Fistulas

FistulaINTESTINALDRA. KAREN ANAHI RODRGUEZ MARTNEZ DRA. NADIA SLIM PARAMORESIDENTES TERCER AO GYO

HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3 DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SANCHEZCMN LA RAZA FISTULADEFINICIN:

Comunicacin anormal y bien establecida entre dos superficies epitelizadas.

FISTULAS ENTRICAS:

Comunicaciones anormales entre el tracto gastrointestinal y otros rganos abdominales, pecho o piel .

Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015EPIDEMIOLOGACM de Tercer Nivel 70 casos / ao.

2 - 5% cirugas del aparato digestivo.

85 - 90% de las fstulas son postoperatorias.

10% son espontneas.

Mortalidad Actual 20-25% (30%)

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000Postoperatorio de ciruga secundaria a:

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000Obstruccin intestinalCncerNecrosis pancretica infectadaManejo de abdomen abiertoAnastomosis del tubo digestivo Radiacin

FACTORES DE RIESGOConsenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000

FISIOPATOLOGAConsenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000CLASIFICACINExternas

Internas

Depende del sitio de drenaje del gasto.

Anatmica

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000Foreign body

Radiation

Inflamation or infection Tuberculosis / actinomicosis

Epithelization

Neoplasia

Distal obstructionCLASIFICACINEtiolgicaOverview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015EsfagoEstmagoDuodenoIntestino delgadoColonPncreasBiliaresOrgnicaConsenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000CLASIFICACINDenominacin especifica:rgano de origen Punto de terminacin Gasto alto: > 500 ml en 24 hrs

Gasto moderado: 200 - 500 ml en 24 hrs

Gasto bajo: < 200 ml en 24hrsFisiolgica

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000Fstulas pancreticas gasto alto: +200 ml en 24 horas gasto bajo: - 200 ml en 24 horasCLASIFICACINAnatmica y FisiologicaConsenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491CLASIFICACINCausaFrecuenciaPostquirrgica 85Espontanea15Enfermedad de Crohn 39Colitis ulcerativa13Neoplasias9Radiacin6Enfermedad diverticular5Otras 27Causas de fstula enterocutnea Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Dependen de localizacin y origen de la fistula.

Primordial, evaluar estabilidad de la paciente.

Determinar necesidad de intervencin quirrgica urgente. MANIFESTACIONES CLNICAS Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Secundario a:

Lesin intestinal transquirrgica.

Fuga de anastomosis intestinal.

Enterotoma perdida o erosin del tejido adyacente por material extrao (malla, injertos vasculares)

Fstulas postoperatorias Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Factores predisponentes :DesnutricinInmunosupresinLesin traumticaInfeccin Procedimientos de emergencia

The most common presentation of an enteric fistula is that of an enterocutaneous fistula in a postoperative patient who fails to recover normally from abdominal surgery16Incomodidad abdominal Distencin Fiebre Sepsis abdominal

7-10 das postquirrgico. Posterior al drenaje incisional, aparece contenido entrico en HxQx. Fistulas enterocutneasOverview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Fistula entero-atmosfrica Fistula expuesta

Una de las mayores complicaciones de la Cx de control de dao.

F. expuesta superficial F. expuesta profunda Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Abdomen abierto

Dolor abdominal Nausea / vomitoConstipacin Signos de obstruccin intestinal FiebreDisfuncin rgano diana

Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Fistula enteroatmosfericaDepende del segmento intestinal y/o rgano afectado.

Diarrea:Fistula entre porcin proximal ID y porcin distal. Arbol biliar e ID

Neumaturia, IVU recurrente, evacuaciones vaginales:Fistula colovesicalColorrectalColovaginal.

Obstruccin de IDHemorragia gastrointestinal

Otros tipos de fistula Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015MANIFESTACIONES CLNICAS Clinico:Evidencia de la salida fistulosa y caracteristicas de drenaje.

Diagnostico definitivo amerita demostrar la conexin anormal. Diagnostico Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 2015Fistulas Gastricas y Duodenales ...Resultan de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal.

80 - 85%Surg Clin N Am 91 (2011) 481491

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescauxFistulas GastricasIatrognicas en 80% de los casos.

Secundarias a cncer, radiacin, isquemia (Kozell y Martins, 2001).

Cuando ocurren por cncer residual su mortalidad asciende hasta 75%. Surg Clin N Am 91 (2011) 481491Endoscopia

Laparotoma

Laparoscopia

Polipectoma cauterio lesin termicaGastrostomia percutanea

Pickleman et alSerie de 318 gastrectomias parciales 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia1.4% Gastrectoma Total + Esofagoyeyunostomia en Y de Roux1.5% Banda Gastrica6% By Pass

FunduplicaturaPerdikis et al 2,453 procedimientosIncidencia global del 1 %Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed Dehiscencia de Anastomosis

Anastomosis a tensinVascularizacin insuficienteMala preparacin de bordesAnastomosis sobre tubo digestivo patolgico.

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescauxFistulas DuodenalesPostquirrgica en 85% de los casos.

Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman y Dunphy, 1964).

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491Endoscopia

Laparotoma

Laparoscopia

CPRE

Uso de engrapadoras 13.2%Sutura 2.3%

ColecistectomaZuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed Mortalidad1950 62% 1975 24%

Schein and Decker 1990 17% Surg Clin N Am 91 (2011) 481491ClnicaIleo persistenteDolor AbdominalIntolerancia OralFiebreTaquicardiaInflamacin en hxqx o sitio de drenajesGasto intestinal o gasSurg Clin N Am 91 (2011) 481491ClnicaEsofago SalivaEstomago Mucoso, quemadura de la pielDuodenoDorado / Amarilllo-VerdosoYeyuno Verdoso con grumosIleon terminal Semiliquido, color mostaza o caf.Colon FecaliodeSurg Clin N Am 91 (2011) 481491ClinicaFlujo Valor pronostico

Fuga Lquidos, ES, Proteinas, Lpidos, Vitaminas.

Mala digestin, falta de enzimas pancreaticas, malabsorcin, anorexia.

Aumento gasto energtico

Trayecto fistuloso

Toxicidad de lquido

Septicidad

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescauxExploracinFuga mnima asintomticaAnastomosis estenosis

Sutura esofagica:intratoracica 4%Gastricas 2.7%

Fuga abundante y precoz Peritonitis Mortalidad 50%

Gravedad Evolucin Clnica

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescaux

Abordaje DxLabsFistulografa Gold standarEsofagogramaSEGDTransito intestinalColon por enemaTACUSG

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescaux

Absceso subhepatico secundario a Fistula en muon duodenalPuncin del absceso

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescauxSurg Clin N Am 91 (2011) 481491TratamientoSurg Clin N Am 91 (2011) 481491Chapman: la clave del manejo exitoso es: controlar la fstulacombatir la sepsis desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional.

Manejo de las Fistulas intestinales

Chapman et al1964Surg Clin N Am 91 (2011) 481491Principios Generales 1. Diagnstico y reconocimiento2. Estabilizacin3. Tratamiento y cuidado definitivoSurg Clin N Am 91 (2011) 481491 Estabilizacin

Restitucin:

- Condicionado a la evaluacin inicial del paciente

- Manejo interdisciplinario Surg Clin N Am 91 (2011) 481491Sepsis: Surg Clin N Am 91 (2011) 481491Tx. MedicoProlongacin de la duracin del drenajeSomatostatina 6mg/daReposo de tubo digestivoCuidados de la pielComplicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescauxSomastostatinaDisminuir la tasa de digestin y la absorcin de nutrientes por el tracto gastrointestinal para su posterior utilizacin.

Inhibir la secrecin de glucagn e insulina.

Inhibir la motilidad gstrica, duodenal y de la vescula biliar, pues limita la absorcin a travs del tubo digestivo.

Reducir la secrecin de cido clorhdrico, pepsina, gastrina, secretina, jugo intestinal y enzimas pancreticas.

Inhibir la absorcin de glucosa y triglicridos a travs de la mucosa intestinal.

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491Gasto alto nutricin parenteral total

Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon enteral desde su inicio

Fstulas biliares dieta normal

Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va enteral, Inmunomoduladoras

Pacientes estables dietas polimricas estndar. Requerimientos calricos 25 a 30 kcal por kg/ dia

Los pacientes con fstulas del aparato digestivo que requieren nutricin artificial debern ser manejados por un equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutricin artificial c) Nutricin: Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 - 2000

d) Octreotide

Gastrointestinal: Disminuye las secrecionesFlujo sanguneo mesentricoResistencia vascular Flujo heptico

Cir Gen 2000;22:221-225

Cir Gen 2000;22:221-225Tx. QxReintervecin Quirurgica

Drenaje externo de fugasExclusin temporal o definitiva de los segmentos patologicos.

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescauxFistula de muon duodenal3 semanasReintervencinLAPERevisin abdominal completa.SuturaFistulizacin dirigida

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescaux

Fistula de anastomosis gastroduodenal

Reintervencin

Revisin abdominalDesmontaje de anastomosis dehiscenteCierre de muon duodenalGastrectomaAnastomosis gastroyeyunal

Cierre primario

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescaux