anastomosis intestinales

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR DEL TRABAJO HOSPITAL DR. ADOLFO PONS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL DR CESAR GARIBELLO RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL TRAUMATISMO HEPATICO Y ESPLENICO

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR DEL TRABAJOHOSPITAL DR. ADOLFO PONSDEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERALDR CESAR GARIBELLO RESIDENTE DE CIRUGIA GENERALTRAUMATISMO HEPATICO Y ESPLENICOANATOMIA

ANATOMIA TOPOGRAFICASE DIVIDE EN OCHO LOBULOSLIMITE DERECHO E IZQUIERDO ARTERIA HEPATICA: 30% DEL FLUJO Y 50% DEL OXIGENOVENA PORTA: 70% DEL FLUJO Y 50% DEL OXIGENO.

ANATOMIAMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIATRAUMA HEPATICO

A PESAR DE LA GRAN EXPERIENCIA MILITAR Y CIVIL, EL TRAUMA HEPATICO CONSTITUYE HOY EN DIA UN ENTRE UN 9 Y 15% DE MORTALIDAD Y UN 25% DE MORBILIDAD.SU LOCALIZACION LO HACE MAS VULNERABLE A LA LESION

TRAUMA HEPATICOMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003Segn el registro nacional de trauma del Colegio Americano de cirujanos, en el periodo desde 1994 a 2003 se registraron 35.767 traumatismos esplenicos y 3551 traumatismos hepaticos , siendo las causas mas comunes accidentes de trafico, agresiones y caidas accidentales.El tratamiento conservador no quirurgico, o tratamiento No Operatorio es el estandar del tratamiento en la actualidad.El tratamiento quirurgico se utilizo en el 28.7% de los TE y en el 16.2% de los TH . La mortalidad permanece inaterada segn los controles historicos. 12% para los TE y 16.8% para los ThTRAUMA HEPATICOASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.Compresin o Aplastamiento

DesaceleracinEs el intercambio de energa entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del dao tisular proporcional a la cantidad de energa intercambiada

ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TRAUMA HEPATICOASOCIADO A:LESIN ESPLNICA 45%. FRACTURAS COSTALES 33%LESION DE DUODENO, PANCREAS ASOCIADO A LESION DEL LOBULO DERECHO 15%.LESION HEPATICA AISLADA 3 cm profundidadIVHematomaLaceracinRuptura hematoma parenquimatosoDisrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmento CoinaudVLaceracinVascularDisrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico 0 > 1- 3 segmento. Coinaud.T. Venoso yuxtahepticoVIVascularAvulsin hepticaCLASIFICACIN DEL TRAUMA (MOORE)ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.CLASIFICACIN DEL TRAUMA (A.A.S.T.)GradosTipo de lesinGrado I Lesin de la capsula o laceracin < a 1 cm.Grado II Fractura de 1 3 cm.Grado III Fractura mayor a 3 cm.Grado IV Lesion parenquimatosa que abarque del 25 75% de un lbulo.Grado V > al 75% de un lbulo heptico o lesin venosa peri heptica.Grado VI Avulsin heptica.ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.Grados DetallesGrado ILesiones que no requieren intervencin (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervencin limitada a un segmento o menos.Grado IIRequieren intervencin en dos o ms segmentos.Grado IIICualquier traumatismo con lesin vascular yuxta o retroheptica.CLASIFICACIN DEL TRAUMA (ZEPPA)ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

METODOS DIAGNOSTICOSVentajas: Sensibilidad > 95%. Rapidez. Aplicabilidad. Pocas contraindicaciones. Complicaciones 1-2%.

Desventajas: Especificidad baja. Sensibilidad execiva. Incapacidad para detectar lesiones en diafragma y retroperitoneo. Invasivo. No se realiza en Px estables.

LAVADO PERITONAL.A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesin de vscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen fsico no son concluyentes.

En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnstica de eleccin European Journal of Trauma.Num 2, 2004

LAVADO PERITONAL.

LAVADO PERITONAL.Precisin del Lavado Peritoneal Diagnstico:

Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)(1973) 3.1% Falsos (-) 4.5% Complic.

Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)(1975) 2% Falsos (-)

Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94% Especificidad 99% VPP 98%

Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)(1997) 0.9-2.4% Complic.

RADIOLOGIAHALLASGOS NO ESPECIFICOS.RELACIONAR CON TRAUMA OSEO.DIFCIL DE OBTENER RADIOGRAFA PTIMA.

ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

ULTRASONIDOTRAUMA ABIERTO:SENSIBILIDAD 46%.ESPECIFICIDAD 94%.TRAUMA CERRADO:SENSIBILIDAD DEL 72 98%.HALLAZGOS:ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO EXCLUYEN LESIN HEPATICA.ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

SONOGRAFA FOCALIZADA PARA TRAUMA(F.A.S.T.)FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA

SONOGRAFA FOCALIZADA PARA TRAUMA(F.A.S.T.)FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

TC HELICOIDAL CON CONTRASTE IDEAL.RAPIDA, FASES DE CONTRASTE Y RECONSTRUCCIONLOCALIZACION Y ESTENCION DE LA LESION.EVALA COMPROMISO DE RGANOS.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD

Se realiza en el lugar del pacienteNo requiere medios de contrasteNo requiere radiacin ionizanteNo tiene contraindicaciones excepto la necesidad delaparotoma urgenteNo es invasivoRevela informacin de trax, pelvis, pericardio y retroperitoneoEvaluacin rpida del status del abdomenEs repetibleASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.ANGIOGRAFIAEVALUA LESIONES QUE SON DIFICILES DE LOCALIZAR EN CIRUGIA.VERIFICA COMPLICACIONES: PSEUDO ANEURISMA, HEMATOMA SUBCAPSULAR, HEMOBILIA.

ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

UTIL PARA OBSERVAR DIAFRAGMA (ROTURA POTENCIAL VS EVENTRACION).POCO PRACTICA.

ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO.MANEJO INICIALABC.Trauma abdominal abierto o cerrado.Mecanismo del trauma. Compromiso de otros rganos.

DECISION INICIALHEMORRAGIA AGUDA.VALORACIN ABDOMINAL.INESTABLEESTABLE TRATAMIENTO NO OPERATORIO

CRITERIOS UTILIZADOS PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO NO OPERATORIO EN LOS TRAUMATISMOS HEPTICOS CERRADOS:AUSENCIA DE SIGNOS PERITONEALES.POSIBILIDAD DE MONITORIZAR A LOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y POSIBILIDAD DE OPERAR RPIDAMENTE AL ENFERMO SI HICIERA FALTA.

ESTABILIDAD HEMODINMICAGrados de lesin heptica en la TC.Ninguna otra lesin abdominal significativa.Buena calidad de la TC.Ausencia de hemorragia activa.Etiologa del traumatismo.INTEGRIDAD NEUROLGICA QUE PERMITA HACER EXPLORACIONES SERIADAS POR EL MISMO EQUIPO.

TRATAMIENTO NO OPERATORIOTRATAMIENTO NO OPERATORIOVENTAJAS:

MENOR TASA DE COMPLICACIONESMENOS USO DE HEMODERIVADOSMENOR TASA DE INFECCIONES MENOR ESTANCIA INTRAHOSPITALARIAEn series publicadas desde el ao 2000 hasta la actualidad, un 80% de los Traumas Hepaticos se manejan de forma conservadora y existen estudios prospectivos que demuestran que es tratamiento seguro y con menos complicaciones que el tratamiento quirugico clasico.ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.EVIDENTEMENTE, HAY RIESGO DE FRACASOS DEL TRATAMIENTO LOS CUALES RONDAN EL 7,5%. DENTRO DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES SE ENCUENTRAN, BILIOMAS, ABSCESOS HEPATICOS, PSEUDOANEURISMAS TRAUMATICOS, FISTULAS ARTERIOVENOSAS, HEMOBILIA Y ESTENOSIS DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA.ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.TRATAMIENTO QUIRUGICO.

LAPAROTOMIA EXPLORADORACIRUGIA DE CONTROL DE DAOS?EN EL 80% DE LAS LESIONES HEPATICAS SE LOGRA CONSEGUIR LA HEMOSTASIA CON ELECTROCOAGULACION, SUTURA LIGADURA O APLICACIN DE AGENTES HEMOSTATICOS. EL RESTANTE 20% REQUIERE DE MANIOBRAS MAS COMPLICADAS.

ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.HEMATOMA HEPATICOSE CLASIFICAN EN :INTRAHEPATICOSUBCAPSULARRETROHEPATICOINFRAHEPATICOSIEMPRE EXPLORARMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

MANIOBRA DE PRINGLEPACKING HEPATICO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

RETIRO DEL PACKINGMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003COMPRESIN BIMANUAL EN LESIN HEPTICA

LIGADURA DE LA ARTERIA HEPATICA

RAFIA HEPATICACOLOCACION DE PARCHE EPIPLOICOASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

TRAUMATISMO ESPLENICOCOMO CONSECUENCIA DEL RIESGO DE SEPSIS POSTESPLENECTOMIA Y CON LA AYUDA DE LA TC QUE PERMITE CLASIFICAR LA SEVERIDAD DEL TE, SE COMIENZA A ENSAYAR A PARTIR DE LA DECADA DE LOS 80 EL TNO.MANTENER LA INMUNOCOMPETENCIA OBVIAR EL RIESGO DE SEPSIS POSTESPLENECTOMIA.TRAUMATISMO ESPLENICO

ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TRAUMATISMO ESPLENICOASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TRAUMATISMO ESPLENICOMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE BURTAINGRADO I LACERACION CAPSULAR LOCALIZADA O HEMATOMA SBCAPSULAR. SIN LESION DEL PARENQUIMAGRADO IILACERACION CAPSULAR Y PARENQUIMATOSA QUE NO SE EXTIENDE AL PEDICULO. COEXISTENCIA DE UN HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSOGRADO IILACERACION CAPSULAR QUE AFECTA PEDICULOGRADO IVAVULSION DEL PARENQUIMA ESPLENICOABC

TRATAMIENTO NO OPERATORIO DEL TRAUMA ESPLENICOAPROXIMADAMENTE ENTRE EL 30 Y 40% DE LOS PACIENTES AMERITAN CIRUGIA DE ENTRADA POR INESTABILIDAD HEMODINAMICA.EL PORCENTAJE DE XITO OSCILA ENTRE UN 65 Y 75%

TRAUMATISMO ESPLENICOASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.EL MANEJO CONSISTE EN OBSERVACION,REPOSO EN CAMA, CONTROL HEMODINAMICO Y TC EVOLUTIVOLA INTRODUCCION DE LA EMBOLIZACION DE LA ARTERIA ESPLENICA HA MEJORADO EL PORCENTAJE DE PACIENTES TRATADOS DE FORMA NO QUIRURGICA.APROXIMADAMENTE EL 50% DE LA LESIONES ESPLENICAS SON GRADOS I Y II, UN 24% GRADO III Y 17% GRADO IV SIENDO SOLO UN 10% LAS GRADO V.

TRAUMATISMO ESPLENICO

ASOCIACION ESPAOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TRAUMATISMO ESPLENICO

GRACIAS