LESIONES RÁDICAS DEL TUBO DIGESTIVO

Raquel García Gómez

MIR-1 Oncología Radioterápica. CHPC. Enero 2012.

• DEFINICIÓN• FACTORES PREDISPONENTES• FACTORES PREVENTIVOS• ETIOPATOGENIA/CLÍNICA• DIAGNÓSTICO• MANEJO TERAPÉUTICO

DEFINICIÓN

Lesiones sintomáticas del tubo digestivo que se producen durante o después del tratamiento radioterápico sobre el área

torácica, abdominal o pélvica.

Hong JJ, Park W, Ehrenpreis ED. Review article: Current therapeutic options for radiation proctopathy. Aliment Pharmacol Ther 2001 Sep 15(9):1253-62.

• DEFINICIÓN• FACTORES PREDISPONENTES• FACTORES PREVENTIVOS• ETIOPATOGENIA/CLÍNICA• DIAGNÓSTICO• MANEJO TERAPÉUTICO

FACTORES PREDISPONENTES

• Dosis RT.• Volumen irradiado.• Fraccionamiento RT/Técnica utilizada.• RT+QT.• RTE+Braquiterapia.• Variables individuales: Intervenciones Qx previas. DLP, DM, HTA, colagenopatías, ACO… , añoso, delgado.

Cirugia AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla,Eduardo Jaurrieta,J. Garcia Landa,Mariano Azcoitia Moreno

DOSIS RT TD5/5 TD50/5

• Esófago --------- 60-70 Gy• Estómago------- 50-65 Gy• I. delgado------- 50-60 Gy• Recto-------------- 55-75 Gy

Cirugia AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla,Eduardo Jaurrieta,J. Garcia Landa,Mariano Azcoitia Moreno Normal Tissue Tolerance Dose Metrics for Radiation Therapy of Major Organs.Michael T. Milano, MD, PhD , Louis S. Constine, MD, Paul Okunieff

,MDDepartment of Radiation Oncology and James P. Wilmot Cancer Center, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY.

¡¡MARGEN ESTRECHO!!

DOSIS RT actualizadas: Art. QUANTEC (ASTRO)

• Esófago----- <40-50Gy• Estómago--- <55Gy• I. delgado--- 55Gy (páncreas) V95 <10%

• Recto-------- 78Gy (próstata) V50 <50%

V75 <15%

RADIATION DOSE-VOLUME EFFECTS IN THE ESOPHAGUSInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, pp. S86–S93, 2010. Elsevier Inc.

RADIATION DOSE–VOLUME EFFECTS IN THE STOMACH AND SMALL BOWEL. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 73, No. 3, Supplement, pp. S86–S93, 2010. Elsevier Inc.

RADIATION DOSE–VOLUME EFFECTS IN RADIATION-INDUCED RECTAL INJURY. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, pp. S86–S93, 2010. Elsevier Inc.

• DEFINICIÓN• FACTORES PREDISPONENTES• FACTORES PREVENTIVOS• ETIOPATOGENIA/CLÍNICA• DIAGNÓSTICO• MANEJO TERAPÉUTICO

FACTORES PREVENCIÓN

• Modificación de RT:

Plan de tratamiento: campos múltiples, IGRT, terapia conformacional (IMRT) y tridimensional, estudios contraste de intestino delgado.

Aplicaciones RT: posicionamiento en prono, llenado vesical, placas protectoras.

UpToDate. Incidence and prevention of radiation proctitis.Cirugia AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla,Eduardo Jaurrieta,J. Garcia Landa,Mariano Azcoitia Moreno

Datos de Datos de toxicidadtoxicidad

PROCTITIS

G≥2

SANGRADO RECTAL G≥2

TOX. GU G≥2

IGRT 4,17%4,17% 2,08%2,08% 8,33%8,33%

3DRTE 19,56% 15,21% 15,2%

• Agentes radioprotectores:

Amifostina (En España, sólo RT cabeza y cuello: disminuye xerostomía, mucositis).

Sulfasalazina (ESMO recomienda 500mg/12h/vo en RT pelvis).

Octeótride, Misoprostol, Sucralfato, Glutamina

• Particionamiento abdómino-pelviano:Omentopexia abdóm-pelviana, slings con mallas protésicas

biodegradables, materiales protésicos.

UpToDate. Incidence and prevention of radiation proctitis.Cirugia AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla,Eduardo Jaurrieta,J. Garcia Landa,Mariano Azcoitia Moreno

• DEFINICIÓN• FACTORES PREDISPONENTES• FACTORES PREVENTIVOS• ETIOPATOGENIA/CLÍNICA• DIAGNÓSTICO• MANEJO TERAPÉUTICO

ETIOPATOGENIA/CLÍNICA

• ENTERITIS RÁDICAS AGUDAS 50% (<6m)Disminución superficie absortiva, ulceración, infilt. linfocitario,

abscesos crípticos. Diarrea malabsortiva, anemización, traslocación bacteriana, dolor abdominal cólico, náuseas.

AUTOLIMITADASMEDIDAS DE SOPORTE

UpToDate. Clinical features, diagnosis, and treatment of radiation proctitis.Cirugia AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla,Eduardo Jaurrieta,J. Garcia Landa,Mariano Azcoitia Moreno

• E. RÁDICAS CRÓNICAS 5-15% (6m-30a)Vasculitis obliterante progresiva, fibrosis, telangiectasias, fibromatosis.

I. DELGADO:

Oclusión intestinal por estenosis, perforación, abscesos intrabdominales, fístulas, sobrecrecimiento bacteriano, sangrados o malabsorción.

I. GRUESO: (+frec RECTO-SIGMA)Diarrea con tenesmo, urgencia defecatoria, hematoquecia y rectorragias.

UpToDate. Clinical features, diagnosis, and treatment of radiation proctitis.Cirugia AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla,Eduardo Jaurrieta,J. Garcia Landa,Mariano Azcoitia Moreno

• DEFINICIÓN• FACTORES PREDISPONENTES• FACTORES PREVENTIVOS• ETIOPATOGENIA/CLÍNICA• DIAGNÓSTICO• MANEJO TERAPÉUTICO

DIAGNÓSTICO• Laboratorio.• Imagen:

Rx abdomen bipedestación y decúbito.No específica.

Enema opaco.Más detalles mucosa intestinal. Evidencia fístulas.

TC abdomino-pélvico.Confirma y localiza obstrucción, abscesos y fístulas.

Colonoscopia-Rectoscopia.Realizar biopsias. Arma terapéutica.

Episodios agudos

PerforaciónUpToDate. Clinical features, diagnosis, and treatment of radiation proctitis.

Cirugia AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla,Eduardo Jaurrieta,J. Garcia Landa,Mariano Azcoitia Moreno

E. CRÓNICAS-IMAGEN ENDOSCÓPICA

Mucosa granular, friable, edematosa, pálida con telangiectasias submucosas.

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA GRADOS PROCTITIS (Score Saunders)

• Distribución de las telangiectasias:- Recto distal (<10 cm del borde anal): 1 punto- Totalidad del recto (>10 cm del borde anal): 2 puntos

• Superficie cubierta por telangiectasias:- Menos del 50%: 1 punto- Más del 50%: 2 puntos

• Presencia de sangre fresca:- No existencia: 0 puntos- Existencia: 1 punto

A. (Ligera: 2)B. (Moderada: 3)C. (Severa: 4/5)

• DEFINICIÓN• FACTORES PREDISPONENTES• FACTORES PREVENTIVOS• ETIOPATOGENIA/CLÍNICA• DIAGNÓSTICO• MANEJO TERAPÉUTICO

• ENTERITIS RÁDICAS AGUDAS:

Tratamiento médico-Medidas de soporte

MANEJO TERAPÉUTICO

• ENTERITIS RÁDICAS CRÓNICAS:

1- Tratamiento médico:- Sulfasalacina y 5-ASA.- Enemas corticosteriodes.- Enemas sucralfato.- Oxígeno hiperbárico.- Formaldehído 5%.

- Metronidazol.- SCFAs enemas.- Antioxidantes. Vit.A.- Pentosán polisulfato.

2- Tratamiento endoscópico:

- Coagulación argón plasma (ACP).

Canard JM, Vedrenne B, Bors G, et al. Long term results of hemorrhagic proctitis by argon beam coagulation.Gastroenterol

Clin Biol 2003;27:447–9.

- Láser Nd-YAG.

3- Tratamiento Qx:Si falla todo tratamiento médico/endoscópico y existen signos de

alarma.

Canard JM, Vedrenne B, Bors G, et al. Long term results of hemorrhagic proctitis by argon beam coagulation.GastroenterolClin Biol 2003;27:447–9

¿QUÉ TTO. UTILIZAR EN LAS PROCTITIS RÁDICAS

CRÓNICAS?

Año 2012, www.uptodate.com

Clinical features, diagnosis, and treatment of radiation proctitis.

Diagnosis and management of chronic radiation enteritis.

Argon plasma coagulation in the management of gastrointestinal hemorrhage.

• Elección de tratamiento basado en síntomas que se presenten y su gravedad.

• Depende de la experiencia de cada centro en las distintas opciones terapéuticas.

• Existen diversos estudios de fármacos individuales pero no comparados entre sí. Fuerza evidencia científica=Regular.

• Tenesmo y proctalgia:

- Enemas sucralfato o enemas corticosteriodes Evidencia científica 2C.

- 5-ASA oral/sulfasalazina beneficio limitado.- 5-ASA enemas no evidencia científica.- Parches fentanilo: tenesmo G3 (GR C).

• Obstrucción intestinal:

- Dilatación 2C, o resección intestinal/colostomía.

2C: Outcomes research: estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que sucedencon las medidas terapéuticas que reciben. Estudios ecológicos.

• Rectorragias:

- Enemas de sucralfato 2C.(más efectivos que sulfasalazina oral + enemas corticosteriodes)

- Coagulación Argón plasma 2C.Instilaciones Formol 5% (alterantiva pero + efectos secundarios).

- Cámara hiperbárica.- Resección intestinal/Colostomía

Muchas gracias por vuestra atención.