atresias intestinales - isa araujo

ATRESIAS YEYUNO-ILEALES

OBJETIVO

Presentar un tipo de atresia yeyuno-ileal raro dentro del grupo de las atresias intestinales más frecuentes en el R.N.

CASO CLÍNICO (HCL: Nº 900236)

ABRIL 2015

ANAMNESIS: RN de sexo masculino, referido de Julcán de 5 días de vida que ingresa al

servicio el 02/04/15, con historia de distensión abdominal, vómitos biliosos y

ausencia de emisión de meconio.

Antecedentes: Parto en domicilio.

EXAMEN FÍSICO:FV: FR: 82 x min. FC: 144 x min. Tº : 36.6 ºC SO2: 98%. (FO2 21 %) Peso 3100 gr.

MEG, ictérico, con signos leves de deshidratación, ventilando espontáneamente con

dificultad respiratoria, con SOG y venoclisis permeables.

Abdomen : Distendido, circulación colateral, edema y eritema periumbilcal; RHA

disminuido; hipertimpánico; moderadamente blando y depresible.

Resto: N/C.

EXAMEN FÍSICO

EXÁMENES AUXILIARES:

Asas intestinales distendidas, edema de asas, niveles hidroaéreos y ausencia de gas

en el tercio inferior del abdomen, en la radiografía abdominal.

PCR: 48 mg/L Hiperkalemia leve: (5.66 mmol/L)

Plaquetopenia leve: (106 x103 /uL) Hiperbilirrubinemia: (BT: 20 mg/dL, BI: 18 mg/dL)

INR: 3.1

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

DIAGNÓSTICO DEL SERVICIO DE PEDIATRÍA: Sepsis Neonatal por foco abdominal.

Obstrucción Intestinal.

DIAGNÓSTICO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA: Obstrucción Intestinal.

INDICACIONES PREOPERATORIAS: 1. Reposo en cuna con abrigo adecuado.

2. NPO.

3. CFV c/2 Hrs.

4. SOG a succión continua.

5. Hidratación Parenteral.

6. Antibioticoterápia: ampicilina y cefotaxima.

7. Fototerapia.

8. SS: Hm, GS + FRh, electrolitos, bilirrubinas, Rx de tórax, AGA.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Primera Operación (02/04/15)

a) Hallazgos: Estómago, duodeno y segmento proximal de yeyuno distendido, múltiples atresias yeyuno-ileales; Colon colapsado y múltiples adherencias.

b) Diagnóstico Operatorio: Malformación congénita: atresia yeyuno ileal tipo IIIb. + intestino corto.

c) Operación Realizada: Laparotomía exploraría + Yeyunostomía.

Segunda Operación 09/04/15

a) Hallazgos: Yeyunostomía proximal (a 30 del ángulo de Treitz ) permeable, múltiples segmentos (5) yeyuno-ileales con falta de continuidad del lumen (segmentos atrésicos), los segmentos tienen una longitud de 5 cm a 10 cm; colon colapsado y permeable y cortos segmentos ileales distales adheridos entre si.

b) Diagnóstico Operatorio: Yeyunostomía + Atresia intestinal tipo IV.

c) Operación Realizada: Relaparotomía: desmontaje de Yeyunostomía + yeyuno plastia del yeyuno desmontado (para disminuir el calibre )+ anastomosis T-T de 4 segmentos atrésicos + resección de los segmentos cortos adheridos.

Quedando 60 cm de intestino delgado, incluyendo los segmentos anastomosado y válvula íleo cecal.


CORTESÍA: DR. Vladimir Velásquez Huarcaya .

EVOLUCIÓN :

CORTESÍA: DR. Vladimir Velásquez Huarcaya .

ATRESIA YEYUNO-ILEAL

DEFINICIÓN

Falta de continuidad de la luz intestinal debido a factores intrínsecos.

CLASIFICACIÓN DE GROSFELD

TIPO I

20 %

CIRUGÍA PEDIÁTRICA-Atresia intestinal, ASCHAFT Ed. 6ta ( 2014) 418.

TIPO II

35%


TIPO IIIa

25 %


TIPO IIIb

10 %


TIPO IV

6 %


EPIDEMIOLOGÍA

En términos generales son la primera causa de obstrucción intestinal del RN.

La atresia yeyuno ileales son las más frecuente (55 %).

La incidencia de las atresias yeyuno-ileales 1/1500 nacidos vivos.

No hay preferencia por sexo.

33% son prematuros.

33% Yeyunales, 25 % ileales y 50 % A. Múltiples son neonatos de BP.

ATRESIA INTESTINAL YEYUNO ILEAL-Guía aprobada por consenso en el 1er Taller Nacional de Buenas Prácticas Clínicas en Cirugía Pediátrica ( 7 al 9 de enero del 2012). Dr. Claudio J. Puente Fonseca .


EPIDEMIOLOGÍA

Asociado a polihidramnios materno (15 %).

Asociado a otras malformaciones congénitas: Enfermedad de Hirschsprung, Fibrosis quística, malrotación, S. Down, malformaciones anorectales, defectos del tubo neural y cardiopatías congénitas.


PATOGENIA


Necrosis temprana

Isquemia Relativa

Aporte sanguíneo precario

Trombosis vascular

Sin aporteSanguíneo

Isquemia crítica

Cambios irreversibles

Desintegración

Segmento atrésico

Aporte sanguíneo precario

Arterias terminales

CUADRO CLÍNICO

Se inicia entre las 24 -48 horas de vida.

Vómitos biliosos.

Distensión abdominal generalizada-que puede llevar a dificultad respiratoria por limitado movimiento del diafragma.


CUADRO CLÍNICO

Imposibilidad de expulsar meconio - en algunos casos en poca cantidad y no característicos.

Ictericia en ocasiones, desde el primer día de vida.

Febrículas.


EXAMEN FÍSICO

I: Distensión abdominal, circulación colateral, edema eritema periumbilical, movimientos peristáltico visibles al inicio de la enfermedad y ausentes en un segundo momento.

A: Ruidos intestinales aumentados al inicio luego (ruidos de lucha - metálicos, en un segundo momento disminuidos o ausentes (agotamiento o perforación).

CHIRURGIA DELLE MALFORMAZIONI DIGESTIVE, Remigio Domini Marrio Lima, Pag 235-238.

EXAMEN FÍSICO

P: Hipertimpánico.

Pa: Abdomen tenso, poco depresible y doloroso.


DIAGNÓSTICO

a. Diagnostico prenatal: ecografía fetal, alfa-fetoproteinas y amniocentesis.

b. Diagnóstico post natal: Se realiza en base a:

Cuadro clínico.

Radiografía simple de Abdomen:

Enema Baritado.


Ecografía prenatal: Asas dilatadas

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

Asas intestinales dilatadas y de niveles hidroaéreos.

Atresias proximales existen pocos niveles hidroaéreos y ausencia de gas en el resto del intestino.

Atresias distales, mayor el número de asas dilatadas y de niveles hidroaéreos.

Calcificaciones intrabdominales - sugiere perforación.


RADIOGRAFÍA DE COLON CON ENEMA

Permite determinar si existe microcolon por falta de funcionamiento, distinguir si hay dilatación del colon o no y definir si existen atresia.

Posición del ciego.


Colon por enemaRx abdominal James O’Neill, Pediatric Surgery.


El tratamiento Qx dependerá del tipo de atresia y de la presencia de otras anomalías.

Evitar las anastomosis en el segmento ciego dilatado, pues hay riesgo de obstrucción funcional de la anastomosis.

En las atresias tipo I, II, IIIa se recomienda anastomosis T-T previa sección de los segmentos intestinales ciegos. Evitar resecar mucho intestino.

ATRESIA INTESTINAL YEYUNO ILEAL- Chirurgia Delle Malformazioni Digestive, Remigio Domini Marrio Lima, Pag 235-238.


En la atresia tipo IIIb se recomienda:

a. Anastomosis primaria.

b. Anastomosis diferida (2-5 semanas) previa yeyunostomía.

en ambos casos no se debe resecar mucho los segmentos atrésicos.

La anastomosis diferida tiene la ventaja de: El segmento dilatado(yeyunostomía) recupera su tono y calibre.

El segmento distal espontáneamente puede destorcerse y mejorar su vascularidad.

Por tanto permite conservar el intestino en su totalidad evitando resecciones .



En la atresia de tipo IV se recomienda:

a. Si la atresia múltiple esta en un solo segmento se podrán resecarse en bloque y

realizar una anastomosis T-T.

b. Si la atresia múltiple está distribuida a lo largo del intestino, se deberá realizar más

resecciones y más anastomosis distintas, tratando de conservar la mayor parte

del intestino posible.



Siempre que sea posible se debe conservar la válvula ileocecal, para disminuir el riesgo de síndrome de intestino corto.

Se debe cerrar el defecto mesentérico.

Se recomienda complementar con nutrición parenteral.


ATLAS DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA-Atresia intestinal, ASCHAFT (1996). 140-148.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tapón de meconio, Íleo meconial o Peritonitis meconial.

Enfermedad de Hirschsprung con segmento aganglionar largo.

Malrotación intestinal con vólvulo o sin él.

Duplicidad intestinal.

Íleo paralítico debido a sepsis.

Atresia colónica.

Hernia interna.


COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS MÁS IMPORTANTES

Obstrucción intestinal funcional en el sitio de la anastomosis.

Dehiscencia parcial o total de la anastomosis.

Síndrome de intestino corto.

Disfunción hepática inducida por alimentación parenteral prolongada.

Neumonía.

Sepsis.


PRONÓSTICO

Los resultados son buenos y la cura es del 90 % en ausencia de malformaciones asociadas.

El pronóstico a largo plazo depende de la longitud del intestino.

En las atresias de tipo IIIb y IV el % de supervivencia es menor y hay mayor riesgo de intestino corto.


PREGUNTAS, COMENTARIOS O APORTES.

GRACIAS

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