con pared abdominal indemne deben evitar zonas de adherencias.

• Tener en cuenta la posibilidad de reconstrucción de pared abdominal compleja, requiriendo que el tejido de la pared este bien vascularizado.

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Cierre Fístula

Fistulectomía: una vez que la fístula este definida, realizar resección del intestino y reestablecer continuidad tracto GI.

Cierre pared abdominal:Defectos > 10 cm abd superior SeparaciónDefectos > 20 cm abd medio de Defectos > 8 cm abd inferior componentes

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Conclusiones

• La mayor parte de las fístulas ocurren post op.• 20-30% de las fístulas son por Enfermedad de

Crohn.• El diagnóstico y tratamiento dependerá de

múltiples factores dentro de ellos de la naturaleza, factores de riesgo, complicaciones etc.

• Requiere de manejo de equipo multidisciplinario.